麻醉科操作常规

清醒气管内插管操作常规1、适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅和饱胃的急诊病人。2、操作前给予镇静药并详细向病人介绍配合要点，力争得到病人的充分合作。3、以2%利多卡因2ml行环甲韧带穿刺进行充分的气管上端及声门、会厌的表面麻醉。4、以2%利多卡因喷射舌根、硬腭及咽部，每1～2分钟一次共2～3次，然后将喉镜伸入显露会厌，并于会厌背面、腹面及声门上方各喷射2～3次。5、插管技术同《气管内插管操作常规》。2012年1月修订气管内插管操作常规1、根据病人情况，选一合适气管插管，并同时挑选大一号和小一号之两根导管备用。2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。2012年1月修订全麻维持期操作常规麻醉维持可采用吸入复合，静-吸复合和静脉复合等方法。1、熟悉各种全麻药品的药理作用，作用时效和副作用以及使用剂量和使用方法。熟练掌握麻醉机的性能和操作方法。2、密切观察心电、血压、呼吸、SpO2和EtCO2的变化,每5分钟记录一次，情况不稳定时要缩短记录时间。3、保持呼吸道通畅，发现有梗阻现象应立即查找原因并迅速排出。应按EtCO2和SpO2调节通气参数。使用呼吸机时呼吸频率10～14次/分，潮气量8～10ml/kg。4、术中密切注意麻醉深度是否满足手术要求，按病人体征及麻药浓度和剂量综合判断，以能满足手术需要的最浅麻醉为安全。老年、小儿、休克、病重患者，静脉全麻药、吸入麻醉药和肌松药应适当减量。

5、气管插管病人，维持肌松以非去极化肌松药为好，最好使用肌松监测。6、仔细观察术中出血和尿量，依据生理指标，调整输血、输液的种类和速度，必要时监测CVP。2012年1月修订气管插管拔管常规1、必须具备拔管指征方可拔出气管插管：Bp、P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2。3、头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。4、拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。5、初学者须在上级医师协助下进行。2012年1月修订小儿静脉麻醉常规一、麻醉前检查及准备1、麻醉前用药：阿托品0.02mg/kg，术前30分肌注。为避免呼吸抑制，18个月以下，尤其6个月以下通常不用镇静药。一岁以上可视病情酌情加用咪达唑仑0.08mg/kg，或氟哌利多0.1mg/kg，哌替啶1.0-2.0mg/kg，安定0.1-0.3mg/kg等。２、禁食水时间：六个月以下及新生儿：牛奶及食物4小时、水2小时；6月－36月：牛奶及食物6小时、水3小时；36月以上，牛奶及食物8小时、水3小时。３、根据病情制定麻醉方案，准备麻醉用具，设计麻醉用药的种类，计算剂量，给药途经、机械通气参数，输血输液的量及种类等。小儿麻醉因年令不同致差异较大，术前准备面罩、气管导管、喉镜、螺纹管等，应选择适当。二、静脉麻醉１、诱导：不合作患儿可先肌注氯胺酮4-10mg/kg。气管导管选择适中，深浅得当，以导管周围轻微漏气为佳。２、维持：循环密闭法：适用于各年龄，尤其危重、长时间大手术。为克服呼吸阻力，多采用机械通气，潮气量按10ml/kg调整，术中监测EtCO2。三、术中输液输血１、输液：根据手术大小，病人的水电解质紊乱程度补充。术中输糖量以4-6mg/kg/h为宜。２、输血：术前无贫血患儿，可以耐受急性失血量约相当于全血量的10％－20％。对所失血量可以用3-4倍的乳酸钠林格液或等量的胶体液补充。术中输血以保持其Hct或和Hb的值接近正常值最为合适。四、常用麻醉药物剂量1、诱导：异丙酚：2.5-3.5mg/kg.iv氯胺酮：4-10mg/kg.im；1-2mg/kg.iv

依托咪酯：0.3-0.4mg/kg.iv

氟哌利多：0.1mg/kg.iv

哌替啶：1-2mg/kg.im;0.5-1mg/kg,iv.

咪达唑仑：0.08mg/kg.im

阿曲库铵：0.3-0.6mg/kg.iv2012年1月修订基础麻醉常规一、氯胺酮麻醉：1、适用于各种短暂的体表手术及操作，尤适合于小儿麻醉。口、咽及气管手术慎用以防喉痉挛。未经控制的高血压、颅内高压、胸或腹主动脉瘤、不稳定性心绞痛或新近发生的心肌梗塞、心力衰竭、颅内肿瘤或出血等病人应禁忌使用。2、实施方法：除小儿应用肌肉注射外，多采用静脉注射。肌注：4-10mg/kg；追加为首剂的一半。静脉注射平均剂量1-2mg/kg，多次追加剂量递减。单次注入诱导后，可用0.1％浓度的溶液连续静点，滴速2-5mg/kg/h，氯胺酮总量不宜超过20mg/kg。

二、神经安定镇痛术：1、适应证：多用于精神紧张而施行局部麻醉的病人，也常作为复合麻醉中重要的辅助用药及创伤或烧伤换药时的镇痛。2、实施方法：将氟哌利多5.0mg，芬太尼0.1mg。两者按50:1比例混为英诺佛分次给病人静注。三、强化麻醉1、适应证：同上，用于增强麻醉效果。2、注意事项：（1）强化麻醉常使全麻病人术后苏醒迟缓，而且意识清醒后保护性反射又不能同时恢复。一旦出现呕吐，可能误吸而造成窒息的危险。（2）强化麻醉后过早地翻动病人，容易引起体位性低血压，均增加麻醉后护理的困难，也是近年来应用逐渐减少的原因。（3）氯丙嗪等具有抗肾上腺素作用，椎管内麻醉和腹腔神经丛阻滞时并用氯丙嗪等合剂，可使血压明显下降，偶尔遇到升压困难者，可造成死亡。故椎管内麻醉时禁用氯丙嗪等药物。2012年1月修订腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）一、适应证：下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；4、严重的呼吸功能不全；5、严重高血压合并冠心病；6、重度贫血；7、病人不能配合或拒绝者；8、出血倾向或抗凝治疗中；9、有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。三、麻醉准备：1、麻醉前用药：安定10mg，阿托品0.5mg肌肉注射。2、麻醉用品：腰-硬联合麻醉穿刺包以及皮肤消毒用品和利多卡因等。3、麻醉用药：0.75%盐酸罗哌卡因2ml。四、蛛网膜下腔穿刺术：1、患者体位：侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头部不垫枕，后背部与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。2、穿刺部位与消毒范围：选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。3、穿刺技术：（1）直入法：在欲穿刺的两棘突之间以1%利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。（2）侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。见脑脊液流出将腰麻药在10～30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。4、麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间等因素间相互制约的关系。2012年1月修订硬脊膜外腔阻滞麻醉常规一、适应证：腹部、盆腔、会阴及下肢手术；上肢、颈、胸壁手术应慎重选择。二、禁忌证：同腰麻。三、麻醉准备：1、麻醉前用药：同腰麻。2、麻醉用品：硬膜外穿刺包。上述用具均应作灭菌处理。3、麻醉用药：0.894%甲磺酸罗哌卡因，2%利多卡因。四、硬膜外腔穿刺术：1、患者体位：侧卧位。头部不垫枕，后背部与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。2、穿刺部位与消毒范围：手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术C7-T1↑胸部手术（乳房手术等）T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术T9-10↑肾、输尿管及肠手术T10-11↑阑尾手术T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫）L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术L2-3↓,L3-4↓术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺洞巾。3、穿刺技术：（1）直入法：在欲穿刺的两棘突之间以1%利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。（2）侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带到达硬膜外腔。2012年1月修订骶管阻滞麻醉常规一、适应证：肛门会阴手术，膀胱镜检查。二、禁忌证：穿刺部位感染，骶骨畸形。三、操作方法1、体位：同腰麻。2、定位：两骶角之间，尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔。3、穿刺方法：沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔，取7号针，骶裂孔中点作皮丘，左手拇指固定皮肤，右手持针，方向与皮肤呈45度，经皮肤、皮下组织，穿破骶尾韧带后有明显突破感，即进入骶管，将针压平，方向改为15度，继续前行1～2cm，注入盐水无阻力，回抽无血及脑脊液即可注入试验剂量（不超过5ml），5分钟后无脊麻现象，骶骨尾部皮肤感觉明显减退，示针尖位置恰当，将剩余麻醉药一次注入。【剂量浓度】2％利多卡因与0.895%甲磺酸罗哌卡因1:1共20ml。【注意事项】1、穿刺针不超过骶2水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。2、注药时左手掌按骶部，右手注药，注意有无皮肤隆起。2012年1月修订颈丛阻滞麻醉常规一、适应证：甲状腺手术、颈部淋巴结清扫术、锁骨骨折固定术等。二、禁忌证：局麻药过敏、局部感染者、严重高血压、呼吸道梗阻、甲亢等。三、操作前准备：1、病人准备：术前禁食水6-8小时，常规备皮。2、抢救用品：气管插管用具，麻醉机。四、操作程序：患者仰卧位，头偏向对侧，在第4颈椎横突点穿刺至横突，回吸无血，无脑脊液，即可注药5-7ml，然后用上述方法，阻滞浅丛。五、注意事项：1、穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应密切观察呼吸，及时处理。有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。2、常用药物浓度及剂量：双侧阻滞一次总量为1-1.5%利多卡因20-25ml或2%利多卡因与0.894%甲磺酸卡因等量混合液20ml。3、颈丛分深浅二丛，二者同时阻滞，效果较佳。为减少颈深丛阻滞对膈神经影响，一般尽量避免同时双侧深丛阻滞。4、颈深丛阻滞时应严防局麻药注入椎动脉或椎管，造成局麻药中毒或椎管内麻醉，要做好急救准备。2012年1月修订臂丛阻滞麻醉常规一、适应证：上肢及肩关节手术。

二、禁忌证：1、局麻药过敏；2、穿刺部位感染。三、操作前准备：同颈丛阻滞四、操作程序：1、锁骨上法：（1）患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒。戴手套、铺无菌洞巾。（2）在锁骨中点上约1cm处用局麻药做皮丘，用6.5号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋骨，约进针1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药。（3）回吸无血，无气即可注药。（4）注药完毕密切观察病人生命体征变化并测定阻滞范围。2、腋路法：（1）病人去枕平卧头转向对侧，患肢外展外旋屈肘，手背贴于台面或呈举手礼状。（2）常规消毒皮肤，铺无菌单。（3）以腋动脉搏动最高点和最明显处为穿刺点，用6.5注射针头，与腋动脉呈45°角向腋窝顶方向进针，入腋鞘时可有落空惑，放手后针随腋动脉摆动。（4）回吸无血即可注药，然后将针退至皮下向上刺入喙肱肌注药5ml，以阻滞肌皮神经。（5）注药后密切观察生命体征变化并测定阻滞范围。3、肌间沟法：（1）病人平卧，头转向对侧肩胛骨下垫一薄枕，肩