普外科护理常规

④必要时做好术前准备。5．饮食：病人肠功能恢复后，给富含优质蛋白，高热量、高维生素、高纤维素食物为原则，按病人饮食习惯提供其喜爱的食物。6．引流管护理：引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量。标注引流管的名称、放置日期、体外长度。7.根据医嘱维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，适量补充血浆及白蛋白，准确记录24h出入量。【健康教育】1.饮食：加强营养，多吃高热量、高维生素、优质蛋白质的食物，宜清淡易消化，若有腹水、水肿应控制水和食盐的摄入量。2.活动：注意休息，适当活动；保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。3.定期复查和自我观察：术后一年每2～3个月复查AFP、胸片、肝功、B超等，术后第二年每3～6月复查一次。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向，黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。徐州医学院附属医院名称腹腔镜下结直肠癌根治术护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第二十六节腹腔镜下结直肠癌根治术护理常规【评估】1.健康史：患者年龄、性别、职业、居住环境、饮食和生活习惯；家族中有无直肠癌、有无家族腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌或其他肿瘤病人及手术史。2.身体状况：（1）局部：有无腹痛腹泻、便秘、大便带血、粘液、脓液；以及肠梗阻的表现。（2）全身：有无消瘦、贫血、淋巴结肿大及腹部肿块、肿块大小、活动度、黄疸、腹腔积液。辅助检查：直肠指检、实验室检查如大便隐血实验、癌胚抗原检查、影像学和内镜检查有无异常等。3.心理和社会支持状况【术前护理】1.按腹腔镜围手术期术前护理常规2、心理护理：特别是需做永久性结肠造口的患者，应耐心地解释手术的必要性，以消除其顾虑，增强治疗疾病的信心，提高适应能力，并取得家人亲友的关怀和心理支持。3.营养支持：纠正贫血和低蛋白血症应补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化营养丰富的少渣饮食。4.肠道准备：（1）术前三日进无渣半流质，术前一日进流质饮食，必要时遵医嘱予以口服全营养素。（2）对无结肠梗阻者，术前一日午餐后口服缓泻剂如甘露醇、恒康正清散等，必要时术前晚及次日晨清洁灌肠（遵医嘱）。肠道准备过程中，注意病人的情况，防止虚脱。（3）术前2-3日按医嘱口服肠道抗生素，如庆大霉素、甲硝唑等。【术后护理】1.按腹腔镜围手术期术后护理常规2.密切观察病人生命体征、伤口情况，必要时心电监护。注意神志及注意腹部、会阴部切口的引流及渗出情况，保持切口敷料清洁干燥，如有污染或渗血应立即更换；观察有无腹胀及肠蠕动恢复情况。3.术后平卧位，病情平稳后，可改为低半卧位，鼓励病人床上翻身、活动四肢；2-3日后病人情况允许，协助其下床活动，活动时注意保护伤口，避免牵拉，可使用腹带。4.饮食：（1）传统方法：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质；术后48-72小时肛门排气或造口开放后，遵医嘱拔出胃管后，经口进流质，忌易产气的食物如甜食、豆浆、牛奶等；以后由流质饮食逐步过渡到正常饮食，注意补充高蛋白、高热量、高维生素、低脂的饮食如蛋、鱼类等。（2）肠内营养：术后早期（约6小时），开始应用肠内全营养制剂可促进肠功能的恢复，维持、修复肠粘膜屏障，改善营养状况，减少并发症。5.做好各种引流护理：（1）胃肠减压：妥善固定胃管；保持胃肠减压通畅和负压状态；观察、记录引流液的颜色、性质和量；口腔护理.2次/日。（2）腹腔引流、盆腔引流管：妥善固定；保持引流的通畅，避免受压、扭曲、堵塞；保持负压引流的负压状态并根据引流液的性状调整压力大小，压力过大损伤局部组织，压力过小导致渗血、渗液积留；更换时注意无菌操作；观察、记录引流液的颜色、性质和量，如引流出液体有粪臭或粪样物时应警惕吻合口漏的发生；保持引流口周围皮肤清洁、干燥，及时更换敷料。（3）导尿管护理：为防止术中输尿管及膀胱损伤，防止直肠肿瘤切除后膀胱后倾所致尿潴留，术前置尿管，术后放置1—2周。妥善固定；保持尿管的通畅；观察、记录尿液的颜色、性质和量；定时更换尿袋，注意无菌操作；会阴护理1/日；拔管前夹闭尿管，4-6小时或有尿意时开放，以训练膀胱功能。6．肠造口者按肠造口护理常规。7．术后并发症：（1）出血：直肠癌根治术创面较大，出血较多，注意伤口渗血及引流情况，遵医嘱予以止血治疗。（2）切口感染：肠造口者，术后2-3日内尽量取造口侧卧位；贴好造口袋，避免肠内容物污染腹部切口；保持会阴部切口敷料清洁、干燥；观察记录切口敷料的情况、保持引流管通畅；如有感染及时报告医生处理。（3）吻合口漏：术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分、患者营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口漏。1）严密观察有无吻合口漏的表现，如突起腹痛或腹痛加剧、腹膜刺激征、留置引流管引流出浑浊液体甚至粪样液体、体温升高等。2）术后7-10天忌灌肠和肛管排气。3）一旦发生，应禁食、胃肠减压、负压吸引、冲洗；同时予以肠外营养。必要时做好急诊手术的准备。（4）泌尿系感染及损伤：术前留置尿管，术后做好留置导尿护理。【健康教育】1.饮食：根据病人情况，保肛手术患者吃新鲜的蔬菜水果，多饮水，避免高脂肪、辛辣刺激食物；行肠造口者则需注意控制过多的粗纤维食物、过稀或胀气的食物.2.活动：适量体育锻炼，避免劳累，生活规律，保持心情舒畅，有条件者可参加造口联谊会，交流经验，增加信息。3.用药：肿瘤患者术后化疗遵医嘱进行。4.肠造口者按其护理常规指导5.复诊：一月后复诊，如出现腹痛、腹胀、停止排气、排便等，随时就诊。徐州医学院附属医院名称腹腔镜下阑尾切除术护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第二十七节腹腔镜下阑尾切除术护理常规【评估】1.健康史：腹痛的诱因及病因。2.身体状况：（1）局部：腹部的压痛、麦氏点固定压痛，有无腹膜刺激征等。（2）全身：体温、白细胞计数及分类情况。（3）辅助检查：白细胞计数、中性粒细胞计数是否升高、B超、CT检查是否有阑尾肿大、脓肿等。3.心理状况与社会状况【术前护理】1.按腹腔镜围手术期术前护理常规2.注意观察精神状态，生命体征，腹部体征的变化。出现腹膜刺激征，立即通知医生。3.禁食4.禁用镇痛剂，禁服泻药及灌肠。【术后护理】1.按腹腔镜围手术期术后护理常规2.病情观察：了解术中情况，如阑尾有无化脓或穿孔，腹腔有无脓液及其清除情况等；定时监测生命体征的变化并记录；观察腹部体征的变化；观察切口敷料清洁情况，局部有无红肿、压痛或波动感，如有污染或渗血、渗液及时更换。术后48小时内严密观察腹痛、腹胀、大便次数增多等情况。3.术后6小时候血压脉搏平稳，改为半卧位，鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，预防肠粘连发生。4．肠蠕动恢复前禁食，，肛门排气后逐步经口进食。5.遵医嘱予以抗生素。6.腹腔引流者按引流管护理。【健康教育】1.饮食：保持良好的饮食卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动。2.复诊：发生腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适时及时就诊。徐州医学院附属医院名称腹腔镜下脾切除术护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第二十八节腹腔镜下脾切除术护理常规【评估】1.健康史：有无慢性肝炎、血吸虫病、肝肿大、黄疸史，有无腹水、肝昏迷史；呕血及黑便史；饮酒史及诱发因素。2.身体状况：（1）局部：有无脾脏肿大、腹水等（2）全身：评估患者生命体征、意识、有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血等（2）辅助检查：血常规、肝功能，影像学检查结果，了解胃镜、X线、钡餐和腹部CT等检查3.心理及社会状况【术前护理】1.按腹腔镜围手术期术前护理常规。2.病情观察：定时测量生命体征；腹水严重患者应用利尿剂时，密切监测水、电解质情况及24小时尿量；出血情况的观察：①观察生命体征及神志；呕血、黑便的量、性质、次数以及伴随症状，以及静脉充盈情况；24小时出入量，尤其是尿量。②粪便隐血试验阳性提示每日出血量〉5~10ml；出现成形黑粪者，提示每日出血量在50~100ml；胃内积血量达250~300ml可引起呕血。③一次出血量<400ml时，一般不引起全身症状；出血量在400~500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等；若短时间内出血量超过全身血量的20%（1000ml）时，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。3.饮食与营养：指导病人进食优质蛋白、低脂易无渣饮食，忌食干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物，口服片剂时应研粉冲服，以免损伤曲张的静脉造成出血；肝性脑病者限制蛋白质摄入（每日小于30g），腹水、水肿者限制液体和钠盐的摄入（每日氯化钠1.2-2.0g，液体量1000ml）。对急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激半流、软食，少量多餐。4.休息与活动：①避免劳累；戒烟，避免增加腹压因素，如咳嗽；下肢水肿者，抬高下肢；严重腹水者，宜半坐卧位。②少量出血〈70ml仅有黑便者，可下床上厕所；出血量>250ml者，卧床休息；出血量>1000ml者，绝对卧床休息。大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕血时将头偏向一侧，避免误吸。5．皮肤护理：皮肤搔痒者协助患者用温水清洁皮肤或遵医嘱使用药物。6.术前晚口服恒康正清清理肠道，禁用肥皂水灌肠。【术后护理】1.按腹腔镜围手术期术后护理常规。2.病情观察：(1)观察并记录生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色。(2)注意观察有无切口渗液、渗血，用腹带加压包扎，防止切口裂开。（3）分流术取自体静脉者，观察局部有无静脉回流障碍；取颈内静脉者观察有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。（4）定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替和黄疸是否加深，有无发热、肝臭等肝功能衰竭表现。3.饮食与营养：术后早期禁食，予以肠外营养支持，24～48h肠蠕动恢复后可进流质，以后逐步改为半流质及软食；饮食宜高热量、高维生素、优质蛋白质；门腔分流术后病人应限制蛋白质摄取量，每日不能大于30g。4．脾切除术后血压平稳取半卧位，如有高热、恶心等，应怀疑膈下感染，须及时处理。5．观察引流液的颜色、性质、量。标注引流管的名称、放置日期、体外长度。更换引流袋，注意无菌操作，密切观察引流液的颜色、性质及量并保持其通畅。6.并发症的观察护理：（1）出血：病人肝功能障碍、凝血功能差，极易引起出血。要密切观察病人的生命体征及有无伤口或消化道出血情况；观察记录腹腔及隔下引流的量、颜色、性状，如引流出血性液，量1-2小时大于等于200ml，及时汇报医生处理。（2）血栓：观察病人有无急性腹痛、腹胀和便血，及时发现有无肠系膜血管栓塞或血栓形成。术后两周内隔天检查血小板，若超过600×109/L，立即通知医生；若超过1000×109/L，遵医嘱给予抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化及有无自发性出血。（3）肝性脑病：观察病人有无性格行为变化；禁用肥皂水灌肠；监测体温变化，及时给予抗生素，预防感染；减少诱发肝性脑病的因素，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。7.遵医嘱继续护肝治疗，并应用广谱抗生素及止血药物，以防感染和出血。【健康教育】1.饮食：进食无渣饮食，避免粗糙干硬及刺激性食物，以免诱发大出血。2.活动：生活规律，避免劳累和过度活动。一旦出现头晕、心慌、出汗等症状，应卧床休息，逐步增加活动量。注意自身防护：用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。指导患者戒烟酒。3.用药：继续保肝治疗，不要服用对肝脏有毒的药物。4.复诊：定期复诊指导患者及家属掌握出血先兆、基本观察方法和主要急救措施。如有不适，及时就诊。徐州医学院附属医院名称腹腔镜下胃癌根治术护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第二十九节腹腔镜下胃癌根治术护理常规【评估】1.健康史：患者饮食习惯、有无溃疡或慢性胃炎、胃息肉等病史、药物尤其是非甾体抗炎药服用史。2.身体状况：（1）局部：患者有无呕血黑便腹痛、腹胀等情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等。（2）全身：（3）3.心理及社会支持系统【术前护理】1.按腹腔镜围手术期术前护理常规。2.做好心理护理，关心、安慰和鼓励病人，使之积极配合治疗。3.胃肠准备：（1）有幽门梗阻或胃潴留者，遵医嘱禁食或流质饮食，必要时洗胃或胃肠减压。（2）病变波及横结肠时应做肠道准备，应用抗生素：庆大霉素、甲硝唑。（3）遵医嘱术前晚口服恒康正清散或肥皂水灌肠，必要时行清洁灌肠。4．改善全身情况，输液以维持水电解质平衡。必要时输血以改善贫血。【术后护理】1.按腹腔镜围手术期术后护理常规。2.病情观察：密切观察术后每半小时测量血压、脉搏、呼吸，4-6次平稳后改每小时1次，或遵医嘱，必要时心电监测；同时观察病人神志、体温、切口敷料、尿量、引流液的情况；保持切口敷料清洁干燥，如有污染或渗血应立即更换；观察有无腹胀及肠蠕动恢复情况。3.体位：术后平卧位，病情平稳后，可改为低半卧位，鼓励病人床上翻身、活动四肢；2-3日后病人情况允许，协助其下床活动，活动时注意保护伤口，避免牵拉，可使用腹带。4.饮食和营养：（1）术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。（2）拔除胃管当日可给少量饮水50—80ml，如无腹胀、呕吐等不适，第二天进食半量流质（50-80ML/次），第三天进全量流质（100-150ML/次），如无不适第四日可进半硫饮食，术后十天可进软食。食物宜温、软、易消化，少量多餐（开始时5-6餐/日逐渐减少次数增加每次进餐量逐步恢复正常）。（3）全胃切除术后，开始全流质饮食时宜少量、清淡。（4）每次进食后观察病人有无腹部不适。对术中放置空肠营养管者，按肠内营养护理常规。4．留置胃管的护理（1）保持胃管负压引流通畅及适当的负压，妥善固定，防止引流管扭曲、堵塞、受压或脱落，及时更换负压引流器。（2）观察记录引流液的颜色、性质及量。如引流出鲜红色血液>200ml/h或>300ml/24h者提示有活动性出血，应立即汇报医生及时处理。（3）胃肠减压期间禁食禁水，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。（4）口腔护理。（5）肠蠕动恢复，肛门排气后方可拔除胃管（遵医嘱）。6．术后并发症处理（1）出血：多发生在术后24小时，一般不超过300ML，术后短期从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，应及时通知医生，遵医嘱输液、输血，必要时遵医嘱积极完善术前准备。（2）十二指肠残端破裂：多发生在术后3—6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。（3）吻合口漏：多发生在术后一周内，早期可引起腹膜炎症状，晚期因腹腔粘连可形成局限性脓肿或腹外瘘。应禁食、胃肠减压、抗生素使用及营养支持，必要时手术治疗。（4）胃排空障碍：发生在术后4—10天，表现为上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁的胃内容物。消化道X线造影示残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱且通过吻合口不畅。禁食、胃肠减压、肠外营养、应用促胃动力药物。（5）术后梗阻：术后发现进食后上腹胀满和呕吐等梗阻症状，立即汇报医生，予禁食、输液、胃肠减压等，必要时遵医嘱做好术前准备。（6）倾倒综合症：多发生在餐后半小时内，多表现为腹痛、上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣音频繁、腹泻等胃肠道症状和全身无力、头晕、面色潮红或苍白、大汗等循环系统症状，予平卧20分钟。预防以少量多餐，避免甜食，进餐后平卧10-20分钟为宜。【健康教育】1.饮食指导：少量多餐，进高蛋白、低脂饮食，避免辛辣、过敏、过冷、过烫及油煎、炸食物，戒烟酒。2.活动：避免疲劳，适量活动，劳逸结合，有规律，乐观、情绪稳定。3.用药：遵医嘱服用助消化药物，定期化疗。4.复诊：一月复诊，如有不适及时就诊。第四章普外科专科技术护理常规徐州医学院附属医院名称肠造口护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第一节肠造口护理常规1．术后患侧卧位，以免粪便污染切口。2．造口开放后，及时使用造口袋以免粪便及肠液外溢刺激皮肤，应用生理盐水彻底清洗造口周围皮肤，必要时在造口周围皮肤处使用造口粉或保护膜。术后伤口已愈合者可沐浴，禁用消毒剂及碱性肥皂清洗造口周围皮肤。3．正确使用造口袋。要求造口底板的大小剪裁合适（一般比测量的造口大小大2—3mm），袋口对准造口由下而上贴于造口处。造口袋粘贴困难时可根据情况使用防漏膏、防漏条。4．造口袋中的粪便超过1/3—1/2就要排放或更换（一件式闭口袋）。5．造口并发症的观察与护理（1）缺血、坏死：是一种严重的早期并发症。观察造口粘膜血运情况，发现粘膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，立即报告医生处理。（2）出血：通常发生在术后72小时内，少量用纱布条压迫即可止血；若出血量多，可用1‰的肾上腺素溶液浸湿纱布压迫。（3）水肿：轻者不需处理，严重者用高渗盐水（3%Nacl）湿敷。严密观察造口的颜色，避免导致缺血坏死。（4）造口狭窄：如有狭窄可用手指扩张造口，操作时指套上涂以石蜡油。轻轻进入造口停留3—5min，每日一次，需长期进行。（5）皮肤黏膜分离：指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离。根据情况按伤口护理。（6）造口周围炎：粪水性皮炎、过敏性皮炎。（7）便秘进食后3—4天未排便或粪快堵塞发生便秘，可插入尿管（<10cm），常用液体石蜡油或肥皂水灌肠，注意压力不宜过大，可遵医嘱使用开塞露。(8)其他：造口周围肉芽肿、感染、黏膜移位、造口旁疝等。6．病情允许时指导病人观察、护理造口，出院前教会病人护理造口。【健康教育】1．正确使用和更换造口袋。2．合理饮食，避免进食有气味、易便秘、腹泻和刺激性食物。3．回肠造口者，尤应加强造口周围的皮肤护理。4．活动适当，避免增加腹压，引起肠粘膜脱垂及造口旁疝。5．教会病人自行检测，发现造口狭窄或排便困难时及时就诊。6．结肠造口病情允许者可行结肠灌洗。徐州医学院附属医院名称肠内营养护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第二节肠内营养护理常规【评估】1.健康史：近期饮食情况，饮食种类和进食量，是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或手术等不能经胃肠道摄食的疾病或因素。2.身体状况：（1）局部：患者有无腹部胀痛、恶心、呕吐、腹泻，压痛反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。（2）全身：3.心理及社会支持系统状况【护理】1.预防误吸（1）管道护理：①、妥善固定喂养管：在导管进人鼻孔处做标记，每次输注EN前必须重新检查导管进入鼻孔处的标记，确认位置满意后方可使用。②、保持喂养管在位通畅：EN容器和输注管道要有明确的标识，输注之前仔细核对以及确保导管连接正确。输注营养液前、后和持续输注过程中每4小时用30—50ml温开水或生理盐水冲洗一次。绝不允许直接将药物注入营养液中，以免形成沉淀，或与EN液发生化学反应。（2）体位：肠内营养时床头抬高30-45℃或取半卧位，输注完毕后维持姿势30-60（3）及时评估胃内残留量：每次输注营养液前及连续输注过程中（每4小时）抽吸并评估胃内残留量，若超过100-150ml,应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流或误吸。（4）加强观察：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液时，疑有误吸可能。鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。2.提高胃肠道耐受性（1）加强观察：倾听病人主诉，注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。若出现上述不适，查明原因;针对性采取措施。（2）输注环节的调控：注意输液的浓度、速度及温度。①.经鼻胃管给予：开即可用全浓度（20%-24%），滴数约50ml/h，每日500-1000ml，3-4日内滴速增加至100ml/h，每日总量2000ml；②.经空肠管给予：先用1/4-1/2全浓度（即等渗液），滴速宜25-50ml/h，从500-1000ml/d开始，逐渐增加滴速、浓度，5-7日达到病人能耐受和需要的最大量。输注时保持营养液温度38-40℃（3）防止营养液污染：配置营养液时遵循无菌操作原则；现配现用，暂不用时置于4℃（4）支持治疗：伴有低蛋白血症者，遵医嘱给予白蛋白或血浆。3.避免粘膜和皮肤损伤：经鼻置管常引起病人鼻咽部不适，用油膏涂拭鼻腔粘膜，防止粘膜受压产生溃疡；经胃、空肠造口者，保持造口周围皮肤清洁干燥。4.若病人突然出现腹痛、造口管周围渗出或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，立即停止输入并报告医生，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液，同时遵医嘱合理应用抗生素。5．在营养液输注过程中，注意观察疗效及并发症。（1）腹泻病人宜选择低脂制剂，加用收敛药物。（2）便秘病人选择含纤维制剂，并保证足够的水分摄入，增加病人活动。（3）检测血糖，注意尿量变化。（4）定期查血常规、血生化、尿素氮。徐州医学院附属医院名称肠外营养护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第三节肠外营养护理常规1.健康史：评估患者年龄、饮食，有无严重感染、手术创伤和消耗性疾病。2.身体状况：（1）局部：周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺的因素。（2）全身：3.患者心理及社会支持系统状况【护理】1．配制营养液有专人负责，在层流环境、按无菌操作技术要求进行。2．配制过程符合规定程序，按医嘱将各种营养素均匀混合，添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌。3．营养液现配现用，营养液配置后，24小时内输完。暂不用者保存于4℃4．TNA输注不超过200ml/h，并保持连续性，不可突然大幅度改变输液速度。5．一般采用中心静脉输入营养液，输注过程中严格无菌操作。静脉导管入口处，每周更换贴膜1次，出现潮湿及时更换，肝素帽每周更换1次。6．静脉导管外露部分要作标记，每日查看体外导管长度，如有滑出不可再度插入，在护理操作时必须注意勿使静脉导管卷曲、折断或脱出。7．如有阻塞或点滴不畅时，切记冲洗导管，以防血栓进入血液循环。8．输液管应每日更换，输液系统易保持密闭状态，一般不任意拆除作抽血或注射药物用。9．在全静脉营养过程中，注意了解疗效。（1）每周测量体重一次。（2）监测体温，如病人出现不明原因发热，应及时做细菌培养。（3）拔除静脉导管时，应将导管尖端剪下，做细菌培养。（4）记录液体出入量。10．严密观察并发症（1）高血糖和高渗性非酮性昏迷（2）低血糖（3）肝功能异常（4）酸碱平衡及电解质紊乱。(5)导管相关性并发症（按江苏省静脉治疗规范治疗执行）徐州医学院附属医院名称经外周植入中心静脉导管护理常规（PICC）科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第四节经外周植入中心静脉导管护理常规（PICC）【评估】1、治疗方案及疗程；2、全身情况：有无过敏史；有无上腔静脉压迫综合症、静脉血栓史、心脏起搏器置入；意识状态及合作程度。3、局部皮肤及血管情况；术侧肢体有无肿胀、有无外伤、手术、放疗、置管史以及肢体活动度；4、辅助检查：血常规、出凝血时间；必要时检测D二聚体、心电图、肢体血管超声；5、心理社会状况：【术前护理】1.心理护理：向病人介绍PICC优点，缺点以及适应范围，根据治疗方案，病人全身及局部血管情况，输液时间长短全面评估选择合适导管，消除病人顾虑，取得病人配合。2．完善术前检查。3．穿刺前皮肤准备：避免局部皮肤及血管的损伤，清洁皮肤，必要时剃毛。4．介绍操作程序，指导病人操作过程中的配合方法。【术后护理】1．肘下置管穿刺后6小时内穿刺肢体制动，避免曲肘；24小时内可轻微活动，以后可自主活动。2．密切观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿，穿刺肢体血管情况及病人主诉。3．换药：每周1—2次，有渗血、渗液及时更换，严格无菌操作，脱出体外导管禁忌再送入体内。4．冲管、封管操作：治疗期间，输液前用生理盐水20ml脉冲式冲管，输液毕同法冲管，再用肝素生理盐水（含肝素0~10u/ml）正压封管，操作过程中严格无菌原则。5．测量并记录上臂周长：如周长超过2cm以上，是发生血栓的早期表现，及时给予溶栓治疗。6．除耐高压PICC导管，一般PICC导管不能用于快速推注，静注时避免使用10ml以下空针，以防导管爆裂。7．抽血或输血注意事项：必须为4Fr以上导管，抽血前用生理盐水20ml脉冲式冲管，然后反复抽注5ml血液3次以上或抽出2ml血液弃去，再抽取所需检验血量，采血完毕再次冲管、封管，以防导管阻塞。8、置管后常见并发症观察与处理：（1）渗血：处理：加压包扎，穿刺点放置明胶海绵/藻酸盐辅料，妥善固定，有条件尽量选择肘上置管，出血量大或出血不止，应立即通知医生。(2)静脉炎：多发于置管后1周。表现为沿静脉走行发红、肿胀、疼痛，严重时触及条索状静脉，有渗液。处理：提高患肢，局部热湿敷，必要时遵医嘱给予抗炎消肿药物。分级临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉。4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出（3）导管感染：观察穿刺部位红、肿、热、痛有无炎性分泌物等炎症表现；寒战、高热等。化验白细胞计数明显增高，血细菌培养可呈阳性。处理：置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。（4）导管阻塞：观察给药时感觉有阻力，输液困难，无法冲管，无法抽到回血。处理：①妥善固定导管避免导管异位、扭曲、打折；②正确的冲管、封管技术；③严格掌握药物间的配伍禁忌。④一旦出现阻塞禁忌爆力冲管，必要时遵医嘱溶栓治疗、拔/换管。（5）血栓：观察手臂、肩膀、颈、面部肿胀、疼痛、颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，呼吸困难或心动过速。处理：抬高患肢,禁止热敷和按摩；通知医生，血管超声，遵医嘱溶栓、抗凝治疗、拨管。【健康教育】1.对需长期带管的患者，留置PICC导管一侧上肢，不可测血压；睡眠时，注意尽量不要压迫穿刺侧手臂。告知其带管期间要每周1～2次来院换药、并冲封导管一次。正确护理可有效减少并发症的发生，延长导管留置时间。2.指导患者带管期间可进行日常工作和活动，避免穿刺肢体剧烈活动，过度外展、负重。保持穿刺局部清洁、干燥，透明敷料固定牢固，如有异常或不适，及时来院复诊。3.教会家属PICC带管患者洗澡时的护理方法。指导患者保持良好的个人卫生，宜淋浴，避免液体沿导管流入穿刺点，一旦浸湿应立即更换。4.随身携带PICC穿刺记录卡。出现导管内回血、导管漏液、导管断裂、导管脱出及穿刺点局部或患肢的红、肿、痛及时就诊。徐州医学院附属医院名称化疗护理常规科室/区病普外科修订次数第三次批准人修订日期2013-12参与修订人员杜月娥朱明芝祝明秋李静第五节化疗护理常规一、化疗一般护理常规1．化疗前评估患者一般情况，如体温、血常规、心肝肾功能等。2．选择合适的给药途径。首选中心静脉，尤其是发泡剂及强刺激药物；经外周静脉输注应做好风险评估告知，遵守操作规程，防止药物外渗。3．讲解化疗相关知识及注意事项。告知患者在输注化疗药物时，如出现疼痛等不适，应及时汇报护士。4．正确配置和输注化疗药物，并做好化疗自身防护。输注过程中注意控制速度，加强巡视。５．化疗药物如不慎外渗，执行化疗药物外渗的护理常规。６．密切观察化疗毒副反应，如恶心、呕吐、腹疼、腹泻、血尿等。特殊化疗药物输注应观察生命体征，如易过敏的紫杉类、易损伤心肌的蒽环类等，发现异常及时汇报医生。７．鼓励患者在化疗前和化疗过程中多饮水，每日饮水量达2000-3000ml；应用大剂量顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺等药物应密切监测24小时尿量。８．给予高维生素、高蛋白、清淡易消化饮食，少量多餐，鼓励进食。９．做好化疗毒副反应护理，如骨髓抑制的护理、口腔黏膜炎的预防和护理等。10．关心患者，提供心理支持，帮助患者正确认识脱发等形象改变。保持病室清洁、安静、空气流通及适宜的温湿度，避免不良气味刺激。11．做好出院指导，包括预防感染、导管维护、休息与营养、定期复查等。二、化疗常见的毒副反应护理1．骨髓抑制：大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胸、血红蛋白下降等。2．消化道反应：食欲下降、饮食量减少、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。很多化疗药物通过刺激胃肠道粘膜引发上述症状。抗代谢药常引起全消化道粘膜反应，如口腔炎、胃汤炎等。3．心脏毒性：部分化疗药物可产生心脏毒性，损害心肌细胞，病人出现心慌、心悸、胸闷、心前区不适、气短等症状，甚至出现心力衰竟。心电图检查可出现T波改变或S-T段改变等。重者可表现为急性充血性心力衰竭。4．肝脏损害：几乎所有的化疗药物均可引起肝功能损害，转者可出现肝功能异常，病人可出现肝区不适。甚者可导致中毒性肝炎。对肝脏的损害，一种是中毒性肝炎或胆汁淤积，另一种是肝纤维化。易引起中毒性肝炎或胆汁淤积的药物有MTX、美法化、嘌呤类药物。MTX可使肝细胞损害引起肝坏死或过敏性反应而出现肝肿大、黄疸、皮疹、嘌呤类可使胆汁液积而出现黄疸。起肝纤维化的药物有MTX，该药长期使用最后导致肝硬化。5．肾脏损害：有些化疗药大剂量可引起肾功能损害而出现腰痛、肾区不适等。引起肾脏损害的药物很多，如顺铂、大剂量MTX和链脲霉素，其中以顺铂最易引起肾损害。DDP引起的肾损害主要是损害近端肾小管，使细胞空泡化，管腔扩张，出现透明管型，血中尿素氮和肌酐升高。6．静脉炎：绝大多数化疗药物的给药途径是静脉滴注，可引起不同程度的静脉炎，病变的血管颜色变成暗红色或暗黄色，局部疼痛，角之呈条索状。严重者可导致栓塞性静脉炎，发生血流受阻。7．神经系统毒性：主要是指化疗药物对周围末梢神经产生损害作用，病人可出现肢端麻木肢端感觉迟钝等。如VCR、长春碱（VLB）等均可出现不同程度的神经毒副反应。8．过敏反应：许多细胞毒类药物会引起不同程度的变态反应。①左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：可致严重的过敏反应，发生率为6%~43%，过敏反应随剂量增加而增强。单药发生高于联合用药，静脉用药高于肌内注射。过敏反应多出现在接受治疗的2周至数周内;②DDP引起过敏反应的发生率为1%~2%，与BLM和VCR联合应用时，约5%可发生致命性过敏反应，需特别注意。③烷化剂：引起的过敏反应以美法仑发生率为高，静脉用药的发生率为2.4%，口服仅可见皮疹发生。BCNU局部应用主要为荨疹和接触性皮炎。④抗生素类抗癌药物：BLM、放线菌素D、ADM等很梢引起重度过敏反应。BLM引起的主要反应是发热、寒战、呼吸困难和低血压等，多发生在用药后1~4小时。⑤抗代谢类药物和VP16-213：偶尔引起过敏反应。远期反应：心功能不全：可因ADM和其他蒽环类药物积蓄而引起;中枢神经系统的变性改变；性、生殖器官的损害：不育、女性闭经;第二癌出现：尤其在长期、连续应用大量化疗药物后，可引发白血病。三、常见化疗药物注意事项1．表柔比星（EPI）：短时间内静脉输（10分钟）。注药后充分冲洗静脉。严重骨髓抑制及充血性心力衰竭者禁用；正在进行胸腔及纵膈放疗患者禁用。使用后1~48H,可能会出现红色或粉红色尿严防静脉注射时药液外渗。预防性减轻该药心脏毒性的药物（奥诺先）在给药前使用。2．奥沙利铂：神经毒性明显，表现为感觉迟钝，遇冷加重，禁忌用冷水漱口，不进冷食，避免接触凉水。神经毒性的预防控制输注时间2～3小时做到“四禁”：禁止生理盐水、稀释禁止冷水漱口和冷食、禁止与碱性药物或溶液配伍输注、配置药液及输注时避免接触铝制品。3．5-氟尿嘧啶（5FU)：主要不良反应有骨髓抑制、消化道反应，严重者可有腹泻和粘膜炎。静脉缓慢滴注4～8小时或遵医嘱，以维持血浆中有效浓度。增敏治疗时亚叶酸钙要在5-氟尿嘧啶前静脉滴注。4．紫杉醇:为预防预防反应，应询问病人有无过敏史给药前与抗过敏药物.用药时给予心电监护注意有无过敏症状及生命体征变化给药10分钟内滴速应慢。给药时间最好为3小时，使白细胞减少较轻。给药禁止使用聚氯乙烯输液装置。与顺铂合用，先用紫杉用顺铂否则会加重毒性反应。5．环磷酰胺（CTX):因输注剂量的大小，会有不同程度的骨髓抑制，如白细胞，血小板计数下降和贫血，白细胞计数下降.50%患者有程度不同的中到重度胃肠道反应。环磷栈胺通过肾脏排泄，在泌尿系统特别是膀胱，其代谢产物可导致不良反应。出血性膀胱炎，镜下血尿和肉眼血尿是环磷酰胺最常见与剂量相关的不良反应，用药期间鼓励病人多饮水，同时观察小便的量和颜色。一旦出现，立即停用，检查肾功能。禁用慎用：孕妇用药须慎重考虑，特别在妊娠初期的三个月，由于环磷酰胺有致突变或致畸胎作用。有下列情况应慎用：骨髓抑制：有痛风病史、肝功能损害、感染、肾功能损害、肿瘤细胞浸润骨髓、泌尿系结石。四、化疗药物外渗护理常规【化疗药物外渗的预防】1．由经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径时，必须了解各类药物的局部刺激性，对于强刺激性药物切忌漏于皮下。2．选择最佳的穿刺部位，应选择前臂的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带及关节等处静脉给药，以防造成局部损伤；避