玉林市基本医疗保险定点零售药店申请表_第1页
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文档简介

玉林市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：玉林市社会保险事业管理局印制填写说明一、本表一式两份，请用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申报事项”一栏填写内容为“我院自愿申请成为玉林市基本医疗保险定点医疗机构，严格执行社会保险相关的政策和法律法规，竭诚为参保人员提供基本医疗服务，并接受社保经办机构的监督和管理”。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工（居民）医疗保险定点服务管理的部门。四、最后一栏由统筹地区医疗保险经办机构负责填写。五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件；（二）军队（武警部队)的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；（三）医疗机构等级证明材料;（四）食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（五）医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度；（六）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）；（七）医疗机构人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料；（八）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；（九）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；（十）社会保险经办机构规定的其他材料。单位名称单位地址邮政编码机构代码医院等级所有制形式机构类别法定代表人身份证号执业许可证号单位开户银行及帐号联系人联系电话基本医疗保险管理部门卫生技术人员构成职务总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室科室床位数申报事项法人代表签字：年月日（单位印章）申请医疗类别□普通门诊□门诊慢性病□门诊特病□普通住院□急诊留观□异地就医结算□生育保险□工伤保险社会

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