4.王伦青教授-中国ERAS共识解读-围手术气道管理MDT高峰论坛

围手术期处理新理念

《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》解读

青岛市市立医院王伦青

审批编号：437348.022有效期至2017年7月1997年，丹麦外科医生Henrik在美国外科年会上首次提出ERAS的概念2001年，欧洲5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立ERAS合作组2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（ESPEN）提出了统一的ERAS方案2006年，Wind等提出的快速康复结肠外科方案成为当前ERAS的基本要点全球的应用逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果4ERAS的理念和治疗康复模式，现已逐步成为围手术期处理的关键1-3概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复获益证据：改善预后，减少并发症，缩短住院时间、降低再入院风险以及死亡风险，具有经济效益减少手术应激，是ERAS理念的核心原则BrJAnaesth1997;78:606-17.李宁.中华胃肠外科杂志2015;18(7):635-637.VaradhanKK,etal.CritCareClin2010;26(3):527-47.程黎阳.实用医学杂志2012;28(1):10-4发展历史2,3HenrikKehlet教授ERAS的兴起和发展

以患者为中心麻醉师术前准备呼吸系统管理麻醉管理优化疼痛治疗减少手术应激术后处理营养支持出院标准与随访外科医生呼吸会诊医生护士康复师减少术后并发症，达到快速康复缩短住院天数，加快病床周转率节省医疗资源重症监护医生理疗师、心理专家《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》

发表于“中华外科杂志”2016;

54(6):413-418.中国加速康复外科专家组.

中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016;

54(6):413-418.有利于ERAS在中国的开展，同时为基层医院开展ERAS保驾护航《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》

修订过程1232015年11月第一次会议重庆中国ERAS多学科专家讨论会2016年3月第二次会议北京中国ERAS共识多学科专家定稿会2016年6月共识发布20多位多学科专家组成员《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》

涵盖ERAS围手术期管理的八大重要组成部分1.术前准备2.呼吸系统管理及并发症防治3.优化麻醉管理的优化4.疼痛治疗6.术后相关问题处理原则7.营养支持5.减少手术应激

ERAS8.出院标准及随访中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.一、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件术前准备的具体措施术前宣教预防性抗生素应用预防性抗血栓治疗个体化的血压和血糖控制营养不良的筛查和治疗禁食及口服碳水化合物中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预测因素1,2中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.AartsMA,OkrainecA,GlicksmanA,etal.2012,26(2):442-450.多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪担心手术的成功与安全害怕术中术后的疼痛及并发症产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后康复医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识，告知患者促进康复的各种建议缓解患者紧张焦虑情绪使患者理解与配合促进术后快速康复筛查与治疗营养不良是术前评估的重要组成部分，对于促进快速康复具有重要意义1采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险—ESPEN建议6个月内体重下降>10-15%患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上（基础消耗量25kcal✕体重）BMI<18.5kg/m2（体重/身高2正常范围18.5~24）白蛋白<30g/L（无肝肾功能障碍）术前营养支持的方式：优先以经口营养或者肠内营养途径个体化设定每日营养目标2ESPEN：欧洲营养与代谢协会；NRS：营养风险筛查中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,etal.ClinNutr2015;34(3):335–340.严重营养不良(NRS≥5分)推荐术前7-10天行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求(＜60%)，推荐术前7-10天联合肠外营养治疗禁食及口服碳水化合物术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质手术2h前饮用400mL含12.5%碳水化合物饮料葡萄糖溶液无胃肠道动力障碍减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，减少术后胰岛素抵抗和高血糖发生率无糖尿病史中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.根据切口性质预防性抗生素应用有助于

减少术后伤口感染风险清洁手术(I类切口)不需要预防使用抗菌药物，仅在下列情况考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会多等；手术涉及重要脏器，如颅脑手术、心脏手术等；异物植入如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等清洁-污染手术(II类切口)预防性使用抗菌药物污染手术(III类切口)预防性使用抗菌药物已经存在感染(IV类切口)术前即已治疗性应用抗菌药物切口性质是抗生素预防性应用的重要依据抗菌药物的选择：同时针对厌氧菌和需氧菌抗菌药物的补充：根据药物半衰期和手术时间手术时间>3h、>药物半衰期2倍、成人出血量>1500ml，术中及时补充单次剂量抗菌药物中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.中、高危患者的预防性抗血栓治疗持续用药开始预防性抗血栓治疗中、高危患者*(caprini≥3分)术前2-12h至出院/术后14天*高危患者除药物治疗外，联合机械措施(间歇性充气压缩泵/弹力袜)中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.Caprini卡普里尼血栓风险评分：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防，对中危伴出血患者，首选物理预防，带出血风险降低后加用药物预防

0-1分：低危，尽早活动，物理预防

2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防

3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防

5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防二、呼吸系统管理及并发症防治外科手术后肺部并发症发生率高1.吴超等.中华医院感染学杂志2002;12(1):4-6.2.蔡铁良等.临床军医杂志2005;33:499-501.全身麻醉手术的呼吸系统损伤2气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加减弱肺缺氧性血管收缩反应，可抑制呼吸功能气管粘膜糜烂肺膨胀不全1.1%3.9%40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%肺部感染率最高1气管插管全麻手术医院感染率支气管痉挛基础肺疾病恶化围手术期患者面临多种气道问题肺部并发症1气道症状1.QueirósCS,AbelhaF.Postoperativepulmonarycomplicationsandstrategiestopreventthemintheperioperativeperiod:areview[J].2015.咳嗽咳痰声音嘶哑气道干燥呼吸衰竭和机械通气时间延长阻塞性睡眠呼吸暂停综合征急性呼吸窘迫综合征肺不张气短咽痛肺部并发症危害严重，影响预后1.AgostiniP,CieslikH,RathinamS,etal.Postoperativepulmonarycomplicationsfollowingthoracicsurgery:arethereanymodifiableriskfactors[J].Thorax,2010,65(9):815-8.不同类别手术中肺部并发症的发生率1胸外科肺部并发症发生率较高术后气道症状普遍存在，不容忽视咳嗽咳痰18.5%~32%气短10%咽痛14.5%声音嘶哑50.1%气道干燥70.5%即使在非气管插管患者中发生率也达到3.3%~17.5%2插管患者24%~100%会发生术后呼吸道不适症状11.ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.2.HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.咳嗽、气短是最主要的术后气道症状国内一项关于术后症状的调查研究共纳入12家医疗中心近800例肺癌患者，结果表明，肺癌患者术后最严重症状发生率最高的为咳嗽、疼痛和气短1。1.车国卫等，华西胸外科临床实践症状分析与管理，第十一次全国胸心血管外科学术会议呼吸系统管理是ERAS的重要环节，

贯穿围手术期全程1,2中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.支修益等.中国胸心血管外科临床杂志2013;20(3):251-255.术后危险因素麻醉复苏、术后辅助通气时间过长、疼痛、长期卧床、排痰不充分、胸腔积气积液防治措施麻醉复苏、术后合理使用机械装置、术后有效镇痛、鼓励患者尽早下床活动、呼吸道管理、控制液体入量常用药物抗菌药、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂给药方式静脉、口服、雾化吸入术后临床常用气道管理药物治疗方案术前术中术前危险因素年龄、吸烟、肺部基础疾病及其他肺部疾病、既往治疗史、健康状况不良和其他术前风险评估肺功能预测指标评估表格、手术危险性的分类标准

(美国麻醉师协会ASA)术中危险因素麻醉操作：气管插管，机械通气，麻醉药物，肺膨胀不全，单肺通气手术因素：开胸方式，术式，手术时间，手术操作，术中并发症体液失衡：输液量，种类，速度雾化吸入疗法在围手术期气道管理中的作用--快速缓解气道症状改善肺功能减少手术应激反应保护咽喉黏膜缓解反应性高张高阻状态缓解支气管痉挛促进排痰普米克令舒博利康尼雾化液减轻气道炎症反应1.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645三、麻醉管理的优化麻醉管理贯穿术前准备、术中处理及术后康复，涉及整个围手术期诸多环节中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.麻醉前评估与处理麻醉选择麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞、二者联合使用麻醉药物：尽可能使用短效药物心血管系统和呼吸系统功能评估外科术后急性肾功能不全的预后因素贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立风险因素治疗的优化：戒烟、戒酒，积极治疗并存疾病麻醉前用药：可使用短效抗焦虑与镇痛药物麻醉管理的推荐措施麻醉深度管理：建议行麻醉深度监测1肌松监测和术后残余肌松作用的预防35液体治疗：采用目标导向液体治疗策略7预防下肢深静脉血栓形成呼吸管理：控制吸入氧浓度2术中保温：维持术中中心体温＞36℃4血糖控制：控制血糖正常，避免低血糖6预防术后恶心呕吐(PONV)8中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.通过动脉血压连续心输出量检测技术可以实现每博量变异率（stroke

volume

variability，SVV）的检测，但监测该指标的前提条件是在机械通气下，潮气量≥8ml/kg，无严重瓣膜疾患及严重心律失常。手术中，SVV超过13%则预示患者血管内有效循环血量不足，需要补液或者输血以使其低于13%；SVV低于13%时，以1~2ml（kg.h）的速度补充维持液体输注量，直至在意外失血或血容量降低使SVV超过13%，需要加快输液速度直至低于13%。PONV的高危因素：主要分3种1、患者个体差异，女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。2、麻醉药：2h内使用发挥性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。3、手术：手术每延长30min，术后PONV的发生风险增加60%。四、疼痛治疗疼痛治疗是ERAS非常重要的环节1疼痛是患者术后主要的应激因素之一导致术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍术后康复、影响术后生活质量HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病理生理学和康复》中，认为ERAS包括如下要素2：1.中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.2.KehletH.BrJAnaesth1997;78(5):606-617.3.ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg2003;97(2):534-540.研究显示，八成患者术后经历中-重度疼痛3疼痛治疗贯穿围手术期全程预防性镇痛抑制外周和中枢敏化COX-2抑制剂术前局部浸润神经阻滞围手术期全程

(术前、术中、术后)多模式镇痛药物联合：作用机制不同，协同效应，尽量减少阿片类药物的用量镇痛方法的联合：主要指切口浸润麻醉(神经干阻滞或区域阻滞)与全身性镇痛药的联合应用中国医师协会麻醉学医师分会.中华麻醉学杂志2015;37(2):141-148.镇痛方法包括：神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润五、减少手术应激应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应，影响多脏器和多系统，包括1,2促进分解代谢抑制胃肠道功能降低免疫功能导致血栓形成加重心血管和呼吸系统负担诱发脏器功能不全等1.中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.2.李宁.中华胃肠外科杂志2015;18(7):635-637.3.ScottMJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2015;59(10):1212-31.应激反应是发生术后并发症的重要病理生理基础未经处理将导致发病率以及死亡率增加3手术伤口、脏器操作以及组织切开的范围越广泛，应激反应越严重减少手术应激是ERAS理念的核心原则1.中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.3.ScottMJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2015;59(10):1212-31.01精准02微创03损伤控制减少手术应激的基本原则减少手术应激ERAS理念核心原则，加速患者术后康复的基础将器官功能障碍潜在风险降至最低减少并发症改善长期生存提高围手术期安全性缩短住院时间降低医疗费用减少手术应激的获益应激性黏膜病变（SRMD）预防的7大类危险因素识别高危、规范用药：中国普通外科专家共识明确SRMD的7大类危险因素*独立危险因素的定义：引发病症的独立的、不依赖于其他已知因素而起作用的危险因素。经过单因素分析后有意义的因素，进一步进行多因素分析确定，筛选出来的有意义变量成为独立危险因素中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志2015;35(7):728-730.需要机械通气至少48小时血小板计数<50×109/L，国际标准化比值(INR)>1.5，或部分凝血活酶时间(PTT)>正常值2倍头部损伤伴随Glasgow昏迷指数≤10或无法服从简单的指示，全身烧伤面积>35%、多处创伤伴随创伤严重度评分≥16、脊髓损伤、创伤性休克多器官功能不全综合征、肝功能不全、急性肾功能不全等复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长(>3小时)等男性、高龄、入院前1年内曾有胃溃疡病史脓毒血症、入治ICU>1周、隐性或显性出血≥6天、皮质类固醇治疗（>250mg/d氢化可的松或其他相当剂量药物）多处创伤伴随创伤严重度评分AIS-ISSISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头/颈部大脑挫伤硬膜外血肿140602.3140632.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左侧3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤

910200.11ISS值=34举例AIS-ISS的计算方法一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准ISS<16分定为轻伤ISS>=16分为重伤ISS>=25分为严重伤减少手术应激的ERAS技术目前，减少术后应激的技术包括微创手术、保温、局部麻醉及药物干预等李宁.中华胃肠外科杂志2015;18(7):635-637.爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度微创手术术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用保温局部麻醉的神经阻滞可以减少分解代谢的激活，减少器官功能的损害,并减少肌肉组织的丢失局部麻醉药物预防的目标是控制胃内pH≥4，应激性黏膜病变（SRMD)出血后的胃内酸环境需要提高到pH≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解药物干预研究证实，质子泵抑制剂(PPI)有效预防应激性黏膜病变（SRMD)，显著减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险，从而减少住院时间并具有成本效益六、术后相关问题处理术后护理：是围手术期的重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁术后监测导管管理切口管理促进肠功能恢复早期活动术后肠梗阻防治手术应激反应减轻到最小程度缓解术后焦虑减少并发症有助于促进患者快速康复缩短住院时间中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.尽量减少使用各类导管手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟及胃动力障碍等情况下选择性使用。导尿管应避免使用或尽早拔除。无特殊情况下，术后1-2天即可拔除导尿管。对于预计导尿时间超过4天的结直肠及盆腔手术，则应选择耻骨上膀胱穿刺引流术术后应尽量避免使用引流管或尽早拔除。荟萃分析显示吻合口周围引流管的放置与否，在术后伤口感染、肺部感染、腹腔感染、死亡率、再手术率、排气时间及恢复进食时间等方面并无显著差别选择性地应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于降低感染等并发症风险，减少对患者的术后活动造成影响，增加术后康复的心理障碍中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.注意术后切口管理注意术后切口的清洁及监测，有助于减少并及时处理切口并发症的发生，如血肿、伤口裂开及伤口感染等。根据切口部位、局部血液供应情况、患者年龄、营养状况等决定缝线拆除时间。血肿切口裂开伤口感染中国加速康复外科专家组.

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54(6):413-418.促进肠功能恢复与术后肠梗阻防治术后肠麻痹的持续时间是决定患者术后(尤其是腹部术后患者)住院时间