急性缺血性卒中早期管理指南-课件

急性缺血性卒中早期管理指南解读急性缺血性卒中早期管理1急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke2015AHA/ASA急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke2015AHA指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议指南可解决：院前护理急诊评估和治疗静脉和动脉内治疗入院后管理，包括在前2周内适合使用的二级预防措施

（已删除）指南不可解决：颅内静脉窦血栓(涵盖于2011年科学声明中；尚未有新的证据改变现有结论)儿童指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的急性缺血性卒中早期管理指南-课件诊疗系统诊疗系统诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统院前卒中筛查工具院前大血管闭塞检测量表绕行医院就诊医院护理系统诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确删除！将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院CORLOE新推荐、修改或未改动当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。IIbB-NR新推荐新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确删除！将这些指南个医院系统的组织和整合

——遵循指南、转运流程和费用支付制度的建立CORLOE新推荐、修改或未改动所有医院在救治卒中患者时，都应该遵循国内外专业组织制定的相关指南和规范、以及州和联邦的法律。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统尽管在同一医院可能使用不同的医疗器械，不同的医院间使用不同的医疗设施，但是应该建立转运过程中的相关制度以及流程，以确保患者接受持续并且有保证的救治。应该预先确立院内转运患者规范制度，以确保患者在一天中的任何时间段都可以得到有效的救治。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。IIbC-EO改写自2013版指南医院系统的组织和整合

——遵循指南、转运流程和费用支付制度的静脉溶栓静脉溶栓阿替普酶静脉溶栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。

IA改写自2013版指南也推荐静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60分钟）用于经过选择的发病3～4.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IB-R改写自2013版指南符合其它标准的发病3～4.5小时的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。IIbB-NR新推荐阿替普酶静脉溶栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动推荐阿替

两项荟萃分析：sICH中基线CMBs更为常见(OR,2.18;95%CI,1.12-4.22;和OR,2.36;95%CI,1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%,6.5%)却不会较NINDSrtPA研究(6.4%)中更常见在>10个CMB的患者中，sICH率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件基于3个月和6个月功能性结局的荟萃分析(4项研究)：CMBs的存在与不良结局有关(OR,1.58;95%CI,1.18–2.14;P=0.002)对于既往在MRI发现少量(1～10个)微出血灶，而其他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的CORLOE新推荐、修改或未改动对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。IIaB-NR新推荐既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。IIbB-NR新推荐两项荟萃分析：sICH中基线CMBs更为常见(OR,静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLOE新推荐、修改或未改动对于合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是有益的。IIaB-NR新推荐基于病例对照GWTG研究显示：镰状红细胞病对静脉阿替普酶无安全性影响CORLOE新推荐、修改或未改动阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。III:有害B-R改写自2013版AIS指南未变SCD：镰状红细胞病静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLO在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响

开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定CORLOE新推荐、修改或未改动阿替普酶静脉溶栓后24小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。在存在合并症且这些治疗在未进行阿替普酶静脉溶栓时已知有显著获益或停止这些治疗会导致显著风险时应采用这些治疗。IIbB-NR新推荐在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此不建议在临床试验之外使用它们替奈普酶：NORT-TEST研究超声溶栓：NOR-SASS研究CORLOE新推荐、修改或未改动除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不推荐应用。III:无益B-R改写自2013版指南目前尚未证实以0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。IIbB-R新推荐不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。III:无益B-R新推荐除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)LogalloN,NovotnyV,AssmusJ,etal.LancetNeurology,2017.NOR-TEST研究：

替奈普酶疗效并未优于阿替普酶，且具有相似的安全性急性缺血性卒中患者n=1100替奈普酶n=549阿替普酶n=551主要终点：功能恢复良好(mRS评分0-1)次要临床疗效终点24-48小时内的任何颅内出血24-48小时内系统性颅内出血24小时神经功能改善*3个月随访mRS评分以此改善3个月随访死亡率研究设计R1:1入组标准：疑似急性缺血性脑卒中患者，症状发作4.5h内年龄＞18岁，卒中发生前生活自理允许使用静脉溶栓治疗基线CT检查明确适合溶栓后即刻且在进行血管内操作前随机分组主要终点研究结果OR,1.08(0.84-1.38)P=.52P值均大于0.05次要临床疗效终点3个月*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NONOR-SASS研究：

CEST与假CEST神经功能改善情况相似CEST：对比增强超声溶栓NacuA,etal.Stroke.2017Feb;48(2):335-341.静脉溶栓4.5h内的患者n=183CEST组n=93假CEST组n=90主要研究终点：24h后的神经功能改善情况意向治疗分析完成治疗分析CEST(n=93)假CEST(n=90)P值CEST(n=58)假CEST(n=55)P值主要研究终点,n(%)24h后神经功能改善且NIHSS0分

或≥4分47(51)41(46)0.5029(50)23(42)0.3824h后神经功能改善且NIHSS0分33(36)21(23)0.0722(38)12(22)0.0624h后神经功能改善且NIHSS≥4分27(29)28(31)0.7518(31)15(27)0.6690天时mRS0-1分

45(48)46(51)0.7129(50)28(53)0.7790时mRS

0-2分57(61)63(70)0.2139(67)42(76)0.28

良好转归(滑动二分法)*26(28)31(34)0.349(16)11(20)0.53次要安全性研究终点,n(%)无症状脑内出血11(14)11(17)0.3810(17)10(18)0.89症状性脑出血†2(2)4(4)0.132(3)3(6)0.60

死亡6(6)8(9)0.222(3)4(7)0.42NOR-SASS研究：

CEST与假CEST神经功能改善情况机械取栓机械取栓IVtPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者也应接受静脉阿替普酶治疗IA改写自2015版血管内治疗指南CORLOE新推荐、修改或未改动对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。III-无益B-R改写自2015版血管内治疗指南IVtPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正患者取栓标准将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CORLOE新推荐、修改或未改动对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓：卒中前mRS评分0～1分缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起年龄≥18岁NIHSS评分≥6分ASPECTS评分≥6分发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）

IA改写自2015版血管内治疗指南患者取栓标准将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CO对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的指南支持对该治疗的局限性继续进行研究CORLOE新推荐、修改或未改动尽管获益仍未明确，但对于发病6小时内以及具有以下特征的患者采用机械取栓是合理的：

M2、M3MCA分支闭塞ACA、椎-基底A或PCA分支闭塞ASPECTS评分较低(<6)NIHSS评分较低(<6)基线功能状态mRS评分>1IIbB-R总体上较2015版血管内治疗指南未改变，LOE有修正对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病的风险较低，特别是在不存在肾损伤的情况下等待实验结果可能会导致治疗延迟CORLOE新推荐、修改或未改动对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。IIaB-NR新推荐血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病取栓时间窗6-24hCORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间6～16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。IA新推荐CORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间16～24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。IIaB-R新推荐取栓时间窗6-24hCORLOE新推荐、修改或未改动距最重磅：DAWN

研究延长

临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗至6-24hNogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.-年龄

18-NIHSS≥10-卒中前mRS=

0-1-卒中发病后6-24h临床-梗死核心不匹配患者:A.80岁:1.NIHSS10+梗死核心<21mlB.<80岁:2.NIHSS10+梗死核心

<31ml3.NIHSS20+梗死核心

<51ml1:1随机:

-ICA-TvsM1-6-12vs12-24h药物对照组血栓切除术+药物组90天

mRSNCCT/DWI:<1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA:ICA-T段和或MCAM1段闭塞知情同意-UW-mRS-mRS0-26-24hICA-T：颈动脉颅内段MCA-M1：大脑中动脉M1段UWmRS：效用加权

mRSNCCT（noncontrastCT）：CT平扫重磅：DAWN研究延长

临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时DAWN研究：

急性卒中患者发病24h内取栓仍获益NogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.入组标准：发病6-24小时或更早临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配高选择性试验，强大的获益颈内动脉颅内段或大脑中动脉闭塞患者n=206取栓+标准治疗n=107对照组标准治疗n=99复合终点：致残平均评分功能独立率90天致残评分从0(死亡)到10(无症状或无致残)研究设计研究结果DAWN研究：

急性卒中患者发病24h内取栓仍获益Nogue重磅：DEFUSE-3研究延长取栓时间窗至6-16h目的：旨在探讨对于发病6-16小时内，且有缺血半暗带(likelytohavesalvageableischemicbraintissue,由灌注成像来评价)的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是否优于标准的药物治疗方法：DEFUSE3为一项多中心、Ⅲ期、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究，从2016年6月开始，原计划的最大样本量为476，由于DAWN研究结果的公布，该研究在纳入182例患者后，在2017年5月提前终止(由于中期研究数据已超过预设的有效边界，P＜0.0025)。纳入发病6-16小时的急性脑梗死患者，年龄18-90岁，NIHSS≥6，CTA或MRA证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积＜70ml；且缺血组织/梗死体积≥1.8；且缺血半暗带体积≥15ml)，符合条件的患者被1:1随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组主要终点：90天mRS评分；次要终点：90天内功能独立患者的比例(mRS=0-2分)；主要安全性终点是死亡和症状性颅内出血AlbersGW,etal.NEnglJMed.2018Jan24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.重磅：DEFUSE-3研究延长取栓时间窗至6-16h目的：DEFUSE3研究：

缺血性卒中后6到16小时内取栓加内科治疗预后良好AlbersGW,etal.NEnglJMed.2018Jan24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.[Epubaheadofprint]入组标准：存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，发病6-16小时初始梗死面积小于70ml灌注显像的缺血组织体积与梗死体积的比值≥1.8颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者n=182血管内治疗组取栓+内科治疗n=92内科治疗组n=90主要研究终点：致残评分(mRS)90天研究设计研究结果主要研究终点次要研究终点mRS评分012345血管内治疗组(n=92)内科治疗组(n=90)0102030405060708090100患者比例(%)844162726141815181610861640%的DEFUSE3患者在DAWN入组范围之外

DEFUSE3研究：

缺血性卒中后6到16小时内取栓加内科发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者CORLOE新推荐、修改或未改动对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6-24h，推荐进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关RCT研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。

IA新推荐发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWIDAWN研究亚组分析：6-24h取栓获益h取栓获益NogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.总计2.0(1.1to3.0)>0.99不匹配标准0.47A组2.3(0.3to4.2)0.99B组1.8(0.6to2.9)>0.99C组2.5(-0.6to5.5)0.95性别0.14

男1.8(0.2to3.2)0.99

女2.6(1.3to4.0)>0.99年龄0.42<80岁1.9(0.8to2.8)>0.992.3(0.3to4.2)>0.99基线NIHSS评分0.7110to172.4(1.0to3.7)>0.99>171.8(0.6to3.1)>0.99梗死位点0.77颈内动脉颅内段3.0(0.8to5.2)>0.99中间的第一段2.0(0.9to3.1)>0.99

脑动脉卒中发作类型0.21

清醒2.3(1.0to3.6)>0.99

目睹卒中3.0(0.5to5.9)0.99

未觉察卒中1.4(-0.5to3.2)0.93

发病时间0.226-12h1.8(0.4to3.4)>0.99>12到24h2.4(1.1to3.6)>0.99从观察到症状到入组0.70

时间0-6h2.0(0.9to3.2)>0.99>6h2.4(0.8to3.9)>0.99-10246对照更好取栓更好亚组AD(95%Cl)获益异质性事后概率DAWN研究亚组分析：6-24h取栓获益h取栓获益Nog在特定情况下应用机械取栓装置作为机械取栓的一线治疗可能是合理的，但是支架取栓装置依然为首选CORLOE新推荐、修改或未改动在某些情况下，应用可回收支架之外的取栓装置作为机械血栓的一线装置可能是合理的，但是可回收支架取栓装置依然为首选。IIbB-R根据2015版血管内治疗指南修改后推荐在特定情况下应用机械取栓装置作为机械取栓的一线治疗可能是合理JAMA2017ASTER研究：

一线接触抽吸相比支架取栓并未提高成功血运重建率mTICI：改良脑梗死溶栓评分LapergueB,etal.JAMA.2017Aug1;318(5):443-452.急性缺血性卒中和大血管闭塞患者n=381一线血管内接触抽吸n=192一线支架取栓n=189主要终点：成功血运重建(mTICI评分2b或3)的患者比例次要临床疗效终点残疾程度(90天时mRS评分)研究设计R1:1入组标准：症状发作6h内前循环闭塞导致疑似缺血性卒中影像学证据证明大脑中动脉M1或M2分支或颈内动脉颅内段闭塞允许使用静脉溶栓治疗基线脑影像学检查后即刻在进行血管内操作前随机分组主要终点研究结果OR,1.20(0.68-2.10)P=.53OR,0.83(0.54-1.26)P=.38次要临床疗效终点JAMA2017ASTER研究：

一线接触抽吸相比支架取栓麻醉方式的选择还需要进一步的随机试验数据支持CORLOE新推荐、修改或未改动急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的。还需要更多随机试验数据支持。IIaB-R改写自2015版血管内治疗指南麻醉方式的选择还需要进一步的随机试验数据支持CORLOE新推取栓后血压管理CORLOE新推荐、修改或未改动机械取栓过程中及完成后的24h内将血压控制在≤180/105mmHg是合理的。对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制≤180/105mmHg可能是合理的。IIbB-R新推荐取栓后血压管理CORLOE新推荐、修改或未改动机械取栓过程中SIESTA研究：

清醒镇静vs全麻未能改善早期神经功能前循环急性缺血性卒中患者n=150气管插管全麻n=73非气管插管清醒镇静n=77主要终点：早期神经功能改善(24h后NIHSS差异4分认为具临床意义)研究设计R入组标准：NIHSS>10孤立/联合颈内动脉或大脑中动脉闭塞研究结果SchönenbergerS,etal.JAMA.2016Nov15;316(19):1986-1996.主要终点：早期神经功能改善P=.823.23.6SIESTA研究：

清醒镇静vs全麻未能改善早期神经功能AnStroke研究：

清醒镇静vs全麻在卒中后3个月神经功能转归方面无差异LöwhagenHendénP,etal.Stroke.2017Jun;48(6):1601-1607.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者n=90全麻n=45清醒镇静n=45主要终点：3个月时神经功能转归(mRS)研究设计R入组标准：CT证实前循环闭塞NIHSS≥10(右侧闭塞)或≥14(左侧闭塞)症状发作8h内开始治疗研究结果主要终点：3个月时神经功能转归全麻组vs清醒镇静组：3个月时mRS评分：3(1-4)vs3(1-5.5);P=0.50013个月时mRS评分≤2的患者比例：42.2%vs40.0%;P=1.00065432106543210P=0.6371mRS0mRS1mRS2mRS3mRS4mRS5mRS6全麻组清醒镇静组051015202530354045n=AnStroke研究：

清醒镇静vs全麻在卒中后3个月神院内治疗院内治疗院内治疗的几个方面血压管理深静脉血栓预防口服给药前吞咽困难筛查CEA/CAS用于二级预防的时机抗血小板等药物使用开展二级预防的诊断检测院内治疗的几个方面血压管理对于血压管理的建议多项RCTs研究一致表明在AIS后48-72小时内开始或再次开始抗高血压治疗是安全的，但与死亡率或功能性结局改善不存在相关性这些临床研究中排除重度高血压患者(最常见的是高于220/120mmHg)。传统上建议这些病例应进行降血压治疗，但是在不存在可能会由于重度高血压而急速恶化的合并症的情况下这些治疗的获益目前仍未进行正式研究CORLOE新推荐、修改或未改动对于血压＜220/120mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48-72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖性无效。III:无益A自2013版指南改写为“无益”C→IIINB,A对于血压≥220/120mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48-72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的。

IIbC-EOCOR证据级别较2013版指南降低即从I，C降至IIb，C-EO对于血压管理的建议多项RCTs研究一致表明在AIS后48-7卒中发作后24小时内血压降低15%可能是安全的AIS患者可存在重度急性合并病，这些病症可能需要进行紧急降压治疗从而预防严重并发症的产生然而，我们需要了解的是过度的降压作用有时会使AIS患者的情况恶化。对这些情况的理想管理应该是个性化的，但是总体上初始血压降低15%是合理的目标CORLOE新推荐、修改或未改动AIS患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的。IC-EO

新推荐卒中发作后24小时内血压降低15%可能是安全的AIS患者可存对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理(阿司匹林和补液)之外，还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理，以减少深静脉血栓的风险CORLOE新推荐、修改或未改动在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成（DVT）的风险。IB-R证据级别较2013版指南升高即从IIa，B升至I，B-R对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理(阿司匹林和CLOTS

3研究：

急性脑卒中患者使用IPC可有效避免DVT的发生率IPC：间歇式气动压缩装置CLOTS

(Clots

inLegsOrsTockingsafter

Stroke)TrialsCollaboration.Lancet.2013Aug10;382(9891):516-24.入组标准：入院0-3天不能行动的患者急性脑卒中患者n=2867IPC组n=1438无IPC组n=1438主要研究终点：CDU检查近端静脉DVT发生率30天研究结果OR0.65,95%CI,0.51-0.84P=0.001研究设计CLOTS

3研究：

急性脑卒中患者使用IPC可有效避免DV对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子肝素)的获益并不确定在最近的综合性荟萃分析中，最终随访时发现预防性ACs治疗与任何显著的死亡率或功能状态改变之间不存在相关性(OR,1.00;95%CI,0.93-1.07).症状性肺栓塞(OR,0.69;95%CI,0.49-0.98)和DVT(大部分为非症状性)的发生率(OR,0.21;95%CI,0.15-0.29)有统计学显著性降低症状性颅内出血(OR,1.68;95%CI,1.11-2.55)和症状性颅外出血(OR,1.65;95%CI,1.0-2.75)的发生率则有统计学显著性升高目前还没有一种预测工具能识别静脉血栓栓塞风险降低的获益多到可抵消颅内和颅外出血增加风险的患者亚组CORLOE新推荐、修改或未改动存在运动功能障碍的AIS患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素[UFH]或低分子肝素[LMWH]）的获益尚不明确。IIbA新推荐对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查，来确认误吸风险的增加是合理的

吞咽困难是急性卒中的一种常见并发症(37%-78%)，是吸入性肺炎的风险因素，与患者较高的死亡率和不良结局有关证据审查委员会完成了一项系统综述，旨在比较进行吞咽困难筛查vs不筛查或常规护理对降低患者肺炎、死亡或生活不能自理等结局的影响。并没有足够的数据可以确定采用吞咽困难筛查方案是否可降低死亡或生理不能自理患者数。未通过吞咽筛查的患者更有可能患上肺炎(13.1%vs1.9%)、产生更严重的残疾(52.4%vs18.0%)和入住长期护理机构(14.0%vs4.3%)早期吞咽困难筛查是合理的，有利于发现不良结局风险更高的患者CORLOE新推荐、修改或未改动患者开始进食、饮水或者口服药物之前筛查吞咽困难是合理的，有助于识别高危误吸患者。IIaC-LD新推荐在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查，来确对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS0～2)急性缺血性脑卒中患者，应当入院24h内进行常规颈部血管非侵入性成像在事件首次发生后的前几周内，由于症状性颈动脉狭窄而引起的复发性卒中的发生率最高荟萃分析表明对于轻微的非致残性卒中，当事件首次发生后48小时内进行CEA/CAS时并发症发生率较高，且在0-7天与0-15天内进行的风险没有差异在入院后24小时内进行影像检测是可行的，且建议在48小时-7天的时间窗内对合格的患者进行从而有利于CEA/CAS治疗CORLOE新推荐、修改或未改动准备进行颈动脉CEA或支架治疗的非致残的AIS患者（mRS评分0-2），非介入性血管成像应在入院后24小时内常规进行IB-NR新推荐当轻微的非致残性卒中患者有颈动脉血运重建二级预防指征时，如果没有早期血运重建的禁忌，应该在缺血事件后48小时至7天之间进行血运重建，而不是延迟治疗。IIaB-NR改自2014年二级预防指南将“<2周”改为“48小时至7天”对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS抗血小板药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不建议将阿司匹林作为替代治疗。不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。III无益B-R改写自2015版血管内治疗指南CORLOE新推荐、修改或未改动对于轻型卒中患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）并持续21天，对预防发病90天内的早期卒中复发有益。IIaB-R新抗血小板药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动对于适合阿替抗凝药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动对于颅外血管内非闭塞性血栓的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。IIbC-LD新CORLOE新推荐、修改或未改动阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确。需要进一步的临床试验。IIbB-R改写自2015版血管内治疗指南抗凝药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动对于颅外血管内非神经保护剂、改善脑循环药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动目前，推测有神经保护作用的药物或非药物治疗改善缺血性卒中后结局的有效性都没有得到证实。因此，不建议其他神经保护剂。III无益A不变CORLOE新推荐、修改或未改动在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞。IIbA中国2014指南神经保护剂、改善脑循环药物使用CORLOE新推荐、修改或未改为了进行二级预防，在特定的患者中，进行某些评估检查可能是合理的诊断检测只有在致使治疗改变并且患者结局改善时才是经济有效的

仅仅致使治疗改变是不够的必须有良好的、优先的RCT数据表明治疗改变最终导致临床结局改善2018年AHA/ASAAIS指南将此条标准应用于二级预防的诊断检测中指南的第6部分被整体删除！为了进行二级预防，在特定的患者中，进行某些评估检查可能是合理证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查诊断检测CORLOE新的、修订或未改变推荐脑部MRIIII:无益B-NR新推荐颅内CTA或MRAIII:无益A新推荐长期心脏监测IIb:“临床获益…不确定”B-R新推荐超声心动图III:无益B-NR新推荐血液胆固醇，未有他汀类治疗III:无益B-NR新推荐阻塞性睡眠呼吸暂停III:无益B-R新推荐高同型半胱氨酸血症III:无益C-EO未改变推荐易栓状态IIb;“其是否有效…未知”C-LD未改变推荐抗磷脂抗体III:无益C-LD未改变推荐选择患者进行某些个别检查可能是合理的IIb证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查诊断检测CO证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查诊断检测证据脑部MRI系统综述表明对所有AIS患者常规使用MRI并不划算。对于许多患者，AIS诊断可通过临床表现和阴性CT结果或显示有早期缺血性改变的CT结果进行准确判断颅内CTA或MRA无RCT证据表明具有症状性颅内动脉狭窄的患者应该与其他假设由动脉粥样硬化引起的AIS患者采取不同的治疗措施长期心脏监测卒中后用于检测和防止心房颤动凝血的长期心脏监测RCTs表明该措施对预防卒中并无显著获益超声心动图在未经选择的患者中检测心内血栓时，超声心动图将提供至少与真阳性诊断数量相同的许多假阳性结果。PFO的筛查(如果有指征)应局限在临床定义的亚组中血液胆固醇，未有他汀类治疗2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南推荐对来源于动脉粥样硬化的卒中成年患者采用他汀类药物治疗，不论其LDL水平如何阻塞性睡眠呼吸暂停RCTs表明治疗睡眠呼吸暂停对于预防既往卒中患者的心血管事件或死亡发生并无获益高同型半胱氨酸血症RCTs未表明在普通AIS患者人群中治疗高同型半胱氨酸血症有任何获益易栓状态患者固有的易栓状态与动脉血栓事件的发生之间如果存在相关性，也是微乎其微的抗磷脂抗体APASSRCT并未表明在普通AIS和APA患者人群中华法林在降低复发性卒中风险方面优于阿司匹林证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查诊断检测证据关于对血脂检查的推荐CORLOE新推荐、修改或未改动不推荐对所有尚未进行高强度他汀治疗的动脉硬化性缺血性卒中患者常规进行血胆固醇水平检测。III无益B-R新推荐对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者，若已经进行最佳他汀类药物治疗，常规检测血胆固醇水平可能有助于选择出适合人类枯草溶菌素转化酶9抑制剂治疗的患者，从而降低心血管疾病死亡、MI或中风的风险。IIbB-R新推荐关于对血脂检查的推荐CORLOE新推荐、修改或未改动不推荐对指南不支持在AIS患者中常规检测胆固醇水平ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇1.StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Oct14;37(39):2999-3058.因此对于中风为动脉粥样硬化原因的患者，即可推荐使用他汀类药物治疗，无需测量血液胆固醇水平2013ACC/AHA指南推荐他汀类药物用于成人临床ASCVD的二级预防，但未发现用于治疗或LDL-C降到靶目标的数据12016ESC/EAS血脂异常管理指南调脂治疗方案基于临床因素而不是血液胆固醇水平2，3指南不支持在AIS患者中常规检测胆固醇水平ASCVD:动脉粥FOURIER研究：在他汀治疗不达标（LDL-C

≥

70mg/dl）的ASCVD患者中应用PCSK9抑制剂可以进一步降低主要心血管不良事件风险达15%PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9SabatineMS,etal.NEnglJMed.2017May4;376(18):1713-1722.27,564例高危、稳定的确诊心血管疾病患者(存在心梗、卒中或症状性外周动脉疾病病史)筛选，血脂稳定和安慰剂导入高或中等强度他汀治疗(±依折麦布)随机化双盲EvolocumabSC每两周140mg或每月420mg注射一次安慰剂SC每两周或每月注射一次每12周随访1次主要疗效终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院、冠状动脉血管重建中位随访时间26个月FOURIER研究：在他汀治疗不达标（LDL-C≥7对于AIS适合他汀治疗的患者，入院即起始给予他汀治疗是合理的CORLOE新推荐、修改或未改动1.缺血性卒中发作时服用他汀类药物的患者，在急性期继续应用他汀类药物是合理的。IIaB-R同2013版指南2.除非有禁忌症，有临床ASCVD的女性和≤75岁的男性，应将开始或继续使用大剂量他汀类药物治疗作为一线治疗。IA同2013年胆固醇指南3.在接受高强度他汀类药物治疗的临床ASCVD患者中，大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应时，如果可以耐受应以中等强度的他汀类药物作为第二选择。IA同2013年胆固醇指南4.对于年龄>75岁的临床ASCVD患者，要评估ASCVD风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。IIbC-EO同2013年胆固醇指南5.缺血性卒中和合并ASCVD的患者应根据2013ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。IA同2014年二级预防指南6.对于可以接受他汀治疗的AIS患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的。IIaC-LD新推荐对于AIS适合他汀治疗的患者，入院即起始给予他汀治疗是合理的一项缺血性脑血管事件住院患者的研究：

患者院内起始他汀治疗具有良好依从性，能有效降低LDL-C*达标率：LDL-C水平降低至100mg/dL(2.6mmol/L)SanossianN,SaverJL,LiebeskindDS,etal.ArchivesofNeurology,2006,63(8):1081.脑卒中或TIA患者n=92院内起始他汀治疗随访3个月n=92研究终点：他汀治疗后随访3个月药物使用依从性患者整体随访期间LDL-C的降幅和达标率*研究设计入组标准：患者入院时未接受过他汀类药物治疗符合以下一项要求：急性脑血管卒中大血管粥样硬化或颅内分支粥样硬化或血管壁玻璃样变急性脑卒中由非粥样硬化导致（心血管栓塞、夹层、高凝状态等）但具有冠心病病史或冠心病风险研究结果P<0.001P<0.001一项缺血性脑血管事件住院患者的研究：

患者院内起始他汀治疗具Keun-SikH,SungLJ.JournalofStroke,2015,17(3):282-301.一项系统性综述表明：

住院患者他汀使用能提高功能恢复、降低死亡率院内他汀使用提高功能恢复院内他汀使用降低死亡率他汀撤回影响患者功能恢复亚组研究log[比值比]SE权重(%)比值比IV,随机,95%CI年比值比IV,随机,95%CIBlanco1.5390.593417.54.66[1.46,14.91]2007Flint0.26240.104151.11.30[1.06,1.59]2012Phipps0.64190.348331.51.90[0.96,3.76]2013Total(95%CI)100.0%1.83[1.01,3.30]异质性:Tau2=0.17;Chi2=5.37,df=2(P=0.07);I2=63%整体效果检验:Z=2.01(P=0.04)0.2他汀更差0.10.52510无他汀更差1亚组研究log[比值比]SE权重(%)比值比IV,随机,95%CI年比值比IV,随机,95%CIMoonis20050.45110.21239.31.57[1.04,2.38]2005NíChróinín0.63130.37363.91.88[0.90,3.91]2011Flint0.16550.049424.71.18[1.07,1.30]2012Yeh-0.21070.32315.00.81[0.43,1.53]2012Hjalmarsson0.73720.2666.82.09[1.24,3.52]2012Moonis20140.9670.27746.32.63[1.53,4.53]2014Al-Khaled0.22310.068622.71.25[1.09,1.43]2014Song0.04880.080721.31.05[0.90,1.23]2014总计(95%CI)100.0%1.31[1.12,1.53]异质性:Tau2=0.02;Chi2=20.06,df=7(P=0.005);I2=65%整体效果检验:Z=3.37(P=0.0007)0.20.525无他汀更优1他汀更优亚组研究log[比值比]SE权重(%)比值比IV,随机,95%CI年比值比IV,随机,95%CINíChróinín-1.66070.509510.10.19[0.07,0.52]2011Al-Khaled-0.94160.151244.80.39[0.29,0.52]2014Song-0.67330.150145.10.51[0.38,0.68]2014总计(95%CI)100.0%0.41[0.29,0.58]异质性:Tau2=0.05;Chi2=4.28,df=2(P=0.12);I2=53%整体效果检验:Z=5.09(P<0.00001)0.10.20.52510他汀更优1无他汀更优Keun-SikH,SungLJ.Journal我科手术情况我科手术情况我科手术情况我科手术情况我科手术情况我科手术情况急性缺血性卒中早期管理指南-课件59急性缺血性卒中早期管理指南解读急性缺血性卒中早期管理60急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke2015AHA/ASA急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke2015AHA指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议指南可解决：院前护理急诊评估和治疗静脉和动脉内治疗入院后管理，包括在前2周内适合使用的二级预防措施

（已删除）指南不可解决：颅内静脉窦血栓(涵盖于2011年科学声明中；尚未有新的证据改变现有结论)儿童指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的急性缺血性卒中早期管理指南-课件诊疗系统诊疗系统诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统院前卒中筛查工具院前大血管闭塞检测量表绕行医院就诊医院护理系统诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确删除！将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院CORLOE新推荐、修改或未改动当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。IIbB-NR新推荐新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确删除！将这些指南个医院系统的组织和整合

——遵循指南、转运流程和费用支付制度的建立CORLOE新推荐、修改或未改动所有医院在救治卒中患者时，都应该遵循国内外专业组织制定的相关指南和规范、以及州和联邦的法律。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统尽管在同一医院可能使用不同的医疗器械，不同的医院间使用不同的医疗设施，但是应该建立转运过程中的相关制度以及流程，以确保患者接受持续并且有保证的救治。应该预先确立院内转运患者规范制度，以确保患者在一天中的任何时间段都可以得到有效的救治。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。IIbC-EO改写自2013版指南医院系统的组织和整合

——遵循指南、转运流程和费用支付制度的静脉溶栓静脉溶栓阿替普酶静脉溶栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。

IA改写自2013版指南也推荐静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60分钟）用于经过选择的发病3～4.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IB-R改写自2013版指南符合其它标准的发病3～4.5小时的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。IIbB-NR新推荐阿替普酶静脉溶栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动推荐阿替

两项荟萃分析：sICH中基线CMBs更为常见(OR,2.18;95%CI,1.12-4.22;和OR,2.36;95%CI,1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%,6.5%)却不会较NINDSrtPA研究(6.4%)中更常见在>10个CMB的患者中，sICH率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件基于3个月和6个月功能性结局的荟萃分析(4项研究)：CMBs的存在与不良结局有关(OR,1.58;95%CI,1.18–2.14;P=0.002)对于既往在MRI发现少量(1～10个)微出血灶，而其他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的CORLOE新推荐、修改或未改动对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。IIaB-NR新推荐既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。IIbB-NR新推荐两项荟萃分析：sICH中基线CMBs更为常见(OR,静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLOE新推荐、修改或未改动对于合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是有益的。IIaB-NR新推荐基于病例对照GWTG研究显示：镰状红细胞病对静脉阿替普酶无安全性影响CORLOE新推荐、修改或未改动阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。III:有害B-R改写自2013版AIS指南未变SCD：镰状红细胞病静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLO在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响

开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定CORLOE新推荐、修改或未改动阿替普酶静脉溶栓后24小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。在存在合并症且这些治疗在未进行阿替普酶静脉溶栓时已知有显著获益或停止这些治疗会导致显著风险时应采用这些治疗。IIbB-NR新推荐在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此不建议在临床试验之外使用它们替奈普酶：NORT-TEST研究超声溶栓：NOR-SASS研究CORLOE新推荐、修改或未改动除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不推荐应用。III:无益B-R改写自2013版指南目前尚未证实以0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。IIbB-R新推荐不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。III:无益B-R新推荐除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)LogalloN,NovotnyV,AssmusJ,etal.LancetNeurology,2017.NOR-TEST研究：

替奈普酶疗效并未优于阿替普酶，且具有相似的安全性急性缺血性卒中患者n=1100替奈普酶n=549阿替普酶n=551主要终点：功能恢复良好(mRS评分0-1)次要临床疗效终点24-48小时内的任何颅内出血24-48小时内系统性颅内出血24小时神经功能改善*3个月随访mRS评分以此改善3个月随访死亡率研究设计R1:1入组标准：疑似急性缺血性脑卒中患者，症状发作4.5h内年龄＞18岁，卒中发生前生活自理允许使用静脉溶栓治疗基线CT检查明确适合溶栓后即刻且在进行血管内操作前随机分组主要终点研究结果OR,1.08(0.84-1.38)P=.52P值均大于0.05次要临床疗效终点3个月*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NONOR-SASS研究：

CEST与假CEST神经功能改善情况相似CEST：对比增强超声溶栓NacuA,etal.Stroke.2017Feb;48(2):335-341.静脉溶栓4.5h内的患者n=183CEST组n=93假CEST组n=90主要研究终点：24h后的神经功能改善情况意向治疗分析完成治疗分析CEST(n=93)假CEST(n=90)P值CEST(n=58)假CEST(n=55)P值主要研究终点,n(%)24h后神经功能改善且NIHSS0分

或≥4分47(51)41(46)0.5029(50)23(42)0.3824h后神经功能改善且NIHSS0分33(36)21(23)0.0722(38)12(22)0.0624h后神经功能改善且NIHSS≥4分27(29)28(31)0.7518(31)15(27)0.6690天时mRS0-1分

45(48)46(51)0.7129(50)28(53)0.7790时mRS

0-2分57(61)63(70)0.2139(67)42(76)0.28

良好转归(滑动二分法)*26(28)31(34)0.349(16)11(20)0.53次要安全性研究终点,n(%)无症状脑内出血11(14)11(17)0.3810(17)10(18)0.89症状性脑出血†2(2)4(4)0.132(3)3(6)0.60

死亡6(6)8(9)0.222(3)4(7)0.42NOR-SASS研究：

CEST与假CEST神经功能改善情况机械取栓机械取栓IVtPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者也应接受静脉阿替普酶治疗IA改写自2015版血管内治疗指南CORLOE新推荐、修改或未改动对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。III-无益B-R改写自2015版血管内治疗指南IVtPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正患者取栓标准将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CORLOE新推荐、修改或未改动对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓：卒中前mRS评分0～1分缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起年龄≥18岁NIHSS评分≥6分ASPECTS评分≥6分发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）

IA改写自2015版血管内治疗指南患者取栓标准将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CO对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的指南支持对该治疗的局限性继续进行研究CORLOE新推荐、修改或未改动尽管获益仍未明确，但对于发病6小时内以及具有以下特征的患者采用机械取栓是合理的：

M2、M3MCA分支闭塞ACA、椎-基底A或PCA分支闭塞ASPECTS评分较低(<6)NIHSS评分较低(<6)基线功能状态mRS评分>1IIbB-R总体上较2015版血管内治疗指南未改变，LOE有修正对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病的风险较低，特别是在不存在肾损伤的情况下等待实验结果可能会导致治疗延迟CORLOE新推荐、修改或未改动对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。IIaB-NR新推荐血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病取栓时间窗6-24hCORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间6～16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。IA新推荐CORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间16～24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。IIaB-R新推荐取栓时间窗6-24hCORLOE新推荐、修改或未改动距最重磅：DAWN

研究延长

临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗至6-24hNogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.-年龄

18-NIHSS≥10-卒中前mRS=

0-1-卒中发病后6-24h临床-梗死核心不匹配患者:A.80岁:1.NIHSS10+梗死核心<21mlB.<80岁:2.NIHSS10+梗死核心

<31ml3.NIHSS20+梗死核心

<51ml1:1随机:

-ICA-TvsM1-6-12vs12-24h药物对照组血栓切除术+药物组90天

mRSNCCT/DWI:<1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA:ICA-T段和或MCAM1段闭塞知情同意-UW-mRS-mRS0-26-24hICA-T：颈动脉颅内段MCA-M1：大脑中动脉M1段UWmRS：效用加权

mRSNCCT（noncontrastCT）：CT平扫重磅：DAWN研究延长

临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时DAWN研究：

急性卒中患者发病24h内取栓仍获益NogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.入组标准：发病6-24小时或更早临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配高选择性试验，强大的获益颈内动脉颅内段或大脑中动脉闭塞患者n=206取栓+标准治疗n=107对照组标准治疗n=99复合终点：致残平均评分功能独立率90天致残评分从0(死亡)到10(无症状或无致残)研究设计研究结果DAWN研究：

急性卒中患者发病24h内取栓仍获益Nogue重磅：DEFUSE-3研究延长取栓时间窗至6-16h目的：旨在探讨对于发病6-16小时内，且有缺血半暗带(likelytohavesalvageableischemicbraintissue,由灌注成像来评价)的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是否优于标准的药物治疗方法：DEFUSE3为一项多中心、Ⅲ期、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究，从2016年6月开始，原计划的最大样本量为476，由于DAWN研究结果的公布，该研究在纳入182例患者后，在2017年5月提前终止(由于中期研究数据已超过预设的有效边界，P＜0.0025)。纳入发病6-16小时的急性脑梗死患者，年龄18-90岁，NIHSS≥6，CTA或MRA证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积＜70ml；且缺血组织/梗死体积≥1.8；且缺血半暗带体积≥15ml)，符合条件的患者被1:1随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组主要终点：90天mRS评分；次要终点：90天内功能独立患者的比例(mRS=0-2分)；主要安全性终点是死亡和症状性颅内出血AlbersGW,etal.NEnglJMed.2018Jan24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.重磅：DEFUSE-3研究延长取栓时间窗至6-16h目的：DEFUSE3研究：

缺血性卒中后6到16小时内取栓加内科治疗预后良好AlbersGW,etal.NEnglJMed.2018Jan24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.[Epubaheadofprint]入组标准：存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患