急性冠状动脉综合征课件

急性冠状动脉综合征2023/1/61急性冠状动脉综合征2022/12/2811天有不测风云人有旦夕祸福心脏猝死...天有不测风云心脏猝死...2一、基本概念解析冠状动脉粥样硬化斑块不稳定急性心肌缺血动态演进过程2023/1/63一、基本概念解析冠状动脉粥样硬化2022/12/2833ACS基本概念ACS是以冠状动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）为病理基础，AS斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血事件为共同特征的一组临床综合征。ACS是一个动态演进过程，根据缺血缺氧严重程度、持续时间长短和个体氧供需失衡状态，临床可表现为不稳定型心绞痛（UA）、ST段不抬高和ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）、和心脏性猝死（SCD）。具有发病急，部分患者无先兆，危险性大，可救治特点（可逆）。ACS约占冠心病患者的30％~40％。ACS基本概念ACS是以冠状动脉粥样硬化（Atherosc4病例1某男，中年，出租车司机；上腹痛伴恶性到我市某家三级医院就诊；按照急性胃炎给予止酸、解痉治疗；输注山莨菪碱后约20分钟突发心脏呼吸骤停，抢救无效死亡；尸解提示冠状动脉严重狭窄，心肌坏死；定为一级甲等医疗事故。2023/1/65病例1某男，中年，出租车司机；2022/12/28551.AS斑块的稳定性冠状动脉粥样硬化/狭窄(＜50％、65％）无冠状动脉狭窄（痉挛）冠状动脉狭窄向心性狭窄偏心性狭窄多发性不规则病变。2023/1/661.AS斑块的稳定性冠状动脉粥样硬化/狭窄(＜50％、66冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩部71.不稳定斑块稳定性（成熟）斑块不稳定斑块偏心性狭窄Ⅱ型(表面不规则/颈部狭窄占71％)冠脉病变的临床严重性主要是由斑块的稳定性而非大小决定的；不稳定斑块破裂是ACS发病的病理基础。2023/1/681.不稳定斑块稳定性（成熟）斑块2022/12/28881.1不稳定斑块的组织学特征⑴软性斑块（脂质核大、常占斑块体积的40％以上）⑵纤维帽薄(肩区)⑶炎性细胞浸润⑷非钙化、偏心性斑块2023/1/691.1不稳定斑块的组织学特征⑴软性斑块（脂质核大、常占91.2不稳定斑块演变变为稳定性斑块斑块糜烂斑块破裂血栓形成诱发血管痉挛2023/1/6101.2不稳定斑块演变变为稳定性斑块2022/12/2810101.2.1斑块糜烂研究表明，在猝死中约有40％见有斑块糜烂，在心肌梗死中有25％是斑块糜烂，并且女性发生率比男性更高。当糜烂发生时血栓粘附于斑块的表面。反之，在斑块破裂时，血栓嵌入斑块的更深层，至脂质的核心。当血管还未能通过重塑去适应它时，可促使斑块的迅速前移和增大。2023/1/6111.2.1斑块糜烂研究表明，在猝死中约有40％见有斑块糜烂111.2.2斑块破裂急性血栓形成不稳定板块以下列三种方式破裂：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)斑块的破裂后局部血栓形成：血栓形成的速度和大小取决于斑块的破裂程度和体内凝血、纤溶状况。内皮功能障碍（抗血栓作用消失）促进血栓扩大。2023/1/6121.2.2斑块破裂急性血栓形成不稳定板块以下列三种方式破12斑块破裂急性血栓形成研究发现，在斑块破裂处形成的血栓：血栓迅速扩大完全阻塞管腔，形成ET抬高心梗；血栓不完全堵塞动脉，形成非ET抬高心梗；血栓分裂成极小碎片，并顺着血流漂移造成小动脉及毛细管堵塞（微栓塞），引起小面积坏死（微梗死）。血栓还可以自溶，再通。2023/1/613斑块破裂急性血栓形成研究发现，在斑块破裂处形成的血栓：202132023/1/6142022/12/2814142023/1/6152022/12/2815152023/1/6162022/12/2816162023/1/617CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation2022/12/2817CK-MBorTroponi171.2.3诱发血管收缩冠脉血管收缩在心脏病事件中具有重要作用。斑块破裂时，由5-羟色胺和血栓素A2介导产生血小板依赖性和凝血酶依赖性血管收缩。由于血管内皮功能严重受损，这些物质可能直接作用血管舒张细胞。2023/1/6181.2.3诱发血管收缩冠脉血管收缩在心脏病事件中具有重要作182.心肌缺血事件无痛性心肌缺血（SMI）缺血性心绞痛劳力性稳定性心绞痛不稳定型心绞痛（UA）心肌梗死性心绞痛心脏性猝死2023/1/6192.心肌缺血事件无痛性心肌缺血（SMI）2022/12/2192.1SMI与ACS无痛性心肌缺血（SMI）又叫无症状或隐匿性心肌缺血：确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。SMI在冠心病中非常普遍，远远超过有症状性心肌缺血，SMI同样可以造成心肌可逆性或永久性损伤（心绞痛、AMI、泵衰竭、心律失常或猝死。SMI是冠心病的一个独立类型，越来越受到重视。2023/1/6202.1SMI与ACS无痛性心肌缺血（SMI）又叫无症状或20SMI分型一般把SMI分为三种类型：①完全的SMI：既往无冠心病病史，也无冠心病症状，但存在无症状心肌缺血，占5%；②MI后有SMI发作，约占MI总数的1/3。③心绞痛伴发SMI：大多数冠心病患者属这一类型，这类患者心肌缺血发作时仅有小部分伴随着疼痛症状。2023/1/621SMI分型一般把SMI分为三种类型：2022/12/282121SMI分型根据发生机制和临床特点，（Braunwald）把SMI分为2型：Ⅰ型：疼痛警报系统损害产生的无症状（无心绞痛）性心肌缺血发作；Ⅱ型：同一患者有症状性(心绞痛)与SMI并存。2023/1/622SMI分型根据发生机制和临床特点，（Braunwald）把22SMI的临床表现SMI患者平时无症状，当跑步、饮酒、激动、过度吸烟、严重失眠等情况出现时，易突然心慌、胸闷，严重时心脏停搏，引起猝死。SMI易被忽视，出现下列症状时要高度警惕：下颌骨疼痛疼痛扩散到下颌骨两侧，有时扩散到颈部一侧或双侧。前臂和肩膀疼痛左臂和左肩受到影响最常见，严重时可反射到右臂。疼痛一般为钝痛，一般不会扩散到腕部和手指，通常仅限于前臂内侧。

2023/1/623SMI的临床表现SMI患者平时无症状，当跑步、饮酒、激动、过23SMI的临床表现出现下列症状时要高度警惕SMI：胃部不适常表现为一种憋闷、胀满的感觉，有时伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感，大便后会有一些缓解，但不适的感觉不会完全消失。呼吸急促呼吸拉长或喘不过气来，静坐几分钟后，呼吸似乎恢复正常，但是当患者重新开始走动时，喘息又立刻开始。疲劳感平常的工作状态就出现严重的疲劳，连伸直身子的力量都没有。疲劳并不局限于身体的某个部位，而是全身性的。2023/1/624SMI的临床表现出现下列症状时要高度警惕SMI：2022/24SMI不完全是无症状，而是症状不典型：疼痛部位：上腹部、颈部、下颌、牙齿、咽部或右前胸等；疼痛性质：烧灼感，濒死感，甚至表现为肌肉痛、姿势性或肋胸膜性疼痛的特征；程度轻：疼痛很轻或仅有左前胸不适或仅有发闷感、束带感、烧灼感或呼吸不畅；无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭，程中都无疼痛或其他症状。2023/1/625SMI不完全是无症状，而是症状不典型：2022/12/28225病例260多岁老年女性，因为胃部不适凌晨3时来医院急诊，既往有胃病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。给予止酸等对症治疗症状缓解。又经专家门诊按慢性胃炎处理。下午症状再发，确认为AMI，入院当天夜间不久死亡。2023/1/626病例260多岁老年女性，因为胃部不适凌晨3时来医院急诊，既26病例3司法鉴定：某女，67岁，某晚上9时30分左右，因为右侧胸痛，轻微气促，到村里的私人诊所就诊。当时检查，一般情况好，血压正常，体温不高，特别检查胸部有无疱疹。既往健康，否认高血压病、糖尿病病史。给予解热镇痛药和抗生素静脉滴注，11时30分输液结束，回家后约30分钟突然昏迷、心脏呼吸停止，抢救无效死亡。尸体解剖显示心脏破裂死亡。病例3司法鉴定：某女，67岁，某晚上9时30分左右，因为右27无痛机制⑴血浆内啡肽（镇痛物质）升高：研究发现SMI患者血浆中内啡肽浓度较有症状性心肌缺血者升高，使用内啡肽拮抗剂可使SMI患者产生缺血症状。表明血浆内啡肽浓度增加导致痛阈值升高是引起心肌缺血无痛的原因之一。2023/1/628无痛机制⑴血浆内啡肽（镇痛物质）升高：2022/12/228⑵疼痛警报系统损害正常情况下机体存在保护性疼痛警报系统，心肌缺血时产生疼痛，提醒患者减少或停止活动并及时就诊服药，从而保护心脏免予发生进一步的缺血。老年患者、大面积心肌梗死、广泛的冠脉病变，糖尿病等疾病，可损害疼痛警报系统，降低机体对致痛物质的敏感性，使心肌缺血病变不知不觉地发展，直至致命的发作。

2023/1/629⑵疼痛警报系统损害正常情况下机体存在保护性疼痛警报系统，心29⑶缺血程度较轻心肌缺血后相继出现生化（钾丢失、乳酸堆积）、机械（先舒张功能减退、后收缩功能减退）、心电（S-T段）和临床（心绞痛）等系列改变，心绞痛则是出现最晚的表现。若心肌缺血范围小、程度轻、持续时间短，缺血心肌所释放的混激肽、前列腺素及5-羟色胺等致痛物质未达到痛阈值而为表现症状。2023/1/630⑶缺血程度较轻心肌缺血后相继出现生化（钾丢失、乳酸堆积）、30⑷炎症与SMI研究表明一种特别的炎症系统激活的生化模式能解释SMI患者缺乏心绞痛症状。疼痛感知取决于前炎症因子与抗炎症因子微环境的平衡。2023/1/631⑷炎症与SMI研究表明一种特别的炎症系统激活的生化模式能解31细胞因子与疼痛前炎症因子能诱导疼痛感知器释放缓激肽、降钙素基因相关肽等物质，并刺激迷走神经的传入纤维。抗炎症因子能通过提高神经激活阈值而阻断疼痛传导通路的激活。抗炎症因子还能对转录因子NF-κB产生一种延迟的阻断效应，从而导致疼痛调节物质的减少或消失。研究证明SMI患者抗炎症因子表达明显增加。2023/1/632细胞因子与疼痛前炎症因子能诱导疼痛感知器释放缓激肽、降钙素32Th2型因子活化T淋巴细胞和单核细胞与斑块的不稳定及冠脉事件相关，T淋巴细胞还参与炎性反应，Th1型为促炎症反应，Th2型抗炎症反应。Th2型因子的激活导致内啡肽和抗炎症因子释放(IL-4、IL-10)，减少疼痛感知。Mazzone等研究表明无症状缺血患者中Th2型的活化能诱导大剂量的抗炎症因子的产生、内源性阿片物质的产生及外周苯二氮卓受体(PBRs)的高表达。2023/1/633Th2型因子活化T淋巴细胞和单核细胞与斑块的不稳定及冠脉事33那些冠心病患者易表现为SMI？老年人糖尿病患者女性2023/1/634那些冠心病患者易表现为SMI？2022/12/2834342.2心绞痛发作UA患者心绞痛的特点：①初发性心绞痛；②恶化性心绞痛；③静息性心绞痛；④AMI后心绞痛（1~30d）；⑤心绞痛发作时伴有低血压、黑朦晕厥和呼吸困难等表现。2023/1/6352.2心绞痛发作UA患者心绞痛的特点：2022/12/2835UA和AMI疼痛的差异疼痛程度更重范围更广持续时间更长（数小时以上）缓解方式（含用硝酸甘油不缓解）严重的伴随症状（烦躁不安、冷汗，恐惧濒死感，低血压、黑朦晕厥和呼吸困难）其他:如腹泻和强烈的便意。2023/1/636UA和AMI疼痛的差异疼痛程度更重2022/12/2836363.关于动态演变ACS是一个不确定缺血事件！ACS是一个可逆的过程！ACS不是一个最终的诊断！2023/1/6373.关于动态演变ACS是一个不确定缺血事件！2022/1237二、冠状动脉痉挛

（Coronaryarteryspasm）

2023/1/638二、冠状动脉痉挛

（Coronaryarteryspas381.冠状动脉痉挛概念冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性事件的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义，已引起广泛重视。1.冠状动脉痉挛概念冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉392.冠状动脉痉挛发病机制2.1神经机制：冠脉上α受体激活引起冠状动脉收缩，β受体激活引起冠状动脉舒张。交感神经兴奋同时激活α和β受体，但交感神经对冠状动脉的缩血管作用占优势。当在心理应激状态时或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，可诱发冠状动脉痉挛。应用α肾上腺素能药物如去甲肾上腺素，可直接兴奋α受体，诱发冠状动脉痉挛。2.冠状动脉痉挛发病机制2.1神经机制：冠脉上α受体激活引402.1神经机制应用β受体阻滞剂，交感神经通过β受体扩血管的作用被阻滞，α受体缩血管作用相对增强，也易引起冠状动脉痉挛。迷走神经兴奋时，其节前纤维所释放的乙酰胆碱，使交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，后者作用于α受体，诱发冠状动脉痉挛。迷走神经还可通过毒蕈碱受体的激动引起冠状动脉痉挛。2.1神经机制应用β受体阻滞剂，交感神经通过β受体扩血管的412.2体液机制⑴前列环素(PGI)和血栓素A2(TXA2)之间的平衡。在血小板中花生四烯酸主要转变成TXA2，TXA2是血管收缩剂和血小板聚集物。在血管壁内花生四烯酸却被转变成PGI，PGI是血管扩张剂和抗聚集物。2.2体液机制⑴前列环素(PGI)和血栓素A2(TXA242⑴PGI和TXA2失平衡当冠状动脉内皮细胞受损时，出现血流淤滞，血小板聚集，引起TXA2释放增多。同时，因血管内皮细胞受损，使内膜合成PGI减少。TXA2的增多和PGI的减少，可诱发冠状动脉痉挛。血管痉挛，进一步加重血流淤滞和血小板聚集，从而生成更多的TXA2，形成恶性循环。聚集的血小板还释放二磷酸腺苷、5-羟色胺，加重了对血管的收缩作用。⑴PGI和TXA2失平衡当冠状动脉内皮细胞受损时，出现血43⑵血管内皮素（ET）：ET一种血管内皮细胞合成的强力缩血管物质。冠状动脉病变可导致心肌慢性缺血，使血管内皮细胞合成并释放的ET增多，冠状动脉平滑肌上ET受体密度增加，从而诱发血管痉挛。在心肌缺血-ET分泌增加-冠状动脉痉挛之间形成恶性循环。研究证明，ET除有强烈地收缩血管作用外，还能增强去甲肾上腺素和5-羟色胺对冠状动脉的收缩作用；还通过破坏冠状动脉局部PGI和TXA2的平衡诱发冠脉痉挛和血栓形成。⑵血管内皮素（ET）：ET一种血管内皮细胞合成的强力缩血管物44⑶其他局部Ca2+、H+、Mg2+的堆积均可导致冠状动脉痉挛。冠状动脉造影导管和造影剂对冠状动脉的局部刺激也可引起冠脉痉挛。一次性大量吸烟或酗酒能引起中枢神经和交感、副交感神经功能紊乱，从而诱发冠状动脉痉挛。雌激素水平升高也可诱发冠状动脉痉挛。⑶其他局部Ca2+、H+、Mg2+的堆积均可导致冠状动45病例4某男，53岁，因为反复胸痛发作收住院，临床表现符合典型不稳定性心绞痛发作。冠状动脉造影显示左冠状动脉完全正常，准备更换导管，病人在造影台上发生严重难以缓解的心绞痛，再造影显示左冠状动脉完全闭塞，给予硝酸甘油、钙拮抗剂缓解困难。最终发生广发前壁心肌梗死。病例4某男，53岁，因为反复胸痛发作收住院，临床表现符合典463.冠状动脉痉挛在ACS中的作用冠状动脉痉挛可引起急性心肌缺血事件，表现为心绞痛、心律失常、MI及猝死。UA几乎均是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足所致，心肌梗塞几乎均是在血管狭窄的基础上发生痉挛，使血管完全闭塞所致。50岁以下女性及青少年在心理应激及寒冷刺激时发生的急性心肌缺血，如无其他明显原因，首先应考虑冠状动脉痉挛所致。3.冠状动脉痉挛在ACS中的作用冠状动脉痉挛可引起急性心肌缺473.1变异型心绞痛经冠状动脉造影证实，变异型心绞痛的病因主要是冠状动脉痉挛。变异型心绞痛又分两种类型：发生在AS的基础上，多为男性，发作时ST段抬高多在前、侧壁导联，缺血时伴有室性早搏，短阵室速或室颤，可发展成心肌梗塞。发生在正常冠状动脉（右冠），多为50岁以下女性。ST段抬高多在下壁导联，可伴有窦性心动过缓和房室传导阻滞，一般不发生心力衰竭及心肌梗塞。3.1变异型心绞痛经冠状动脉造影证实，变异型心绞痛的病因483.2不稳定型心绞痛此型心绞痛发作与动脉粥样硬化病变迅速进展有关，但也存在冠状动脉痉挛因素。冠状动脉正常者也可因反复发作痉挛而使病情不稳定。有冠状动脉痉挛参与的心绞痛：静息性心绞痛；夜间发作性心绞痛；相对固定时间发作心绞痛。3.2不稳定型心绞痛此型心绞痛发作与动脉粥样硬化病变迅速进493.3急性心肌梗塞：正常冠脉由于持续痉挛，使心肌持续缺血而引起心肌梗塞。冠脉持续痉挛引起血流淤滞和血管内膜损伤，促使血小板聚集和斑块形成，最终形成血栓，发生心肌梗塞。冠脉造影发现心肌梗塞在出现症状6小时之内存在冠状动脉痉挛；对一组心肌梗塞患者冠脉造影发现，35%的穿壁性心肌梗塞其支配梗塞区域的血管通畅。3.3急性心肌梗塞：正常冠脉由于持续痉挛，使心肌持续缺血而50⑷猝死：冠状动脉痉挛可致猝死。其发生机理为致死性心律失常，如室颤、严重房室传导阻滞、心室停搏等。发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起；发生在T波倒置时者为冠状动脉痉挛解除，血流再灌注时，心电不稳定引起。⑷猝死：冠状动脉痉挛可致猝死。514.诊断和处理要点⑴冠状动脉造影：冠造对冠脉痉挛有确定诊断的价值。符合以下条件即可确诊：⑴正常冠状动脉出现一过性狭窄或完全闭塞，或者冠状动脉粥样硬化性狭窄部位出现一过性进一步狭窄或完全闭塞。⑵硝酸盐类或钙拮抗剂类及其他扩冠药物使上述狭窄或闭塞迅速消失或自行消失。4.诊断和处理要点⑴冠状动脉造影：冠造对冠脉痉挛有确定诊52⑵激发试验a.麦角新碱试验：肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发冠状动脉痉挛。此法敏感性、特异性均高。但有时可出现严重心律失常、心肌梗塞及猝死。需要在充分做好心肺复苏准备条件下进行。b.冷加压试验：即通过反射性刺激交感神经，诱发冠状动脉收缩。双手浸泡在4℃的冷水中达腕关节，1分钟后取出，然后观察1分、2分、5分、10分、20分钟时的临床症状及心电图变化。凡符合心电图出现ST段抬高及典型心肌缺血表现二者之一即为阳性。此法简单易行，但敏感性较低。⑵激发试验a.麦角新碱试验：肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发53⑶处理措施立即舌下口含硝酸甘油0.6-1.2mg和/或硝苯地平（嚼碎）10mg，可重复。静脉滴注硝酸甘油，并口服消心痛10-20mg，q4-6h。口服硝苯地平10-20mg，q4-6h；或硫氮唑酮30-60mg，q4-6，在个别情况下，需要两种或三种拮抗剂同时应用。上述治疗不理想或不能完全控制发作者，可试用静脉滴注10%硫酸镁。上述处理均要注意血压！心导管检查或激发试验时发生的痉挛，可直接向冠状动脉内注射硝酸甘油0.2-0.4mg。并撤除心导管。避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。⑶处理措施立即舌下口含硝酸甘油0.6-1.2mg和/或硝苯54三、炎症与ACS三、炎症与ACS55炎症与ACS2019年Ross明确提出“动脉粥样硬化(AS)是一种炎症性疾病”，指出AS具有慢性炎症反应特征的病理过程。而且AS从粥样硬化形成到斑块破裂，以致血栓形成的各个阶段，都有不少炎症细胞和炎症介质参与。因而炎症与ACS密切相关，甚至认为ACS是一种炎症过程。2023/1/656炎症与ACS2019年Ross明确提出“动脉粥样硬化(AS)56炎症与ACS在AS的形成中，炎症反应最初是一种具有防御意义的保护性反应，当反应过度并逐渐演变成慢性时则形成病理性斑块。血管内皮受损是炎症反应的始动环节。当血管内皮因病原微生物感染、脂质浸润等因素受损后，局部发生炎症反应，局部炎症细胞能产生和释放细胞因子。炎症细胞因子可减少基质合成并增加基质降解，从而促进斑块破裂。2023/1/657炎症与ACS在AS的形成中，炎症反应最初是一种具有防御意义的57炎症与ACS随着对这些炎症过程的认识，不断发现新的炎症介质，为临床医生评价心血管病人的危险性和选用不同的治疗方法提供新的依据。2023/1/658炎症与ACS随着对这些炎症过程的认识，不断发现新的炎症介质，581.C-反应蛋白(CRP)在炎症因子的研究过程中，CRP备受关注。一系列临床资料显示高敏CRP可以作为预测冠心病事件的独立因子。伴有高敏CRP水平升高的健康人群未来发生心血管事件的可能性也相应增高。2023/1/61.C-反应蛋白(CRP)在炎症因子的研究过程中，CRP备591.CRP目前认为，CRP对促进AS和内皮细胞的炎症反应具有直接的影响。CRP通过与内皮细胞相互作用。改变内皮细胞的表型，导致血管损伤、斑块破裂、冠脉血栓形成；CRP除了能促进内皮细胞的活化，还能抑制骨髓内皮母细胞的活性和分化，内皮母细胞在出生后的新血管形成时扮演着重要角色。CRP抑制内皮母细胞的作用是CRP加重慢性缺血的重要原因之一。2023/1/61.CRP目前认为，CRP对促进AS和内皮细胞的炎症反应具601.CRPCRP还能明显增强NF-KB的活性．促进大量前炎症因子的转录。因此，CRP不仅仅是AS、冠心病事件炎症标志，而且也是这些疾病的中间介质。2023/1/61.CRPCRP还能明显增强NF-KB的活性．促进大量前炎611.CRPCRP还可以对血管平滑肌细胞产生致炎作用。大量的实验室证据和临床资料表明，一定浓度的CRP能直接上调血管平滑肌l型受体，刺激血管平滑肌的迁移、增殖、新内膜的形成和活化氧ROS的产生。2023/1/61.CRPCRP还可以对血管平滑肌细胞产生致炎作用。20621.CRPAtroyo等对852例心绞痛进行了为期一年的随访，结果发现发生ACS组高敏性CRP水平明显高于慢性稳定性心绞痛，并且高敏性CRP与冠状动脉造影中显示的复杂病变数量相关。提示CRP水平可独立预测冠状动脉疾病患者未来心血管事件的严重性，并与ACS中冠状动脉复杂病变的数量相关。2023/1/61.CRPAtroyo等对852例心绞痛进行了为期一年的随631.CRPLow等将高血压、高血脂、高血糖和吸烟等冠心病危险因素同CRP一起作多元相关回归分析后认为，CRP是胸痛病人是否发展为急性心肌梗塞的最好指标，同急性心梗病人心梗后心室重塑和心功能也密切相关。2023/1/61.CRPLow等将高血压、高血脂、高血糖和吸烟等冠心病危642.粘附分子粘附分子是一类介导细胞与细胞间或细胞与细胞外基质间相互作用的膜表面糖蛋白，粘附分子参与了胚胎发育和分化、炎症与免疫应答、凝血与血栓形成等多种生理、病理过程。目前有5大类：(1)选择素家族；(2)免疫球蛋白超家族；(3)整合素家族；(4)钙离子依附的细胞粘附素家族；(5)其他未归类的分子。2023/1/6652.粘附分子粘附分子是一类介导细胞与细胞间或细胞与细胞外基质652.1选择素选择素家族包括血小板选择素(p-selectin)、内皮细胞选择素(E-selectin)和白细胞选择素(L-selectin)。选择素家族主要介导白细胞血管壁粘附的第一阶段/可逆性粘附阶段，使白细胞流动性减慢，形成滚动，为粘附创造条件。2023/1/6662.1选择素选择素家族包括血小板选择素(p-select662.1选择素E-seleetin只在活化的内皮细胞表达．是内皮细胞受损的标志。可溶性E-selectin在高脂血症患者中增高并随降脂治疗而下降。L-selectin在白细胞激活时表达。由其跨膜区蛋白裂解而快速释放。研究证实心肌梗塞相关动脉中的中性粒细胞表面有L-selectin脱落。2023/1/6672.1选择素E-seleetin只在活化的内皮细胞表达．672.1选择素P-selectin主要在内皮细胞韦-巴氏小体和血小板α颗粒表达。有研究显示；P-selectin与动脉粥样斑块的形成有关，并导致斑块的稳定性下降。目前认为P-seleetin参与从白细胞的粘附到不稳定斑块破裂及血栓形成的全过程。2023/1/6682.1选择素P-selectin主要在内皮细胞韦-巴氏小682.1选择素通过测定急性心梗、陈旧性心梗、不稳定性心绞痛和对照组病人血浆可溶性P-selectin水平，发现在急性心梗和不稳定心绞痛组P-selectin水平显著升高。表明检测血浆P-selectin的水平可以作为预测ACS的标志。2023/1/6692.1选择素通过测定急性心梗、陈旧性心梗、不稳定性心绞痛692.2免疫球蛋白免疫球蛋白超家族包括细胞间粘附分子(ICAM)、血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)及血小板内皮细胞粘附分子-1(PECAM一1)。ICAM有：ICAM-1、ICAM-2、ICAM-3，是免疫系统的粘附分子，可与整合素结合。2023/1/6702.2免疫球蛋白免疫球蛋白超家族包括细胞间粘附分子(IC702.2免疫球蛋白细胞粘附分子在受损或IL-1、TNF-α、干扰素γ等炎性因子的刺激下由内皮细胞表达。与相关选择蛋白结合后，ICAM-1、VCAM-1从循环中获取淋巴细胞和单核细胞，促进淋巴细胞聚集，促使单核细胞进入内皮。临床研究表明，升高的细胞粘附分子血浆浓度及增加的颈动脉内膜厚度与某些动脉粥样硬化活动的危险度相关。2023/1/6712.2免疫球蛋白细胞粘附分子在受损或IL-1、TNF-α713.基质金属蛋白酶(MMPs)MMPs是一类锌离子依赖性的内肽酶组成的酶家族。MMPs分为四组：间质胶原酶、明胶酶、间质溶素和膜型基质金属蛋白。一系列临床研究表明MMP基因的表达与冠状动脉粥样硬化严重性密切相关。2023/1/6723.基质金属蛋白酶(MMPs)MMPs是一类锌离子依赖性的723.基质金属蛋白酶(MMPs)Galis等研究表明MMPs参与了AS的发生和发展中的基质重建过程。Herman等研究发现，MMPs在斑块破裂中起重要作用。因此认为，MMPs是一类与斑块不稳定及破裂关系十分密切的蛋白水解酶类。2023/1/6733.基质金属蛋白酶(MMPs)Galis等研究表明MMPs73四、ACS合并室性心律失常2023/1/674四、ACS合并室性心律失常2022/12/2874741.快速心律失常的机制⑴急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化，导致心电不稳定。⑵交感神经过度激活，副交感神经张力下降，心电不稳定、室颤阈值降低。⑶心肌结构异常，缺血、坏死、正常心肌共存,兴奋性、传导性不均匀，复极离散度加大⑷再灌注心律失常，心肌自律性增高和触发活动有关。1.快速心律失常的机制⑴急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢752.快速心律失常的处理原则诱发血流动力学不稳定：紧急电复律无血流动力学障碍：观察、药物、起搏、血运重建2.快速心律失常的处理原则诱发血流动力学不稳定：763.ACS常见快速室性心律失常及处理2023/1/6773.ACS常见快速室性心律失常及处理2022/12/287773.1室性早搏最常见。心梗时Lown分级的意义，1971年提出。AMI中出现的所谓“警告性心律失常”(频发、多形、成对、R-on-T室性期前收缩)，多项研究均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值。R-on-T也有争议。可以引发室速、室颤，但发生率很低。3.1室性早搏最常见。783.1室性早搏室性早搏原则上不需处理，2019抗心律失常药物治疗指南建议在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：AMI、急性心肌缺血、再灌注性心律失常；严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等)。在ACS建议使用用胺碘酮、索他洛尔、β阻滞剂或利多卡因治疗(<24ｈ)。3.1室性早搏室性早搏原则上不需处理，793.2室性心动过速（VT）ECG：连续三个以上的室性期前收缩频率在100次/分以上室房分离心室夺获与室性融合波3.2室性心动过速（VT）ECG：80单形性室速多形性室速双向性室速加速的室性自主心律尖端扭转性室速(TDP)非持续性室速（<30秒，能自行终止)。持续性室速(>30秒，或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止)。

室性心动过速分类室性心动过速分类81加速的室性自主心律定义宽QRS、节律规整、快于房率、低于100bpm心梗12小时内常见，提示再灌注，但不是可靠指标。加速的室性自主心律定义宽QRS、节律规整、快于房率、低于1823.2.1持续性室速处理持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压[<90mmHg]应尽早同步电转复。药物选胺碘酮。持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多卡因在指南中为Ⅱb指征。3.2.1持续性室速处理持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、833.2.2多形性室速处理电复律基线QT正常：胺碘酮、索他洛尔、β阻滞剂。基线QT延长：纠正电解质紊乱，镁，异丙肾。利多卡因建议指征Ⅱb3.2.2多形性室速处理电复律84欧洲指南2019ClassIIntravenousbetablockersareusefulforpatientswithrecurrentpolymorphicVTespeciallyifischemiaissuspectedorcannotbeexcluded.(B)IntravenousloadingwithamiodaroneisusefulforpatientswithrecurrentpolymorphicVTintheabsenceofabnormalrepolarizationrelatedtocongenitaloracquiredLQTS.(C)ClassIIbIntravenouslidocainemaybereasonablefortreatmentofpolymorphicVTspecificallyassociatedwithacutemyocardialischemiaorinfarction.(C)2023/1/685欧洲指南2019ClassI2022/12/2885853.2.3难治疗的多形性室速强化抗缺血、抗交感治疗，包括βB、IABP、急诊PCI。补血钾超过4.0mmoL/L、血镁超过0.8mmoL/L。如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏。3.2.3难治疗的多形性室速强化抗缺血、抗交感治疗，包括β86欧洲指南2019ClassⅡa：ItisreasonabletomanagerefractorypolymorphicVTby:a.Aggressiveattemptstoreducemyocardialischemia,andadrenergicstimulation,includingtherapiessuchasbeta-adrenoceptorblockade,IABPuse,andconsiderationofemergencyPCI/CABGsurgery.(B)b.Aggressivenormalizationofserumpotassiumtogreaterthan4.0mEq/Landofmagnesiumtogreaterthan2.0mg/dL.(C)c.Ifthepatienthasbradycardiatoaratelessthan60bpmorlongQTc,temporarypacingatahigherratemaybeinstituted.©2023/1/687欧洲指南2019ClassⅡa：Itisreasona873.2.4尖端扭转型室速电复律伴QT间期延长异丙肾上腺素临时起搏。目标心率>100bpm补钾、镁胺碘酮不伴QT间期延长；低钾时用胺碘酮易诱发TDP，难以纠正。3.2.4尖端扭转型室速电复律883.3室颤原发性室颤多发于心梗4小时内（3-5%）继发性室颤严重心衰和心源性休克晚发室颤心梗48小时后的室颤年龄超过75岁的ACS患者更容易发生室颤3.3室颤原发性室颤多发于心梗4小时内（3-5%）89原发性室颤原发性室颤是STEMI患者24h内死亡的高风险因子，但至今尚无可靠的预测和预防方法。流行病学资料显示近年来ETEMI患者原发性室颤的发生率在下降，可能的原因是积极减小梗死面积、纠正电解质紊乱、使用β阻滞剂。WorcesterHeartAttackStudy的资料显示原发性室颤的病死率也在下降；在AMI4h内发生原发性室颤的患者，如果幸存出院，其远期预后与未发生原发性室颤的一样。2023/1/690原发性室颤原发性室颤是STEMI患者24h内死亡的高风险因子904室性心律失常风暴上世纪90年代提出“电风暴(electricstorm,ES)”现象，又称心室电风暴、室速风暴、交感风暴。2019年ACC/AHA/ESC《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》将“心室电风暴”定义为：指24小时内自主性发生≥2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍，需立即电复律或电除颤等紧急治疗的综合症。4室性心律失常风暴上世纪90年代提出“电风暴(electr91病例5某男，48岁，职员；因为持续胸痛2h，到我院急诊；心电图提示急性下壁MI，给予吸氧、抗凝、硝酸甘油静脉滴注和止痛治疗。10分钟后突发心脏骤停（室颤），经50分钟复苏（电击4次），复苏成功后2小时急诊PCI，右冠状动脉完全闭塞，植入支架1枚。手术后6h内反复室颤发作，共进行5次电击，给予胺碘酮静脉注射。最后患者康复出院。2023/1/692病例5某男，48岁，职员；2022/12/2892924.1ES原因器质性心脏病；非心源性疾病；医源性电风暴；其中ACS是最常见的原因。4.1ES原因器质性心脏病；93非心源性疾病严重的非心源性系统性疾病精神心理障碍性疾病电解质紊乱和酸碱失衡

非心源性疾病严重的非心源性系统性疾病94医源性电风暴：常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性－Willson病等）、植入右侧迷走神经刺激器等引发电风暴的报道。

医源性电风暴：常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作954.2ES发生机制交感神经过度激活细胞膜离子通道构形改变，Na+、Ca2+内流，K+外流酶促反应β2受体的反应性增高肾上腺素可能通过β2受体激活，使心肌复极离散度增加，触发心室电风暴。4.2ES发生机制交感神经过度激活964.2ES发生机制希浦系统传导异常通过临床观察和动物实验研究认为希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成。起源于希普系的异位激动不仅能触发和驱动VT／VF，而且由于其逆向传导阻滞，阻止窦性激动下传，促使VT／VF反复发作，不易终止。房室阻滞伴束支阻滞、H波分裂、HV间期≥70毫秒等均为发生心室电风暴的电生理基质4.2ES发生机制希浦系统传导异常974.3ES心电图特征⑴心电图预兆表现：窦性心动过速，VT、VF发生前常有窦率升高，提示交感激活。单形、多源或多形性室性期前收缩增多，可呈单发、连发、频发。当偶联间期逐渐缩短时，可出现“RonT”致VT/VF，室性早搏可伴有ST段呈“巨R型”抬高或ST呈“墓碑型”抬高等。室早合并三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或HV间期延长、H波分裂等4.3ES心电图特征⑴心电图预兆表现：98室性早搏致VT室性早搏致VT99Burgada综合征患者心电监护到的发作心室电风暴，Burgada波显著急性冠状动脉综合征课件100A为入院心电图，示三度房室传导阻滞和心室低位逸搏节律（箭头指示心房波）；B为双腔起搏心电图；A为入院心电图，示三度房室传导阻滞和心室低位逸搏节律（箭头101C起搏器术后4天的反复室颤C起搏器术后4天的反复室颤102⑵心电图发作时表现自发性VT或VF，其中以反复发生VT居多，部分为VF或混合形式。VT频率极快，一般在250-350次/分左右，心室节律不规则。VT或VF反复发作电转复效果不佳，静脉应用β受体阻滞剂可有效终止VT或VF发生。⑵心电图发作时表现自发性VT或VF，其中以反复发生VT居多1034.4ES处理处理1：立即电复律或电除颤；处理2：首选β受体阻滞剂，次选胺碘酮，可合用；处理3：静脉给β受体阻滞剂是室速风暴最有效治疗。4.4ES处理处理1：立即电复律或电除颤；104发生在心肺复苏时对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。预防室颤再发，选β受体阻滞剂，纠正低钾低镁。发生在心肺复苏时对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静105血运重建对VT风暴的作用血运重建对于陈旧性心梗伴持续性单形性室速无效；血运重建对心功能正常、无心梗史、由于心肌缺血导致室颤的存活患者有效；由急性心肌缺血导致的再发多形性室速，给予血运重建、

β受体阻滞剂、胺碘酮。血运重建对VT风暴的作用血运重建对于陈旧性心梗伴持续性单形性106谢谢大家！2023/1/6107谢谢大家！2022/12/28107107急性冠状动脉综合征2023/1/6108急性冠状动脉综合征2022/12/281108天有不测风云人有旦夕祸福心脏猝死...天有不测风云心脏猝死...109一、基本概念解析冠状动脉粥样硬化斑块不稳定急性心肌缺血动态演进过程2023/1/6110一、基本概念解析冠状动脉粥样硬化2022/12/283110ACS基本概念ACS是以冠状动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）为病理基础，AS斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血事件为共同特征的一组临床综合征。ACS是一个动态演进过程，根据缺血缺氧严重程度、持续时间长短和个体氧供需失衡状态，临床可表现为不稳定型心绞痛（UA）、ST段不抬高和ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）、和心脏性猝死（SCD）。具有发病急，部分患者无先兆，危险性大，可救治特点（可逆）。ACS约占冠心病患者的30％~40％。ACS基本概念ACS是以冠状动脉粥样硬化（Atherosc111病例1某男，中年，出租车司机；上腹痛伴恶性到我市某家三级医院就诊；按照急性胃炎给予止酸、解痉治疗；输注山莨菪碱后约20分钟突发心脏呼吸骤停，抢救无效死亡；尸解提示冠状动脉严重狭窄，心肌坏死；定为一级甲等医疗事故。2023/1/6112病例1某男，中年，出租车司机；2022/12/2851121.AS斑块的稳定性冠状动脉粥样硬化/狭窄(＜50％、65％）无冠状动脉狭窄（痉挛）冠状动脉狭窄向心性狭窄偏心性狭窄多发性不规则病变。2023/1/61131.AS斑块的稳定性冠状动脉粥样硬化/狭窄(＜50％、6113冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩部1141.不稳定斑块稳定性（成熟）斑块不稳定斑块偏心性狭窄Ⅱ型(表面不规则/颈部狭窄占71％)冠脉病变的临床严重性主要是由斑块的稳定性而非大小决定的；不稳定斑块破裂是ACS发病的病理基础。2023/1/61151.不稳定斑块稳定性（成熟）斑块2022/12/2881151.1不稳定斑块的组织学特征⑴软性斑块（脂质核大、常占斑块体积的40％以上）⑵纤维帽薄(肩区)⑶炎性细胞浸润⑷非钙化、偏心性斑块2023/1/61161.1不稳定斑块的组织学特征⑴软性斑块（脂质核大、常占1161.2不稳定斑块演变变为稳定性斑块斑块糜烂斑块破裂血栓形成诱发血管痉挛2023/1/61171.2不稳定斑块演变变为稳定性斑块2022/12/28101171.2.1斑块糜烂研究表明，在猝死中约有40％见有斑块糜烂，在心肌梗死中有25％是斑块糜烂，并且女性发生率比男性更高。当糜烂发生时血栓粘附于斑块的表面。反之，在斑块破裂时，血栓嵌入斑块的更深层，至脂质的核心。当血管还未能通过重塑去适应它时，可促使斑块的迅速前移和增大。2023/1/61181.2.1斑块糜烂研究表明，在猝死中约有40％见有斑块糜烂1181.2.2斑块破裂急性血栓形成不稳定板块以下列三种方式破裂：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)斑块的破裂后局部血栓形成：血栓形成的速度和大小取决于斑块的破裂程度和体内凝血、纤溶状况。内皮功能障碍（抗血栓作用消失）促进血栓扩大。2023/1/61191.2.2斑块破裂急性血栓形成不稳定板块以下列三种方式破119斑块破裂急性血栓形成研究发现，在斑块破裂处形成的血栓：血栓迅速扩大完全阻塞管腔，形成ET抬高心梗；血栓不完全堵塞动脉，形成非ET抬高心梗；血栓分裂成极小碎片，并顺着血流漂移造成小动脉及毛细管堵塞（微栓塞），引起小面积坏死（微梗死）。血栓还可以自溶，再通。2023/1/6120斑块破裂急性血栓形成研究发现，在斑块破裂处形成的血栓：2021202023/1/61212022/12/28141212023/1/61222022/12/28151222023/1/61232022/12/28161232023/1/6124CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation2022/12/2817CK-MBorTroponi1241.2.3诱发血管收缩冠脉血管收缩在心脏病事件中具有重要作用。斑块破裂时，由5-羟色胺和血栓素A2介导产生血小板依赖性和凝血酶依赖性血管收缩。由于血管内皮功能严重受损，这些物质可能直接作用血管舒张细胞。2023/1/61251.2.3诱发血管收缩冠脉血管收缩在心脏病事件中具有重要作1252.心肌缺血事件无痛性心肌缺血（SMI）缺血性心绞痛劳力性稳定性心绞痛不稳定型心绞痛（UA）心肌梗死性心绞痛心脏性猝死2023/1/61262.心肌缺血事件无痛性心肌缺血（SMI）2022/12/21262.1SMI与ACS无痛性心肌缺血（SMI）又叫无症状或隐匿性心肌缺血：确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。SMI在冠心病中非常普遍，远远超过有症状性心肌缺血，SMI同样可以造成心肌可逆性或永久性损伤（心绞痛、AMI、泵衰竭、心律失常或猝死。SMI是冠心病的一个独立类型，越来越受到重视。2023/1/61272.1SMI与ACS无痛性心肌缺血（SMI）又叫无症状或127SMI分型一般把SMI分为三种类型：①完全的SMI：既往无冠心病病史，也无冠心病症状，但存在无症状心肌缺血，占5%；②MI后有SMI发作，约占MI总数的1/3。③心绞痛伴发SMI：大多数冠心病患者属这一类型，这类患者心肌缺血发作时仅有小部分伴随着疼痛症状。2023/1/6128SMI分型一般把SMI分为三种类型：2022/12/2821128SMI分型根据发生机制和临床特点，（Braunwald）把SMI分为2型：Ⅰ型：疼痛警报系统损害产生的无症状（无心绞痛）性心肌缺血发作；Ⅱ型：同一患者有症状性(心绞痛)与SMI并存。2023/1/6129SMI分型根据发生机制和临床特点，（Braunwald）把129SMI的临床表现SMI患者平时无症状，当跑步、饮酒、激动、过度吸烟、严重失眠等情况出现时，易突然心慌、胸闷，严重时心脏停搏，引起猝死。SMI易被忽视，出现下列症状时要高度警惕：下颌骨疼痛疼痛扩散到下颌骨两侧，有时扩散到颈部一侧或双侧。前臂和肩膀疼痛左臂和左肩受到影响最常见，严重时可反射到右臂。疼痛一般为钝痛，一般不会扩散到腕部和手指，通常仅限于前臂内侧。

2023/1/6130SMI的临床表现SMI患者平时无症状，当跑步、饮酒、激动、过130SMI的临床表现出现下列症状时要高度警惕SMI：胃部不适常表现为一种憋闷、胀满的感觉，有时伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感，大便后会有一些缓解，但不适的感觉不会完全消失。呼吸急促呼吸拉长或喘不过气来，静坐几分钟后，呼吸似乎恢复正常，但是当患者重新开始走动时，喘息又立刻开始。疲劳感平常的工作状态就出现严重的疲劳，连伸直身子的力量都没有。疲劳并不局限于身体的某个部位，而是全身性的。2023/1/6131SMI的临床表现出现下列症状时要高度警惕SMI：2022/131SMI不完全是无症状，而是症状不典型：疼痛部位：上腹部、颈部、下颌、牙齿、咽部或右前胸等；疼痛性质：烧灼感，濒死感，甚至表现为肌肉痛、姿势性或肋胸膜性疼痛的特征；程度轻：疼痛很轻或仅有左前胸不适或仅有发闷感、束带感、烧灼感或呼吸不畅；无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭，程中都无疼痛或其他症状。2023/1/6132SMI不完全是无症状，而是症状不典型：2022/12/282132病例260多岁老年女性，因为胃部不适凌晨3时来医院急诊，既往有胃病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。给予止酸等对症治疗症状缓解。又经专家门诊按慢性胃炎处理。下午症状再发，确认为AMI，入院当天夜间不久死亡。2023/1/6133病例260多岁老年女性，因为胃部不适凌晨3时来医院急诊，既133病例3司法鉴定：某女，67岁，某晚上9时30分左右，因为右侧胸痛，轻微气促，到村里的私人诊所就诊。当时检查，一般情况好，血压正常，体温不高，特别检查胸部有无疱疹。既往健康，否认高血压病、糖尿病病史。给予解热镇痛药和抗生素静脉滴注，11时30分输液结束，回家后约30分钟突然昏迷、心脏呼吸停止，抢救无效死亡。尸体解剖显示心脏破裂死亡。病例3司法鉴定：某女，67岁，某晚上9时30分左右，因为右134无痛机制⑴血浆内啡肽（镇痛物质）升高：研究发现SMI患者血浆中内啡肽浓度较有症状性心肌缺血者升高，使用内啡肽拮抗剂可使SMI患者产生缺血症状。表明血浆内啡肽浓度增加导致痛阈值升高是引起心肌缺血无痛的原因之一。2023/1/6135无痛机制⑴血浆内啡肽（镇痛物质）升高：2022/12/2135⑵疼痛警报系统损害正常情况下机体存在保护性疼痛警报系统，心肌缺血时产生疼痛，提醒患者减少或停止活动并及时就诊服药，从而保护心脏免予发生进一步的缺血。老年患者、大面积心肌梗死、广泛的冠脉病变，糖尿病等疾病，可损害疼痛警报系统，降低机体对致痛物质的敏感性，使心肌缺血病变不知不觉地发展，直至致命的发作。

2023/1/6136⑵疼痛警报系统损害正常情况下机体存在保护性疼痛警报系统，心136⑶缺血程度较轻心肌缺血后相继出现生化（钾丢失、乳酸堆积）、机械（先舒张功能减退、后收缩功能减退）、心电（S-T段）和临床（心绞痛）等系列改变，心绞痛则是出现最晚的表现。若心肌缺血范围小、程度轻、持续时间短，缺血心肌所释放的混激肽、前列腺素及5-羟色胺等致痛物质未达到痛阈值而为表现症状。2023/1/6137⑶缺血程度较轻心肌缺血后相继出现生化（钾丢失、乳酸堆积）、137⑷炎症与SMI研究表明一种特别的炎症系统激活的生化模式能解释SMI患者缺乏心绞痛症状。疼痛感知取决于前炎症因子与抗炎症因子微环境的平衡。2023/1/6138⑷炎症与SMI研究表明一种特别的炎症系统激活的生化模式能解138细胞因子与疼痛前炎症因子能诱导疼痛感知器释放缓激肽、降钙素基因相关肽等物质，并刺激迷走神经的传入纤维。抗炎症因子能通过提高神经激活阈值而阻断疼痛传导通路的激活。抗炎症因子还能对转录因子NF-κB产生一种延迟的阻断效应，从而导致疼痛调节物质的减少或消失。研究证明SMI患者抗炎症因子表达明显增加。2023/1/6139细胞因子与疼痛前炎症因子能诱导疼痛感知器释放缓激肽、降钙素139Th2型因子活化T淋巴细胞和单核细胞与斑块的不稳定及冠脉事件相关，T淋巴细胞还参与炎性反应，Th1型为促炎症反应，Th2型抗炎症反应。Th2型因子的激活导致内啡肽和抗炎症因子释放(IL-4、IL-10)，减少疼痛感知。Mazzone等研究表明无症状缺血患者中Th2型的活化能诱导大剂量的抗炎症因子的产生、内源性阿片物质的产生及外周苯二氮卓受体(PBRs)的高表达。2023/1/6140Th2型因子活化T淋巴细胞和单核细胞与斑块的不稳定及冠脉事140那些冠心病患者易表现为SMI？老年人糖尿病患者女性2023/1/6141那些冠心病患者易表现为SMI？2022/12/28341412.2心绞痛发作UA患者心绞痛的特点：①初发性心绞痛；②恶化性心绞痛；③静息性心绞痛；④AMI后心绞痛（1~30d）；⑤心绞痛发作时伴有低血压、黑朦晕厥和呼吸困难等表现。2023/1/61422.2心绞痛发作UA患者心绞痛的特点：2022/12/28142UA和AMI疼痛的差异疼痛程度更重范围更广持续时间更长（数小时以上）缓解方式（含用硝酸甘油不缓解）严重的伴随症状（烦躁不安、冷汗，恐惧濒死感，低血压、黑朦晕厥和呼吸困难）其他:如腹泻和强烈的便意。2023/1/6143UA和AMI疼痛的差异疼痛程度更重2022/12/28361433.关于动态演变ACS是一个不确定缺血事件！ACS是一个可逆的过程！ACS不是一个最终的诊断！2023/1/61443.关于动态演变ACS是一个不确定缺血事件！2022/12144二、冠状动脉痉挛

（Coronaryarteryspasm）

2023/1/6145二、冠状动脉痉挛

（Coronaryarteryspas1451.冠状动脉痉挛概念冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性事件的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义，已引起广泛重视。1.冠状动脉痉挛概念冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉1462.冠状动脉痉挛发病机制2.1神经机制：冠脉上α受体激活引起冠状动脉收缩，β受体激活引起冠状动脉舒张。交感神经兴奋同时激活α和β受体，但交感神经对冠状动脉的缩血管作用占优势。当在心理应激状态时或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，可诱发冠状动脉痉挛。应用α肾上腺素能药物如去甲肾上腺素，可直接兴奋α受体，诱发冠状动脉痉挛。2.冠状动脉痉挛发病机制2.1神经机制：冠脉上α受体激活引1472.1神经机制应用β受体阻滞剂，交感神经通过β受体扩血管的作用被阻滞，α受体缩血管作用相对增强，也易引起冠状动脉痉挛。迷走神经兴奋时，其节前纤维所释放的乙酰胆碱，使交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，后者作用于α受体，诱发冠状动脉痉挛。迷走神经还可通过毒蕈碱受体的激动引起冠状动脉痉挛。2.1神经机制应用β受体阻滞剂，交感神经通过β受体扩血管的1482.2体液机制⑴前列环素(PGI)和血栓素A2(TXA2)之间的平衡。在血小板中花生四烯酸主要转变成TXA2，TXA2是血管收缩剂和血小板聚集物。在血管壁内花生四烯酸却被转变成PGI，PGI是血管扩张剂和抗聚集物。2.2体液机制⑴前列环素(PGI)和血栓素A2(TXA2149⑴PGI和TXA2失平衡当冠状动脉内皮细胞受损时，出现血流淤滞，血小板聚集，引起TXA2释放增多。同时，因血管内皮细胞受损，使内膜合成PGI减少。TXA2的增多和PGI的减少，可诱发冠状动脉痉挛。血管痉挛，进一步加重血流淤滞和血小板聚集，从而生成更多的TXA2，形成恶性循环。聚集的血小板还释放二磷酸腺苷、5-羟色胺，加重了对血管的收缩作用。⑴PGI和TXA2失平衡当冠状动脉内皮细胞受损时，出现血150⑵血管内皮素（ET）：ET一种血管内皮细胞合成的强力缩血管物质。冠状动脉病变可导致心肌慢性缺血，使血管内皮细胞合成并释放的ET增多，冠状动脉平滑肌上ET受体密度增加，从而诱发血管痉挛。在心肌缺血-ET分泌增加-冠状动脉痉挛之间形成恶性循环。研究证明，ET除有强烈地收缩血管作用外，还能增强去甲肾上腺素和5-羟色胺对冠状动脉的收缩作用；还通过破坏冠状动脉局部PGI和TXA2的平衡诱发冠脉痉挛和血栓形成。⑵血管内皮素（ET）：ET一种血管内皮细胞合成的强力缩血管物151⑶其他局部Ca2+、H+、Mg2+的堆积均可导致冠状动脉痉挛。冠状动脉造影导管和造影剂对冠状动脉的局部刺激也可引起冠脉痉挛。一次性大量吸烟或酗酒能引起中枢神经和交感、副交感神经功能紊乱，从而诱发冠状动脉痉挛。雌激素水平升高也可诱发冠状动脉痉挛。⑶其他局部Ca2+、H+、Mg2+的堆积均可导致冠状动152病例4某男，53岁，因为反复胸痛发作收住院，临床表现符合典型不稳定性心绞痛发作。冠状动脉造影显示左冠状动脉完全正常，准备更换导管，病人在造影台上发生严重难以缓解的心绞痛，再造影显示左冠状动脉完全闭塞，给予硝酸甘油、钙拮抗剂缓解困难。最终发生广发前壁心肌梗死。病例4某男，53岁，因为反复胸痛发作收住院，临床表现符合典1533.冠状动脉痉挛在ACS中的作用冠状动脉痉挛可引起急性心肌缺血事件，表现为心绞痛、心律失常、MI及猝死。UA几乎均是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足所致，心肌梗塞几乎均是在血管狭窄的基础上发生痉挛，使血管完全闭塞所致。50岁以下女性及青少年在心理应激及寒冷刺激时发生的急性心肌缺血，如无其他明显原因，首先应考虑冠状动脉痉挛所致。3.冠状动脉痉挛在ACS中的作用冠状动脉痉挛可引起急性心肌缺1543.1变异型心绞痛经冠状动脉造影证实，变异型心绞痛的病因主要是冠状动脉痉挛。变异型心绞痛又分两种类型：发生在AS的基础上，多为男性，发作时ST段抬高多在前、侧壁导联，缺血时伴有室性早搏，短阵室速或室颤，可发展成心肌梗塞。发生在正常冠状动脉（右冠），多为50岁以下女性。ST段抬高多在下壁导联，可伴有窦性心动过缓和房室传导阻滞，一般不发生心力衰竭及心肌梗塞。3.1变异型心绞痛经冠状动脉造影证实，变异型心绞痛的病因1553.2不稳定型心绞痛此型心绞痛发作与动脉粥样硬化病变迅速进展有关，但也存在冠状动脉痉挛因素。冠状动脉正常者也可因反复发作痉挛而使病情不稳定。有冠状动脉痉挛参与的心绞痛：静息性心绞痛；夜间发作性心绞痛；相对固定时间发作心绞痛。3.2不稳定型心绞痛此型心绞痛发作与动脉粥样硬化病变迅速进1563.3急性心肌梗塞：正常冠脉由于持续痉挛，使心肌持续缺血而引起心肌梗塞。冠脉持续痉挛引起血流淤滞和血管内膜损伤，促使血小板聚集和斑块形成，最终形成血栓，发生心肌梗塞。冠脉造影发现心肌梗塞在出现症状6小时之内存在冠状动脉痉挛；对一组心肌梗塞患者冠脉造影发现，35%的穿壁性心肌梗塞其支配梗塞区域的血管通畅。3.3急性心肌梗塞：正常冠脉由于持续痉挛，使心肌持续缺血而157⑷猝死：冠状动脉痉挛可致猝死。其发生机理为致死性心律失常，如室颤、严重房室传导阻滞、心室停搏等。发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起；发生在T波倒置时者为冠状动脉痉挛解除，血流再灌注时，心电不稳定引起。⑷猝死：冠状动脉痉挛可致猝死。1584.诊断和处理要点⑴冠状动脉造影：冠造对冠脉痉挛有确定诊断的价值。符合以下条件即可确诊：⑴正常冠状动脉出现一过性狭窄或完全闭塞，或者冠状动脉粥样硬化性狭窄部位出现一过性进一步狭窄或完全闭塞。⑵硝酸盐类或钙拮抗剂类及其他扩冠药物使上述狭窄或闭塞迅速消失或自行消失。4.诊断和处理要点⑴冠状动脉造影：冠造对冠脉痉挛有确定诊159⑵激发试验a.麦角新碱试验：肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发冠状动脉痉挛。此法敏感性、特异性均高。但有时可出现严重心律失常、心肌梗塞及猝死。需要在充分做好心肺复苏准备条件下进行。b.冷加压试验：即通过反射性刺激交感神经，诱发冠状动脉收缩。双手浸泡在4℃的冷水中达腕关节，1分钟后取出，然后观察1分、2分、5分、10分、20分钟时的临床症状及心电图变化。凡符合心电图出现ST段抬高及典型心肌缺血表现二者之一即为阳性。此法简单易行，但敏感性较低。⑵激发试验a.麦角新碱试验：肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发160⑶处理措施立即舌下口含硝酸甘油0.6-1.2mg和/或硝苯地平（嚼碎）10mg，可重复。静脉滴注硝酸甘油，并口服消心痛10-20mg，q4-6h。口服硝苯地平10-20mg，q4-6h；或硫氮唑酮30-60mg，q4-6，在个别情况下，需要两种或三种拮抗剂同时应用。上述治疗不理想或不能完全控制发作者，可试用静脉滴注10%硫酸镁。上述处理均要注意血压！心导管检查或激发试验时发生的痉挛，可直接向冠状动脉内注射硝酸甘油0.2-0.4mg。并撤除心导管。避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。⑶处理措施立即舌下口含硝酸甘油0.6-1.2mg和/或硝苯161三、炎症与ACS三、炎症与ACS162炎症与ACS2019年Ross明确提出“动脉粥样硬化(AS)是一种炎症性疾病”，指出AS具有慢性炎症反应特征的病理过程。而且AS从粥样硬化形成到斑块破裂，以致血栓形成的各个阶段，都有不少炎症细胞和炎症介质参与。因而炎症与ACS密切相关，甚至认为ACS是一种炎症过程。2023/1/6163炎症与ACS2019年Ross明确提出“动脉粥样硬化(AS)163炎症与ACS在AS的形成中，炎症反应最初是一种具有防御意义的保护性反应，当反应过度并逐渐演变成慢性时则形成病理性斑块。血管内皮受损是炎症反应的始动环节。当血管内皮因病原微生物感染、脂质浸润等因素受损后，局部发生炎症反应，局部炎症细胞能产生和释放细胞因子。炎症细胞因子可减少基质合成并增加基质降解，从而促进斑块破裂。2023/1/6164炎症与ACS在AS的形成中，炎症反应最初是一种具有防御意义的164炎症与ACS随着对这些炎症过程的认识，不断发现新的炎症介质，为临床医生评价心血管病人的危险性和选用不同的治疗方法提供新的依据。2023/1/6165炎症与ACS随着对这些炎症过程的认识，不断发现新的炎症介质，1651.C-反应蛋白(CRP)在炎症因子的研究过程中，CRP备受关注。一系列临床资料显示高敏CRP可以作为预测冠心病事件的独立因子。伴有高敏CRP水平升高的健康人群未来发生心血管事件的可能性也相应增高。2023/1/61.C-反应蛋白(CRP)在炎症因子的研究过程中，CRP备1661.CRP目前认为，CRP对促进AS和内皮细胞的炎症反应具有直接的影响。CRP通过与内皮细胞相互作用。改变内皮细胞的表型，导致血管损伤、斑块破裂、冠脉血栓形成；CRP除了能促进内皮细胞的活化，还能抑制骨髓内皮母细胞的活性和分化，内皮母细胞在出生后的新血管形成时扮演着重要角色。CRP抑制内皮母细胞的作用是CRP加重慢性缺血的重要原因之一。2023/1/61.CRP目前认为，CRP对促进AS和内皮细胞的炎症反应具1671.CRPCRP还能明显增强NF-KB的活性．促进大量前炎症因子的转录。因此，CRP不仅仅是AS、冠心病事件炎症标志，而且也是这些疾病的中间介质。2023/1/61.CRPCRP还能明显增强NF-KB的活性．促进大量前炎1681.CRPCRP还可以对血管平滑肌细胞产生致炎作用。大量的实验室证据和临床资料表明，一定浓度的CRP能直接上调血管平滑肌l型受体，刺激血管平滑肌的迁移、增殖、新内膜的形成和活化氧ROS的产生。2023/1/61.CRPCRP还可以对血管平滑肌细胞产生致炎作用。201691.CRPAtroyo等对852例心绞痛进行了为期一年的随访，结果发现发生ACS组高敏性CRP水平明显高于慢性稳定性心绞痛，并且高敏性CRP与冠状动脉