保险学第6章教程课件

第六章

人身保险

1/7/20231第六章

人身保险1/6/20231本章主要内容第一节

人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险1/7/20232本章主要内容第一节人身保险概述几个重要概念1、狭义的财产保险（以财产物为标的）2、广义的财产保险3、意外伤害保险4、健康保险5、生存保险6、死亡保险7、生死两全保险说明：人身保险=3+4+5+6+7非寿险=1+2+3+4寿险=5+6+7广义的财产保险=1+责任保险+信用保险+保证保险1/7/20233几个重要概念1、狭义的财产保险（以财产物为标的）1/6/21/7/202341/6/20234第一节

人身保险的含义一、人身保险的界定表述之一：以人的身体或者生命为保险标的，保险人对被保险人的生命或者身体因遭受事故、意外伤害、疾病、衰老等原因导致死亡、伤残、丧失工作能力或者年老退休负责给付保险金。表述之二：以人的身体或寿命为保险标的的保险，当被保险人发生死亡、伤残、疾病等保险事件或生存到保险期满时，保险人给付保险金1/7/20235第一节

人身保险的含义一、人身保险的界定1/6/2023二、人身保险的种类（一）按实施的形式划分1、自愿保险：投保方（投保人或者被保险人）和保险人在平等互利的基础上，自愿签订的人身保险合同，双方按合同条款的规定各自履行自己的义务并享受相应的权利。2、强制保险：又称法定保险。是由国家政府出面强令实施的人身保险。1/7/20236二、人身保险的种类（一）按实施的形式划分1/6/20（二）按投保主体划分1、个人人身保险：以个人为投保者，根据个人的不同社会地位（包括生存环境、生活环境等）、不同的经济需求以及不同的经济承受能力所签订的各种责任范围的保险。2、团体人身保险：通过一份保险合同承保团体的全部人（原则上不经过医疗检查）的人身保险。1/7/20237（二）按投保主体划分1、个人人身保险：以个人为投保者，根据(三）按投保的风险划分1、人寿保险2、意外伤害保险3、健康保险三、人身保险的特点1、保险金额的定额给付性2、保险期限的长期性3、生命风险的相对稳定性4、寿险保单的储蓄性1/7/20238(三）按投保的风险划分1/6/20238第二节人寿保险一、人寿保险的概念与特征（一）定义：人寿保险是以人的生命为保险标的，以人的死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。（二）特征：１.生命风险的特殊性２.保险标的的特殊性３.保险利益的特殊性４.保险金额的确定与给付的特殊性５.保险期限的特殊性1/7/20239第二节人寿保险一、人寿保险的概念与特征二、人寿保险的分类

传统人寿保险死亡保险生存保险两全保险定期死亡保险终身死亡保险单纯的生存保险年金保险普通两全保险期满双倍两全保险养老附加两全保险联合两全保险联合人寿保险新型人寿保险1/7/202310二、人寿保险的分类

传统人寿保险死亡保险生存保险两全保险定期人寿保险之死亡保险一、定期死亡保险（一）概念：定期死亡保险又称定期寿险。指以被保险人在规定期限内发生死亡事故（高残）作为保险金给付条件的人寿保险。（二）特点：1、纯保障性，无储蓄性2、保险费率低3、保险期限由保险双方约定4、保障他人利益（三）适合投保的客户1、在短期内急需保障的人2、家庭经济收入较低，子女尚未成年的家庭主户。（四）条款示例1/7/202311人寿保险之死亡保险一、定期死亡保险1/6/202311险种名称:新华定期寿险（A）险种特点:

1.

费率低廉，强化保障功能，兼具身故与高残责任

2.

涵盖疾病与意外双重责任

3.

定期保障，有效回避利率变动风险

4.

期满型设计，可与相应年期险种组合，满足全面保障需求

5.

缴费灵活多样投保规则:

1.

投保年龄：1周岁-65周岁；2.

保险期限：可任选10年、15年、20年、30年

3.

缴费方式：趸缴、年缴；4.

缴费期限：5年及10年、15年、20年、30年（同保险期限）保险责任:

1．若被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额10%的保险金给付及所缴保险费，保险责任终止

2．合同有效期内，若被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额全数的保险金给付，保险责任终止举例：

罗某30岁，结婚时贷款39万买房，贷款需20年还清。约2500元的房款是家中每月的主要支出。为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生，他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款，选择20年的保险期限，缴费期20年。每年交保费1250元，平均每月交104元。保费支出：20年累计交保费25000元；保障收益：身故或高残给付50万元，一年内因病身故或高残给付51250元。1/7/202312险种名称:新华定期寿险（A）1/6/202312二、终身死亡保险（一）概念：终身死亡保险又称终身寿险。指保险期间不确定，保险人向被保险人提供终身死亡保险保障的人寿保险。（二）特点：1、每一张有效保单必然发生给付2、保障他人利益3、具有储蓄性，保单具有现金价值4、保险费率高于定期寿险的费率1/7/202313二、终身死亡保险1/6/202313（三）终身寿险的主要险种1、普通终身寿险2、限期缴清保费的终身寿险3、趸缴保费的终身寿险1/7/2023141/6/202314普通终身寿险含义：又称终生缴费的终身寿险。要求投保人在被保险人的生存期间，每年都要缴付均衡保费。特点：费率较低，但是略高于定期寿险的费率水平，适合中等收入者购买。趸缴保费的终身寿险含义：要求投保人在投保时一次缴清全部保费的终身寿险。可以理解为限期缴费的一种极端形式。特点：投资为主，保障为辅。1/7/202315普通终身寿险1/6/202315限期缴清保费的终身寿险含义：即要求投保人在规定的期限内每年都缴付保费，期满后不再付费，保单有效至被保险人死亡。特点：缴费多少与缴费期限相关；年均衡保费大于普通终身寿险，适合短期内有较高收入的人购买。缴费期的界定：规定缴费的年数；规定达到被保险人某个年龄。1/7/202316限期缴清保费的终身寿险1/6/202316三、联合人寿保险含义：当一份寿险保单承保两个或两个以上人的生命时，称之为联合人寿保险。是死亡保险的特殊险种，通常使用终身寿险方式。保险责任：1、当几个被保险人中有一个人死亡时，保险人就给付全部保险金，保险责任终止2、当几个被保险人中最后一个人死亡时，保险人给付保险金，保险责任终止（“最后生存者保险”）特点：既不同于个人保险，也不同于团体寿险。联合人寿保险的被保险人之间均有相关的经济利益。适用对象：相互之间有经济利益的人共同投保。1/7/202317三、联合人寿保险1/6/202317险种名称:万年青终身寿险险种特点:1.

保障长达一生，爱意与生命同辉2.

量化生命价值，彰显寿险真谛3.

兼具身故与高残责任，失能生活有所保障4.

突出健康保障，涵盖疾病高残与身故责任5.

减额缴清条款，助您一生无忧投保规则:1．投保年龄：1周岁-65周岁2．保险期限：终

身3．缴费方式：年缴、趸缴4．缴费期限：10年、15年、20年、30年保险责任:1．被保险人在合同生效一年内，因疾病导致身故或高残，给付保额10%并退还所缴保费，保险责任终止2．被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，按保额全数给付保险金，保险责任终止

1/7/202318险种名称:万年青终身寿险1/6/202318案例２－１2002年5月，幸福保险公司的代理人向胡德蓝女士推销保险。代理人拿出一份宣传单，上面说：“被保险人因意外事故或于保险生效一年后，因疾病死亡，或高度伤残，保险公司给付死亡或伤残保险金。”胡德蓝女士为丈夫投保，交纳了保险费，保险公司签发了保险单。保险条款规定，“被保险人因意外事故或于保险生效一年后，因疾病死亡，或高度伤残，保险公司按附表所列伤残等级给付伤残保险金或死亡保险金。”胡德蓝女士没有对合同内容提出异议。2002年12月，胡德蓝女士之丈夫意外摔伤，右臂骨折。胡德蓝女士之丈夫向保险公司提出索赔。保险公司拒赔，理由是：胡德蓝女士之丈夫的伤情，未达到保险合同约定的伤残等级。胡德蓝女士之丈夫不服，起诉于法院。

胡德蓝女士之丈夫声称：“宣传单上没有规定必须符合附表所列伤残等级才给付伤残保险金。是保险公司的误导，使我投保。我要求保险公司依照保险宣传单上的说明承担责任。”

保险公司辩称：“保险宣传单不是保险合同，不具有法律约束力。保险宣传单上的保险范围与保险合同上的保险范围是一致的，只不过保险合同的内容更详细。保险公司不存在误导和欺诈。胡德蓝女士拿到保险合同后，没有提出异议，是对合同的默认。所以，保险公司不应该承担赔付责任。”1/7/202319案例２－１2002年5月，幸福保险公司的代理人向胡德蓝女士推有2种观点：

1．保险公司在保险宣传单上有误导性语句，是欺诈行为，因欺诈行为而合同无效。所以该保险合同无法律效力。保险公司应该承担相应的责任。

2．保险宣传单与保险合同在内容上是一致的，保险公司不存在误导和欺诈。宣传不是合同，不具有法律约束力。保险范围应该以保险合同为准。投保人在签合同时，没有提出任何异议，可以看作已经接受了保险合同规定的保险责任。保险公司发放保险宣传单的行为，不是邀约，而是邀约邀请，不具有法律效力。

胡德蓝女士投保是要约行为，保险公司同意后签发保险合同，是承诺。合同成立，应该以保险合同具体条款为准。

所以，保险公司不应该承担赔付责任。1/7/202320有2种观点：

1．保险公司在保险宣传单上有误导性语句，是案例２－２某年8月1日，崔先生为自己的6岁儿子崔璀投保了10万元的人寿保险，当年年底，儿子崔璀放学后没有回家。全家四处寻找，不见踪影。时间过去了将近一年，还是杳无音信。崔先生相信儿子崔璀已经没有生还的可能，万般无奈，崔先生向人民法院申请，请求宣告儿子崔璀失踪。人民法院依据法律程序，宣告崔璀失踪。

得到法院的宣告以后，崔先生向保险公司提出申请，要求保险公司给付保险金。

保险公司认为：宣告失踪不符合保险合同规定的被保险人身故给付条件，拒绝支付保险金。双方协商未果

1/7/202321案例２－２某年8月1日，崔先生为自己的6岁儿子崔璀投保了分析:被保险人失踪了，能否按照死亡事故给付保险金？

根据有关保险条款，给付身故保险金的前提条件是被保险人因病，或者因意外事故死亡。在民法上，将死亡分为自然死亡和宣告死亡。自然死亡是指，人的生命丧失。宣告死亡是指，符合法律规定的条件，有法院公布被宣告人的死亡。

宣告死亡要符合一定程序，根据我国《民法通则》第二十三条规定，“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：

（一）下落不明满四年的；（二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。”

结合本案，要了解3点：1、被宣告人下落不明。2、被宣告人失踪满4年。3、申请人与被申请人要有利害关系。4、只有人民法院有权宣告。5、宣告死亡与自然死亡具有同样的法律后果。

崔先生的儿子崔璀，下落不明不满一年，因此，人民法院不能宣告其死亡，但是，可以宣告其失踪。根据我国《民法通则》第二十条规定，“公民下落不明满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他为失踪人。

所以，人民法院仅仅宣告崔璀失踪。

根据法院的宣告，保险公司不给付保险金是正确的。1/7/202322分析:被保险人失踪了，能否按照死亡事故给付保险金？

根假如，在崔先生领取了保险金以后的某一天，有找到了儿子崔璀。根据我国《民法通则》第二十四条规定，“被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡，经本人或者利害关系人申请，人民法院应当撤销对他的死亡宣告。有民事行为能力人在被宣告死亡期间实施的民事法律行为有效。”和第二十五条规定，“被撤销死亡宣告的人有权请求返还财产。依照继承法取得他的财产的公民或者组织，应当返还原物；原物不存在的，给予适当补偿。”崔先生应当向人民法院申请撤销死亡宣告，保险公司也有权要求返还保险金。

1/7/202323假如，在崔先生领取了保险金以后的某一天，有找到了儿子崔璀。根人寿保险之生存保险一、单纯的生存保险概念：以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的生存保险。保险期间被保险人死亡就得不到补偿，保险金不予退还。单纯的生存保险不作为独立的险种销售。1/7/202324人寿保险之生存保险一、单纯的生存保险1/6/202324二、年金保险(一)年金：每间隔一定时期支付相同数量的金额。(二)年金保险：指保险人承诺在一个约定时期对被保险人作一系列的等额支付的保险。(三)纯粹的年金保险（终身年金）的保险责任：投保人缴纳一定保费，保险人同意按规定的时间、规定的金额向被保险人支付款项，前提是被保险人生存。(四)年金保险的功能：为被保险人的长寿提供终生收入保障1/7/202325二、年金保险1/6/202325人寿保险之两全保险一、概念：指被保险人不论在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付保险金的保险。二、特点1、承保责任最全面2、费率水平高3、在形式上与银行储蓄有一定的相似性，因而有“储蓄保险”之称。三、种类（一）普通两全保险（二）期满双倍两全保险（三）养老附加两全保险（四）联合两全保险1/7/202326人寿保险之两全保险一、概念：指被保险人不论在保险期限内死亡还普通两全保险不论被保险人在保险期间内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付同样数额保险金的保险。期满双倍两全保险在被保险人期满生存的情况下，保险人给付两倍于约定保险金额的保险金；若被保险人在保险期限内死亡，保险人只给付约定数量的保险金的保险。1/7/202327普通两全保险1/6/202327养老附加两全保险被保险人若期满生存，保险人按照约定的保险金额给付保险金；若在保险期限内死亡，保险人按照约定金额的一定倍数给付保险金。联合两全保险1、概念：由几个人共同投保的两全保险。2、保险责任：在保险期限内，联合被保险人中任何一人死亡，保险人给付全部保险金；联合被保险人无一人死亡，保险期满时保险金由全体被保险人共同领取。1/7/202328养老附加两全保险1/6/202328小结1、死亡保险与生存保险是人寿保险的基本种类，两全保险是由死亡保险与生存保险组合而成的。2、从保费水平看，定期寿险低于终身寿险，终身寿险低于两全保险。3、从保险人承担的保险责任看，定期寿险小于终身寿险，终身寿险小于两全保险。4、年金保险从严格的理论意义上讲，是一种生存保险，但是从各国保险实践看，存在背离这一性质的情况，更多的是从保险金的给付方式这一操作技术的层面使用这个概念。5、随着保险业竞争的加剧，引发了保险产品的轮番创新，在保险实务中，纯粹意义的死亡保险、生存保险、年金保险难以寻觅。取而代之的是不同类型险种的组合。1/7/202329小结1、死亡保险与生存保险是人寿保险的基本种类，两全保案例２－32005年，4月1日，邹垣国先生为其女邹娴磬小姐投保人寿保险，保险金3万元，保险费30元。保险合同规定被保险人的最低年龄为16周岁。邹娴磬小姐1989年11月出生，时年邹娴磬小姐尚不满16周岁。为了投保，邹垣国将邹娴磬小姐的生日填写为1989年3月。这样满足了保险合同的要求。

2006年，邹娴磬小姐在放学回家途中，因交通事故身亡。邹垣国先生向保险公司提出索赔申请。

保险公司经过调查，作出不予赔付的决定，并且发出了拒绝赔付通知书。

邹垣国先生不服，难道仅仅差几个月就不给保险金吗？1/7/202330案例２－32005年，4月1日，邹垣国先生为其女邹娴磬小姐投分析

人寿保险是以人的生死为保险标的的，是以人的生死作为保险金给付的条件，所以，年龄对于保险合同是事关重要的。

保险公司在设计保险产品和计算保险费率时，首要一点就是要尽可能精确地估算，将要承保的被保险人群的死亡概率。保险公司的精算人员可以估算出，某个团体的人群，在一定期间，死亡人数是多少。再根据历年的统计数据，运用数理统计方法，编制成生命表，以此表明某一年龄阶段的被保险人生存及死亡率。这就是大数法则。

依据生命表的概率曲线，10岁以下、60岁以上年龄段死亡率最高。一般情况下，保险公司将被保险人的年龄限制在16岁至65岁之间。正因为被保险人之年龄对保险费率的高低、保险合同是否成立具有关键意义.1/7/202331分析

人寿保险是以人的生死为保险标的的，是以人的生死作为我国保险法第五十三条规定:一、投保人申报年龄不实，同时真实年龄不符合保险合同规定的年龄限制。保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费。但是保险公司必须在2年内决定解除合同，超过2年，保险公司就丧失解除合同之权利。

二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，在没有发生保险事故的时候，投保人可以申请补缴保险费，保险公司也可以要求投保人补缴保险费。在保险事故发生以后，投保人就不能补缴保险费了，只能按实际缴付的保险费，领取相应的保险金了。

三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，投保人有权要求保险公司退还多收的保险费。

本案中，邹娴磬小姐年龄，在订立保险合同时，不满16周岁，而且，在保险事故发生时，又是在2年之内，所以，保险公司有权依据保险法和保险合同解除该保险合同，在扣除手续费之后，退还保险费。1/7/202332我国保险法第五十三条规定:1/6/202332案例２－42005年，夏某以自己为被保险人，在保险公司投保终身寿险，缴费期为30年，受益人为妻子汪某。合同约定：

1、自保险单生效之日起的1年以后，至保险单生效日期之日5年内，被保险人因疾病身故，保险公司给付全额保险金。

2、自保险单生效之日起，至缴费期满以前，被保险人因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金。

3、免责条款规定，自保险合同生效之日起，2年之内，被保险人自杀的，保险公司不承担保险责任。

2008年，夏某夫妻争吵，气愤之下服毒自杀。后，夏某之妻汪某向保险公司申请给付3倍的保险金。1/7/202333案例２－42005年，夏某以自己为被保险人，在保险公司分析:被保险人2年之后自杀，是否应该支付保险金？

1、我国保险法第六十五条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。

以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”

该法条规定的是“可以”给付保险金，而不是“必须”给付保险金，或者“应当”给付保险金。自杀，显然不是“因疾病身故”，也不是“因意外伤害事故死亡”，不属于保险责任范围。保险公司可以不承担保险责任。

2、我国保险法既然认定了被保险人2年以内自杀的，保险公司免除责任，那么，2年以后，被保险人自杀，保险公司就应当承担保险责任。

至于被保险人的死亡，是属于“因疾病身故，保险公司给付全额保险金”，还是属于“因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金”？对这个问题，应当根据我国保险法第三十条的规定决定。我国保险法第三十条规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”最终，保险公司基于精算基础，全额给付保险金。

结合本案，保险公司应当给付被保险人3倍的保险金。1/7/202334分析:被保险人2年之后自杀，是否应该支付保险金？

1、我新型人寿保险（一）投资连结保险（二）分红保险（三）万能保险1/7/202335新型人寿保险（一）投资连结保险1/6/202335

分红险保险公司在每个会计年度结束后，将上一会计年度该类分红保险的可分配盈余，按一定的比例、以现金红利或增值红利的方式，分配给客户的一种人寿保险。分红收益不固定，保单主要还是以保障为主。不保险的保险投连险包含保险保障功能并且保单的账户价值至少与一个投资账户相连结的人身保险产品，更偏重投资功能。风险+保障可调整支付保险费以及死亡保险金给付金额的人寿保险。投保人所交的保费，除去初始费用、账户管理费等交给保险公司的费用之外，剩余保费被分成两部分，一部分用于保险保障，另一部分用于投资。万能险定义保障+红利1/7/202336分红险保险公司在分红险的保障和分红账户是混合的，不设单独的投资账户，在投资收益上设有最低保证利率，有无分红看公司的经营状况ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.投连险设置的投资账户形态通常有激进型和保守型等两种以上的形态可供客户自由选择，可能享有较高回报的同时也需承担一定的风险；投连险的实际收益与客户选择的投资帐户收益直接挂钩，保险公司不承诺投资回报，客户承担全部投资风险。万能产品设有保障账户和一个单独的投资账户，其投资帐户有保底的功能（目前保底利率为1.75%—2.5%）；实际收益与保险公司投资帐户收益相关。投连和万能险的投资账户资金并非是保单持有人所缴纳的全部保费，而是应扣除不菲的初始费、管理费等以及保障成本费用后的资金余额。分设的账户不同1/7/202337分红险的保障和分红账户是混合的，不设单独的投资

分红险将上一年度公司可分配利润的70%分配，通过累积生息、直接领取现金等方式给客户，分红险的分红收益率是不确定的；ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.投连险没有固定收益，完全取决于投资收益情况，相比之下，投连险盈亏由客户自担，风险最大，但投资收益也可能最高；万能险除为投资者提供固定收益率，还会视保险公司经营情况给予不定额的分红。投连和万能险的投资账户资金并非是保单持有人所缴纳的全部保费，而是应扣除不菲的初始费、管理费等以及保障成本费用后的资金余额。收益分配方式不同1/7/202338分红险将上一年度公司可分配利润的70%分配，通分红险红利来源于三差（利差、死差和费差）收益，保险公司的投资收益水平通常也会“水涨船高”，一定程度上起到抵御通货膨胀的作用，并按照保险监管部门的规定，保险公司至少应将分红险在每一个会计年度末可分配盈余部分的70%分配给分红保单持有人，而未分配盈余则用于平滑年度红利，使之每年分红水平保持相对稳定，避免出现大起大落。投连险和万能险的利润来源则来自投资账户的投资收益。

利润来源不同分红险万能险和投连险1/7/202339分红险红利来源于三差（利差、死差和费差）收益，保险公司的投资三差①费差（expensemargin）、②死差（mortalitymargin）、③利差（interestmargin)。“三差”指实际费用、实际（投保人）死亡率、实际投资收益三者与保险公司设计保单时所估算（费用、死亡率、投资收益）的差别，简单来说就是“预算”与“实际”的差别。1/7/202340三差①费差（expensemargin）、②死差（mor2008年01月01日，有且只有10名投保人向保险公司A买了一年期的人寿保险，每人交了1万元保费，保额为15万。保险公司A设计保单时的估算如下：

1、预计08年底这10名投保人中会有1人死亡；

2、预计08年全年费用为5万，投资收益为10万那么保险公司A预计在08年年底时的资金余额为：

10名(投保人)×1万(保费)-5万(费用)+10万(投资收益)＝15万

这剩余的15万刚好足够赔付给那位不幸死去的投保人如果年底时死了2名投保人，保险公司便会亏损15万，这就是“死差损”；

如果最后一个都没死，保险公司便盈利15万，这就是“死差溢”；

如果全年实际费用为6万，保险公司便会亏损1万，这就是“费差损”；

如果全年实际费用为4万，保险公司便可盈利1万，这就是“费差溢”；

如果实际投资收益是5万，保险公司便会亏损5万，这就是“利差损”；

如果实际投资收益是15万，保险公司便可盈利5万，这就是“利差溢”；

1/7/2023411/6/202341分红险交费时间固定，一旦承保，保障的保额不可调整，灵活度差。万能险投连险都具有交费灵活、保额可调整保单价值领取方便的特点。

缴费灵活度不同1/7/202342分红险交费时间固定，一旦承保，保障的保额不可调整，灵活度差。投资渠道不同1.大额银行长期协议存款；2.国债；3.AA级以上信誉企业债券；4.国家金融债券；5.同行业拆借；6.证券一级市场（10%）、证券二级市场（10%）；7.直接或间接投资国家基础设施建设等；分红险

投资连结和万能保险设立的投资账户，除了可以做债券等投资外，其投资股票二级市场的比例前者可以为100％；后者不能超过80％。1/7/202343投资渠道不同1.大额银行长期协议存款；2.国债；3分红险的投资渠道收益相对稳定，风险最小。万能险的投资收益与风险由保险公司与客户共同承担，风险性相对较小；投资连结险的投资收益与风险由保单持有人承担，所以风险性较高；

投资风险性的区别小分红险中万能险大投连险1/7/202344分红险的投资渠道收益相对稳定，风险最小。万能险的投资收益与风保障功能的区别分红险分红险一般采用衡定费率（既交费时间及金额固定）、保证自动连续续保，最长可以保障终身，在发生保险责任理赔后，保险合同既行终止；万能险投连险投连和万能险在保障方面采用自然费率（年龄越大，交费越多），超过45岁以后其保障费率会很高，并且不能保证连续自动续保，对于所附加的保险责任一般不能保障终身，当发生保险责任理赔后，对应该项的保险责任既行终止，同时投资帐户金额将等额减少。1/7/202345保障功能的区别分红险分红险一般采用衡定费率（既交费时间及金额在保险期间，保险公司不会再另外收取费用。每月会按一定比例收取投资帐户管理费、保单管理费等费用。

公司收取的费用不同分红险万能险投连险1/7/202346在保险期间，保险公司不会再另外收取费用。分红险分红保险的客户退保时，能得到保单现金价值和过去应该领取而未领取的累计红利的总和。万能险投连险万能保险和投资连结保险的客户要退保，保险公司将按照收到退保申请后的下一个资产评估日的投资帐户价值，计算保单价值，将其支付给客户。

身故给付不同万一网制作收集整理，未经授权，请勿转载！1/7/202347分红险分红保险的客户退保时，能得到保单现金价值和过去应该领取分红险适合于风险承受能力低、有稳健长期理财需求、并且希望获得长期连续保障为主的投保人分红险的灵活性比较差。对于收入不稳定，希望做短期投资，但又不愿意承担风险的人，比较适合购买短期分红险。万能险万能寿险适合于需求弹性较大、风险承受能力较低、对保险希望以投资理财为主、保障为辅的投保人。投连险投资连结保险适合于收入较高、具有理性的投资理念、追求资产高收益同时又具有较高风险承受能力的激进型投资者。适宜人群的区别1/7/202348分红险适合于风险承受能力低、有稳健长期理财需求、并且希望获得第三节意外伤害保险一、人身意外伤害保险的含义1、含义：指被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。2、“意外事故”的界定（1）非本意的。一般有三种形态：事故的发生是偶然的；发生的结果为偶然的；原因与结果均为偶然的。（2）外来的。“外来的”是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的。判断：抬举重物时，因用力过猛，造成关节挫伤?

因脑溢血摔倒后受伤?1/7/202349第三节意外伤害保险一、人身意外伤害保险的含义1/6（3）突然的。“突然的”是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的原因与伤害的结果有直接的因果关系，而不是长年累月形成的。判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。1/7/202350（3）突然的。“突然的”是指意外伤害的直接原因是突然出现的，二、人身意外伤害保险的特点1、只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任；2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异；3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定；4、高龄者可以投保且不必体检。（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保。）1/7/202351二、人身意外伤害保险的特点1/6/202351三、人身意外伤害保险的种类1、按保险责任分：意外伤害死亡残废保险、意外伤害医疗保险、意外伤害停工保险；2、按承保风险分：普通意外伤害保险、特定意外伤害保险（如旅游伤害保险、交通事故伤害保险、航空旅客意外伤害保险、电梯乘客伤害保险、职业伤害保险等）；

1/7/202352三、人身意外伤害保险的种类1/6/202352四、人身意外伤害保险的可保风险（一）不可保意外伤害（除外责任）1、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；2、被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害；3、被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害；4、由于被保险人的自杀行为造成的伤害。1/7/202353四、人身意外伤害保险的可保风险1/6/202353（二）特约承保意外伤害1、战争使被保险人遭受的意外伤害；2、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害；3、核辐射造成的意外伤害；4、医疗事故造成的意外伤害。

（三）一般可保意外伤害1/7/202354（二）特约承保意外伤害1/6/202354五、人身意外伤害保险的保险责任1、意外伤害保险的保险期限和责任期限只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（如90、180、360天等）造成死亡或残废，保险人承担保险责任。自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。1/7/202355五、人身意外伤害保险的保险责任1/6/2023552、意外伤害保险的基本责任和派生责任基本责任：意外死亡给付+意外残废给付派生责任：意外医疗给付+误工给付+丧葬费给付+遗属生活费给付3、意外伤害保险保险责任的构成要件（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；（2）被保险人在责任期限内死亡或残废；（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因1/7/2023562、意外伤害保险的基本责任和派生责任1/6/2023意外伤害保险、死亡保险及两全保险的保险责任责任险种意外伤害所致残废意外伤害保险意外伤害所致死亡疾病所致死亡死亡保险生存到保险期限结束两全保险1/7/202357意外伤害保险、死亡保险及两全保险的保险责任责任六、关于死亡和残废（一）死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。1、法律上发生效力的死亡：生理死亡（已被证实的死亡）；宣告死亡（按法律程序推定的死亡）。2、《民法通则》23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。（二）残废包括两种：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失。1/7/202358六、关于死亡和残废1/6/202358意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形：意外伤害是死亡、残废的直接原因即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。意外伤害是死亡、残废的近因即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。意外伤害是死亡、残废的诱因即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人比照身体健康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。1/7/202359意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形：1/6/202359案例３－１郑旺之子郑晓旺正在上小学。学校集体为学生保险，是平安保险附加意外伤害医疗保险。

2003年5月12日下午，郑晓旺在学校操场上活动，被另外一个学生抛来的石子击中右眼睛，马上送医院抢救。医院多方医治，无奈眼球已经被打坏，最后，只能将眼球摘除。

保险公司根据合同，支付了保险金和医疗费。

有人认为，还应该找肇事孩子的家长，要求其赔偿损失。

也有人认为，保险公司已经赔了，不能，也没有权利再要求事故责任方进行赔偿。

于是郑旺于2004年6月1日，请教律师，计划起诉。

思考分析：

1、在人身保险中，涉及第三人的问题，应该如何处理？

2、能否起诉？本案涉及几个法律关系？

3、如果是在财产损失保险中，涉及第三人的问题，应该如何处理？1/7/202360案例３－１郑旺之子郑晓旺正在上小学。学校集体为学生保险，分析：1、我国保险法第六十七条规定了：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”人身的死亡、伤残给予被害人所造成的损害，是金钱难以计算的。保险法关于财产保险的这一规定，不适用于人身保险。在这里，保险公司的赔付行为，对保险人与事故责任方之间的债权债务法律关系，不产生任何影响。因此，郑旺父子从保险公司得到赔偿以后，仍然有权就全部损失，请求事故责任方予以赔偿。

2、不能起诉。民法通则第136条规定：“下列的诉讼时效期间为一年：（1）身体受到伤害要求赔偿的；（2）出售质量不合格的商品未声明的；（3）延付或者拒付租金的；（4）寄存财物被丢失或者损毁的。”据此规定，身体受到伤害，要求赔偿的，诉讼时效期为1年，所以，不能起诉。

本案涉及2个法律关系：一个是投保人与保险公司的法律关系，另一个是郑晓旺与与事故责任方的债权债务法律关系。2者不可混淆。

３、在财产损失保险中，保险法第四十四条规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险公司的赔付行为，对保险人与事故责任方之间的债权债务法律关系，产生了影响。1/7/202361分析：1/6/202361案例３－２2002年4月1日，池先生为其子投保了少儿保险，年缴保险费1万元，缴费期10年。保险合同约定：

如果投保人在保险单生效后的6个月内因为疾病身故，或者在保险缴费期内因意外事故死亡，可以免除缴纳余下未交的保险费的义务，保险合同继续有效，保险人继续承担保险责任。

2003年3月，投保人酒后驾车，发生交通事故，死亡。后，迟先生之妻向保险公司提出请求，要求保险公司按照保险合同的约定，免除缴纳余下未交的保险费的义务。

保险公司认为：投保人是由于酒后开车死亡的，不属于意外事故死亡，不符合保险合同约定的豁免条件，不能免除缴纳保险费的义务。

池先生之妻不服，起诉于法院。

法院经过调查审理认为：保险公司不免除缴纳余下未交的保险费的义务，有理。驳回原告的诉讼请求。1/7/202362案例３－２2002年4月1日，池先生为其子投保了少儿保险分析

投保人死亡原因是酒后开车发生了交通事故，这是否属于意外事故，是否属于保险合同的责任范围？

保险业中所说的意外事故，是指外来的、突然发生的、非本意的、非疾病引起的，使本身受到损害的客观事件。其中，非本意是指，非投保人或被保险人本人所预料的、期望的，是不可预测的、是出乎意料的。

我国的《道路交通管理条例》与《治安管理处罚条例》都对酒后驾车有禁止和处罚的规定。据此，酒后驾车不应当被看作意外事故。意外事故是属于免责事由的，不能采取禁止和处罚的方法。虽然，在某些情况下，由于意外事故造成损失，当事人之间可以分担损失。

在本案中，投保人是因为酒后开车而死亡。酒后开车，应该说是一种间接故意行为，驾车人明知可能会发生危险，故意放任为性行为的发生。这与意外事故的不可预测的、是出乎意料的特征是不相符的。投保人池先生应当知道不准酒后驾车，应当知道酒后驾车的危害。池先生在明知危险性的情况下，非法驾车，导致了车毁人亡，不是意外事故，保险公司不应当承担豁免保险费的责任。结论：保险公司不应当承担豁免保险费的责任。1/7/202363分析

投保人死亡原因是酒后开车发生了交通事故，这是否属于案例３－３某建筑公司为职工投保了意外伤害保险，保期1年，保险金10万元。受益人栏目为空白。保险公司的业务员承诺，保险金交建筑公司支配。某日，建筑工地发生事故，被保险人架子工李某当场死亡。建筑公司与被保险人家属签订了善后适宜和困难补助协议，约定建筑公司一次性支付被保险人家属15万元。协议书中没有提及保险合同的10万元保险金。后，建筑公司代理人刘某向保险公司提出理赔申请，并向保险公司提交了被保险人李某继承人的授权委托书，委托建筑公司代理人刘某办理领取保险金事宜。该委托书经过公证。保险公司经过核实，支付了10万元保险金。被保险人李某继承人向法院提起诉讼。

被保险人李某继承人诉称：保险金应当由自己领取，然而，保险公司将保险金交与他人。请求法院判保险公司支付保险金，赔偿5000元损失，承担本案诉讼费。保险公司辩称：保险公司业务员有承诺在先，保险金交由建筑公司支配。在法庭审理过程中，建筑公司和公证处被追加为第三人。公证处辩称：原来要求公证的授权委托书上的签名，并非是被保险人李某继承人亲笔签名，撤消了该公证书。1/7/202364案例３－３某建筑公司为职工投保了意外伤害保险，保期1年，保险法庭经审理认为：建筑公司与保险公司签订的保险合同有效，被保险人因为意外事故死亡，属于保险责任范围，保险公司应当支付10万元保险金。由于保险合同没有指定受益人，所以，保险金应当由被保险人李某继承人领取。建筑公司领取保险金，既没有法律依据，又出具虚假授权委托书，应当将保险金返还被保险人李某的继承人。公证处出具错误公证书，导致本案保险金错误地给付，也有错误。1/7/202365法庭经审理认为：建筑公司与保险公司签订的保险合同有效，被分析

团体保险合同的受益权归谁所有？团体保险合同一般是以单位为投保人，单位出钱投保。在这种情况下，保险金是否应当由单位统一领取，统一支配？

1、保险合同与一般合同是不同的。一般合同是为自己的利益订立的。保险合同，可能是为自己订立的，也可能是为他人订立的，涉及几方面的人，如投保人、被保险人、受益人、保险人。如果被保险人没有指定受益人，被保险人的继承人享有保险金的请求权。当被保险人行使保险金请求权受到阻碍时，可以独立行使诉讼权利，请求法院判决保险公司给付保险金。

2、团体人身保险合同的投保人是单位组织，被保险人一般是本单位的职工。团体保险合同的生存受益人一般是被保险人自己。身故受益人应当由被保险人或投保人指定。

团体保险合同受益人，无偿享有保险金，不承担缴纳保险费的义务，保险公司也没有权利向受益人追索保险费。认为单位出钱投保，单位就当然享有支配保险金的权利是错误的。1/7/202366分析

团体保险合同的受益权归谁所有？团体保险合同一般是以单3、我国对于团体保险合同受益人问题，没有明确的规定。我国保险法第六十条规定，“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”

可见，我国保险法对于受益人的资格、范围、是否应当具有保险利益等没有限制。团体保险合同在取得被保险人的书面同意后，可以指定投保单位为受益人。

在本案中，被保险人架子工李某没有指定建筑公司为受益人，所以，在发生保险事故后，建筑公司没有权利支配该笔保险金。被保险人架子工李某也没有指定其他任何人为受益人，既然没有受益人，根据我国保险法第六十三条规定，“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”

这笔保险金应当由被保险人李某继承人享有。1/7/2023673、我国对于团体保险合同受益人问题，没有明确的规定。我国保险案例3-4：某客运公司的一辆大客车行至一个上坡的转弯处，由于驾驶员与乘客闲聊并超速转弯，客车从山腰翻下，车内旅客死亡10人，受伤者15人。这些旅客均投保了公路旅客意外伤害保险，每人保额3000元。事故发生后，交通监理部门裁决：对受伤旅客，由客运公司付全部医疗费；对死亡旅客向其家属支付20000抚恤金和500元丧葬费。(1).张某事前在平安保险公司购买了三份意外伤害险，总保额为8万元。张某在此次事故中身亡，他一共可以获得多少保险金？赔偿金？（2）田某所在的公司为其购买过意外伤害险及附加医疗险，保额1万。此次事故造成田某伤残（残疾率40%），客运公司支付医疗费1174元和残废补贴2000元，不久田某又持保单等相关证明向该县保险公司索赔。如何处理？1/7/202368案例3-4：某客运公司的一辆大客车行至一个上坡的转弯处，由于1.张某的死亡是因为驾驶员的过错造成的，客运公司应承担民事赔偿责任，依法应对死亡旅客的家属支付丧葬费、抚恤金等费用。2.张某与保险公司是根据保险合同建立起来的保险关系，张某因车祸致死，属于保险责任范围的保险事故，保险公司应承担给付保险金的责任。3.由于人的生命是无价的，所以张某的死亡，其家属同时得到责任方的补偿和两家保险公司的保险金不存在超过其实际损失的问题。因此张某家属有向客运公司和保险公司同时行使赔偿请求权的权利。分析1：1/7/2023691.张某的死亡是因为驾驶员的过错造成的，客运公司应承担民事赔结论：1.客运部门应按交通监理部门裁决意见，支付张某的家属抚恤金、丧葬费共20500元。2.两家保险公司应履行保险合同义务，支付张某家属83000元保险金。3.张某家属共获得103500元的赔偿。1/7/202370结论：1.客运部门应按交通监理部门裁决意见，支付张某的家属抚分析2：1.人的生命和身体是无价的，无论被保险人或受益人从责任方获得多少赔偿金，都无法弥补其损失，不能认为有额外获利。保险公司应在保额的限度内，依据残废程度给付残疾保险金。

⑴3000元×40%＝1200元（2）10000×40%＝4000元2.附加医疗保险承保的对象是支付发生意外事故的人所花费的医疗费用，它是一种费用损失保险，实际上是财产保险范畴，不允许被保险人额外得益。因此，田某所花的医疗费用既然已从汽车方获得了足够的补偿，就不能以“人生无价”的理由再向保险公司索要医疗费给付。1/7/202371分析2：1.人的生命和身体是无价的，无论被保险人或受益人从3.假如田某以后需要继续治疗或者伤病复发又需治疗，只要这种治疗是由前述事故造成的，田某有权继续向汽车方索赔，即医疗费应由汽车方补偿。如果田某因汽车方无力承受而未能从汽车方获得医疗费的足够补偿，则只要在保险有效期内，保险公司应在保险金额限度内，承担其差额赔偿。随后可以实行代位追偿。1/7/2023723.假如田某以后需要继续治疗或者伤病复发又需治疗，只要这种治第四节健康保险一、健康保险的内涵1、概念：以人的身体为对象，当被保险人因病不能从事工作，以及因病造成死亡或残废时，由保险人给付医疗费用或保险金的保险。2、保障范围有二：一是由于疾病所致的医疗费用；二是由于疾病所致的收入损失。1/7/202373第四节健康保险一、健康保险的内涵1/6/2023733、健康保险所指的疾病必须满足的三个条件（1）必须是由人体内部原因引起，而不是外来原因造成；判断：因饮食不慎、沾染细菌引发疾病。条件1的修正：一般地，以是否是明显的外来原因作为意外伤害和疾病的分界线。（2）必须是由非先天性的原因所造成的；（3）必须是由于非长存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。1/7/2023743、健康保险所指的疾病必须满足的三个条件1/6/202374二、健康保险的特征1、健康保险是针对费用和损失的补偿，适用补偿原则。2、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。3、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。1/7/202375二、健康保险的特征1/6/202375三、健康保险的责任范围和除外责任1、基本保险责任被保险人因疾病造成残废或死亡，或因疾病造成的医疗费用及收入损失。2、除外责任（1）战争或军事行动（2）故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废（3）堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等

1/7/202376三、健康保险的责任范围和除外责任1/6/202376四、健康保险的若干特别规定1、等待期或观望期条款健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。1/7/202377四、健康保险的若干特别规定1/6/2023772、免赔额条款在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定。思考：为什么要这样规定？一是金额较低的医疗费用，被保险人可以承受；二是省去保险人因此而投入的大量工作；三是促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。1/7/2023782、免赔额条款1/6/2023783、比例给付条款/共同保险条款对超赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。比例给付有固定比例给付和按累进比例给付两种方式。累进比例法即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累进递增，被保险人自负的比例累进递减。1/7/2023793、比例给付条款/共同保险条款1/6/2023794、给付限额条款为加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的给付均有限额规定，以控制总支出水平以大病为承保对象的健康保险，可以没有赔偿限额的规定。（这又该如何控制风险？）1/7/2023804、给付限额条款1/6/202380五、健康保险的费率和准备金1、健康保险费率的决定因素疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等。其他因素：医院管理、医疗方法2、责任准备金短期健康险采取非寿险方式计提责任准备金长期健康险采取寿险方式计提责任准备金1/7/202381五、健康保险的费率和准备金1/6/202381案例４－１刘某是某保险公司的业务员，于2002年4月1日，为自己投保了重大疾病险。保险合同规定：保险合同生效90天以后，首次诊断为癌，住院治疗的，保险公司支付医疗费。2002年4月20日，刘某感到不舒服，去医院检查。在经过CT等几项检查后，发现有可疑的阴影，相关指标不合格，很可能是肺癌。建议进一步穿刺检查。

刘某没有立即检查，而是延迟到7月20日才去检查，经过穿刺，活体检验，7月25日确诊为肺癌。住院治疗。后，刘某请求保险公司支付医疗费用。

保险公司经过调查认为：刘某第一次检查时，已经发现是癌症，医院希望进一步确认这一结果。应该认为刘某是在保险合同生效90天之内发现的癌症。于是拒绝了刘某的请求。于是，刘某起诉于法院。1/7/202382案例４－１刘某是某保险公司的业务员，于2002年4月1日，分析

本案涉及的是有关规避行为的问题。

规避是指，当事人为了自己的利益，不正当地促成或阻止条件的成就，从而以该条件的成就或不成就，要求对方履行义务的行为。

在本案中，刘某经过专家诊断，已经确诊为癌症。刘某针对保险合同的约定，故意延迟穿刺病理检查，不正当地、人为地、对合同条件的成就进行控制，从而达到获得保险金的目的。刘某的行为已经构成规避行为，符合规避行为的构成要件，不能产生法律效力，法院应该驳回刘某的诉讼请求。刘某诉称：保险合同规定，保险合同生效90天以后，首次诊断为癌，住院治疗的，保险公司支付医疗费。我是在7月25日确诊为肺癌的。符合保险合同的约定。保险公司应当承担支付医疗费的责任。

刘某故意延迟到90天以后，才进行病理检查，是有意规避保险合同有关约定。规避行为不发生法律效力。所以，对于保险公司不承担保险责任的理由予以支持，驳回刘某的诉讼请求。1/7/202383分析

本案涉及的是有关规避行为的问题。

规避是指，当案例４－２职员张某因病做手术。办理住院时，他曾向保险公司投保住院期间重大疾病险。保险公司在保险合同的免责条款中记载有“如果患者在保险期间离开医院，由此发生的重大疾病不属于保险责任范围”的字样，张某在签署合同时没有认真阅读保险合同的免责条款，保险公司的工作人员也没有向张某解释该免责条款的含义。

张某在手术前一天晚上离开医院回家取衣物，不慎跌倒，造成大腿骨折，花费医疗费7000元。张某请求保险公司赔偿医疗费损失，保险公司拒绝赔偿，称：张某是擅自离开医院造成的骨折，根据保险合同免责条款的规定，不属于保险责任范围。张某称自己不知道保险合同的免责条款，签署合同时陪同在旁的医院封云清医生证明，保险公司的工作人员没有向张某说明合同含有免责条款的内容。

思考分析：1、张某与保险公司订立的保险合同有没有生效？

2、根据保险法的规定，保险公司的工作人员在订立合同时对免责条款应当如何处理？

3、张某离开医院回家的行为是否违反了保险合同？

4、张某是否有权请求保险公司赔偿医疗费损失？1/7/202384案例４－２职员张某因病做手术。办理住院时，他曾向保险公司分析：1、张某与保险公司订立的保险合同，是双方真实意思表示，符合合同成立的基本条件，该合同具有法律效力，双方应当按照合同约定的义务履行。

2、我国保险法第十七条明确规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”

根据保险法的规定，保险公司的工作人员在订立合同时对免责条款应当告知投保人有关保险合同免责条款的含义，医院的陈医生证明保险公司的工作人员没有告知。因此，保险公司在订立合同时违反了保险法的规定，该免责条款不产生效力。

3、张某离开医院回家的行为从形式上看违反了保险合同，但是由于保险公司没有将免责条款的内容向投保人说明，该条款没有生效。所以，实质上张某没有违反合同。

4、鉴于该保险合同的免责条款不产生效力，张某有权请求保险公司赔偿医疗费损失。1/7/202385分析：1/6/202385小结：人身保险合同的常见条款（一）不可争条款不可争条款又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。在我国，人寿保险合同成立二年后，保险公司不得以投保人违反如实告知义务为理由解除合同。如果保险公司发现投保人没有如实告知重要事实，只能在二年内以此为由拒绝给付保险金或解除合同，超过两年的可抗辩期，这个权力即告丧失。

在国际上，通常是对被保险人的健康等方面适用这一条款1/7/202386小结：人身保险合同的常见条款（一）不可争条款1/6/202案例2000年4月1日生病在家的李小姐，与上门推销保险的业务员签定了保险合同。李小姐请业务员代填投保书。投保书健康询问栏的事项为：0：健康。1：残疾。2：低能。3：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。业务员觉得这些与李小姐情况不符，就留了空白，没有填写。李小姐阅后，没有异议，签了字。保险公司在核对时，也没有注意这点，签发了保险单。2001年3月15日，李小姐因病亡故。受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时发现，李小姐在投保时就已经重病在家，而李小姐没有将真实情况告知保险公司。保险公司拒付。李小姐要求未果，起诉。法院审理后，判保险公司给付保险金。有两种意见：1、保险公司不应该给付保险金。理由是：李小姐知道自己生病，没有在投保书中填写有关情况，违反告知义务，保险公司应该拒付。2、保险公司应当给付保险金。理由是：投保书要求投保人告知的哪一项，都与李小姐情况不符，李小姐无法告知，如果有过错，错在保险公司。保险公司在核保后签发保险单，可以看作是保险公司放弃告知权利，于是丧失了解除合同的权利。所以保险公司应该给付保险金。

1/7/202387案例2000年4月1日生病在家的李小姐，与上门推销保险的业分析：保险公司不应该以李小姐未如实告知为由而拒付保险金。本案中，投保书设计不合理，李小姐养病在家，应该告知保险公司。由于疏忽，没有履行告知义务，本来不应该给付保险金。但是，保险公司疏虞审查，在投保书健康栏没有填写的情况下，没有进一步的查询，就签发了保险单，具有重大过失。这应该看作是保险公司默认李小姐可以不作健康告知。所以，保险公司不应该以李小姐未如实告知为由而拒付保险金。关于保险法上的弃权问题，国外对此有明确规定。弃权是指，保险合同当事人一方，放弃合同中的某些权利。一般来说，构成弃权有两个条件：（1）必须有明示或默示的弃权意思表示。多数情况下，保险人的意思表示可以从其行为中推断得知，比如，上述之情况。（2）知道有权利存在。比如，保险公司应该知道，投保人应该告知，自己应该仔细审查。保险公司放弃权利的法律后果是，日后一旦发生保险责任，保险公司不能以存在瑕疵为由，拒绝承担保险责任。放弃，可以由保险公司单方面作出。但是，有些涉及社会公共利益，法律规定，保险公司是不能放弃的。例如，有关保险利益的要求，保险公司不能单方面放弃。1/7/202388分析：保险公司不应该以李小姐未如实告知为由而拒付保险金。本案人身保险合同的常见条款（二）年龄误告条款《保险法》32条：“投保人申请被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但从合同成立之日起逾二年的除外。”“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”1/7/202389人身保险合同的常见条款（二）年龄误告条款1/6/20238人身保险合同的常见条款（三）宽限期条款宽限期条款是指如果保险合同约定分期支付保险费，但投保人支付首期保险费后未按时交付分期保险费的，法律或合同规定给予投保人一定的宽限时间，在此期间，即使未交纳保险费，仍能保持保险合同效力。《保险法》36条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

”在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。1/7/202390人身保险合同的常见条款（三）宽限期条款1/6/202390人身保险合同的常见条款（四）保险合同效力中止和复效条款保险合同效力中止是指保险合同在有效期间内，由于缺乏某些必要条件而使合同暂时失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同可以恢复原来的效力，称为合同复效。《保险法》37条：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。

保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

”1/7/202391人身保险合同的常见条款（四）保险合同效力中止和复效条款1/案例门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元，夫人章莉仁为指定受益人，保险费缴纳日期为7月30日，按年缴付保险法。2004年和2005年都是按时缴纳的保险费，2006年已经过了宽限期，门晓力先生还未缴纳保险费。2006年10月30日，门晓力先生提出保险合同复效申请，保险公司于当日就同意了门晓力先生的申请，门晓力先生也缴纳了当年的保险费和利息。保险合同效力恢复。2007年11月8日，门晓力先生因车祸死亡，门晓力先生的夫人章莉仁作为受益人，向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过宽限期仍然未缴保险费，保险合同已经失效为由，拒付保险费。并向章莉仁女士发出了拒赔通知书，退还了保险单的现金价值。章莉仁女士于是起诉于法院。审理过程中，有2种意见：（1）认为该保险合同的保险费缴纳日期为7月30日，门晓力先生因车祸死亡于2007年11月8日，已经超过了宽限期，而门晓力先生没有缴纳保险费。这时，保险合同已经中止，保险公司不能承担合同中止期间的保险责任。（2）认为保险合同的恢复日期是2006年10月30日，所以，宽限期应该从10月30日计算，到11月8日，还没有超过宽限期。1/7/202392案例门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元，夫本案中，首期保险费缴纳日为7月30日，宽限期为60天，应该截止到9月28日。该保险事故发生在11月8日，这时还没有缴纳保险费，已经超过了宽限期，合同已经中止，保险公司不承担在此期间的保险责任。争议的焦点是：保险合同复效以后，宽限期是从第一次缴纳保险费之日起算，还是从复效时，缴纳保险费之日起算。争议的实质是对于保险合同复效性的理解。保险合同复效，是原合同的效力恢复，还是导致一个新合同的成立。关于保险合同效力中止与保险合同效力恢复，《中华人民共和国保险法》在第五十七条与第五十八条中有明确规定。根据我国保险法有关规定，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力才得以恢复。在实际生活中，恢复保险合同与新投保，在程序方面，没有什么区别。比如，投保人要提出恢复申请，缴纳保险费及利息，提交被保险人的健康声明，保险公司指定的医疗机构出具的体检报告以证实被保险人的健康状况符合投保条件，申请必须经过保险人的同意。但是，复效后的保险合同，还是原合同的继续，不是重新订立的一个新合同。中止的保险合同恢复以后，中止期间仍然计入保险期间，保险期间视为从未间断，保险合同恢复后，发生了保险事故，保险人应该以保险合同成立时的约定，承担责任。所以，恢复后的保险合同的宽限期，应该从第一次缴纳保险费之日起算，不能从复效时，缴纳保险费之日起算。1/7/202393本案中，首期保险费缴纳日为7月30日，宽限期为60天，应该截人身保险合同的常见条款（五）自杀条款为了更好地保障投保人、被保险人、受益人的合法权益，保险人也出于维护自己的利益，在很多人寿保险合同中都将自杀列入保险条款，但规定在保险合同生效较长的期限后被保险人自杀行为，保险人才承担给付保险金责任，通常是2年，以防止被保险人预谋保险金而签订保险合同。1/7/202394人身保险合同的常见条款（五）自杀条款1/6/202394案例某年，4月1日，晏某为其9岁女儿在保险公司投保了少儿保险，身故受益人是晏某自己。同年，8月2日，晏某妻子自杀，携带女儿从15层楼跃身而下，2人当场身亡。经过公安部门现场勘察，调查询问后认定2人死亡性质是自杀，不是他杀。事故发生以后，受益人向保险公司申请赔付意外身故保险金。保险公司拒绝赔付。在本案中，年仅9岁的被保险人在保险合同成立之日起，2年以内自杀，她还是个未成年人，属于无民事行为能力的人，其自杀是否适用免责条款？在本案处理过程中，出现2种不同意见：

1/7/202395案例某年，4月1日，晏某为其9岁女儿在保险公司投保了少儿保1、第一种意见认为：晏某之女仍然仅仅9岁，但是，她应该知道从5层楼跳下去，必然导致死亡。所以，随其母一起跳楼，在主观上具有结束自己生命的愿望，在客观上实施了结束自己生命的行为。因此，应该认定为：是自杀行为。我国保险法第六十五条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”保险公司根据自杀免责条款，和保险法的有关规定，自成立之日起二年以内的，如果被保险人自杀，保险公司不承担给付保险金的责任。2、第二种意见认为：被保险人自杀是指，故意实施的，以结束自己生命为目的行为。晏某之女年仅9岁，尚属无民事行为能力的人，她的智力程度，远不足以辨别自己行为所要造成的后果，对人生尚无法理解。当时，又是在其母亲的携带之下，不能认为是主观上自愿的行为。对此，保险公司应该承担给付保险金的责任。1/7/2023