ICU镇静的临床研究

ICU镇静主要内容镇静的意义及目的国际指南对ICU镇静的要求及评估主要镇静药物的特点及临床研究总结一、镇静的意义及目的ICU患者存在：焦虑、紧张、不安、疼痛和不适精神症状和躁动气管插管和机械通气其危害：机体耗氧增加心血管系统意外（心律失常等）不配合治疗检查拔除导管和坠床应激反应过强和人机对抗ICU需要镇静

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......

用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》镇静的定义

使用药物（镇静药、镇痛药、肌松药）降低患者兴奋性和焦虑性，达到使患者安静、无忧、减轻甚至消除疼痛、促进睡眠以及消除人机对抗等目的镇静的目的：解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱完成床边诊断和治疗使机械通气容易进行控制肌肉紧张和抽搐减轻或抑制生理应激反应解除疼痛二、国际指南对ICU镇静的基本要求及评估所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用

的临床实践指南躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛处理可逆的生理病因急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静<48~72h者，否则可能延长苏醒和拔管时间(A)氯羟安定应用于较长时间镇静，需静脉间断或持续给药(B)美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南调整镇静药物剂量，达到镇静深度，或逐渐减量，或每天停用一段时间(A)应用异丙酚>2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或>7d，应考虑戒断效应(C)美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南ICU应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需EKG监测，注意QT和心律失常(B)美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南提高ICU患者睡眠质量措施(B)改善ICU环境非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物咪唑安定－异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南ICU患者镇静原则（一）对躁动病人镇静必须以充分镇痛和治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整ICU患者镇静原则（二）镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物)镇静程度评估主观评价

镇静评价量表客观评价SAS

(Sedation-AgitationScale)（镇静和躁动评分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)

(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS

(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉运动评估评分）Ramsay

(RamsayScore)脑电图（BIS）心率变异性食道下段收缩性镇静:Ramsay评分从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应6分的方法，在临床仍广泛应用RAMSAY-评分镇静深度躁动,不能耐受通气R1合作(有反应,可耐受通气)深度适当R2过浅镇静状态(对疼痛有很少的反应)深度适当R3深度镇静(对疼痛有反应)深度适当R4麻醉状态(对疼痛刺激有轻度反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分三、主要镇静药物的特点

及相关临床研究21理想镇静药物的特性理想镇静药物的主要特性包括:快速起效快速消退对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能/价格比高药物的相互作用小治疗安全范围广苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑丙泊酚氯胺酮氟哌利多常用的镇静药：ICU镇静药物的药理学（一）药物静脉给药后的起效母体药物的半衰期特有的副作用间断静脉给药剂量输注剂量范围安定Diazepam2-5min20-120hr静脉炎0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr氯硝安定Lorazepam5-20min8-15hr溶剂相关的酸中毒/剂量过高引起的肾衰0.02-0.06mg/kgq2-6hr0.01-0.1mg/kg/hrICU镇静药物的药理学（二）药物静脉给药后起效时间母体药物的半衰期特有的副作用间断静脉给药剂量输注剂量范围咪唑安定Midazolam2-5min3-11hr…0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr0.04-0.2mg/kg/hr丙泊酚Propofol1-2minT1/2α:1.8-9.5minT1/2β:21-70minT1/2γ:1.5-31hr甘油三酯升高注射部位疼痛…5-80ug/kg/min氟哌啶醇Haloperidol3-20min18-54hrQT间期延长0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr0.04-0.15mg/kg/hr镇静、抗焦虑、遗忘清除半衰期长：24~24h脂溶性，注射痛或静脉炎镇静效果差地西泮容易蓄积单次静注：0.1~0.2mg/kg静脉输注：0.1mg/kg/h水溶性同时具有镇静和镇痛作用本身可引起轻度兴奋和精神症状单次静注：1~2mg/kg，静脉输注：1~2mg/kg/h小剂量（0.25~0.75mg/kg）联合咪达唑仑用于小儿或血流动力学不稳患者的镇静氯胺酮水溶性使睡眠更加舒适起效快、持效1h单次静注：0.05~0.1mg/kg，静脉输注：0.05~0.1mg/kg/h常用于对抗氯胺酮的精神兴奋症状肝功能障碍患者苏醒延迟咪达唑仑

优点：ICU内可有效镇静对收缩压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘

缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管咪达唑仑静脉麻醉药起效快、持效短、作用强、苏醒完全对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气时镇静单次静注：1~2mg/kg，静脉输注：0.3~4mg/kg/h对呼吸循环呈剂量依赖性抑制长期应用有引起高脂血症危险丙泊酚长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂

TPN患者，一定要加强血脂浓度监测输注速度>8mg/kg/h持续75h以上，应每日监测血清甘油三酯目标：血清甘油三酯<2mmol/L如果甘油三酯浓度过高，建议暂停，否则肝衰丙泊酚优点：镇静易控，恢复和清醒迅速

较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静缺点：对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛咪达唑仑与丙泊酚比较的

临床研究33

丙泊酚-镇静水平理想患者类型外科术后,内科,创伤1外科术后,内科,创伤,其它2外科术后,内科,创伤患者数(n)464250485343平均输注时间

(范围)(h)818820(3-24)21(4-47)咪达唑伦丙泊酚理想镇静水平按Ramsay2,3,4or5“充分”1小时后“有效”;机械通气无躁动“充分”按Ramsay2,3,4(<24to>500)有效镇静时间(%)0255075100938276.566.29493p<0.01p<0.0534丙泊酚-镇静后恢复速度快患者类型外科术后,内科,创伤,其它2外科术后,内科l,创伤1术后(腹外)病人数(n)321821181717平均输注时间

(范围)(h)81882021approx.6approx.6平均恢复时间(分)0306090120150180咪达唑伦丙泊酚恢复终点完全清醒拔管自主呼吸23137p<0.055148p<0.00116.485.2p<0.05(3-24)

(4-47)丙泊酚－理想的ICU镇静药物与咪唑安定相比快速镇静，快速苏醒镇静深度更易掌控副作用小，死亡率低总治疗费用低间断镇静在机械通气危重症患者中的应用目的ICU危重病患者持续输注镇静药物可能会延长机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，并妨碍神经系统查体，甚至需要进行诊断性试验来判断患者的意识状况。采用随机对照方法，观察有规律中断镇静剂的输注能否缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，并改善患者预后方法以内科ICU中128例机械通气的成人患者为研究对象。治疗组每天间断镇静剂的输注一次，直到患者清醒，对照组持续不间断静脉输注镇静药物，根据ICU临床医师的判断决定是否中止使用镇静剂

镇静剂使用方法机械通气时间、ICU住院时间、住院时间治疗组机械通气停止的时间早于对照组图1.Kaplan-Meier分析机械通气时间当根据基础状况调整参数(年龄、性别、体重、APACHEII评分以及呼吸衰竭的类型)后，治疗组机械通气停止的时间早于对照组(拔管的相对危险度为1.9；95%可信取间为1.3~2.7；P<0.001)治疗组患者出ICU时间比对照组早图2.Kaplan-Meier分析ICU住院时间当根据基础状况调整参数(年龄、性别、体重、APACHEII评分以及呼吸衰竭的类型)后，治疗组患者出ICU时间比对照组早(出ICU的相对危险度为1.6；95%可信取间为1.1~2.3；P=0.02)总结每天间断镇静剂的持续注射是一种安全可行的方法，可用于机械通气患者。这种方法可缩短机械通气时间和ICU住院时间还便于临床医生每天进行神经系统检查，减少诊断性试验来评估患者的意识变化现代概念:SeSAMSequentiel（序贯）Sedation（镇静）Analgesia-（镇痛）Management（处理）inICU

SESAM镇静

24h镇静

72h镇静>72hSeSAMISeSAMIISeSAMIII脱机和拔管预期镇静时间长时间镇静SeSAMI（24hr以内）镇静2%丙泊酚 1000mg/50ml，3-10ml/h

镇痛:阿片类药物芬太尼 (fentanyl) Bolus:0.1-0.3mg哌腈米特(piritramid) Bolus:7.5-15mg哌替啶(pethidine) Bolus:25-50mg非甾体类抗炎药安乃近 (metamizol) 1000-2500mg二氯芬酸(diclofenac) 50-100mgSupp.

局部镇痛硬膜外镇痛 罗哌卡因（Ropivacaine)SeSAMII（72hr以内）镇静2%丙泊酚(propofol) 1000mg/50ml 3-10ml/h其它镇静药物:咪唑安定（midazolam)2.5-5mgBolus氟哌啶醇(haloperidol) 2.5-5mgBolus 镇痛舒芬太尼(sulfentanil) 500µg/50ml 2-10ml/h可乐定(clonidine) 2.25mg/50ml 0.5-2ml/h

局部镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因(ropivacaine)®2mg/ml10-20mg/hSeSAMIII>（72hr以上）镇静咪唑安定（midazolam)90mg/50ml 0.5-7ml/h

“封顶效应”镇痛芬太尼(fentanyl) 1.5mg/50ml 2-8ml/h可乐定(clonidine)2.25mg/50ml 0.5-2ml/h小结

合适的镇痛镇静对ICU患者是必须的合理选用镇痛镇静药是必要的密切监测是至关重要的病例介绍汤某，男，76岁，以头晕伴左侧面瘫、言语不清四小时于2007-3-2入住神经内科，入院诊断：1.脑梗塞（左小脑及延髓左侧）2.高血压病。住院期间出现咳嗽、咯黄痰，经抗菌药物治疗效差，并于2007-3-18出现咯血，为鲜血及血块，总量约200毫升。2007-3-19咯血加重，SPO2降至70%，转入中心ICU。体格检查：R30次/分，BP156/101mmHgP105次/分神志清，精神紧张,不完全性运动性失语,左侧中枢性面瘫，双肺呼吸音粗，双肺闻及干罗音,双下肺可闻及湿罗音,右侧为著。左侧肢体轻瘫试验阳性，左侧巴氏征阳性。血气分析：PH7.41PO264mmHgPCO2