诊断学心血管病症状和心脏检查培训课件

诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学概述症状(Symptom)是指患者主观感受到的不适或异常感觉或病态改变症状学(Symptomatology)是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。2诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学症状询问症状是进行疾病诊断的第一步疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状诊断和鉴别诊断必须结合所有的临床资料综合分析3诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学循环系统常见症状水肿胸痛心悸呼吸困难4诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学水肿（Edema)组织间隙过量积液使组织肿胀轻度积液可无水肿表现4-5Kg以上积液时，出现水肿体征分为全身性和局部性粘膜腔积液5诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学6诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学水肿（Edema)毛细血管内静水压组织胶体渗透压（间质渗透压）组织内静水压（平均组织间隙压力）血管内胶体渗透压（血浆渗透压）

7诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学水肿（Edema)StarlingForce

细胞外液体积=通透系数（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）-淋巴回流量8诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学水肿（Edema)毛细血管内静水压增高：容量负荷增加血浆渗透压降低：低蛋白血症毛细血管通透性增加静脉或淋巴回流受阻水钠潴留9诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学临床表现皮肤表面发亮、紧张，原有的皮肤皱纹变浅或消失，可有液体渗出；用手指按压局部可出现暂时性的凹陷，这种水肿是由于液体渗聚于皮下疏松组织间隙所致称凹陷性水肿由于细胞外液量的不同，或主要积聚在胸腹膜腔，故有时判断水肿的程度，需监测体重的变化10诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学水肿分类全身性：为全身性原因局部性：可为局部性和全身性原因如胸腔积液和腹腔积液。11诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学全身性水肿

心源性水肿肾源性水肿心源性水肿与肾源性水肿的鉴别肾源性水肿心源性水肿始于眼睑，颜面延及全身始于身体下垂部位，延及全身迅速缓慢尿检异常，肾功能异常心脏增大，颈静脉怒张，肝颈返流征阳性

12诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学全身性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿药物性水肿特发性水肿其他13诊断学心血管病症状和心脏检查胸痛（ChestPain)主要由胸部疾病引起程度与疾病的严重程度不相关胸部疾病也可表现为其他部位的症状14诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)病因胸壁疾病：皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、肋骨骨折、肋间神经炎、带状疱疹、急性白血病、多发性骨髓瘤、颈椎病和脊柱炎等心血管系统疾病：冠心病、心肌炎、急性心包炎、瓣膜病、主动脉病变、肺栓塞、肺动脉高压和肥厚性心肌病、心脏神经官能症等呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤，气管支气管炎、肺炎和肺癌，气胸和血气胸等消化系统疾病：食管炎、胆囊炎、胰腺疾病、消化性溃疡、消化道肿瘤等膈肌病变：膈肌疾病（膈下脓肿、膈疝等）15诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)发生机制各种刺激因子胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛胸部的感觉神经纤维肋间神经支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管和支气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维16诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)临床表现

发病的年龄诱因部位性质（放射痛）伴随症状持续时间

17诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)劳力性心绞痛：劳累时诱发胸骨后、心前区或其他不典型部位压榨样放射：颈颌部、左肩胛部、左臂内侧甚至上腹部伴随症状：恶心呕吐、出汗等持续几分钟至30分钟以内休息后缓解18诊断学心血管病症状和心脏检查胸痛（ChestPain)自发性心绞痛：

休息时发生，与心肌需氧量的增加无关，胸痛程度重，持续时间长，硝酸甘油不易缓解。心血管病症状学19诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)心绞痛：

约10％的心绞痛是由严重的主动脉瓣狭窄和/或关闭不全、肥厚型心肌病、梅毒性冠状动脉狭窄、风湿性冠脉炎、冠脉栓塞（感染性心内膜炎赘生物、左房内血栓脱落）等原因所致20诊断学心血管病症状和心脏检查胸痛（ChestPain)心肌梗死持续半小时以上，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感心电图、血清酶谱及肌钙蛋白呈特征性的动态改变注意：约20-30％的病人疼痛症状不典型，或开始就表现为心衰、休克、严重心律失常、晕厥等心血管病症状学21诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)心包炎：胸骨后的尖锐性疼痛，偶尔呈跳动性疼痛咳嗽或深呼吸时胸痛加重心包摩擦音心包炎的心电图改变22诊断学心血管病症状和心脏检查胸痛（ChestPain)主动脉夹层突发的剧痛，以胸部或背部肩胛间为主，疼痛可沿脊柱下移，也可向上、下放射严重的休克貌（面色苍白、大汗淋漓），血压不低。超声、CT、MRI动脉造影确诊心血管病症状学23诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学胸痛（ChestPain)肺动脉栓塞：小的周围性肺血管栓塞或肺梗死可引起胸膜纤维性炎症，为胸膜性疼痛，呼吸、咳嗽时加重大血管栓塞引起肺动脉急性扩张及冠状动脉缺血，疼痛多位于胸骨后，有夹板挤压感，似心绞痛症状：呼吸困难、胸痛、晕厥、低血压或休克24诊断学心血管病症状和心脏检查胸痛（ChestPain)心脏神经症刺痛、闷痛或持续性隐痛可历时几小时甚至几天常因运动反而好转，且与精神因素有关心血管病症状学25诊断学心血管病症状和心脏检查胸痛（ChestPain)问诊要点诱因、部位、性质、伴随症状、持续时间、缓解方式心血管病症状学26诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学心悸（Palpitation)是患者自觉心脏跳动的不适或心慌感发生的程度与多种因素相关

疾病的严重性和病人对自身的注意力等27诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学心悸（Palpitation)病因心脏搏动增强生理性病理性：心室肥大和其他引起心脏搏出量增加的情况心律失常快速性缓慢性心律不齐心脏神经官能症28诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学心悸（Palpitation)发生机制伴随症状29诊断学心血管病症状和心脏检查呼吸困难(Dyspnea)患者主观上感觉空气不足、呼吸费力客观上表现张口呼吸、端坐呼吸、紫绀、辅助呼吸肌参加活动呼吸频率、深度、节律改变心血管病症状学30诊断学心血管病症状和心脏检查

气道阻塞肺部疾病胸膜疾病胸廓、呼吸肌功能障碍

一、呼吸系统疾病病因31诊断学心血管病症状和心脏检查各种原因导致的心力衰竭,肺栓塞，原发性肺动脉高压及大量心包积液等二、循环系统疾病32诊断学心血管病症状和心脏检查

代谢疾病药物中毒气体

三、中毒33诊断学心血管病症状和心脏检查四、血液病重度贫血、白血病、异常血红蛋白血症等34诊断学心血管病症状和心脏检查

呼吸中枢功能障碍呼吸肌功能障碍性疾病癔病--神经官能症五、神经精神性疾病35诊断学心血管病症状和心脏检查肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）肺心血

发生机制及临床表现36诊断学心血管病症状和心脏检查呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑一.肺源性呼吸困难的发生机制37诊断学心血管病症状和心脏检查类型时相特点病因吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气吸呼气均费力换气功能障碍病理性呼吸音肺部和胸膜病肺源性呼吸困难临床分类38诊断学心血管病症状和心脏检查诊断学心血管病症状和心脏检查胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征3940诊断学心血管病症状和心脏检查左心衰竭

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

二.心源性呼吸困难

41诊断学心血管病症状和心脏检查劳力性呼吸困难活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.端坐呼吸仰卧时加重，坐位时减轻

3.夜间阵发性呼吸困难左心衰竭呼吸困难42诊断学心血管病症状和心脏检查夜间阵发性呼吸困难

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰，称心源性哮喘43诊断学心血管病症状和心脏检查鉴别诊断44诊断学心血管病症状和心脏检查夜间阵发性呼吸困难

机制：1.迷走神经↑，冠状A收缩,心肌供血↓2.回心血量↑,肺淤血加重3.膈肌上升,肺活量减少4.中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢45诊断学心血管病症状和心脏检查体循环淤血

左心房舆上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制46诊断学心血管病症状和心脏检查（Kussmaul呼吸）

机制:

血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:

呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:

慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒三.中毒性呼吸困难47诊断学心血管病症状和心脏检查

严重贫血,红细胞增多症,

输血反应,大出血休克,败血症血氧含量降低,血压下降

刺激呼吸中枢

呼吸变快

四.血液病48诊断学心血管病症状和心脏检查颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓

深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)五.神经精神性49诊断学心血管病症状和心脏检查1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.

伴发热：感染性疾病3.

伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰

伴随症状50诊断学心血管病症状和心脏检查心脏检查视诊（inspection）触诊（palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)心血管病症状学51诊断学心血管病症状和心脏检查心脏位置胸腔纵隔内，胸骨体2—6肋软骨后方，5—8胸椎前方，上与大血管相连，下方为膈肌，其2/3居正中线左侧，1/3于中线右侧，心尖位于左前下方。52诊断学心血管病症状和心脏检查心脏前面主要为右心室、右房、小部分为左室左房。后面主要为左心房，一小部分为右心房。膈面为左心室。左侧面完全由左心室构成。53诊断学心血管病症状和心脏检查54诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学55诊断学心血管病症状和心脏检查56诊断学心血管病症状和心脏检查57诊断学心血管病症状和心脏检查58诊断学心血管病症状和心脏检查病人仰卧位，观察两侧胸部是否对称或有无局部隆起，心前区位于胸骨左缘3—5肋间，正常人两侧胸廓对称。

视诊(Inspection)59诊断学心血管病症状和心脏检查胸廓畸形心前区隆起：胸骨下段、胸骨左缘3—5肋及肋间隙局部隆起。见于先心及风心，心脏肥大影响胸廓发育。法洛氏四联症，肺动脉狭窄，风心二狭，慢性心包炎（右室肥大）。鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形60诊断学心血管病症状和心脏检查心尖搏动定义：心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁形成。位置、范围及强度，随生理、病理变化而改变，根据心尖搏动的位置，常可判断心脏是否扩大和移位。61诊断学心血管病症状和心脏检查正常位置：第5肋间左锁骨中线内0.5--1.0cm处范围：直径2.0—2.5cm

正常人：轻度凸起与陷落；部分人因心尖搏动位于胸骨后或妇女被乳房掩盖而看不见心尖搏动62诊断学心血管病症状和心脏检查心血管病症状学63诊断学心血管病症状和心脏检查位置的改变-生理1、体位平卧位：心尖搏动上移；右侧卧位：右移1—2.5cm；左侧卧位：左移2—3cm；

2、体型

小儿及矮胖型，心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方至第四肋间。瘦长型者，心脏呈悬垂位，心尖搏动向下至第6肋间。

64诊断学心血管病症状和心脏检查位置的改变-病理1、心脏疾病左室大：向左下移位，伴搏动增强范围大。靴型--主闭右室大：向左移位，梨型--二狭左、右室大：向左下移位，心浊音界两侧扩大。牛心--扩心病。右位心：右侧相应位置。65诊断学心血管病症状和心脏检查位置的改变-病理2、心脏外因素使纵膈或气管移位的胸部疾病均可使心脏及心尖搏动移位。移向患侧：肺不张，胸膜粘连。移向健侧：右侧气胸、胸腔积液、心尖搏动向左移；左侧胸水或肺气肿、心尖搏动↓或消失。66诊断学心血管病症状和心脏检查位置的改变-病理2、心脏外因素腹压增高膈肌抬高心脏横位，心尖搏动左外侧移位，如大量腹水。严重肺气肿横隔下移心脏垂位，心尖搏动移向内下，达第6肋间。67诊断学心血管病症状和心脏检查心尖搏动强度及范围生理胸壁厚（肥胖、乳房大）或肋间变窄时，心尖搏动↓范围↓；胸壁薄（消瘦、小儿）或肋间增宽时，心尖搏动↑范围↑；剧烈运动或情绪激动时，心搏有力、心率↑，心搏↑。68诊断学心血管病症状和心脏检查心尖搏动强度及范围病理心尖搏动↑：

左室肥厚：心尖搏动范围>2cm，触诊明显强而有力，有被抬举感，故称“抬举性心尖搏动”。甲亢、发热、贫血：心搏↑。心尖搏动↓：心肌收缩力下降：扩心、急性心肌梗死心包积液、缩窄性心包炎。肺气肿、左胸腔积液、气胸。69诊断学心血管病症状和心脏检查心尖搏动强度及范围病理负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连所致。右室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，也可出现负性心尖搏动。70诊断学心血管病症状和心脏检查心前区异常搏动1.胸骨左缘第3—4肋间搏动

先心致右室肥厚，房间隔缺损2.剑突下搏动：

右心室搏动，肺心右室肥大

腹主动脉搏动，腹主A瘤3.心底部搏动

胸骨右缘第2肋间，升主A瘤或主A弓

胸骨左缘第2肋间，肺动脉扩张肺高压71诊断学心血管病症状和心脏检查剑突下搏动鉴别方法a、嘱患者深吸气，如搏动↑则为右室搏动；搏动↓则为腹主A瘤；b、或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖，则为右室搏动，如搏动冲击掌面，则为腹主A瘤；c、消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主A搏动，鉴别方法同上。72诊断学心血管病症状和心脏检查心尖搏动及心前区搏动心尖或其它部位搏动，并确定其位置范围、强弱，特别是当心尖搏动看不清时，触诊发现则更确切，因心尖凸起冲动标志收缩期开始，可利用其判断震颤、心音、杂音出现时期。抬举性心尖搏动，左室肥厚74诊断学心血管病症状和心脏检查震颤又称“猫喘”是一种用手感到的细小震动感，见于器质性心脏病。机制：血液经狭窄瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生旋涡，使瓣膜、心壁、或血管壁震动传至胸壁所致。75诊断学心血管病症状和心脏检查触诊有震颤，听诊有杂音，但听到杂音不一定能触及震颤，触觉对频率较低的声波振动敏感发现震颤时应注意出现时间、位置、强弱震颤76诊断学心血管病症状和心脏检查心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄肋骨左缘3~4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二闭77诊断学心血管病症状和心脏检查心包摩擦感在心前区触知的一种连续性、较粗糙的振动感。心前区或胸骨左缘3、4肋间触及，收缩期与舒张期双期，收缩期、前倾体位、呼气末明显心包炎，心包膜纤维素渗出，表面粗糙，收缩时摩擦振动传到胸壁；渗液增多消失。78诊断学心血管病症状和心脏检查体位：仰卧或坐位。方法：间接叩诊法叩诊顺序：左→右，外→内，下→上，沿肋间进行。。叩诊(Percution)79诊断学心血管病症状和心脏检查80诊断学心血管病症状和心脏检查正常心浊音界