糖尿病临床表现和诊断治疗培训课件

糖尿病临床表现和诊断治疗ClinicalExample

患者，女，21岁，3个月前自感疲乏无力并常觉饥饿和口渴，尿量明显增多，2周来上述情况不断加重。食量较前大增，但一周来体重却减轻约7公斤。化验：血：FGP22mmol/L，碳酸氢盐19mmol/L,pH7.29，总胆固醇179mg/dl，甘油三酯115mg/dl，HDL45mg/dl，LDL110mg/dl，T3和T4正常。尿：葡萄糖（+），酮体（+），尿常规（-）。2糖尿病临床表现和诊断治疗1.该病人血糖水平是否正常？2.该病人可能患什么疾病？3.该病人有无酸碱平衡紊乱？Questions3糖尿病临床表现和诊断治疗概述Introduction4糖尿病临床表现和诊断治疗血糖代谢食物中糖肝糖原肌糖原甘油脂肪酸氨基酸食物中的脂肪蛋白质血糖CO2+H2O+大量能量乳酸+极少量能量脂肪、氨基酸尿中排出消化吸收分解糖异生分解›8.9mmol/L合成肝糖原肌糖原5糖尿病临床表现和诊断治疗影响血糖的因素胰高血糖素糖皮质激素生长激素甲状腺素迷走神经交感神经

胰岛素6糖尿病临床表现和诊断治疗（FastingPlasmaGlucose,FPG)mg/dl0.0555=mmol/Lmmol/L18.02=

mg/dl单位换算：空腹血糖正常值:3.9‾6.1mmol/L（80‾110mg/dl）7糖尿病临床表现和诊断治疗高血糖：FPG6.1mmol/L（110mg/dl）低血糖：FPG3.9mmol/L（80mg/dl）肾糖阈：血浆葡萄糖8.8‾10mmol/L

（160‾180mg/dl）糖尿：血浆葡萄糖肾糖阈8糖尿病临床表现和诊断治疗糖尿病的概念

(Definition)

因胰岛素分泌绝对不足和(或)胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。9糖尿病临床表现和诊断治疗糖尿病的诊断标准随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或FPG7mmol/L（126mg/dl）或OGTT2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）+症状10糖尿病临床表现和诊断治疗第一节

分类与病因(Classification&Causes)11糖尿病临床表现和诊断治疗1型糖尿病(Type1diabetes)免疫介导型（Immune-mediated)特发型(Idiopathic)2型糖尿病(Type2diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗

其他特殊类型糖尿病(Otherspecifictypesofdiabetes)胰腺外分泌疾病药物和化学物质诱导内分泌疾病、某些遗传缺陷等8亚型妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetes)病因不明12糖尿病临床表现和诊断治疗1型糖尿病2型糖尿病发病年龄通常<30岁通常>40岁发病率0.2%～0.3%5%体重很少肥胖肥胖（80%）发病与症状发病急,症状明显发病缓,症状不明显酮症常见罕见并发症常见常见胰岛素治疗必须通常不必13糖尿病临床表现和诊断治疗第二节

发病机制(Pathogenesis)

14糖尿病临床表现和诊断治疗一、1型糖尿病(Type1Diabetes)15糖尿病临床表现和诊断治疗(一)遗传因素(GeneticFactors)

人白细胞抗原相关基因免疫球蛋白基因

T细胞受体基因等16糖尿病临床表现和诊断治疗

易感基因1．HLA相关基因

(genesassociationwithHLA)

DR3和DR4基因

DQ

基因TNF-α、TNF-β和HSP2．第6对染色体上的其他基因

(othergenesonchromosome6)

17糖尿病临床表现和诊断治疗3.免疫球蛋白基因(immunoglobulingenes)

Km(轻链)和Gm(重链)

HLA

基因4.T细胞受体基因(T-cellreceptorgenes)TCRT淋巴细胞自身免疫反应糖尿病

5.其他基因标志物(othergeneticmarkers)18糖尿病临床表现和诊断治疗(Cell-mediated

AutoImmuneResponses)

1.自身抗体(autoantibodies)

抗胰岛细胞抗体(ICA)

胰岛素自身抗体(IAA)

谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)

酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2和IA-2β)(二)细胞介导的自身免疫反应19糖尿病临床表现和诊断治疗2.自身免疫反应机制(MechanismofAutoImmuneResponses)细胞毒性T淋巴细胞对胰岛β细胞抗原的特殊作用巨噬细胞或NK细胞释放IL-1、TNF、IFN等，破坏胰岛β细胞ICA启动补体依赖的或抗体依赖的细胞毒性作用，导致胰岛β细胞的消失20糖尿病临床表现和诊断治疗(三)环境因素(EnvironmentalFactors)1.饮食因素(dietaryfactors)高热量饮食：胰岛素分泌持续升高使胰岛细胞抗原逐渐增多牛奶：BSA与胰岛细胞ICA69具有同源性酪蛋白A1

机制：分子模拟(molecularmimicry)21糖尿病临床表现和诊断治疗2.病毒(viruses)机制：①对胰岛β细胞的直接毒性作用②增加胰岛素抵抗和胰岛β细胞的破坏③分子模拟(molecularmimicry)脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒B等22糖尿病临床表现和诊断治疗HLA-linkedgenesandothergeneticlociGeneticPredispositionEnvironmentinsult

MolecularmimicryAND/ORDamagetobetacellsAgainstnormalbetacellsAND/ORalteredbetacellsAutoimmuneresponseBeta-celldestructionType1Diabetes23糖尿病临床表现和诊断治疗二、2型糖尿病(Type2Diabetes)24糖尿病临床表现和诊断治疗胰岛坏死基因

(葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶基因、葡萄糖转移子-2基因)胰岛素抵抗基因

(胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因和PI3激酶基因)1.遗传

(一)遗传与环境因素(GeneticandEnvironmentalFactors)25糖尿病临床表现和诊断治疗

老龄化营养中央性肥胖缺乏锻炼子宫内环境应激化学物质

2.环境26糖尿病临床表现和诊断治疗(InsulinResistanceandGlucoseResistance)

胰岛素抵抗(insulinresistance)是指靶细胞对胰岛素的生物学反应低于正常的现象。(二)胰岛素抵抗和葡萄糖抵抗27糖尿病临床表现和诊断治疗

葡萄糖抵抗(glucoseresistance)是指肝组织抑制葡萄糖产生的能力降低，伴有或不伴有外周组织摄取葡萄糖的效应降低。28糖尿病临床表现和诊断治疗机制:胰岛素信号转导系统的功能障碍

受体前障碍:血胰岛素抗体的产生受体障碍:受体数量、结构和功能的破坏受体后障碍:最常见，包括信号转导系统中各信号分子的数量改变、结构和功能的破坏29糖尿病临床表现和诊断治疗ChangesSignalMolecules

DecreasedproteinlevelInsulinreceptor，IRS-1,IRS-2DecreasedtyrosinephosphorylationInsulinreceptor，IRS-1IncreasedserinephosphorylationInsulinreceptor，IRS-1MolecularMechanismsofInsulinResistanceinType2DiabetesMellitus30糖尿病临床表现和诊断治疗胰岛素及其受体正常人糖尿病人31糖尿病临床表现和诊断治疗MultiplegeneticdefectsGeneticPredispositionDamagedinsulinsecretionPrimary-celldefectType2DiabetesEnvironment

Obesity,stress,etc

-cellexhaustionHyperglycemiaInadequateglucoseutilizationInsulinresistance32糖尿病临床表现和诊断治疗1型糖尿病2型糖尿病遗传学HLA关联同卵双生子发病共显率有30%～50%

无35%～80%

血循环胰岛细胞抗体有无与其他自身免疫病相关性偶有无胰岛素分泌严重不足中度缺乏到高胰岛素血症胰岛素抵抗偶有常见33糖尿病临床表现和诊断治疗第三节

对机体的影响(EffectsonHumanBody)34糖尿病临床表现和诊断治疗(EffectsonMetabolism)一、对代谢的影响35糖尿病临床表现和诊断治疗(一)代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对不足葡萄糖利用，肝糖原分解血糖渗透性利尿蛋白质、脂肪分解合成代偿性摄食多食体重减轻多尿多饮36糖尿病临床表现和诊断治疗“三多一少”症状

多饮

多食

多尿

体重减轻37糖尿病临床表现和诊断治疗

(二)糖尿病性酮症酸中毒

(DiabeticKetoacidosis)

胰岛素极度缺乏脂肪动员和分解糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸氧化剧增产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、β-羟丁酸38糖尿病临床表现和诊断治疗糖尿病性酮症酸中毒血糖血酮体渗透性利尿细胞外液血渗透压呕吐CNS抑制昏迷心输出量血管张力代谢性酸中毒肾泌H+组织缺氧肾血流量GFR葡萄糖排出39糖尿病临床表现和诊断治疗(三)高渗性非酮症糖尿病昏迷(HyperosmoticNonketoticDiabeticComa)

胰岛素，胰高血糖素血糖渗透性利尿脑细胞脱水脑萎缩、昏迷血浆渗透压摄水不足体液丢失过多40糖尿病临床表现和诊断治疗糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷

体征皮肤失水干燥呼吸深快,有酮味脉搏细速血压下降皮肤失水干燥呼吸加快脉搏细速血压下降

化验

尿糖阳性++++尿酮体+～+++血糖多为300～600mg/dl血酮体显著增高血钠降低或正常

pH降低血浆碳酸氢钠浓度降低血胶体渗透压正常或稍升高尿糖阳性+++尿酮体阴性或+血糖一般＞600mg/dl血酮体正常或稍升高血钠正常或显著升高

pH正常或降低血碳酸氢钠正常或降低血胶体渗透压显著升高

42糖尿病临床表现和诊断治疗二、对心血管系统的影响(EffectsonCardiovascularSystem)

43糖尿病临床表现和诊断治疗(一)糖尿病血管病变(DiabeticVascularDiseases)

微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病大血管病变：动脉粥样硬化

44糖尿病临床表现和诊断治疗(二)糖尿病性心脏病(DiabeticHeartDiseases)冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死

心脏自主神经病：心动过速

心肌病：充血性心衰

45糖尿病临床表现和诊断治疗(DiabeticGangreneoftheLowerExtremities)

(三)糖尿病性肢端坏疽外周血管病变微血管病变继发感染外周神经病变肢端坏疽46糖尿病临床表现和诊断治疗(Diabeticnephropathy)肾脏的微血管病变肾小球硬化症小动脉硬化肾动脉硬化肾小管间质性病变间歇性蛋白尿高血压水肿尿毒症三、糖尿病性肾病47糖尿病临床表现和诊断治疗

1．外周神经病(peripheralneuropathy)

肢端感觉异常或感觉过敏

2．自主神经病(autonomicneuropathy)

瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、便秘、体位性低血压、心动过速、尿失禁、尿潴留、阳痿等四、糖尿病性神经病变(Diabeticneuropathy)48糖尿病临床表现和诊断治疗1.皮肤(skin)2.眼(eye)3.骨和关节(boneandjoints)4.感染(infection)五、对其他器官、系统的影响(EffectsonotherOrgansorSystems)49糖尿病临床表现和诊断治疗TheLong-termComplianceofDiabetes50糖尿病临床表现和诊断治疗第四节

防治的病理生理基础(PathophysiologicalBasisofPreventionandTreatment)51糖尿病临床表现和诊断治