麻醉科院感工作自查及整改情况

附件1高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年1月20日检查内容：麻醉医生洗手依从性存在问题：洗手依从性差，麻醉医生打麻醉之前有时不洗手直接带手套。原因分析：1、对手卫生重要性认识不足。2、打麻醉时间短有时忘记洗手。整改措施：1、科室加强手卫生相关知识的培训，使麻醉医生认识到其重要性，主动洗手2、院感科加大检查的力度。效果评价：通过以上措施落实，麻醉医生洗手依从性有所提高，但仍有不及时洗手的现象发生高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年2月20日检查内容：医疗垃圾分类存在问题：医疗垃圾分类不清现象时有发生，锐器盒内混入玻璃药瓶，手套混入生活垃圾里原因分析：1、医生工作不严谨，未认真进行医疗垃圾分类。2、医生工作比较繁忙，忘记分类。整改措施：1、科室加强相关知识的培训，督促所有人员及时正确地进行医疗垃圾分类2、派专人每日检查。效果评价：通过以上措施落实，医疗垃圾分类较前规范，但仍有个别医生将感染性垃圾放入生活垃圾中。局邮巾中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年3月23日检查内容：麻醉回路的检查存在问题：个别医生存在没有及时更换的现象。原因分析：1、非全麻手术认为没有必要人人更换2、医生工作繁忙，忘记更换。整改措施：I'养成一人一回路，非全麻病人也要i人i换2、派专人每日检查。效果评价：通过以上措施落实，不及时更换现象减少，避免交叉感染局邮巾中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年4月25日检查内容：喉镜和可视光棒的使用存在问题：可视光棒没有及时消毒原因分析：1、可视光棒使用过程中跟病人接触较少，认为不需要消毒2、工作繁忙忘记消毒。整改措施：1、加强院感培训及光棒消毒培训。2、派专人加强检查及督促。效果评价：通过以上措施落实，可视光棒基本做到用完及时消毒，可视喉镜使用一次性镜片避免感染。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录

科室：麻醉科2018年5月25日检查内医疗垃圾分类。容：存在问医疗垃圾袋里混有生活垃圾，生活垃圾里混有手套等医疗垃圾。题：原因分1、医疗垃圾分类意识不强。析：2、医生护士工作繁忙，顺手扔错。整改措1、加强医疗垃圾分类培训，督促大家进行有效垃圾分类。施：2、派专人进行监督及检查。效果评通过以上措施落实，医生护士对医疗垃圾分类的重要性有了更深的了解，能峪. 坨土in定做好医疗垃圾的分类。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年6月25日检查内容：无菌材料的检查。存在问题：经常使用的一次性材料无特殊情况，使用较少的材料有快要过期现象。原因分析：1、工作繁忙，没有使用的材料没有及时检查。2、护士工作不到位，未及时检查无菌包有效期。整改措施：1、为防止出现过期现象要及时进行有效期检查。2、一次性材料使用之前要检查无菌包，要不定期检查，发现工作不到位的与奖金挂钩。效果评价：通过以上措施落实，基本能做到检查有效期，未发现有过期现象。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年7月20日检查内容：含氯消毒液。存在ir*J题：未及时加盖。原因分析：1、护士工作不严谨，浸泡物品时，未及时盖上盖子2、护士缺乏相关知识，不知道含氯消毒剂易挥发。整改措施：1、加强相关知识的培训。2、护士长不定期检查。效果评价：通过以上措施落实，含氯消毒剂未出现不加盖现象。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年8月25日检查内容：医疗垃圾分类不清，曰罩帽子混入生活垃圾中。存在问题：垃圾分类不清，口罩帽了混入生活垃圾中。原因分析：1、实习生较多，带教老师未做好入室宣教2、实习生对医疗垃圾分类不熟悉。整改措施：1、召开带教老师会议，将院感知识纳入带教计划中2、不定期检查带教质量，检验带教效果。效果评价：通过以上措施落实，实习生对医疗垃圾分类有了一定的了解，但仍有个别实习生存在医疗垃圾分类不清的情况。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年9月30日检查内容：含氯消毒液、麻醉机过滤网、存在问题：含氯消毒液浓度监测不到位，有漏测现象。麻醉机过滤网有灰尘，清洗不到位原因分析：1、未养成监测消毒液浓度的习惯。2、对麻醉机维护知识不熟悉。整改措施：1、专人负责含氯消毒液浓度监测，务求消毒液浓度准确，监测到位。2、不定期仪器维护，对屡查不改者与其资金挂钩。效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2018年10月24日检查内容：医疗垃圾分类。存在问题：口罩帽子混入生活垃圾。原因分析：1、实习生及部分医生对医疗垃圾分类不清楚2、工作繁忙顺手扔进生活垃圾里。整改措施：1、实习生入科时做好相关知识的宣教2、派专人检查督促。效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录

科室：麻醉科2018年11月30日检查内容：动静脉穿刺无菌检查存在问题：1、有个别人存在动脉穿刺消毒较简单。2、深静脉穿刺消毒范围较小。原因分析：1、对无菌概念较模糊，没有重视院感的重要性。2、工作比较繁忙忽视操作的正规性。整改措施：1、 加强无菌观念的培训及院感知识的培训。2、 对操作不规范的人员进行教育及惩罚。效果评价：对存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录

科室：麻醉科2018年12月30日检查内容：麻醉机回路的检查存在问题：个别存在没有及时更换原因分析：1、忘记有没有更换。2、非全麻的患者有没有更换的情况。整改措施：加强院感知识的培训，做到一人一回路，避免交叉感染效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改日期：12月30日检查者签名：姚娟局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2019年1月23日检查内容：科室感控制度落实情况存在问题：1、 部分医护人员感控措施落实不到位，中心静脉导管附加装置更换不及时。2、 无菌操作观念不强，麻醉之前没有洗手。原因分析：1、 对院感相关知识不够了解，培训力度不够。2、 医护人员无慎独精神，责任心不够。整改措施：1、 科室加大培训的力度，晨会提问，要求人人掌握院感相关内容。2、 加强员工责任心教育，坚持慎独精神，保证患者安全。3、 院感质控员每日加强督查。效果评价：通过以上措施落实，医护人员无菌观念加强，严格遵守无菌原则，护士感控措施落实到位。检查者签名：姚娟局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2019年2月20日检查内医疗垃圾分类容:存在问题：医疗垃圾分类不清现象时有发生，锐器盒内混入棉签，生活垃圾混入感染垃圾里。原因分析：1、 工作不严谨，工作态度欠端正，未认真进行医疗垃圾分类。2、 工作繁忙，忘记分类。整改措施：1、 科室加强相关知识的培训，督促相关人员及时正确地进行医疗垃圾分类。2、 院感质控员每日检查。效果评通过以上措施落实，医疗垃圾分类较刖规范，但仍有个别医护人员将感染性冷m放入生活垃圾中。F1期：2月27日局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2019年3月20日检查内容：喉镜的无菌及气管导管的使用。存在问题：个别气管导管已经开封。原因分析：1、 喉镜使用一次性镜片不存在交叉感染。2、 有时避免浪费出现气管导管已经开封没有使用下次再用的现象整改措施：1、 加强院感知识相关培训。2、 避免出现开封未用下次再用的现象。3、 派专人监督检查。效果评价：通过以上措施落实，部分医生洗手仍不到位，护士手卫生执行情况较前好转F1期：3月30日局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2019年4月24日检查内容：消毒隔离存在问题：1、 麻醉机传感器消毒不及时。2、 治疗盘内棉签无开封时间。原因分析：1、 患者手术结束后忘记消毒麻醉机传感器。2、 未养成良好的工作习惯，开封棉签时未及时注明开封时间。整改措施：1、制定自查表，督促下班前对本班工作进行自查，避免遗漏。2、养成度好的工作习惯，每日检查。效果评价：通过以上措施落实，基本能在下班前完成自查工作，及时做好传感器的消毒工作，棉签开封时均注明开封时间。日期：4月29日局邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2019年5月22日检查内容：医护洗手的依从性。存在问题：个别人麻醉前没有洗手。原因分析：1、椎管内麻醉前认为不需要洗手2、洗手意识不强。整改措施：加强标准预防的知识培训及手卫生的知识培训，提高医务人员的洗手依从性，加强监督检查。效果评价：通过以上措施落实，对院感知识了解加深能主动洗手，能按规定做好标准预防工作。科室：麻醉科2019年5月22日检查内容：医护洗手的依从性。局邮巾中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科2019年6月19H检查内容：卫生学监测存在问题：浸泡血压计袖带的容器未加盖。原因分析：1、 护士未养成良好的工作习惯，取用袖带后未及时将盖子盖上2、 浸泡容器盖子太松，很难盖上。整改措施：1、 教育护士养成良好的工作习惯，每日检查，院感质控员不定期检查。2、 更换浸泡容器。效果评价：通过以上措施落实，未发现容器不加盖现象。FI期：6月26日局邮巾中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科201田年7月24日检查内容：医疗垃圾分类不清，口罩帽子混入生活垃圾中。检查内容：消毒隔离存在问题：听诊器未做到一人一用。原因分析：1、 听诊器用完后未及时归位或被其带走。2、 发现听诊器遗失未及时汇报补充。整改措施：1、 听诊器使用后要及时归位并且酒精擦洗2、 如有遗失，及时汇报补充。3、 每日清点消毒。效果评价：通过以上措施落实，问题已整改日期：7月31日检查者签名：姚娟周邮巾中医医院科院感质控持续改进自查记录存在问题：垃圾分类不清，口罩帽了混入生活垃圾中。原因分析：1、 实习生较多，带教老师未做好入室宣教。2、 实习生对医疗垃圾分类不熟悉。3、 个别医生顺手一扔。整改措施：1、 召开带教老师会议，将院感知识纳入带教计划中2、 不定期检查带教质量，检验带教效果。3、 院感质控员不定期检查医疗垃圾分类情况。效果评价：通过以上措施落实，实习生对医疗垃圾分类有了一定的了解，能正确进行分类。FlFl期：8月28日科室：麻醉科2019年8月21日检查内容：医疗垃圾分类不清，曰罩帽子混入生活垃圾中。局邮巾中医医院