全科主治医师精神疾病和精神卫生

精神疾病和精神卫生

一、概念

精神疾病：是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常为主要临床表现的一类疾病的总称。

阿尔茨海默病——认知（痴呆）

抑郁症——情绪（抑郁体验）

儿童注意力缺陷障碍——多动

二、病因学

1.遗传因素

例：精神分裂症

2.素质因素

3.心理-社会因素（外因）

不良生活事件——应激

灾难性事件：地震、洪水、车祸

三、精神疾病的检查方法

1.获取完整、详细而真实的病史

2.与患者直接交谈——建立良好的医患关系

3.观察

4.精神检查的内容：一般表现、认知活动、情感活动、意志行为活动

四、精神疾病的症状

（一）认识活动障碍

1.感知觉障碍

（1）感觉障碍

感觉过敏、感觉减退、内感性不适

感觉过敏

感觉减退

内感性不适

（2）知觉障碍

①错觉：对客观事物歪曲的知觉

②幻觉：客观世界不存在的事物，虚幻的知觉

例：幻听、幻视、幻嗅

幻觉

功能性幻觉——同一器官

反射性幻觉——不同器官

心因性幻觉——e.g.等电话

入睡前幻觉——闭上眼睛见到

内脏性幻觉——胃被掏空

假性幻觉——幻象出现在脑子里

③感知综合障碍：对客观事物个别属性的感知发生障碍。

例：视物变形症，非真实感、空间知觉障碍、时间感知综合障碍

2.思维障碍

（1）思维形式障碍

思维奔逸（快）思维中断

思维迟缓（慢）思维插入

思维贫乏（少）思维云集/强迫性思维

思维松弛或散漫（散）语词新作

思维破裂象征性思维

思维奔逸

思维迟缓

思维贫乏

思维松弛

思维破裂

思维中断

思维插入

思维云集

强制性思维

象征性思维

语词新作

（2）思维内容障碍

关系妄想

罪恶妄想

嫉妒妄想

物理影响妄想（被控制感）

被洞悉感

夸大妄想

钟情妄想

被害妄想

疑病妄想

被害妄想

关系妄想

物理影响妄想

被控制感

夸大妄想

疑病妄想

罪恶妄想（自罪妄想）

钟情妄想

嫉妒妄想

被洞悉感

内心被揭露感

3.智能、记忆和注意力障碍

（1）注意障碍

注意减弱、注意增强、注意转移

（2）记忆障碍

（a）记忆增强

（b）记忆减退

（c）遗忘：

脑外伤——顺行性遗忘和逆行性遗忘

（d）错构

（e）虚构（3）智能障碍分型

（a）精神发育迟滞——先天

（b）痴呆——后天

（4）自知力

患者对其自身精神状态的认知能力，即能否判断自己有病和精神状态是否正常，能否正确分析和识辨。

（二）情感障碍

情感（等同于情绪）：个体对客观事物的态度和因之产生相应的内心体验。

1.情感高涨：常见于躁狂发作

2.情感低落：常见于抑郁发作

3.情感淡漠：不爱不恨——常见于精神分裂症

4.焦虑：常见于焦虑障碍和抑郁发作（三）意志行为障碍

1.意志：人们自觉确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。

（1）意志增强诉讼狂：偏执性精神病

（2）意志减退抑郁症

（3）意志缺乏多见于精神分裂症

2.行为：有动机、有目的的复杂随意运动

常见行为障碍包括：精神运动性兴奋、精神运动性意志，冲动行为，自伤或自杀行为

【例题】下述哪一项不符合妄想的定义

A.具有自我卷入的特性B.内容与客观事实不符合C.一种病理的信念D.受教育越高越易出现妄想

E.内容与文化背景不符『正确答案』D器质性精神障碍

躯体疾病所致的精神障碍

一、概念

1.由于各种躯体疾病（包括脑部疾病），如躯体感染、内脏器官疾病、脑变性病或脑血管疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。

【特点】

1.精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系。

2.昼轻夜重

3.具有躯体疾病相应的体征和实验室表现

4.精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状。

二、诊断要点

1.存在大脑疾病、损害或功能紊乱，或系统性躯体疾病的依据

2.精神症状的出现与脑部或躯体疾病的进展有时间关系（几周或几个月）

3.精神症状随着脑部或躯体疾病的改善而有所缓解

4.无证据提示精神症状的产生有其他病因

三、处理要点

关键：针对病因，治疗躯体疾病

1.躯体支持疗法

2.控制精神症状

四、健康指导

1.积极治疗躯体疾病

2.心理健康教育

3.避免不良刺激，减少心理冲突

4.纠正自身性格缺陷【例题】不支持急性脑器质性精神障碍诊断的表现是

A.注意力涣散B.错觉C.幻觉D.意识清晰E.定向障碍『正确答案』D

依赖综合征

——酒依赖和药物依赖

【依赖综合征】——酒依赖和药物依赖

长期反复服用酒/镇静药物，心理和生理上产生强烈的需求，停止后出现戒断症状，恢复后症状消失。

主要表现：自主神经功能紊乱——多汗、心慌、恶心、呕吐，兴奋、焦虑、易激惹、震颤、谵妄。

一、诊断要点

确诊：需要在过去一年内体验过或表现出以下至少三条

1.对使用该物质的强烈渴望或冲动

2.对使用行为的开始、结束和剂量难以控制

3.使用被终止或减少时出现生理戒断状态

4.出现耐受

5.因使用该物质逐渐忽视其他快乐或兴趣

6.固执使用而不顾其危害

二、处理要点和健康指导

1.精神专科住院治疗2.缓慢撤除3.对症治疗4.健康宣教，防止重染5.加强意志力的锻炼6.积极宣传酒精的危害7.医务工作者规范用药【例题】治疗酒精依赖和镇静催眠药物依赖患者，最不能选用的方法是

A.支持性药物治疗B.立即停用成瘾物质C.逐步撤除成瘾物质D.用其他药物替代成瘾物质

E.心理治疗『正确答案』B

精神分裂症

一、概述

精神分裂症是一组常见的、原因未明的精神疾病。多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、行为等多方面障碍和精神活动的不协调。

二、诊断要点

【重点】症状学

核心症状

1.阳性症状（精神活动的异常或亢进）

2.阴性症状（精神活动的减退或缺失）【症状学诊断标准】

认知

1.幻听：评论性语言

2.思维：插入、广播、中断、被夺

3.妄想：被控制感、被洞悉感

4.妄想：持续性妄想

思维：破裂、贫乏、语词新作

妄想：未充分形成的妄想和超价观念

情感淡漠、意志缺乏

行为：紧张综合征

个人行为总体改变地球球长【严重标准】

现实检验能力受损，社会功能严重受损，无法交流

【病程标准】

符合症状标准和严重标准至少持续1个月

*符合此症状要求但病程不足一个月，首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍

【临床分型】

单纯型：青少年慢性起病，阴性症状为主

青春型：青年急性或亚急性起病，阳性症状为主

紧张型：青中年起病，紧张综合征

偏执型：中年起病，妄想伴幻觉

未分化型：阳性症状为主，不符合青春型、紧张型和偏执型

残留型：2年未恢复，残留个别症状

分裂后抑郁：治疗后为缓解，持续2周以上抑郁起病典型表现病程和预后发病率青春型青春期，起病急以情感改变为主，肤浅、不协调，思维破裂，片段幻觉、妄想，行为幼稚、盲目阳性症状进展快，及时治疗，效果较好减少趋势单纯型青少年，起病慢早期类似“精神衰弱”，渐出现孤僻退缩，淡漠懒散，丧失兴趣、社交贫乏阴性症状持续发展，疗效差，预后差少见紧张型青中年，起病急以明显的精神运动紊乱为主，典型表现为紧张综合征发作性病程可自发缓解疗效好有减少趋势偏执型中年，起病慢以妄想为主，伴有幻觉，情感、意志、言语、行为障碍不突出，但症状长期保留妄想型人格改变和衰退不显著最常见

三、处理要点

四、健康指导

早发现、早诊断、早治疗

【例题】精神分裂症最常见的幻觉

A.嗅幻觉B.视幻C.触幻觉D.听幻觉E.味幻觉『正确答案』D【例题】（1～2共用题干）

男性，20岁，一周前突然感到所处环境气氛不对，感到紧张、害怕，称受到他人跟踪，听到有人在议论自己，感到有人在窗外监视自己，行CT检查未见异常，入院后生命体征未见异常。1.入院诊断考虑为A.精神分裂症B.焦虑症C.分裂症样精神障碍D.强迫症E.恐怖症『正确答案』C2.入院后使用药物治疗四周后病情未见好转，诊断应考虑为

A.精神分裂症，偏执型B.分裂症样精神障碍C.精神分裂症，紧张型D.恐怖症E.精神分裂症，青春型『正确答案』C精神分裂症

一、概述

精神分裂症是一组常见的、原因未明的精神疾病。多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、行为等多方面障碍和精神活动的不协调。

二、诊断要点

【重点】症状学

核心症状

1.阳性症状（精神活动的异常或亢进）

2.阴性症状（精神活动的减退或缺失）【症状学诊断标准】

认知

1.幻听：评论性语言

2.思维：插入、广播、中断、被夺

3.妄想：被控制感、被洞悉感

4.妄想：持续性妄想

思维：破裂、贫乏、语词新作

妄想：未充分形成的妄想和超价观念

情感淡漠、意志缺乏

行为：紧张综合征

个人行为总体改变【严重标准】

现实检验能力受损，社会功能严重受损，无法交流

【病程标准】

符合症状标准和严重标准至少持续1个月

*符合此症状要求但病程不足一个月，首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍

【临床分型】

单纯型：青少年慢性起病，阴性症状为主

青春型：青年急性或亚急性起病，阳性症状为主

紧张型：青中年起病，紧张综合征

偏执型：中年起病，妄想伴幻觉

未分化型：阳性症状为主，不符合青春型、紧张型和偏执型

残留型：2年未恢复，残留个别症状

分裂后抑郁：治疗后为缓解，持续2周以上抑郁起病典型表现病程和预后发病率青春型青春期，起病急以情感改变为主，肤浅、不协调，思维破裂，片段幻觉、妄想，行为幼稚、盲目

阳性症状进展快，及时治疗，效果较好减少趋势单纯型青少年，起病慢早期类似“精神衰弱”，渐出现孤僻退缩，淡漠懒散，丧失兴趣、社交贫乏

阴性症状持续发展，疗效差，预后差少见紧张型青中年，起病急以明显的精神运动紊乱为主，典型表现为紧张综合征发作性病程可自发缓解疗效好有减少趋势偏执型中年，起病慢以妄想为主，伴有幻觉，情感、意志、言语、行为障碍不突出，但症状长期保留

妄想型人格改变和衰退不显著最常见

三、处理要点

四、健康指导

早发现、早诊断、早治疗

【例题】

精神分裂症最常见的幻觉A.嗅幻觉B.视幻觉C.触幻觉D.听幻E.味幻觉『正确答案』D【例题】（1～2题共用题干）

男性，40岁，一周前突然感到所处环境气氛不对，感到紧张、害怕，称受到他人跟踪，听到有人在议论自己，感到有人在窗外监视自己，行CT检查未见异常，入院后生命体征未见异常。

1.入院诊断考虑为A.精神分裂症B.焦虑症C.分裂症样精神障碍D.强迫症E.恐怖症『正确答案』C2.入院后使用药物治疗四周后病情未见好转，诊断应考虑为

A.精神分裂症，偏执型B.分裂症样精神障C.精神分裂症，紧张型D.恐怖症E.精神分裂症，青春型『正确答案』C

心境障碍

（情感性精神障碍）

一、概述

*显著而持久，情感或心境改变

*情感高涨、情感低落

*反复发作

躁狂发作情感高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋

抑郁发作情感低落、思维缓慢、精神运动性抑制

二、临床分型

躁狂发作

抑郁发作

双向情感障碍

复发性抑郁障碍

持续性心境障碍

其他心境障碍

未特定心境障碍

三、临床表现

抑郁发作

核心症状（三低）：情绪低、兴趣低、精力低

其他症状：

A、注意力降低

B、三自：自责、自罪、自杀

C、三无：无助、无望、无价值

D、躯体症状：睡不好、吃不香诊断【重点】2周

（1）症状标准：

情绪低、兴趣低、精力低

+其他症状

A、注意力降低

B、三自：自责、自罪、自杀

C、三无：无助、无望、无价值

D、躯体症状：睡不好、吃不香

（2）严重程度标准：

社会功能受损

给本人造成痛苦或不良后果【分类】

1.轻度抑郁发作（2+2）

2.中度抑郁发作（3+2）

3.重度抑郁发作，不伴精神症状：明显的痛苦和激越

4.重度抑郁发作，伴精神病症状：存在幻觉和妄想

抑郁“三低”躁狂“三高”

1.三高：情绪高涨、思维奔逸、活动增多

2.夸大妄想

3.睡眠需求减少

4.其他：食欲增加、性欲亢进、自主神经兴奋

三、临床表现

躁狂发作

抑郁“三低”躁狂“三高”

1.三高：情绪高涨、思维奔逸、活动增多

2.夸大妄想

3.睡眠需求减少

4.其他：食欲增加、性欲亢进、自主神经兴奋

【躁狂的诊断与鉴别诊断】

症状标准：1+3

“1”：情绪高涨或易激惹

“3

四、处理要点

1.安全护理，防止伤人或自伤

2.严重躁狂或抑郁，及时转往精神专科

3.轻度躁狂或抑郁发作，要在专科医生指导下用药。小剂量、单一用药。

躁狂——心境稳定剂（碳酸锂、氯硝西泮）

抑郁——抗抑郁药（五朵金花：蛇蜥两不怕）

五、健康指导

关键：防止复发

（1）恢复期坚持服药，首次发作6～8个月，再次发作2～3年，多次发作长期服药

（2）加强心理健康教育，提高应对能力

（3）心理治疗

（4）注意复发先兆，及时就医神经症

一、【概述】

1.概念

神经症：一组表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱症状的精神障碍。

没有脑或躯体器质性疾病为基础。

2.共同特点

人格基础

心理社会

没有病变

社会功能

自知力好

病情迁延3.分类（CCDM-3）

（1）恐惧症

（2）焦虑症惊恐障碍和广泛性焦虑障碍

（3）强迫症

（4）躯体形式障碍

（5）神经衰弱

4.诊断原则四大标准

（1）症状标准：恐惧、强迫、惊恐、焦虑、躯体形式症状、躯体化、疑病、神经衰弱（至少一项）

（2）严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦

（3）病程标准：至少3个月（惊恐障碍除外）

（4）排除标准：排除器质性、药物性及精神病性

继发于其他躯体疾病的焦虑表现应诊断为焦虑综合征疾病特点恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑强迫症诱因客观事物三无三无无表现恐惧、回避行为濒死感精神、运动、自主神经强迫思维、强迫动作病程1个月以上1个月3次以上数周或数月3个月治疗行为治疗BZD+SSRIsBZD+SSRIs氯米帕明躯体形式障碍：

以持久的担心或相信自身存在各种躯体症状，如慢性疼痛或涉及各器官系统的不适主诉为主要临床特征，反复就医，反复检查，无相应的客观证据，医师的解释和保证不能打消其疑虑，常伴有焦虑和抑郁情绪。

神经衰弱：

以精神和躯体功能衰弱症状为主。精神易兴奋，脑力易疲劳,如自感思维迟钝、注意力不集中或不持久、记忆力差、思考效率下降等，表现为紧张、烦恼、易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状，病程迁延，时轻时重。

二、处理和健康指导

1.心理治疗

2.药物治疗

3.转往精神专科治疗

4.健康宣教

5.正确评价环境中的应激和内心冲突

6.加强性格锻炼

分离（转换）性障碍

一、概述

分离（转换）性障碍原称癔症，或歇斯底里，其共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。它是在自身性格的基础上，由明显的心理社会因素如生活事件、内心冲突、强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组精神疾病。

【分离（转换）性障碍】

1.诊断标准

（1）应激事件——时间相关性

（2）无躯体障碍

（3）各种分离/转换表现

分离——精神障碍

转换——躯体障碍

分离（转换）性障碍临床特征

1）分离性遗忘

2）分离性漫游

3）分离性木僵

4）出神与附体

5）运动障碍

6）感觉障碍

7）特殊表现

2.治疗

（1）心理暗示治疗——首选方法

（2）药物治疗：对症【例题】

癔症患者感觉过敏或缺失不具备下列哪种特点

A.病程与暗示有关B.分布不以神经解剖解释C.范围受暗示影响D.常发生于肢体末端E.起病多为突然『正确答案』D

心身疾病

【概念】

心身疾病是心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。

（注意是躯体的器质性疾病，不是心理障碍或情绪不良）

【诊断标准】

（1）有明确的临床症状、体征和病理学改变。

（2）有明确的心理社会因素，并且与上述改变构成因果关系。

（3）排除神经症、精神病和理化、生物学因素引起的疾病。（这一点尤其注意！）

心身疾病的诊断原则

1.确定躯体症状

2.寻找致病的心理社会因素

3.排除躯体疾病和神