第三章呼吸系统疾病用药

第页第三章呼吸系统疾病用药第一节镇咳药咳嗽是一种保护性反射活动，可将呼吸道内的黏液和异物排出，排出后咳嗽症状多缓解。按其作用机制不同分为两大类：（1）中枢性镇咳药：即选择性地抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用的药物，包括右美沙芬、喷托维林和可待因。（2）外周性镇咳药：凡能通过抑制咳嗽反射弧中任何一个环节而发挥镇咳作用者，都归人此类，药品有苯丙哌林、普诺地嗪、甘草合剂、咳嗽糖浆。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.喷托维林喷托维林为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。喷托维林镇咳作用强度约为可待因的1/3。口服易吸收，在20～30min内起效，一次给药镇咳作用可维持4～6h。2.苯丙哌林苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制。镇咳作用较强，为可待因的2～4倍。无麻醉作用，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘，无成瘾性。3.可待因选择性地直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速，类似吗啡。可待因还抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。此外，可待因尚具有中枢性镇痛、镇静作用。适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳）、中度以上疼痛时镇痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。4.右美沙芬其镇咳强度与可待因相等或略强，主要用于干咳。无镇痛作用。其对映体左旋右美沙芬有镇痛作用，但无镇咳作用，长期应用未见耐受性和成瘾性。（二）典型不良反应1.中枢性镇咳药（可待因、福尔可定、喷托维林、右美沙芬）长期应用产生依赖性。2.外周性镇咳药（苯丙哌林）苯丙哌林口服后可出现一过性口腔和咽喉部麻木感。（三）禁忌证1.妊娠期妇女。2.昏迷、呼吸困难、有精神病史的患者。（四）药物相互作用可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征。二、用药监护（重要考点）（一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药（1）以刺激性干咳或阵咳症状为主者宜选苯丙哌林或喷托维林。（2）剧咳者宜首选苯丙哌林，次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。（3）对白日咳嗽为主者宜选用苯丙哌林；对夜间咳嗽宜选用右美沙芬。（4）对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可考虑应用可待因。（二）注意伴有痰液者应与祛痰药联合用药（三）注意镇咳药的安全性1.患者使用镇咳药后可能出现嗜睡，服药者不可从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械操作。2.可待因或右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征。三、主要药品喷托维林【适应证】用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。【注意事项】（1）哺乳期妇女及青光眼、心力衰竭、呼吸功能不全者禁用。（2）与奋乃静、丁螺环酮、水合氯醛等药合用，可使本品中枢神经系统和呼吸系统抑制作用增强。右美沙芬【适应证】用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。【注意事项】（1）2岁以下儿童不宜用。（2）酒精可增强右美沙芬的镇静作用，用药期间不宜饮酒。（3）过敏体质者、肝肾功能不全者、哮喘、痰多者慎用。用药7天，如症状未缓解，请停药就医。第二节祛痰药祛痰药主要分为五类：（1）多糖纤维素分解剂：促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，减低痰液的黏稠度。药品有溴己新、氨溴索。（2）黏痰溶解剂：结构中含巯基的氨基酸，吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，从而降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。代表药有乙酰半胱氨酸。（3）含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：如糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等。（4）表面活性剂：可降低痰液的表面张力以降低痰液的黏稠度，使其在黏膜表面的黏附力降低，以易于咳出。（5）黏痰调节剂：能分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键，使分子变小，降低痰液的黏度，并改变其组分和流变学特性，同时调节黏液的分泌。代表药有羧甲司坦、厄多司坦等。一、药理作用与临床评价（一）作用特点（重要考点）1.溴己新具有较强的黏痰溶解作用，口服吸收迅速、完全。2.氨溴索可抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使痰液中的唾液酸（酸性黏多糖成分之一）含量减少，痰中的黏多糖纤维素裂解，痰液黏度下降、变薄，易于咳出。3.乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸分子中所含的巯基，能使痰液中糖蛋白多肽链的二硫键断裂，并使脓性痰液中的DNA纤维断裂，从而降低痰液的黏滞性。用于大量黏痰阻塞而引起的呼吸困难，如急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺气肿以及手术等引起的痰液黏稠、咳痰困难，还可用于对乙酰氨基酚中毒的解救、环磷酰胺引起的出血性膀胱炎的治疗。4.羧甲司坦羧甲司坦主要在细胞水平上影响支气管腺体分泌，从而使痰液的黏滞性降低，有利于痰液咳出。5.厄多司坦分子中含有封闭的巯基，在肝脏中生物转化成含有游离巯基的活性代谢产物，后者可使支气管分泌物中糖蛋白二硫键断裂而降低痰液稠度，从而有利于痰液咳出。本品还具有抗氧化作用，并增强抗生素的穿透性，增加黏膜纤毛运动等功能。（二）典型不良反应1.黏痰溶解药（溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸）偶见支气管痉挛、遗尿、体位性低血压、心动过速、心悸、颅内高压、异常心电图。2.黏痰调节剂（羧甲司坦、厄多司坦）偶见上腹部隐痛、腹泻、胃肠出血、口干、轻度轻微头痛、头晕。（三）禁忌证妊娠初期和哺乳期妇女，以及胃炎、胃溃疡、过敏体质及严重肝、肾功能不全患者。（四）药物相互作用避免与可待因、复方桔梗片、右美沙芬等中枢性强效镇咳药合用，以防止稀化的痰液可能堵塞气管。乙酰半胱氨酸能减弱青霉素、头孢菌素、四环素类药的抗菌活性，故不宜与这些抗菌药物合用。必需使用时，可间隔4h或交替用药。二、用药监护（考点）（一）注意与镇咳药的联合应用（1）对痰液较多的湿咳应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应先用或同时应用祛痰剂。（2）鉴于被稀释后的痰液借助咳嗽反射而排出，在使用司坦类黏液调节剂后暂缓继用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液堵塞气道。（3）乙酰半胱氨酸能溶解白色黏痰及脓性痰。对于一般祛痰药无效者，使用乙酰半胱氨酸可能仍然有效。（二）注意与平喘药的联合应用支气管哮喘的咳嗽，应合并应用平喘药，可缓解支气管痉挛，再辅助止咳和祛痰。三、主要药品溴己新【适应证】用于急、慢性支气管炎，支气管扩张等伴有黏痰较多而不易咯出患者。【注意事项】胃及十二指肠溃疡或存在溃疡病史的患者，使用此类药物宜谨慎。羧甲司坦【适应证】用于支气管炎、支气管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳出困难。【注意事项】消化道溃疡活动期禁用，消化道溃疡史患者慎用。氨溴索【适应证】用于痰液黏稠不易咳出者。乙酰半胱氨酸【适应证】用于浓稠痰黏液过多的急、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症。第三节平喘药（重点）支气管哮喘（简称哮喘）是常见的呼吸系统疾病，由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起，以支气管哮喘、哮喘性支气管炎多见。常用平喘药有肾上腺素能受体激动剂β2受体激动剂、M胆碱受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、白三烯受体阻断剂和吸入性糖皮质激素。第一亚类β2受体激动剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点β2受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇和特布他林，平喘作用维持时间4～6h，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药。长效β2受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，平喘作用维持时间10～12h。长效β2受体激动剂又分速效（数分钟起效）和缓慢起效（30min起效）两类。沙丁胺醇控释片也是长效β2受体激动剂，一般不主张长期使用。（二）典型不良反应高剂量β2受体激动剂可引起严重的低钾血症，尤其是危重型哮喘患者。合用茶碱类、糖皮质激素和利尿剂，以及低氧状态均可使低钾血症更为明显。常见不良反应包括震颤（尤其手震颤）、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。偶见心律失常、外周血管扩张、睡眠及行为紊乱、支气管异常痉挛、荨麻疹、血管性水肿。（三）禁忌证妊娠期妇女。（四）药物相互作用1.危重型哮喘或急性哮喘发作时，可能出现低血钾。糖皮质激素、利尿剂可加重低血钾风险，故合并用药患者在用药前后及用药期间需要监测血钾浓度。2.β受体阻断剂（普萘洛尔）能拮抗本类药的支气管扩张作用，故不宜合用。3.与茶碱类药合用，可降低茶碱的血浆浓度，增强对支气管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反应也加重。4.非留钾利尿剂（噻嗪类利尿剂等）能引起心电图改变和低钾血症，β2受体激动剂可使上述症状急性恶化，故合用需谨慎。5.沙美特罗与三环类抗抑郁药合用，可增强心血管的兴奋性，两者不宜合用。在停用前者2周后，方可使用本品。二、用药监护（一）对哮喘急性发作宜选用短效药短效β2：受体激动剂通常在数分钟内起效，适用于迅速缓解轻、中度哮喘急性症状，也可用于运动性哮喘。（二）推荐平喘药的有益联合治疗近年来，2014年重度哮喘国际诊疗指南推荐吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂或长效M胆碱受体阻断剂联合使用，两者具有协同的抗炎和平喘作用。（三）规范应用吸入给药（1）β2受体激动剂首选吸入给药，包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸人，药物吸人气道后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，只需较小剂量，全身性不良反应较少。（四）注意用药的安全性本类药品存在交叉过敏，患者只要对其中一种药品过敏，即不宜使用本类其他药品。三、主要药品沙丁胺醇【适应证】用于缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症。【注意事项】预防用药时，宜选取口服给药；控制发作时，适宜选取气雾或粉雾吸入剂。特布他林【适应证】用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病。沙美特罗【适应证】用于防治支气管哮喘，包括夜间哮喘和运动引起的支气管痉挛；与支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性气道疾病。第二亚类白三烯受体阻断剂可通过拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶组织上的受体，缓解支气管的应激性和慢性炎症病变，有效防治哮喘的药品称为白三烯受体阻断剂。常用药有孟鲁司特和扎鲁司特。一、药理作用与临床评价（一）作用特点对哮喘尤其是对阿司匹林敏感的哮喘，孟鲁司特能减少发作次数和症状，减少对糖皮质激素的依赖，并且对糖皮质激素已耐药的患者也有效。口服吸收迅速而完全，生物利用度约64%，普通饮食对口服生物利用度和血药峰浓度无影响，只有极少量通过血一脑屏障，经胆汁排泄，清晨和夜间服药时的药动学无差异。扎鲁司特能减轻气管收缩，减少哮喘发作、夜间憋醒次数，减少β2受体激动剂的使用，并能改善肺功能。本品还能抑制多种刺激（如冷空气、运动和二氧化硫）引起的支气管痉挛，降低多种抗原（如花粉、猫毛屑等）引起的速发型及迟发型反应，预防运动和过敏原引起的哮喘发作。（二）典型不良反应常见嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。（三）禁忌证1.本类药可由乳汁中分泌，哺乳期妇女不宜使用。2.肝功能不全者禁用扎鲁司特。（四）药物相互作用1.可常规地与其他平喘药联合使用。2.白三烯受体阻断剂可抑制肝药酶CYP1A2活性，竞争性抑制氨茶碱的分解，而使茶碱血浆浓度升高。3.孟鲁司特不宜与阿司咪唑、咪达唑仑或三唑仑合用。与克拉霉素联合用药时，应考虑调整克拉霉素剂量。利福平、苯巴比妥可减少本品的生物利用度。二、用药监护（一）急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂（二）提倡联合应用糖皮质激素（1）在与吸入性糖皮质激素的联合治疗方案中，应减少合用药物剂量。（2）患者使用吸入性糖皮质激素，合用白三烯受体阻断剂后，糖皮质激素需渐减剂量。三、主要药品孟鲁司特【适应证】用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。第三亚类磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（PDEs）可以抑制磷酸二酯酶活性。一、药理作用与临床评价（一）作用特点茶碱也是嘌呤受体阻断剂，对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用，改善慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者膈肌收缩力，减少呼吸肌疲劳，改善肺功能。氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，进人体内后释放出茶碱.氨茶碱很少用于哮喘重度发作。静脉注射必须非常缓慢（至少超过20min）；肌内注射刺激性较大。多索茶碱是茶碱衍生物，抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使支气管平滑肌松弛，不阻断腺苷受体。多索茶碱支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强10～15倍，并具有茶碱所不具有的镇咳作用。不阻断腺苷受体，与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道和心血管等肺外系统的不良反应，但大剂量给药仍然会引起血压下降等。（二）典型不良反应常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等。少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、湿疹或脱皮。（三）禁忌证对茶碱不能耐受的患者、癫痫患者、严重心功能不全患者、急性心肌梗死伴有低血压患者、活动性消化道溃疡患者、未经控制的惊厥性疾病患者，不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者。茶碱类药可透过胎盘屏障，脐带血浆浓度几乎和母体血浆浓度相当，使胎儿血清茶碱浓度升高到危险水平。只有在权衡对妊娠期妇女的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。（四）药物相互作用1.与糖皮质激素合用，对哮喘具有协同作用，联用适合中、重度哮喘的长期控制，有助于减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。与泼尼松合用，可使茶碱的生物利用度降低。2.茶碱类药经肝药酶代谢。3.与普萘洛尔等非选择性β受体阻断剂合用，药理作用相互拮抗，茶碱的支气管扩张作用受到抑制，同时茶碱的清除率降低，血浆药物浓度升高。4.硫酸镁可拮抗茶碱所引起的室性心律失常。二、用药监护（一）依据监测血浆药物浓度来调整剂量和用药（二）注意不同给药途径的差异（1）肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。（2）静脉注射需稀释至氨茶碱浓度低于25mg/ml，或再稀释后改为静脉滴注。（三）掌握平喘药适宜的服用时间哮喘患者呼吸道阻力增加，通气功能下降，呈昼夜节律性变化：（1）一般于夜晚或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘。（2）凌晨O～2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间。（3）黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度、肾皮质激素低下，是哮喘的好发时间，故多数平喘药以临睡前服用为佳。三、主要药品茶碱【适应证】用于缓解支气管哮喘的发作，哮喘急性发作后的维持治疗，也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛的症状。【注意事项】（1）茶碱类药可致心律失常。（2）吸烟、慢性乙醇中毒和诱导肝药酶均可降低茶碱血浆浓度，茶碱剂量需要适当增加。氨茶碱【适应证】用于各种哮喘。【注意事项】茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用。第四亚类M胆碱受体阻断剂M胆碱受体阻断剂可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，产生松弛支气管平滑肌作用。目前用作平喘药的有异丙托溴铵和噻托溴铵。一、药理作用与临床评价（一）作用特点M胆碱受体阻断剂舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性。异丙托溴铵为季铵盐，口服不易吸收，制成气雾剂，吸入后5min起效。噻托溴铵干粉作为长效M胆碱受体阻断剂，不适用于缓解急性支气管痉挛，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD。（二）典型不良反应部分患者用药后即发过敏反应（包括皮疹）。长期使用不易产生耐药性。（三）禁忌证对阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。（四）药物相互作用与β2受体激动剂联合吸入，产生协同作用。二、用药监护（一）提倡联合用药（1）与β2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合应用可增强本品对支气管的扩张作用。（2）长期应用β2受体激动剂可致β受体下调，长期应用噻托溴铵和溴化异丙托品对β受体无影响（3）某些哮喘患儿应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显，可换用M胆碱受体阻断剂，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。（4）与β2受体激动剂有协同作用。（二）监护用药的安全性（1）防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。（2）注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、心悸。三、主要药品异丙托溴铵【适应证】用于慢性阻塞性肺疾病相关的支气管痉挛的维持治疗，包括慢性支气管炎、肺气肿哮喘等。【注意事项】伴有尿道梗阻的患者，用药后尿潴留危险性增高噻托溴铵【适应证】同异丙托溴铵。【注意事项】中重度肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女、18岁以下的患者慎用。第五亚类吸入性糖皮质激素目前哮喘的控制主要采用以糖皮质激素为主的长期综合治疗。吸入性糖皮质激素有丙酸倍氯米丙酸氟替卡松和布地奈德。一、药理作用与临床评价（一）作用特点糖皮质激素具有强大的抗炎功能，减轻气道炎症反应，是哮喘长期控制的首选药。（二）典型不良反应吸入性糖皮质激素所需剂量较小，与口服剂型相比，全身不良反应较轻、较少。（三）禁忌证禁用于哮喘急性发作期。二、用药监护（一）急性哮喘发作时不宜选用哮喘者在应