呼吸机相关肺炎的诊断与预防

呼吸机相关肺炎

的诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院高晓东2023/1/51ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术标准、标准？〔有哪些？〕建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作标准？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？〔隔离谁？怎么隔离？〕定期环境〔空气、物表与手〕微生物监测？抗菌药物管理？2023/1/52ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染爆发感染管理：向ICU进军！2023/1/532023/1/54呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAPICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化ICU类型静脉插管导尿管气管插管感染例数总天数感染率感染例数总天数感染率感染例数总天数感染率2010年合计3881860232.098572433213.52189913035514.572009年合计4371718932.54979227090.54.31207511319118.332008年合计4411637942.6912072219965.44314810988828.602007年合计4081741022.3413032288415.69343611491229.902006年合计3741697192.2012662140575.91245110526223.282005年合计3171360002.3311401766306.4519618361823.452023/1/55为什么我国的VAP发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染30%以上VAP发病率：中国：15～30/1000VD欧美：<5/1000VD2023/1/562023/1/57发病机制与

危险因素什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒2023/1/58采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????2023/1/59预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人防止鼻腔插管防止口咽局部泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以防止反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染适宜的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率2023/1/510美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引〔？〕床头(HOB)抬高30度2023/1/5112023/1/512仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角〔IB〕争议与难点学术争议原文设计和结果方面的缺乏实施难点增加护理工作负担护理上是否有此要求？如何防止身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位插有胃管的病人，半卧位更重要2023/1/513防止口咽局部泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半卧位nursepatientinsemi-recumbentposition经常校正鼻饲管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely调整进食速度和量以防止反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引useofspecialETTwhichallowssuctioningofsubglotticsecretion2023/1/514口腔卫生与脱污染2023/1/515口腔护理的意义ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易枯燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化2023/1/516口腔护理的方法〔1〕含漱法：适用于无意识障碍的患者每餐后和就寝前，每日数次目的：频繁漱口能够使口腔湿润，去除大块残渣和分泌物，防止黏膜枯燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出【例】日本介绍老年人的口腔护理2023/1/517口腔护理的方法〔2〕刷牙法适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者时间：三餐后，就寝前，每日4次目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的,1个硬一些,另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签4～5个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水,参加薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。……2023/1/518口腔护理的方法〔3〕口腔清拭法适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。时间:三餐后,就寝前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。2023/1/519如何让护士改进口腔护理方法？现状采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有方法收费，做一次亏一次有采用“口泰〞〔洗必泰和甲硝唑复合制剂〕口腔护理每人每天只能收费4元口腔护理棒，操作不方便困惑洗必泰作为口腔护理液平安吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚名，很难到达效果2023/1/520口腔卫生用具2023/1/521降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人防止鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2023/1/522选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2023/1/523插管气囊上分泌物引流2023/1/5242023/1/525使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被去除VAP预防措施方面新的证据与进展减少外源性污染2023/1/526减少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources适宜的手卫生properhand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密闭气管腔内吸引系统closedendotrachealsuctioningsystem使用湿鼻替代加热的湿化器useofHMEvsheatedhumidifier减少回路管道的更换频率reducefrequencyofcircuitchanges2023/1/527容易产生遗漏手掌手背2023/1/528手卫生HandHygieneTechnique酒精2023/1/529手动洗手龙头

横向情况2023/1/530上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌〔MDR-ABA〕定植情况调查2023/1/531皂液和快速手消毒液用量2023/1/532国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份类型部门平均数百分位数25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病区8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病区4.452.063.859.702023/1/532Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2023/1/533手套阻隔性测试2023/1/534病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能手接触的程度和频率外表被体液或环境来源微生物污染的潜在可能〔如污渍、灰尘和水〕。2023/1/535物表清洁消毒吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣〔IB〕气管切开应在无菌环境下进行〔IB〕，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒〔IB〕如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管〔II〕。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水〔IB〕。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶〔IB〕2023/1/536上海市ICU环境中PDR-AB污染严重2023/1/537无创通气技术2023/1/538无创通气严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。2023/1/539VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔〔IA〕回路管道更换(3篇) 无显著性差异2023/1/5402023/1/5Dr.HUBijie41Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2023/1/541医疗器械去污染2023/1/542Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)2023/1/543DocaregiversacquireMRSAfromenvironment?42%of12nursescontaminatedgloveswithMRSAbytouchingobjectsinroomofpatientswithMRSAinwoundorurine

WITHOUTANYPATIENTCONTACT!BoyceJEnvironmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfectionJHospInfect2007;65:50-54.2023/1/544关东病院设备科-保养与维修2023/1/5452023/1/546键盘需要引起足够重