执业助理-产科

PAGEPAGE31第一章女性生殖系统解剖外生殖器（pudendum,externalgenitalia）（一）外阴的范围：指耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。（二）外阴的组成：1、阴阜2、大阴唇位置邻近两股内侧，起自阴阜，止于会阴。前端：子宫圆韧带终点皮下脂肪层富含血管、淋巴管和神经。局部受伤，出血易形成大阴唇血肿*先天性腹股沟斜疝可下降到大阴唇内。小阴唇富含神经末梢，敏感4、阴蒂5、阴道前庭前方――尿道外口后方――阴道口（1）.前庭大腺位于大阴唇下1/3后部，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。（2）.尿道口（3）阴道口及处女膜阴道口位于尿道口后方、前庭的后部。二、内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件（uterineadnexa）。（一）阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。1．位置和形态位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长10－12cm，与直肠贴近上端包围宫颈,环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹隆）。其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。下端开口于阴道前庭后部。2．组织结构阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性阴道粘膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体,阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。（二）子宫壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。腔内覆盖粘膜称子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育、成长的部位；分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。形态成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm厚2～3cm；宫腔容量约5ml。宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1。宫腔（uterinecavity）为上宽下窄的倒三角形。子宫峡部在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，在非孕期长约1cm，解剖学内口其上端因解剖上较狭窄；组织学内口其下端困粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜。宫颈管成年妇女长约2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口2．组织结构宫体和宫颈的结构不同。（l）子宫宫体：宫体壁由3层组织构成，外层为浆膜层（脏层腹膜），中间层为肌层，内层为子宫内膜。子宫内膜：为一层粉红色粘膜组织,从青春期开始受卵巢激素影响。功能层：其表面2／3能发生周期性变化；基底层；下l／3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化子宫肌层：厚，非孕时厚约0.8cm。大致分3层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。子宫浆膜层：为覆盖宫体底部及前后面的腹膜。（2）宫颈：宫颈管粘膜上皮细胞呈单层高柱状，粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈粘膜受性激素影响也有周期性变化。4．子宫韧带共有4对（l）圆韧带：起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。有使宫底保持前倾位置的作用。（2）阔韧带：覆盖在子官前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成一对双层腹膜皱壁。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2／3部包围输卵管（伞部无腹膜遮盖）；外l／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。（3）主韧带：宫颈横韧带，在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，起固定宫颈位置的作用，为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。（4）宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂。（三）输卵管全长约8～14cm。根据输卵管的形态由内向外可分为4部分间质部、峡部、壶腹部（受精部位）、伞部（有“拾卵”作用）。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响，有周期性变化。（四）卵巢具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵细胞，以及分泌性激素。形态扁椭圆形。成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大(拇指远节指腹大)，重5～6g，呈灰白色；位置卵巢位于输卵管的后下方，卵巢窝内,腹膜腔内器官,位置波动很大。固定装置前缘——以卵巢系膜连接于阔韧带后叶。卵巢门――卵巢血管与神经即经此处出人卵巢。外侧——卵巢悬韧带或骨盆漏斗韧带连于骨盆壁；内侧——卵巢固有韧带与子宫连接。三、血管、淋巴及神经（一）动脉arteries女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1.卵巢动脉自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉迂曲教多见）。2.子宫动脉髂内动脉前干分支3.阴道动脉髂内动脉前干分支。供应阴道中、下段前后面及膀胱顶、膀胱颈。阴道上段――由子宫动脉宫颈阴道支供应阴道下段――主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。4．阴部内动脉为骼内动脉前干终支．（二）静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。（三）淋巴主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组1．外生殖器淋巴分为深浅两部分。（l）腹股沟浅淋巴结（2）腹股沟深淋巴结汇人闭孔、骼内等淋巴结。阴道下段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结。阴道上段宫颈淋巴引流大部汇人闭孔淋巴结与骼内淋巴结，小部分入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴――均汇人腰淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇人腹股沟浅淋巴结，当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。（四）神经1．外生殖器的神经支配外阴部神经主要由阴部神经支配。2．内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配。四、骨盆（pelvis）女性骨盆是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道，其大小、形态对分娩有直接影响。(一)骨盆的分界界线：耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。真骨盆（小骨盆，骨产道）：位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的通道。真骨盆有上下两口：骨盆入口和骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆倾斜度为60°坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。（二）骨盆的类型根据骨盆形状分为4种类型（图２－１２）。1．女型：骨盆人口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前F径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占52％～58.9％。2．男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。呈漏斗形，易至难产。较少见，1％～3.7％。3.类人猿型：骨盆人口呈长椭圆形，骨盆人口、中骨盆和骨盆的出口横径均缩短，前后径稍长。骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓教窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前半部窄，后半部宽。骶骨往往有6节且较直，故较其它型深。占14.2%～18%。4.扁平型：骨盆人口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨短而骨盆浅。在我国妇女较常见，占23.2％～29％。临床多见混合型。五、骨盆底（pelvicfloor）作用封闭骨盆出口；盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。会阴（广义）封闭骨盆出口的所有软组织。会阴体（狭义会阴）：阴道口与肛门间的软组织。厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈梭状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为中心腱。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部尿生殖三角，又称尿生殖区，有尿道和阴道通过后部肛门三角，又称肛区，有肛管通过。第二章女性生殖系统生理一、妇女一生各阶段的生理特点女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑－垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。新生儿期出生后4周内称新生儿期。特点：常见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。可出现少量阴道流血。这些生理变化短期内均能自然消退。儿童期从出生4周到12岁左右称儿童期。青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。特点：全身发育此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。第一性征的发育第二性征已显现女性特有体态。月经来潮是青春期开始的一个重要标志。但由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律。月经周期尚不规律且多为无排卵性。性成熟期一般自18岁左右开始，历时约30年，性成熟期又称生育期。围绝经期卵巢功能逐渐衰退，生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。曾称为更年期。老年期一般60岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期。二、月经及月经期的临床表现月经的定义月经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮月经第一次来潮称月经初潮。多在13-15岁之间，但可能早在11~12岁，或迟至17-18岁。月经周期出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期，一般28-30日为一个周期。月经持续时间及出血量正常月经持续时间为2-7日，多数为3-6日。多数学者认为每月失血量20－80ml，超过80ml即为病理状态。月经期的症状下腹及腰骶部下坠感，个别可有膀恍刺激症状(如尿频)、轻度神经系统不稳定症状(如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动)、胃肠功能紊乱(如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻)以及鼻粘膜出血、皮肤座疮等，但一般并不严重，不影响妇女的工作和学习。三、卵巢功能及其周期性变化卵巢功能卵巢是女性生殖内分泌腺，有两种主要功能:一为产生卵子并排卵;另一为合成并分泌淄体激素和多肽激素。卵巢的周期性变化从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下:卵泡的发育及成熟原始卵泡有15万-50万个卵泡。生育期大约只有300-400个卵母细胞发育成熟，并经排卵过程排出，其余的卵泡发育到一定程度自行退化，这个退化过程称卵泡闭锁。排卵卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称排卵。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。黄体形成及退化黄体形成排卵后，卵泡腔形成黄体。排卵后7-8日(相当于月经周期第22日左右)黄体体积达最高峰。若卵子未受精，黄体在排卵后9－l0日开始退化。3.卵巢分泌的淄体激素主要为雌激素、孕激素和雄激素等淄体激素。雌、孕激素的周期性变化卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。雌激素排卵前形成第一高峰。约在排卵后7~8日黄体成熟时，形成第二高峰在月经前达最低水平。孕激素:在排卵后7-8日达最高峰。到月经来潮时回复到排卵前水平。雄激素：－－睾酮，不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛及腋毛的生长。★雌、孕激素的生理作用雌激素孕激素子宫肌层促使子宫发育；使肌细胞的增生和肥大；增强子宫收缩力；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。使肌纤维松弛，兴奋性降低;同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性内膜使子宫内膜增生。使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜宫颈使宫颈口松弛；宫颈粘液分泌增加，质变稀薄。使宫颈口闭合；粘液减少、变稠。输卵管促进输卵管发育加强输卵管节律性收缩的振幅抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。阴道增强局部的抵抗力;使阴唇发育、丰满。使阴道上皮细胞脱落加快。乳腺使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育成熟。卵巢促使卵泡发育;有助于卵巢积储胆固醇。下丘脑正负反馈调节负反馈作用体温使体温升高0.3-0.5摄氏度水钠的代谢促进钠与水的潴留孕激素能促进水与钠的排泄。脂肪代谢可降低总胆固醇；降低胆固醇与磷脂的比例，有利于防止冠状动脉硬化。钙、磷的代谢足够量的雌激素可使钙盐及磷盐在骨质中沉积来维持正常骨质。综述上述生理功能，显示孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用;另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潞留与排泄等。（四）子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化内膜的周期性变化子宫内膜的组织学变化其组织形态的周期性改变可分为3期:增生期:在雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。早期（月经周期第5－7天）；中期（月经周期第8－10天）；晚期（月经周期第11－14天）分泌期:黄体形成后，在孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。早期（月经周期第15－19天），此期内膜腺体长，屈曲明显。腺上皮细胞的核下开始出现糖原小泡，间质水肿。螺旋小动脉继续增生。月经期:在月经周期第1-4日。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。2.宫颈粘液的周期性变化排卵期粘液分泌量增加，粘液稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶。在排卵后，可查到卵原体。3.输卵管的周期性变化雌、孕激素的协同作用，保证受精卵在输卵管内的正常运行。第三章妊娠生理一、妊娠是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。二、受精与着床受精：精子与卵子相结合的过程。在输卵管壶腹部及峡部联结处等待受精。受精卵的发育：包括桑椹期、囊胚期、两胚层期、三胚层期。着床(Implantation)：也称植入囊胚与子宫内膜接触并逐渐埋入其中的过程,。在受精后6－8天开始，11－12天完成。蜕膜的形成：孕卵着床后，子宫内膜发生蜕膜样变，可分为三个部分：底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。三、胎儿发育及生理特点[胎儿发育]妊娠4周末：可辨胚盘与体蒂。妊娠8周末：B超可见早期心脏形成并有搏动。妊娠20周末：产前检查时，能在腹部听到胎心音。妊娠28周末：胎儿娩出后经特殊护理能存活。具有早产儿的特点。妊娠40周末：娩出后称为足月新生儿。具有足月新生儿的特点。胎儿身长及体重计算：20周前：身长＝妊辰月数的平方(cm)体重＝妊辰月数的立方×2（g）20周后：身长＝妊辰月数×5(cm)体重＝妊辰月数的立方×3（g）四、胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。1.胎盘（胎盘的形成：由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜共同构成。胎盘的功能：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能（激素：HCG、胎盘生乳素、雌孕激素）。2.胎膜胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成。3.脐带脐带长度、足月胎儿脐带长约30~70cm，平均长50cm。脐带结构：脐带表面有羊膜覆盖，里面有三根血管，一根脐静脉，二根脐动脉。4.羊水充满于羊膜腔内的液体称羊水，足月妊娠羊水量平约1000~1500毫升。羊水来源：早期――母体血清孕11－14周后――胎儿尿液HCG：由胎盘滋养细胞产生。是一种糖蛋白激素。至妊娠8－10周达高峰，持续1－2周后迅速下降，持续至分娩。约产后2周内消失。五、妊娠期母体变化［生理变化］生殖系统的变化子宫：子宫变化最显著，子宫增大变软。子宫颈着色。卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体可维持10周，孕3~4个月开始萎缩。输卵管：妊娠期伸长变粗。阴道：阴道粘膜着色、增厚，组织变松软，伸展性增加。乳房：增大、乳头乳晕着色，乳晕上皮脂腺肥大形成蒙氏结节。循环及血液系统(1)心脏：妊娠后期，因膈肌升高，心脏向左、前、上移位。心率每分钟增加约10~15次，心脏容量约增加10%，心搏出量增加30%，约在孕10周增加，32－34周达高峰，临产后在第二产程期间显著增加。孕32－34周心脏负荷最大，易发生心衰。（2）血液：血容量逐渐，至妊娠32~34周达高峰。由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。孕妇呼吸以胸式为主，每分钟不超过20次。早孕反应，孕12周左右自然消失。肠蠕动减弱，易便秘。内分泌系统各种内分泌腺均有体积增大或功能增强。骨骼及韧带妊娠期骨盆关节及椎间韧带松弛，耻骨联合分离（出现腰骶部及肢体疼痛）胎儿发育需钙较多，不注意补充，可能会发生骨质软化、骨骼变形。其他体重增加、皮肤色素沉着、矿物质缺乏。第四章妊娠诊断临床上将妊娠全过程分为三个时期，妊娠在12周之前为早期妊娠；妊娠在13~27周末为中期妊娠；妊娠期在28周以后为晚期妊娠。早期妊娠诊断病史停经、早孕反应、尿频（子宫增大压迫膀胱而引起）。临床表现乳房：乳房增大、乳头乳晕着色，乳晕周围有蒙氏结节。生殖器官：阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。子宫增大，宫颈变软、子宫峡部极软，双合诊时，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加氏征（Hegar'ssign）。妊辰12周约为正常宫体3倍，超出盆腔，在耻骨联合上可触及。辅助检查：妊娠试验：放射免疫法检测孕妇尿中的绒毛膜促性腺激素（B-HCG）。超声检查，妊娠5周时，B超下见妊娠环即可诊断。宫颈粘液检查，只见成行的椭圆体，不见羊齿状结晶。黄体酮试验，每日肌注黄体酮20mg，连用3天，如停药后7日仍不来月经，可考虑妊娠。基础体温测定，停经后高温期持续在21天以上，妊娠可能性很大。中晚期妊娠诊断子宫的变化子宫增大，宫底升高，测量宫底高度来判断妊娠周数:妊娠周数――手测子宫底高度――尺测耻上子宫底高度16周末 脐耻之间 10cm20周末 脐下1横指 18cm24周末 脐上1横指 24cm28周末 脐上3横指 26cm32周末 脐与剑突之间 29cm36周末 剑突下2横指 32cm40周末 脐与剑突之间或略高 33cm2．胎动胎儿在宫腔内活动，于妊娠18~20周孕妇自觉胎动，正常胎动数每小时3~5次。3．胎心音妊娠20周后，临床上可听到胎心音，正常胎心音每分钟120~160次。4．胎体妊娠24周后，在孕妇腹壁分别触到胎体的各个部分。★（三）胎产式、胎先露、胎方位1.胎产式胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系。胎产式分别有纵产式、横产式、斜产式。2.胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。3.胎方位胎先露的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。依指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位第五章孕期监护及保健围生医学意义－降低围生期母儿死亡率和病残儿率、保障母儿健康具有重要意义。围生期从妊辰28周至产后1周（胎儿体重≥1000g或身长≥35CM）第一节产前检查产前检查的时间从确诊早孕开始，分别于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。（一）★推算预产期（EDC）

推算预产期（EDC），问清末次月经（LMP）。计算方法：末次月经第1日起，月份加9或减3，日期加7，即为预产期。如为阴历，月份加9，或减3，日期加15，即为预产期。年份能被4整除的，2月份有29天。（二）★产科体格检查腹部检查：四步触诊法检查子宫大小，胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。听诊胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

（2）骨盆测量：分为外测量和内测量两种。

★骨盆外测量：①髂棘间径：两侧髂前上棘外缘间的距离，正常值为23~26cm；②髂嵴间径，两侧髂嵴外缘间最宽的距离，正常值为25~28cm；③骶耻外径，第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm；④坐骨结节间径，两坐骨结节内缘间的距离，正常值为8.5~9.5cm。

骨盆外测量有狭窄者，应进一步做骨盆内测量：①骶耻内径（对角径）骶岬上缘中点至耻骨联合下缘间的距离，正常值为12.5~13cm；②坐骨棘间径，两坐骨棘间距离，正常值为10cm；③坐骨切迹宽度，即骶棘韧带的宽度，为坐骨棘与骶骨下部间距离，正常能容纳3横指。第二节胎儿监护高危妊辰、高危儿监护胎儿宫内安危监护（一）胎盘功能检查：雌三醇（E3）尿中>15mg/24h正常、雌激素肌酐比值（E/C）>15正常、血清胎盘生乳素（HPL）（二）胎儿成熟度检查：推算妊辰周数、B超检查（双顶径>8.5cm.胎盘成熟度）、羊水检查（卵磷脂/鞘磷脂比值>2胎肺成熟、肌酐>=2mg/dl测定肾成熟、胆红素测定OD45<0.02肝成熟、羊水细胞学检查了解皮肤成熟度）（三）其他监护方法：胎动计数－判断胎盘功能、胎儿安危的主要临床标志（3－5次/小时，>30次/12h为正常。<10次/12h或逐日减少超过50％提示胎儿宫内缺氧）胎儿电子监护－记录胎心变化A胎心率基线120-160c次/分B胎心率变化①加速型：子宫收缩后胎心暂时增加15－20次/分，持续时间>15秒。为胎儿良好表现。与胎体局部或脐静脉受压有关②减速型早减型、晚减型、变异减速型第六章正常分娩第一节影响分娩的因素分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至母体产道全部娩出的过程。早产－妊娠满28周至不满37足周间分娩。足月产－妊娠满37周至不满42足周间分娩。过期产－－妊娠满42周及其后分娩。影响分娩的因素有产力、产道、胎儿及产妇的心理状态四大因素。(一)产力是将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌及肛提肌收缩力。子宫收缩力（主要产力）贯穿于分娩全过程，临产后子宫收缩力具有以下特点：节律性。对称性和极性。缩复作用。腹肌及膈肌收缩力，参与第二、三产程。肛提肌收缩力，参与第二、三产程。协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转。并有助于胎盘娩出。(二)产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。骨产道是产道的重要部分，骨产道的大小形状与分娩关系密切。骨盆倾斜度一般为60°，若角度过大，会影响胎头衔接。软产道是套在骨盆内腔的软组织，包括：子宫下段、子宫颈、阴道及盆底组织。（初产妇/经产妇宫颈管消失、扩张的先后顺序）(三)胎儿胎儿大小、胎位、胎儿畸形直接影响分娩。双顶径是胎头最大的横径；胎头以枕额经衔接；胎头俯曲后以枕下前囟径通过产道，平均值9.5cm.(四)心理状态在分娩过程中，产妇的心理状态对分娩影响很大，有信心的产妇分娩顺利。第二节正常分娩的临床经过（一）先兆临产假临产孕妇在分娩前常出现假临产。胎儿下降感多数初孕妇感到上腹部较前舒适。见红在分娩发动前24~48小时内，阴道排出少量血性分泌物。*（三）临产的诊断(Inlabor)规律性子宫收缩宫缩持续>=30秒，间歇5－6分钟子宫颈消失、宫口开大胎先露下降（四）产程分期总产程(Totalstageoflabor)从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，临床上分为三个产程1．第一产程（宫口扩张期）从规律性宫缩开始到宫口开全，初产妇平均需要11~12小时，经产妇平均需要6~8小时。2．第二产程（胎儿娩出期）从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时，经产妇通常数分钟即可完成,也有长达1小时者。3．第三产程（胎盘娩出期）从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5~15分钟，不应超过30分*第三节枕先露的分娩机制分娩机制（mechanismoflabor）是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动。以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位为例分娩机制包括：1．衔接(engagement)胎头双顶径进入骨盆入口平面，或者胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。2．下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作。3．俯屈(flexion)当胎头下降到骨盆底时，由枕额径变为枕下前囱径，有利于胎头继续下降。4．内旋转(internalrotation)胎头为适应骨盆轴而旋转，使其矢状缝于中骨盆的出口前后各径相一致。5．仰伸(extension)胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。6．复位及外旋转(restitutionandexternalrotation)胎头娩出后，先复位，后外旋转，使双肩径与骨盆出口前后径相一致。胎头完成外旋转后，前肩从耻骨弓下，后肩从会阴前缘娩出，胎体随之娩出。第四节分娩的处理（一）第一产程的处理临床表现（1）规律宫缩：宫缩于间歇交替出现，产程开始时，宫缩持续时间短，约30秒，间歇时间长约5~6分钟。（2）宫口扩张：当宫缩逐渐增强，宫颈管消失，宫口开大、开全时，直径达10cm。（3）胎头下降胎头下降程度是决定能否经阴道娩出的重要观察项目。胎膜破裂常发生于第一产程末，破膜后，前羊水流出约100ml。2．询问病史及检查（1）病史：包括确认资料、此次妊娠史、过去妊娠史、一般健康状况和家族史。（2）检查：生命体征、胎心率、胎产式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性质、胎先露部的下降程度、子宫颈管的扩张、阴道出血的量、会阴情况、子宫收缩力、子宫底高度、骨盆大小、乳房、皮肤、体重并与正常值比较（3）心理状况：产妇待产时，以产妇及胎儿的安全为重点进行观察。观察产程进展①观察子宫收缩；②观察胎心音的变化；③观察宫口扩张及胎先露下降；④观察破膜的时间，羊水的性质、颜色和流出量；⑤测血压。促进舒适：①提供休息与放松的环境；②补充液体和热量；③活动和休息；④更换床单，维持身体舒适；⑤鼓励排尿和排便；⑥肛查：了解宫颈软硬程度厚薄、宫口扩张程度、是否破膜、盆腔大小、胎头下降程度。（二）第二产程的处理临床表现产妇不自主地向下屏气用力。胎头拨露。胎头着冠。胎儿娩出。处理指导产妇正确使用腹压；宫口开全仍未破膜者行人工破膜。严密监测产程进展宫口开全2h、经产妇已达1h以上仍然未分娩者，对母儿均不利，应积极处理。（3）注意胎心率和宫缩。5－10分钟听胎心有胎心异常、宫缩乏力应尽快结束分娩。（4）接产准备。（初产妇宫口开全、经产妇开大4cm送入产房）（5）接生：*保护会阴及协助胎儿娩出①保护会阴时间：从胎头拔露使会阴联合紧张时开始到双肩娩出为止；②保护会阴原则：协助胎头俯屈以最小径线通过产道；*新生儿的处理①清理呼吸道②脐带的处理③新生儿APgar评分④辨认⑤标记和体格检查⑥保暖⑦眼睛的护理（三） 第三产程的处理临床表现（1）胎盘剥离的征象：①宫体变硬呈球形，宫底升高；②阴道口外露脐带进一步向外延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧缘在耻骨联合上方轻压子宫下段，同时上推宫体外露脐带不再回缩。（2）胎盘剥离和排出方式：①胎儿面娩出式；出血少②母体面娩出式。出血多（3）预防产后出血胎儿前肩娩出后，静脉推住缩宫素第七章正常产褥第一节产褥期母体的变化从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳房外）恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般为6周。（一）生殖器官的复旧1、子宫：子宫是产褥变化最大的器官。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。子宫体：子宫体的复旧主要是宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。宫体复旧过程不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小，产后1周缩小至约妊娠12周大小；产后10日子宫降至盆腔内；产后6周恢复到正常非孕期大小。子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，这一过程约需3周。但胎盘附着处全部修复的时间约需6周。子宫颈：产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周，子宫颈完全恢复至正常形态。子宫颈外口呈横裂型。2、外阴及阴道：分娩后外阴轻度水肿，2~3日自行消退。会阴部如有轻度撕裂或会阴切口缝合术后均在3~5日愈合，处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹称处女膜痕。产后阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，约在产后3周重新出现粘膜皱襞，恢复至未孕时的紧张度。3、盆底组织坚持康复运动，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。4、恶露：产后从阴道内排出的液体称恶露。恶露分为3种：血性恶露3－5天、浆液性恶露2周左右、白色恶露3周5、乳房6、其他系统血液循环系统产后红细胞计数和血红蛋白值增高，血细胞总数增加，可达20×109/L。中性粒细胞和血小板数也增加，血沉于产后3~4周降至正常。妊娠期血容量的增加，于产后2~3周恢复正常。在产后头3日内，由于子宫收缩及胎盘循环停止，大量组织液吸收，使血容量增加15~25%，特别是产后24小时，使心脏的负担加重。内分泌系统妊娠期腺垂体，甲状腺及肾上腺增大，功能增强，在产褥期逐渐恢复正常。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4~6个月恢复排卵。体温大多在正常范围。（产褥热<38℃）。产后2－3天泌乳，T可>38，持10小时下降。脉搏略缓慢60~70次/分，呼吸深慢，约14~16次/分，血压无明显变化。产后宫缩痛常在产后1至2日出现，持续2－3天消失。常见于经产妇褥汗产后产妇皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，一周后好转。第二节产褥期的处理及保健（一）注意外阴卫生、以防感染（二）生殖系统：1.子宫，每日应在同一时间内，排空膀胱后，检查宫底的高度，子宫的软硬度；10－14天降至盆腔内。宫缩痛严重的可口服索米痛片。2.恶露：评估恶露时，应注意色、量、味。（助宫缩、抗感染）（三）乳房哺乳前注意事项；乳房胀痛，触摸乳房有坚硬感。乳头皲裂：表现乳头红、裂开、出血、疼痛（涂乳汁）乳汁不足：当归、黄芪等中药；增加哺乳次数、营养。把剩余乳挤出。回奶：大量雌激素、炒麦芽＋芒硝、溴隐停（四）其他产后由于膀胱粘膜水肿，加至会阴伤口疼痛，可发生排尿困难。产后2小时应排尿，下肢静脉血栓形成，产后血液处于高凝状态。产后压抑，是由于产后体内雌、孕激素水平降低，心理压力，疲劳有关。流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15％左右．多数为早期流产。【病因】导致流产的原因较多。1.遗传基因缺陷：早期自然流产时，主要是染色体异常的胚胎占50％～60％，2．环境因素影响生殖功能3．母体因素【病理】早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血．造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完整地从于官壁分离而排出，出血不多。妊娠8—12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固。此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。【临床类型及表现】流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。1．先兆流产(dLl,eatenedabortion)指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开．胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛捎失，妊娠可以继续；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。2．难免流产(inevitableabortion)指流产已不可避免。由先兆流产发展而来．此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流浪(胎膜破裂)。妇科检查官颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或咯小。3．不全流产(incompleteabozlion)指妊娠产物巳部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩．致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。4．完全流产(ecmpl(-tealmrtion)指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常太小。此外，流产有三种特殊情况。1．稽留流产(mi~edak~rttofl)指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大．胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未阐及胎心。易发生DIC。2．习惯性流产(habitudabortion)指自然流产连续发生3次或以上者。3流产感染(Selm~：l~oorfion)流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等．有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。【诊断】诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的l临床类型，决定处理方法B型超声显像：目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动。确定胚胎或胎儿是否存话，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。【处理】1．先兆流产应卧床休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。黄体酮每日肌注20tng，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。其次，维生素E及小剂量甲状腺粉(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示可能胚胎发育异常，进行B型超声检查及B-HcG测定，决定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。2难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。3．不全流产一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者，应同时输血输液，出血时问较长者，应给予抗生索预防感染。4．完全流产如无感染征象，一般不需特殊处理。5稽留流产处理较困难。因胎盘组织有时机化。与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。6．习惯性流产有习惯性流产史的妇女．应在怀孕前进行必要检查，查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。7流产感染流产感染多为不全流产合并感染。治疗原则应积极控制感染。早产早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩。此时出生的新生儿称早产儿。主要症状－孕28－37周出现规律宫缩（>4次/20分钟）、宫颈管逐渐消退>=75%宫口扩张2cm以上。可伴有少许阴道流血或阴道流液治疗原则――若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免，应尽量提高早产儿存活过期妊娠凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠【诊断】应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。1．核实预产期2判断胎盘功能(1)胎动计数：12小时内少于10次或逐日下降超过50％。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。(2)测定尿雌三醇与肌酐(E／c)比值：采用单次尿测定F／c比值。E／c比值在正常情况下应大于15．若E／c比值<10表明胎盘功能减退。(3)胎儿监护仪检测：无应激试验(一)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验(CST)，多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。(4)超声监测：羊水暗区直径<3cm，提示胎盘功能不全，<2Cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。(5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜可直接观察到羊水流出及其性状。【处理】过期妊娠影响胎儿安危．应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时及时处理。1、产前处理已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：①宫颈条件成熟；②胎儿>4000g或胎儿宫内发育迟缓；@)12小时内胎动累计数<10次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时；④持续低E／c比值；⑤羊水过少或羊水粪染；⑥并发中度或重度妊高征。2、产时处理过期妊娠时．胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后官缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：①引产失败；②产程长．胎先鼯部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；@头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；@破膜后羊水少、粘稠、粪染。***异位妊娠正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95％左右。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。病因――1、输卵管炎症：可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎．两者均为输卵管妊娠的常见病因。2输卵管手术3．放置宫内节育器4输卵管发育不良或功能异常5受精卵游走6．其他输卵管周围肿瘤、子宫内膜异位症病理：输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小．管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：(1)输卵管妊娠流产（2）输卵管妊娠破裂(3)继发性腹腔妊娠（4）陈旧性宫外孕【临床裹现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。1、症状(1)停经：多有6—8周停经。(2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。患者突感一倜下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。(3)阴道流血：量少呈点滴状，一般不超过月经量。(4)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛(5)腹部包块2、体征(1)一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高．但不超过38℃。(2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著．但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。(3)盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。辅卵管妊娠未发生流产或破裂者，豫子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满．有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一．是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管问质部妊娠时，子宫太小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断】输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。1．HcG测定HcG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。2.超声诊断3．阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。4腹腔镜检查该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。5子宫内膜病理检查现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除官内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。【治疗】治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。1．手术治疗手术方式有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。(1)输卵管切除术：(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。2．非手术治疗(1)中医治疗(2)化学药物治疗***妊娠期高血压疾病一概念

妊娠高血压综合征（PIH）。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。二高危因素与病因（病因不清）好发因素：精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱；寒冷季节或气温变化过大；初产妇、NL<18岁/>40岁；有慢性高血压、肾病、糖尿病等疾病的；营养不良、低社会经济状况体型矮胖（体重指数>24）；子宫张力过高；有高血压家族史三病理*妊高征的基本病理变化全身小动脉痉挛。四临床表现及分类妊高征分类及临床表现分类高血压蛋白质水肿自觉症状轻度妊高征140/90mmg≤Bp<150/100mmg或较基础压外高32/15mmg(－)或<0.5g/24h+…++++无中度妊高征150/110mmg≤BpM160/110mmg(+)或≥0.5g/24h+…++++轻微头痛等重度妊高征先症子痫Bp≥160/110mmg(++)~(+++)或≥5g/24h+…++++头痛、头晕明显、恶心、呕吐子痫Bp≥160/110mmg(++)~(+++)或≥5g/24h+…++++抽搐或昏迷五、辅助检查尿常规、血液检查（了解血液浓缩情况、DIC、电解质平衡紊肝肾功能检查）、眼底检查（见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2：3变为1：2－1：4。严重时视网膜水肿、剥离，棉絮状渗出物及出血致失明。反应妊高症严重程度）七处理原则

1．轻度妊高征

密切观察病情变化，防止疾病进一步发展。

妊娠期高血压休息、饮食、药物（镇静剂）、间断吸氧、密切监护母儿状况休息、镇静安定、冬眠药物（广泛抑制神经系统、控制抽搐）、苯巴比妥类2．中、重度妊高征

治疗原则为解痉、镇静、降压、利尿、扩容，适时终止妊娠。解痉硫酸镁－首选（注意毒性反应：膝反射消失、呼吸肌麻痹、心肌抑制心率消失）降压以不影响心排出量、肾血流量及胎盘灌注为原则（心痛定、肼屈秦、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔、硝普纳）扩容治疗、利尿治疗适时终止妊娠（指针：先兆子痫积极治疗24－48小时无明显好转；先兆子痫，胎龄>36周，治疗好转；先兆子痫，胎龄<36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后6－12小时之内）（方式：引产、剖宫产）（四）HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）这种病人易发生消耗性凝血功能障碍、胎盘早剥、急行肾衰、呼吸循环衰竭及肝破裂。一旦确诊，立即终止妊娠前置胎盘1、定义：孕28周后，胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。为妊辰晚期出血的常见原因.2、病因：1．子宫内膜病变及损伤。2．胎盘面积过大。如多胎、副胎盘等

3．受精卵的滋养层发育迟缓。植入子宫下段3、分类

以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：

完全性（中央性）前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性（低置性）前置胎盘*4、临床表现（1）症状：妊娠晚期或近临产时，发生无诱因、无痛性、反复性的阴道出血。完全性的出血时间早，约28周左右，反复出血，量多；边缘性的出血晚，约37－40周或临产后；部分性的介于两者之间。

（2）体征：一般情况与出血量有关，大量出血可有贫血、休克表现、子宫与孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位异常（15％）。*阴道检查：可明确诊断，但可引起致命性大出血，需严格掌握指针。禁止做肛查*5、对母儿的影响1.早产及围产儿死亡率高2.常发生产后出血子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合所致。3.产褥感染胎盘剥离面低，细菌易侵入，贫血致抵抗力低下4.胎盘植入胎盘剥离不全，致大出血（七）处理原则

1．期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达到或接近足月。

2．终止妊娠

指针：反复多量出血致贫血甚至休克的；胎龄》36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟的；胎龄<36周，但出现胎儿窘迫或胎监提示胎心异常的方式：（1）剖宫产：较为安全注意切口的选择

（2）阴道分娩3.预防产后出血及感染4.新生儿复苏做好抢救准备，新生儿出生后检查HB，贫血者需纠正5.紧急转送胎盘早剥一、概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥。二、类型及病理胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离和混合性3种类型，主要的病理变化是底蜕膜血管破裂出血，形成胎盘后血肿，促进胎盘自附着处剥离。内出血严重时，血液向子宫基层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色，尤其在胎盘附着处特别明显，称子宫胎盘卒中*三、临床表现轻型以外出血为主，多见于分娩期，剥离面<1/3重型以内出血和混合出血为主。多见于重度妊高征，产科检查子宫硬如板状，压痛明显，子宫大于孕周，胎位不清，胎心音消失，B超可了解胎盘早剥程度及胎儿宫内情况。剥离面超过1/2，胎儿因缺氧死亡，胎心消失。四、处理原则

1．纠正休克

2．立即终止妊娠阴道分娩：适于轻型经产妇，出血量不多，宫口已开大，短期内可以分娩者剖宫产：适于轻型初产妇，胎儿存活，短期内不能经阴道分娩的；重症者，无论胎儿是否存活，均应手术。3.并发症的处理：（1）子宫胎盘卒中及产后出血：使用宫缩剂，、按摩子宫，无效者可考虑子宫切除、结扎子宫动脉或髂内动脉（2）凝血功能障碍：抗凝治疗、补充凝血因子、纤溶抑制剂（3）急性肾衰竭：注意尿量（4）胎死宫内双胎妊娠第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血。第二胎儿娩出后，产妇腹部放沙袋以防腹压骤降引起休克。羊水过多一、羊水过多的概念正常足月妊娠时，羊水量约800－1000毫升左右，任何时期如果羊水量达到或超过2000毫升者，称为羊水过多。二、羊水过多的病因：羊水过多的原因不明，常常与胎儿畸形、多胎妊娠、糖尿病和妊娠中毒症有关（胎儿畸形见于中枢神经系统畸形和消化系统畸形）三、临床表现1）急性羊水过多由于羊水增长迅速，子宫张力增大，可引起腹部胀痛、恶心、呕吐。严重时患者不能平卧，呼吸困难、口唇青紫、下肢及外阴部浮肿。腹围、子宫明显大于妊娠周数，胎心遥远或听不到。慢性羊水过多常发生在妊娠后期，由于发病缓慢，子宫渐渐增大，孕妇多能适应，羊水过多常发生早产和胎盘早期剥离。宫高、腹围大于同期孕妇，胎心遥远或听不清，胎位不清，偶胎儿有漂浮感四、辅助检查B超羊水深度>7cm/羊水指数>20cm五、处理1.胎儿有畸形及时终止妊娠（高位人工破膜）2.胎儿正常1）慢性羊水过多且症状轻者可继续妊娠2）症状严重，胎龄<37W经腹放羊水3）吲哚美锌治疗为前列腺素合成抑制剂，抑制利尿4）妊娠已近37W，胎儿成熟，行人工破膜，终止妊娠。羊水过少一、羊水过少的概念妊娠晚期时，羊水量少于300毫升者称为羊水过少。二、羊水过少的病因：1.胎儿畸形――先天性泌尿系统异常最为常见。2.过期妊娠3.胎盘因素妊高症三、辅助检查1.B超羊水深度<=2cm/羊水指数<=8cm2.羊水直接测量破膜时羊水少于300ML四、处理1.终止妊娠2.保守期待羊膜腔灌注灌注胎膜早破一、概念在临产前胎膜自然破裂，称胎膜早破。其对妊娠、分娩不利的影响是――早产率升高．围生儿死亡率增加，宫内感染率及产耨感染率皆升高。二、辅助检查1．阴道液酸碱度检查平时阴道液pH值为4.5—5.5，羊水pH值为7—7.5，pH值≥65时视为阳性，胎膜早破的可能性极大。2.阴道液涂片检查阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。涂片用05％亚甲蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤上皮及毳毛；用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒．用0．5％硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞．3.羊膜镜检查可以直视胎先露部，看不到前羊膜囊，诊断胎膜早破。4.检查有无感染征像孕妇白细胞、体温、心律、CRP（C反应蛋白）>20mg/L为阳性，可诊断羊膜绒毛膜炎三、处理1、期待疗法适用于孕28—35周不伴感染、羊水池深度≥2cm的胎膜早破孕妇，具体措施如下：(1)一般处理：住院、绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，为了解宫颈情况可行阴道窥器检查，保持外阴清洁，注意宫缩与羊水性状、气味，'侧体温与血常规。(2)预防性使用抗生素：破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。(3)子宫收缩抑制剂的应用：常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物。(4)促胎肺成熟：肌洼地塞米松5mg，6小时一次共8次。(5)B型超声监测残余羊水量：若羊水深度≤5cm时在2小时内饮水2000mi增加羊水，若羊水池深度《2cm时应考虑终止妊娠。(6)早期诊断绒毛膜羊膜炎：行胎心率监护，查血中c反应蛋白可早期诊断。2、终止妊娠(1)孕期37周以上分娩发动，可令其自然分娩；若未发动，胎儿估计>2500g，观察12－18小时，仍然未发动，可开始引产或剖宫产。(2)有剖官产指征者，可行剖官产。胎儿窘迫【概念】胎儿在官内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者．称胎儿窘迫。【临床衰现及诊断】根据胎儿窘迫发生速度，分为急性及慢性两类。急性胎儿窘追通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。(1)胎心率变化：胎心率>160次／分，尤其是>180次／分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率<120扶／分，尤其是<100次／分，为胎儿危险征。(2)胎心监护出现以下变化．应诊断为胎儿窘迫：①出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。②重度变异减速的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。(3)羊水胎粪污染羊水I度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心．不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Ar~：u评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息几率很大。羊水轻度污染、胎心经lO分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。(4)胎动：急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少．进而消失。（5）酸中毒：破膜后．检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.2(正常值7.25～7.35)，P02<10mmHg(正常值15—30mmHg)，PcO2>60mmHg(正常值35—55mmHg)。〔处理〕：尽快终止妊娠若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩，其指征是①胎心率低于120次／分钟或高于180次／分钟，伴羊水Ⅱ一Ⅲ度柯染；②羊水Ⅲ度污染，B型超声显示羊水池(2err-；③持续胎心缓慢达100次／分以下；④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次／分以下持续60秒以上；@胎心图基线变异消失伴晚期减速；@胎儿头皮血pH<7.20者。****第九章异常分娩决定分娩的四因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素异常，或四个因素相互不适应，而使分娩过程受阻碍，称为异常分娩，又称难产。第一节产力异常子宫收缩乏力产力包括：子宫平滑肌、腹肌膈肌、肛提肌的收缩力。原发性宫缩乏力－心理因素；继发性宫缩乏力－头盆不称、胎位异常临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。一、原因子宫收缩乏力：

（1）头盆不称或胎位异常骨盆异常、胎儿过大、胎位异常

（2）子宫因素子宫发育不良、畸形、过度膨胀、肌瘤，多次妊娠、分娩，慢性子宫感染。

（3）精神因素A.过度紧张使大脑皮层功能紊乱，睡眠减少、膀胱充盈，影响子宫收缩。B.分娩时体力消耗，进食少，产妇处于疲惫状态

（4）内分泌失调及电解质等异常影响子宫肌纤维收缩能力。肌动蛋白或能量供应物质等异常可致子宫收缩乏力。

（5）药物影响产后使用大量镇静、镇痛药物。

二、临床表现

（1）协调性子宫收缩乏力①原发性子宫收缩乏力（低张性宫缩乏力）表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇期长而不规则，宫缩<2次/10分。当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起而变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞。从产程开始即出现。②继发性子宫收缩乏力（高张性宫缩乏力）产程进展到某一产程才出现。常出现于活跃期或第二产程。产程停滞（胎头下降停滞，宫口不再开大。宫口开全2小时不能娩出）。出现疲劳、食欲减退、肠胀气、尿潴留及酸中毒。胎儿易出现宫内窘迫（2）不协调性子宫收缩乏力

表现为子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角、宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时，宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，先露下降，属无效宫缩。产程停滞。出现疲劳、食欲减退、肠胀气、尿潴留、酸中毒、脱水及电解质紊乱。胎儿－胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。***三、诊断时间（小时）正常最大时限异常1.潜伏期延长8h16h>16h2.活跃期延长4h8h>8h3.活跃期停滞宫颈不再扩张达2小时以上4.第二产程延长2h（初）/1h（经）>2h/1h5.第二产程停滞第二产程达1小时胎头下降无进展6.胎头下降延缓活跃晚期胎头下降速度<1cm/h(初)<2cm/h(经)7.胎头下降停滞活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上总产程超过24小时称为滞产四、处理原则

1．协调性子宫收缩乏力

首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。*第一产程①改善全身情况心理准备；产程中鼓励孕妇进食、注意营养、水分及电解质的补充。②加强子宫收缩指针――排出头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄，无胎儿窘迫。A.肥皂水灌