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临床大病历专业临床医学姓名班级学号第第页出院记录2014-10-1308：20李某某，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于2014-9-26经门诊收治。患者于今年5月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳（T2N1M0）。于2014-10-01在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳腺癌诊断。术后患者恢复顺利，6天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院18天。出院诊断1、左乳腺癌（T2N1M0）2、龋病3、足癣，双侧，出院医嘱1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；2.门服辅助药：利血生20mg,tid;DNA40mg,tid；3.门诊定期复查血像，每2周一次。4.建议放射治疗；5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；6.定期门诊随访，3～6月一次；7.门诊治疗足癣；8.休息叁个月。

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