色素失禁症临床表型与NEMO基因突变7例并文献复习

色素失禁症临床表型与NEMO基因突变7例并文献复习樊子川;张萍;杨琳;詹国栋;梅枚湖兰;周文浩淳B晓红;王慧君【摘要】ObjectiveIncontinentiapigmenti(IP)isarareX-linkeddominantdisorderthataffectsectodermaltissues.ThisstudyaimstoanalyzetheNEMOmutationandclinicalfeaturesofChineseIPcases.MethodsNEMOmutationandclinicalfeaturesofsevenIPinpatientsfrom2009to2012ofourhospitalwereanalyzed.Aliteraturesearchwasperformedusingthesearchstrategyof"IncontinentiaPigmenti"ANDchineseamongPubMed,WebofScience,CNKI,VIPfromestablishmentofthedatabasetillnow.DataofclinicalfeaturesandNEMOmutationofChineseIPcaseswereanalyzed.ResultsSevenIPcasesfromourhospitalmanifestedclassiccutaneousfeaturesandneurologicalandocularmanifestationswerealsodetected.TheNEMOA4-10deletionoftheNEMOgenewasdetectedin5(71.4%)of7patients.In2patientswithoutNEMOA4-10deletionpathogenicmutationswerenotfoundin10exons,onlyahomozygousSNPwasfoundinonepatient.76IPpatientsincluding68femalesand8maleshadcutaneousmanifestations(100%),70cases(92.1%)werefoundclinicalmanifestionsinneonatalperiod.16cases(24.2%)hadfamilyhistory,41cases(53.9%)withcombinationofnervesystemabnormalities,16/66cases(24.2%)withocularmanifestations,dentalmanifestationswereobservedin19/48cases(39.6%),hairabnormalitieswerefoundin22/71cases(31.0%),and6casesdied(7.9%).Othermanifestionsincludedcongenitalheartdisease,skeletaldyspalsia,annularpancreasandpulmonarycystic.Ahigherbloodeosinophiliawasobservedin58.3%IPcases.Thepositiverateofskinbiopsywas95.7%.30IPcasesweredetectedwithNEMOmutation(62.5%),27caseswithNEMOA4-10deletion,3casesweredetectedwithpseudogeneNEMOexon4-10deletioninthosepatients.Twocasesweredetectedwithpointmutationand1casehadsinglenucleotidedeletion.ConclusionsChineseIPcasesweremostlysporadic.Almostallpatientswerefoundwithtypicalcutaneousmanifestationsatbirthorshortlyafterbirth.Inadditiontocutaneousmanifestations,neurologicalandocularmanifestationsarealsodetected.ThepositiverateofskinbiopsyinChinawasashighas95.7%,whichishelpfultodiagnosis.NEMOgenemutationdetectionratioinChinaisabout62.5%,genediagnosisandprenataldiagnosismaybereasonablefortreatmentandprognosis,andprovideappropriategeneticcounselinglorfamily.%目的探讨色素失禁症(IP)在中国儿童的临床表型及NEMO基因突变特点.方法分析2009至2012年复旦大学附属儿科医院(我院)收治的7例IP患儿临床表型和NEMO基因突变,检索PubMed、WebofScience.中国知网、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献数据库，检索研究对象为中国人的IP文献，汇总中国IP患儿临床表型和NEMO基因的突变数据结果我院7例IP患儿临床表型除有典型的皮肤损害外，主要还有神经系统和眼部受累,5例NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失,2例外卜显子测序，未发现致病性突变位点，其中1例发现1个纯合SNP.汇总我院7例和文献检索到的69例中国IP患儿(76例)数据显示，女68例,男8例;92.1%(70例)在新生儿期发病,21.1%(16例)有阳性家族史;均有皮肤受累,53.9%(41/76)神经系统受累,24.2%(16/66)眼部受累,39.6%(19/48)牙齿受累,31.0%(22/71)毛发受损,7.9%死亡(6/76)，其他少见临床表型:先天性心脏病3例,骨骼发育缺陷、环状胰腺和肺囊变各1例;58.3%(21/36)血嗜酸性粒细胞升高;皮肤组织活检阳性率达95.7%(22/23).48/76例行基因检测的IP患儿中,30/48例(625%)发现有NEMO基因突变，其中大片段缺失27例(假基因缺失3例),点突变2例和单个碱基缺失1例结论中国IP患儿散发病例占多数,绝大多数在新生儿期即发现典型的皮肤损害，其次为神经系统、牙齿受累和眼部受累.皮肤病理活检阳性率非常高.NEMO基因的突变检出率为62.5%,可对患儿进行合理的产前诊断和早期干预.【期刊名称】《中国循证儿科杂志》【年(卷)，期】2013(008)003【总页数】5页(P205-209)【关键词】色素失禁症;NEMO基因;缺失;基因突变;临床表现【作者】樊子川;张萍;杨琳;詹国栋;梅枚湖兰;周文浩;郭晓红;王慧君【作者单位】复旦大学附属儿科医院，上海,201102;复旦大学附属儿科医院，上海,201102;复旦大学附属儿科医院，上海,201102;复旦大学附属儿科医院，上海,201102;复旦大学附属儿科医院,上海,201102;复旦大学附属儿科医院,上海,201102;复旦大学附属儿科医院,上海,201102;复旦大学附属儿科医院,上海,201102;复旦大学附属儿科医院,上海,201102【正文语种】中文色素失禁症(IP)是一种少见的X染色体连锁的显性遗传性疾病，发病率约为1/50000[1~4],IP临床表型除皮肤损害夕卜还可累及中枢神经系统、眼睛、毛发和牙齿等，可导致失明、惊厥、智力障碍等［5］。NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失可导致60%-80%的IP［6］,其他的突变类型包括点突变、微重复和缺失等［7,8］。有日本学者曾2次对日本IP病例进行汇总，Ogawa等［9］对1940至1982年的日本IP患儿进行汇总，233例IP患儿中女性占91.8%，新生儿期发病71.0%，神经系统病变、眼部受累和牙齿受损的检出率分别为11.6%、21.0%和9.4%;Okita等［10］对2000至2012年的日本IP患儿进行汇总，51例IP患儿中有阳性家族史占51%，发病年龄大多在新生儿期，皮肤表型主要分布在囊泡期和色素沉着期，其他表型主要累及神经系统和眼部，血嗜酸性粒细胞升高占88.6%。本文在分析2009至2012年复旦大学附属儿科医院（我院）收治的7例IP患儿临床表型和NEMO基因突变基础上，检索研究对象为中国人的IP文献，汇总中国IP患儿临床表型和NEMO基因的突变数据。1方法1.1诊断标准依照Landy和Donnai的诊断标准［2］。无家族史者主要诊断标准:①新生儿期出现皮疹，表现为红斑、线性分布，血嗜酸性粒细胞增多；②典型线状色素沉着，主要分布在躯干部，成人期变淡；③皮肤呈线状萎缩，毛发受损。支持指标包括:a.牙齿受累，b.秃发，c.羊毛样卷发，d.指甲异常。至少需要1条主要诊断指标，加1条支持指标可确诊。有阳性家族史者临床诊断标准:①曾具备典型皮疹的病史或皮疹的证据；②典型的皮肤损害表现（色素沉着，原色素沉着部位皮肤相关斑痕，皮肤条状无毛发，秃发）;③牙齿异常；④羊毛样卷发；⑤视网膜疾病；⑥多次妊娠男胎流产。具备1条临床诊断指标即可诊断。IP分为4期［2］，第1期为囊泡期（炎症反应期）；第2期为疣状皮疹期；第3期为色素沉着期；第4期为萎缩期。1.2NEMO基因缺失或突变检测采集动脉血2mL,提取全基因组DNA。多重PCR采用引物In2S和JF3R［11］检测NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失，内参引物为Rep3s和JF3R［11］。引物In2和JF3R［12］检测NEMO基因共有序列NEMOA4-10缺失，以区别假基因的缺失；引物Rev-2和JF3R检测假基因^NEMO4-10缺失。对未发现大片段缺失的患儿，对NEMO基因进行外显子测序。1.3文献检索和纳入文献标准以“IncontinentiaPigmenti"AND"Chinese"检索PubMed、WebofScience数据库；以“色素失禁症”或“色素失调症”检索中国知网、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献数据库，检索时间均从建库至2013年4月。同时满足以下条件的文献纳入分析:①文献是按照Landy和Donnai的诊断标准［2］诊断IP的文献；②可提取IP致病NEMO基因检测或临床表型数据；③研究对象为中国人。2结果2.1本文7例IP临床表型和NEMO基因检测情况本文7例IP临床表型见表1。5例NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失，其中例7合并假基因^NEMO4-10缺失；2例（例4和5）未检测到共有序列NEMOM-10缺失或假基因WEMO4-10缺失（图1）；NEMO基因外显子测序未发现致病性突变；例4发现1个纯合SNP。2.2文献检索共检索到442篇相关文献，排除重复文献167篇，排除未明确是以Landy和Donnai的标准诊断［2］的83篇IP文献，排除没有描述IP临床表型或行NEMO基因检测的186篇IP文献。6篇文献（英文2篇［11,13］，中文4篇［14-17］）报道IP69例，综合本文7例IP共76例。如表2所示，女68例（89.5%），男8例；21.1%（16例）描述有阳性家族史，其中女性15例，3例患儿的母亲或其外祖母或姨母有2次以上男胎自然流产史，14例患儿母亲有类似临床表型，1例患儿的姐姐有反复皮疹、色素沉着斑；男性家族史患儿1例，为父子患病。76例均有皮肤受累；92.1%（70例）于新生儿期起病；53.9%(41例)神经系统受累，其中癫17例(41.4%)、运动发育落后和智力发育落后各9例(22.0%)、脑白质损伤12例(29.3%)、EEG异常7例(17.1%)等；24.2%(16/66)眼部受累，其中斜视5例(31.2%)，视网膜剥离4例(25.0%)，视网膜发育不良、眼底出血和视神经萎缩各3例(18.8%)，视力受损2例(12.5%)等;39.6%(19/48)牙齿受累；31.0%(22/71)毛发受损；7.9%死亡(6/76)；其他少见临床表型:先天性心脏病3例，骨骼发育缺陷、环状胰腺和肺囊变各1例；58.3%(21/36)血嗜酸性粒细胞升高；皮肤组织活检阳性率达95.7%(22/23)。48例行基因检测的IP患儿中，30例(62.5%)IP患儿发现有NEMO基因突变，包括大片段缺失27例(假基因缺失3例)，点突变2例和单个碱基缺失1例。18例IP患儿基因检测未检测到共有序列NEMOM-10缺失。表1本文7例色素失禁症患儿的临床表型Tab1Summaryoftheclinicalfindingsin7IPcasesNotesEOS:Eosinophilia；+:Positive；-:Negative；NA:notavailableCaseSexFamilyhistoryCutaneousmanifestationHairEyeSeizureMRIEEGEOSSkinbiopsyOtherfindings1Female-+——++NA-2Female-+-NA-+++NA-3Female-++NA+--+NA-4Male-+-NA-NANA-NA-5Female-+---++-NA-6Female-+-+-+-+NA-7Female-+++-+-+NA-图1NEMO基因缺失结果Fig1AnalysisofNEMOdeletionNotes2243-bpproductshowedthedeletionofexon4-10oftheNEMOgene,the733-bpinternalcontrolconfirmedthequalityofPCR(A).2600-bpproductshowedthedeletionofexon4-10oftheNEMOgeneanda2500-bpshowedthedeletionofexon4-10ofthepseudogeneNEMO(B,C).1,2,3,4,5,6,7representedthe7casesrespectively；8representedtheDNAmarker表2中国色素失禁症患儿的临床特点Tab2SummaryoftheclinicalfeaturesinChineseIPcases3讨论IP可合并有其他系统的临床表型，其中神经系统和眼部受累对患儿影响较大，最近一篇对IP神经系统表型的Meta分析结果显示，795例IP患儿中不同程度的神经系统症状占30.4%，主要表现为癫(42.0%)、运动发育迟滞(25.7%)、智力缺陷(20.4%)和小头畸形(4.1%)等［18］。中国IP患者53.9%发生不同程度的神经系统病变，具体表型与上述文献报道相似。有研究认为神经系统受累的机制是炎症或(和)微血管疾病造成的缺血有关［19］，可引起非特异的信号改变［20］或导致终末期囊性脑白质软化或残疾［21］°IP眼部病变的发生率为25%~35%,视网膜剥离、增生性视网膜病变、先天性白内障和视力受损是常见的眼部问题［22］。有研究认为视网膜缺血性血管病变是主要原因，且其中某些病变呈进展性。视网膜血管病变一般开始于生后第1周，在随后的数周或数月继续进展，最终出现视网膜脱离和晶状体后团块形成［21］。中国IP患者24.2%(16/55)存在眼部受累，低于2010年Meta分析报道的36.5%［23］，主要表现为眼底出血、视力受损和视网膜病变(视网膜剥离、视网膜发育不良)。提示IP患儿存在神经系统和眼部的病变时，早期评估和治疗对患儿的预后十分重要。目前中国IP的诊断主要根据病史、皮疹的特征性表现及演变［24］,Landy和Donnai的诊断标准［2］中的主要表型在中国IP患者均有所体现。血嗜酸性粒细胞升高作为Landy和Donnai诊断标准中一个主要的指标，中国IP患儿58.3%(21/36)血嗜酸性粒细胞升高，日本学者Okita等报道［10］的嗜酸性粒细胞升高阳性率为88.6%，中日之间的差距可能与中国医生对IP患儿血嗜酸性粒细胞的检测意识或记录主动性有关。在Landy和Donnai的诊断标准［2］中未见皮肤活检指标，同样日本学者Okita的51例日本IP患儿的皮肤组织活检阳性率达100%［10］，中国IP患儿95.7%皮肤组织活检阳性，表现为红斑期、疣状增生期和色素异常期。因此，皮肤组织活检可能对IP患儿有很好的诊断价值。本文汇总的76例中国IP患儿中48例行NEMO基因检测，共有序列NEMOM-10缺失的IP患儿27例(56.3%)。西方学者发现NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失可以导致60%-80%的IP［6］，中国IP患儿的NEMO基因大片段缺失比例与其基本一致°NEMOM-10缺失的27例中国IP患儿中，有家族史6例。对无明确家族史的患儿，或同时只有皮肤表型的患儿，可行基因检测，以帮助明确诊断。18例IP患儿基因检测未发现有NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失，其可能原因是47,XXY核型(Klinefelter综合征)、染色体重组和体细胞嵌合现象、X染色体失活等［25-28］，因纳入文献均未检测染色体核型和体细胞基因突变，其致病原因还有待研究。表2显示，2/33例(6.1%)点突变，其中1例患儿的母亲也发现有相同的突变，1例为新发突变。文献报道，除NEMO基因共有序列NEMOM-10缺失外，10%患儿NEMO基因突变类型为微缺失、点突变等［7,8］。1例单个碱基缺失IP患儿，其母亲也发现有相同的突变。上述突变可导致NEMO基因的表达过程发生障碍，其所编码的蛋白质功能部分失活甚至完全失活，导致疾病的发生［29］。合并有神经系统和眼部受累的IP患儿预后较差；与西方国家相比，中国IP患儿在某些临床表现方面有其自身的特点，比如:皮肤活检阳性率较高等。因此提高儿科医师对该疾病的认识，制定合理的诊疗和随访计划，对患儿的预后十分重要。近年来，随着分子诊断方法的不断进步，可以对患儿进行合理的产前诊断和早期干预，并可为家庭提供适当的遗传咨询。参考文献【相关文献】CohenPR.Incontinentiapigmenti:clinicopathologiccharacteristicsanddifferentialdiagnosis.Cutis,1994,54(3):161-166LandySJ,DonnaiD.Incontinentiapigmenti(Bloch-Sulzbergersyndrome).JMedGenet,1993,30(1):53-59CohenPR,KurzrockR.Miscellaneousgenodermatoses:Beckwith-Wiedemannsyndrome,Birt-Hogg-Dubesyndrome,familialatypicalmultiplemolemelanomasyndrome,hereditarytylosis,incontinentiapigmenti,andsupernumerarynipples.DermatolClin,1995,13(1):211-229GoldbergMF,CustisPH.Retinalandothermanifestationsofincontinentiapigmenti(Bloch-Sulzbergersyndrome).Ophthalmology,1993,100(11):1645-1654BerlinAL,PallerAS,ChanLS.Incontinentiapigmenti:areviewandupdateonthemolecularbasisofpathophysiology.JAmAcadDermatol,2002,47(2):169-187SmahiA,CourtoisG,VabresP,etal.GenomicrearrangementinNEMOimpairsNF-kappaBactivationandisacauseofincontinentiapigmenti.TheInternationalIncontinentiaPigmenti(IP)Consortium.Nature,2000,405(6785):466-472FuscoF,PaciollaM,PescatoreA,etal.Microdeletion/duplicationattheXq28IPlocuscausesadenovoIKBKG/NEMO/IKKgammaexon4_10deletioninfamilieswithIncontinentiaPigmenti.HumMutat,2009,30(9):1284-1291FuscoF,PescatoreA,BalE,etal.AlterationsoftheIKBKGlocusanddiseases:anupdateandareportof13novelmutations.HumMutat,2008,29(5):595-604OgawaH.Shikisoshicchosho.Hifukanorinsho,1982,24:311-316OkitaM,NakanishiG,FujimotoN,etal.NEMOgenerearrangement(exon4-10deletion)andgenotype-phenotyperelationshipinJapanesepatientswithincontinentiapigmentiandreviewofpublishedworkinJapanesepatients.JDermatol,2013,40(4):272-276HsiaoPF,LinSP,ChiangSS,etal.NEMOgenemutationsinChinesepatientswithincontinentiapigmenti.JFormosMedAssoc,2010,109(3):192-200BardaroT,FalcoG,SparagoA,etal.Twocasesofmisinterpretationofmolecularresultsinincontinentiapigmenti,andaPCR-basedmethodtodiscriminateNEMO/IKKgammagenedeletion.HumMutat,2003,21(1):8-11ZouCC,ZhaoZY.ClinicalandmolecularanalysisofNFkappaBessentialmodulatorinChineseincontinentiapigmentipatients.IntJDermatol,2007,46(10):1017-1022LiL(李莉),SongGW,XuFS,etal.Clinicalstudyof15casesofincontinentiapigmenti.ChineseJournalofPracticalPediatrics(中国实用儿科杂志),2005,20(8):472-474TangZZ(汤泽中),HouXL,ZhouCL,etal.Clinicalcharacteristicsandfollow-upon6casesofnewbornincontinentiapigmenti.JApplClinPediatr(实用儿科临床杂志),2005,20(2):123-125ZhengX(郑侠)，LiuH.Clinicalstudyofincontinentiapigmentiin10casesofneonates.JApplClinPediatr(实用儿科临床杂志),2012,27(20):1576-1578HaoLH(郝丽红)，RongLY,MaQR,etal.新生儿色素失禁症临床特点分析.ClinicalFocus(临床荟萃),2010,25(19):1711-1712MinicS,Trp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