台湾病人安全通报系统

台灣病人安全通報系統財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會TPR

(TaiwanPatient-safetyReportingsystem)目錄通報系統緣起通報系統模式介紹台灣病人安全通報系統(TPR)簡介93年TPR網頁介面測試階段94年TPR試辦計畫為什麼要建立通報系統？緣起近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡…IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害經由好的通報系統從錯誤中學習增加系統預測錯誤的能力經由組織再造改善醫療照護的品質運用組織內外的資源進行病患安全維護從錯誤中學習是病人安全的第一步外部社會責任法令規定重大醫療事件通報範圍必須明確未通報會有罰則學習改善為主自發、非懲罰涵蓋各類異常事件，包括無傷害事件、跡近錯失等需有保密機制保護相關人員找出新危害模式累積及分析趨勢經驗分享及資訊交流彌補醫院內部通報系統之不足發掘系統性問題經由偵錯提昇系統安全學習重於懲罰安全文化為成功要素強制自願外部內部通報制度本質內部通報系統之目的透過根本原因分析（RCA），發掘院內系統性問題從錯誤經驗中學習預防事件再發的方法經由偵錯提昇系統安全為什麼還需要外部的通報系統？內部V.S.外部通報

纏訟7年陰影未曾遠離…

記者吳佩蓉／專題報導

民國八十四年十月中旬，臺北XX醫院發生全球首例瘧疾院內感染事件，有六名病患到醫院受檢，卻因儀器消毒不完全，反而感染瘧疾，其中四人死亡當時多名放射科醫師也涉及業務過失致死，遭檢方起訴。今年初法院二審判決，判處放射部主任等三名醫師有期徒刑一年六月至一年十月不等，緩刑三年事發時，擔任第一年住院醫師的ooo儘管一審獲判無罪，民國八十七年二審期間，卻選擇以注射氰化鉀毒藥自殺身亡；事發後個性較內向的ooo情緒不穩，曾給予心理輔導，ooo仍因壓力太大及感情問題走上絕路，一個年輕醫師就此斷送一生，令人唏噓….…………….此一慘痛事件也讓醫界心生警惕。當時各院並未注意導管器材汙染問題，顯影劑導管更換頻率確實不高，而瘧疾院內感染事件至少讓醫界重視、落實「無菌」觀念，此事之後，不只在放射線科嚴守導管更換程序，連胃鏡、大腸鏡、洗腎室等相關器械，消毒過程亦趨嚴謹，使病人獲得更安全的醫療，處置明顯謹慎許多，至少是此一事件的正面回應，只是賠上多條人命及醫師名譽，代價實在太高了！【2002-10-16/民生報/A11版/醫藥新聞】醫療疏失事件民國九十一年十一月二十九日上午，救護車的聲音劃破寂靜的土城，根據北城醫院通報，有七名新生兒被打錯針，分別送往台北市備有新生兒加護病房的醫院。屏東崇愛醫院也發生給錯藥的重大醫療過失。院方將降血糖的藥當成感冒藥，當時有十四名幼童受影響，其中一名十個月的小女嬰不幸死亡。二十多名給錯藥的受害者家屬提出告訴。民國九十二年元月，台北市立忠孝醫院將治療香港腳的藥物當成青光眼用藥，所幸病患用藥時，看到藥袋上註明是治療足癬及股癬藥物，經詢問才發現是藥局給錯藥。醫療界的反思醫療界紛紛加強檢視內部管理系統藥品管理-藥物存放、冰箱管理、給藥核對、麻醉藥管理…人員管理-新人訓練、專業能力強化…立法院於民國92年三讀通過「藥事法部分條文修正案」，規定製造、輸入藥品應標示中文標籤跨醫醫院院間間目目前前資資訊訊傳傳遞遞的的平平台台目前前醫醫院院間間對對異異常常事事件件的的學學習習多多由由外外界界媒媒體體的的報報導導獲獲得得，，然然而而這這種種學學習習卻卻必必須須付付出出相相當當大大的的代代價價……媒體體披披露露，，事事實實彰彰顯顯?醫療療專專業業受受到到質質疑疑……醫院院有有形形成成本本或或無無形形成成本本增增加加病醫醫緊緊張張，，民民眾眾的的信信賴賴?社會會成成本本是否否需需要要重重覆覆用用這這樣樣的的代代價價獲獲得得經經驗驗?~外外部部的的通通報報系系統統重重要要性性~建建構構一一個個院院際際間間經經驗驗、、資資訊訊交交流流的的平平台台全國國性性病病人人安安全全通通報報系系統統的的誕誕生生全國國性性病病人人安安全全通通報報計計畫畫考量量國國內內建建置置外外部部通通報報的的重重要要性性及及需需要要性性行政政院院衛衛生生署署於於九九十十二二年年十十一一月月起起委委託託醫醫策策會會『全全國國性性通通報報制制度度之之建建制制與與意意外外事事件件分分析析之之可可行行模模式式評評估估』』台灣灣病病人人安安全全通通報報系系統統TPR(TaiwanPatient-safetyReportingsystem)台灣病人人安全通通報系統統TPR規規劃分期期先導期(93年年度)各國通報報系統經經驗之蒐蒐集、資資料庫及及系統軟軟硬體規規劃與建建置、法法令評估估、系統統介面測測試試辦期(94年年度)逐步擴大大試辦對對象、評評估試辦辦成效、、配合修修法納入入法源推廣期(95年年度)全面開放放通報、、出版通通報刊物物各國外部部通報系系統之比比較國家/負責機構緣起通報系統通報性質通報單位通報事件通報件數US/JCAHO1995年半強制性/具名參與醫院警訊事件1995-2004年累積2,840件US/VHA-NASA2000年PSRS自願性/具名醫療人員個人醫療不良事件,無傷害事件,(包括跡近錯誤)NAU/APSF2001年AIMS自願性/匿名書面醫療人員個人民眾醫療不良事件NUK/NPSA2001年NRLS自願性/匿名網路醫療人員個人民眾醫療不良事件,無傷害事件,(包括跡近錯誤)2001-2002年累積28,998件各國外部部通報系系統之應應用JCAHO提出20類院際際間須注注意之警警訊事件件歸納錯誤誤事件根根本原因因及風險險因素依據通報報結果，，提出年年度全國國病人安安全目標標NPSA收集並分分析來自自地方健健康保險險部門、、醫療照照護提供供者與病病患所呈呈報的醫醫療不良良事件建立公開開討論的的文化協助從醫醫療不良良事件中中進行學學習並將將學習成成果回饋饋給地方方保險部部門與醫醫療機構構或個人人協助建立立國家整整體病患患安全工工作之年年度目標標與方法法提出10項行動動計畫APSF使用意外外事件嚴嚴重度評評估SeverityAssessmentCode(SAC)Matrix建置通報報事件行行動策略略表建立事件件可能再再發率評評分表規劃研擬擬公開討討論醫療療錯誤的的準則國內外部部通報系系統經驗驗傳染病監視系統

ADR飛安TACARE通報者醫師或感管小組醫療人員、藥廠、民眾駕駛員、飛航管制員、空服員、機務員、地勤等人員性質強制性，且有時限分為強制性通報及自願性通報具名、自願性管道網頁、電話、傳真網頁、傳真、郵寄傳真、e-mail、郵寄、電話件數1999-2004年累積10,079件2000-2004年累積113件通報事件定義明定法定傳染病疑使用藥品醫材引致之不良反應所見所聞之已發生或潛在的飛安事件資訊。資料保密及處理轄區衛生主管機關進行相關調查及處理ADR人員需維護資料機密性，不得擅自公開.獨立工作人員與設備：需簽保密協定，限專人看報告，且將報告中識別性資料去除.回饋將傳染病資料有系統的整理分析,回饋醫師與衛生單位,並提供學術研究單位參考及運用當季通報結果、個案分析刊於季訊。網頁整合性資料公布。提出改善建議予相關單位值得發表者列入出版刊物回覆報告人通報系統統資訊分享享問題解決決安全文化化環境因素素資料收集集資訊分析析知識管理理學習成長長通報系統統學習架架構通報制度度成功的的要素非懲罰性性:鼓勵勵通報發發覺問題題保密性:當事事人報告告者均不不可洩漏漏給第三三者獨立性:任何何具有權權責關係係者均不不宜擔任任接受通通報之單單位專業分析析能力:分析析者應具具有臨床床經驗且且可分析析潛在因因素及時性:迅速速分析並並給予建建議系統導向向:著重重流程、、系統設設計而非非個人表表現—NEnglJMed2002台灣病人人安全通通報系統統五大原則則保密匿名無責自願性共同學習習93年TPR網網頁測試試測試內容容測試時間間：8/13~8/26測試目的的:網網頁介面面及資料料處理流流程測試試通報管道道：僅測測試網路線上上通報通報範圍圍：所見見所聞、、實際發發生之各各類醫療療異常事件件，包括括跡近錯錯失。通報對象象：主要要接受醫療機構構通報測試結果果總通報數數：291件參加醫院院家數：：22家家平均每院院件數：：約13-14件模擬測試試檢討通報單內內容增加勾選選式項目目開放式欄欄位增加加說明及及舉例資料分析析架構結合多個個病安分分類系統統採五層層分類架架構調整成本本土適用用模式，，並於試試辦期適適時評值值及修改改異常事件件嚴重度度評估集中於修修訂版SAC之之3-4分(SAC=3佔22%,SAC=4佔40%)，顯示通報報事件多多屬較輕輕微事件件未填者佔佔35%，可能與與通報者者不了解解SAC目的有有關93年TPR網網頁測試試(續)TPR試試辦計畫畫目的根據我國國異常事事件分類類架構進進行資料料轉歸視通報量量整合同同質性資資料進行行趨勢分分析嘗試由趨趨勢分析析歸納出出警訊事事件通報日期期94/1/1~94/6/30止止什麼事件件需通報報?94/1/1至至94/6/30期間間通報人人員所見見所聞、、實際發發生之各類醫療療異常事事件包括跡近錯失失(nearmiss):因不經意意或即時時的介入入後，未未真正發發生於病病人身上上的事件件我們看到到哪一部部份?AdverseEventSentinelEventErrorPresentButNoHarmErrorNotPresentNearMiss飛安事件件89年10月31日晚晚上11時17分，一架新加加坡航空空SQ006,B747-400正準備備從中正正國際機機場飛往往洛杉磯磯….起飛時誤誤入施工工中跑道道

飛機機全毀、、83人人死亡其實，事事情可以以有不同同的發展展…B5SSWestCrossNP05R05L滑行路線線藥物DemoralMorphine外觀相似似、容易易混淆誰來通報報?本階段參參與試辦辦醫院及及其工作作人員TPR試試辦計畫畫提出申請參參與試辦辦醫院共共81家家參與本階階段試辦辦抽籤結結果(共共26家家)醫中7家家區域9家家地區6家家精專4家家94年TPR通通報內容容A.通報報事件資資料事件發生生時間、、地點、、受影響響的對象象、相關關人員、、事件發發生後對對病人健健康的影影響程度度B.通報報事件類類別藥物、跌跌倒、手手術、輸輸血、醫醫療作業業、公共共意外、、治安、、其他意意外事件件C.事件件發生後後的立即即處理通知對象象、立即即處置D.預防防此類事事件再發發生的措措施或方方法何時通報報?愈快愈愈好是否具具名?不需要要通報者者資料料身分別別年資保密、、無責責獨立硬硬體設設備及及專責責人員員專屬TPR通報報辦公公室及及專線線電話話、傳傳真獨立資資料處處理設設備無任何何連線線之資資料庫庫主機機原始資資料需需經兩兩道解解碼程程序（（輸入入密碼碼並置置入解解碼鎖鎖）始始可進進入由醫策策會成成立「「TPR工工作小小組」」並授授權該該小組組獨立立執行行TPR相相關業業務工作小小組成成員依依職務務不同同有不不同的的資料料處理理權限限保密、、無責責隱私性性系統給給予每每一通通報個個案獨獨立的的序號號，避避免留留下可可辨識識身分分的資資訊，，保護護通報報者的的隱私私資料安安全性性網頁通通報資資料傳傳輸全全程加加密原始資資料進進入資資料庫庫後自自動轉轉碼，，可辨辨識資資料由由專人人刪除除，並並刪除除原始始資料料轉碼後後資料料庫每每日定定時設設定自自動備備份存取安安全性性權限控控管:小組組成員員持不不同password與與loginID，，所能能執行行的程程式皆皆不同同系統自自動紀紀錄登登入登登出及及新增增或修修改資資料系統本本身安安全性性資料庫庫主機機與應應用程程式主主機分分開，，避免免資料料庫暴暴露在在外部部網路路，減減低駭駭客的的入侵侵於網站站上公公布如何通通報?TPR網址址:.tw異常事事件嚴嚴重度度評估估風險矩矩陣:嚴重重度X再發發頻率率依通報報者經經驗評評估事事件再再發頻頻率若原事事件為為「跡跡近錯錯誤」」，請請通報報者評評估該該事件件可能能造成成最嚴嚴重結結果的的再發發頻率率請通報報者依依經驗驗判斷斷事件件可能能在發發頻率率之分分類:再發可能率分類定義數週(Frequent)預期很短時間內或立即會再次發生1年數次(Likely)很可能再次發生1-2年一次(Possible)某些情形下可能再次發生2-5年一次(Unlikely)偶而發生5年以上(Rare)很少發生，只在特定情形下發生結果頻率死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害數週11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344註:修修改來來自澳澳洲南南威爾爾斯省省開發發之SAC異常事事件嚴嚴重度度評估估-本本土版版SeverityAssessmentCode(SAC)Matrix系統回回饋若通報報件數數足以以進行行後續續分析析，將將於二二月底底進行行報表表整合合與統統計分分析提提供報報表整合性性報表表：總通報報事件件統計計、每每季或或每月月通報報件數數依通報報來源源、地地點、、結果果、類類別通通報件件數參與試試辦醫醫院以以密碼碼至TPR網站站查詢詢:整合性性報表表及該該醫院院整合合性資資料個人通通報者者可查查詢整整合性性報表表台灣病病人安安全通通報系系統增加另另一個個通報報管道道，收收集醫醫院間間經驗驗，建建置醫療界界資訊交交流的的平台台藉由收收集大大量通通報資資料進進行趨趨勢分分析，，提出出預防防措施施的建建議，，以建建立正正向的的安全全文化化BatesDWetal.JAMA1995醫療作作業環環環相相扣，，任何何階段段都是是關鍵鍵任何工工作人人員都都是關關鍵每個人人都能能提供供醫療療異常常事件件的經經驗每每一一次的的通報報都都是邁邁向病病人安安全的的動力力台灣病病人安安全通通報系系統---醫療界界資訊訊交流流的平平台邀您一一起參參與與我們們聯絡絡試辦或或TPR相相關問問題及及建議議TPR網頁頁:留留言園園地醫策會會連絡絡方式式:TEL:(02)2963-4055「TPR工工作小小組」」E-MAIL:TPR@.twFAX:(02)2963-42009、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。04:50:2404:50:2404:5012/29/20224:50:24AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2204:50:2404:50Dec-2229-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。04:50:2404:50:2404:50Thursday,December29,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2204:50:2404:50:24December29,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。29十十二月20224:50:24上午午04:50:2412月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月224:50上上午午12月月-2204:50December29,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/294:50:2504:50:2529December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。4:50:25上上午4:50上上午午04:50:2512月月-229、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。04:50:2504:50:2504:5012/29/20224:50:25AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2204:50:2504:50Dec-2229-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。04:50:2504:50:2504:50Thursday,December29,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2204:50:2504:50:25December29,202214、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。29十十二二月月20224:50:25上上午午04:50:2512月月-2215、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。十二月224:50上上午12月-2204:50December29,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/294:50:250