临床免疫检验的质量控制概述

临床免疫检验的质量控制第一节概述

为保证病人临床诊疗或临床实验研究的有效性，临床实验室采取一系列有效的措施证明其测定数据能够达到所确定的质量标准，这就是质量保证的内容。质量保证(QualityAssurance,QA)

为一产品或服务满足特定质量要求提供充分可信性所必要的有计划的和系统的措施。室内质量控制（InternalQualityControl,IQC)由实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度。一、与质量保证相关的定义室间质量评价（ExternalQualityAssessment,EQA）为客观比较一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果准确度(accuracy)

:待测物的测定值与其真值的一致性程度。偏倚(bias)待测物的测定值与一可接受参考值之间的差异。精密度(precision)

在一定条件下所获得的独立的测定结果之间的一致性程度。准确度好的实验，其精密度不一定好；准确度差的实验，其精密度则不一定差；反之亦然。

测定的精密度与准确度之间的关系

重复性条件(repeatabilityconditions)是指在短的间隔时间内，在同一实验室对相同的测定项目使用同一方法和同一仪器设备，由相同的操作者获得独立的测定结果的条件。批(Run)在相同条件下所获得的一组测定。均值（Mean）标准差（Standarddeviation,SD)变异系数（Coefficientofvariation,CV）正态分布(Gaussiandistribution)当一质控物用同一方法在不同的时间重复多次测定，得到一个两头低，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称的“钟形”曲线，又称高斯分布。正态分布的基本统计学含义可用均数、标准差（s）和概率来说明。诊断敏感性（sensitivityofdiagnosis）

指将实际患病者正确地判断为阳性（真阳性）的百分率。诊断特异性（specificityofdiagnosis）

指将实际无病者正确地判断为阴性（真阴性）的百分率。二、实验方法诊断效率评价诊断效率（efficiencyofdiagnosis）

指能准确区分患者和非患者的能力。阳性预测值值（positivepredictivevalue,PPV）是指特定试试验方法测测定得到的的阳性结果果中真阳性性的比率。。阴性预示值值(negativepredictivevalue,NPV)是指特定试试验方法测测定得到的的阴性结果果中真阴性性的比率。。第二节免免疫检验的的质量控控制原则标本类型及及采集容器器标本采集时时间及患者者准备内源性干扰扰因素外源性干扰扰因素一、标本的的正确收集集及处理最常用的标标本：血液，包括括血清、血血浆和全血血。唾液或或尿液。。建议采用真空采血管管及蝶形针针具，以免直接接接触血液液。采集容容器最好为为一次性无无菌密闭容容器。标本类型及及采集容器器标本采集时时间及患者者准备激素和治疗疗药物感染性病原原体抗原、、抗体肿瘤标志物物特定蛋白内源性干扰扰因素类风湿因子子补体异嗜性抗体体治疗性抗体体自身抗体溶菌酶磷脂药物小分子子总蛋白浓度度等外源性干扰扰因素溶血细菌污染标本贮存时时间过长凝固不全反复冻融试剂准备标本收集测定方法和和仪器操作作“标准操作程程序”(SOP)二、标准化化操作及流流程人员的合理理使用和培培训操作人员的的业务培训训（包括检检测原理、、基本操作作、日常保保养及维护护等)标准品和质质控品的分分类标准品和质质控品的基基本条件三、标准品品和质控品品的应用标准品和质质控品的分分类标准品即含含量确定的的处于一定定基质中的的特性明确确的物质。。标准品分级级:一级标准品品为国际标准准品二级标准品品为国家标准准品三级标准品为商品校准准品质控品的选选择国际临床化化学学会（（IFCC）对质控控品的定义义为：专门门用于质量量控制目的的的标本或或溶液；不不能用作校校准。质控品可以以是液体的的、冰冻的的、冻干质控品性能能：稳定性，瓶瓶间差，定定值和非定定值，分析物水平平，预处理理的要求等等基质效应制备质控品品所用的基基础材料一一般为来自自人或动物物的血清或或其他体液液。经过处处理，又添添加了其他他外加的材材料，如防防腐剂等。。在对某一分分析物进行行检测时，，处于该分分析物周围围的其他成成分的组合合，是该分分析物的基基质。由于于这些组合合成分的存存在，对分分析物在检检测时的影影响称为基基质效应。。理想状态下下，控制品品应和检验验的患者标标本具有相相同的基质质状态；这这样，质质控品将和和病人标本本具有相同同的表现。。稳定性是质控品的的重要指标标在厂商说明明的有效期期内，说明明书上关于于质控品性性能的各个个指标，如如：冻干品品的复溶性性能、有何何浑浊的表表现、各被被检分析物物实际检测测值是否在在规定的范范围内等是是否和说明明书相符，，都是产品品稳定性的的反映，很很重要。好的质控品品可以在规规定的保存存条件下，，至少稳定定1～2年年。实验室最好好购买够用用1年的1个批号的的质控品瓶间差只有将瓶间间差异控制制到最小，，才能使检检测结果间间的变异真真正反映日日常检验操操作的不精精密度。冻干的质控控品复溶的的操作一定定要严加控控制，注意意复溶操作作的标准化化，否则实实验室自身身造成新的的瓶间差。。液体体质质控控品品，，消消除除了了复复溶溶过过程程引引入入的的误误差差；；但但是是较较昂昂贵贵，，且且总总含含有有防防腐腐剂剂类类的的添添加加物物，，对对某某些些检检测测方方法法引引入入了了基基质质效效应应的的误误差差。。定值值和和不不定定值值质质控控品品厂商商在在定定值值质质控控品品上上提提供供的的预预期期范范围围很很宽宽，，包包含含了了质质控控品品的的缓缓慢慢变变化化使使实实际际检检测测值值有有偏偏离离初初始始均均值值的的倾倾向向。。千万万不不能能将将预预期期制制范范围围认认为为是是质质控控的的允允许许范范围围。。不论论定定值值还还是是不不定定值值的的质质控控品品，，使使用用时时，，必必须须用用自自己己的的检检测测系系统统确确定定自自己己的的均均值值和和标标准准差差，，用用于于日日常常工工作作的的过过程程控控制制中中。。分析析物物水水平平（（浓浓度度））临床床最最关关心心各各项项目目（（分分析析物物））的的医医学学决决定定水水平平浓浓度度的的检检验验结结果果的的质质量量；；实验验室室更更关关心心检检测测系系统统（（方方法法））性性能能的的在在临临界界限限值值处处的的质质量量表表现现。。在选选择择质质控控品品时时，，应应该该有有几几个个浓浓度度的的、、浓浓度度分分布布较较宽宽的的、、最最好好是是医医学学决决定定水水平平的的、、有有可可报报告告范范围围的的上上下下限限值值的的质质控控品品。。依据据实实验验室室和和临临床床的的要要求求作作出出选选择择。。质控控品品使使用用前前的的预预准准备备检验验人人员员在在使使用用前前必必须须认认真真阅阅读读质质控控品品的的使使用用说说明明书书，，明明确确要要求求后后再再开开始始使使用用。。质控控品品的的正正确确使使用用与与保保存存（1））严严格格按按说说明明书书操操作作；；（2））冻冻干干质质控控品品的的复复溶溶要要确确保保所所用用溶溶剂剂的的质质量量；；（3））冻冻干干质质控控品品复复溶溶时时所所加加溶溶剂剂的的量量要要准准确确，，并并尽尽量量保保持持每每次次加加入入量量的的一一致致性性；；（4））冻冻干干质质控控品品复复溶溶时时应应轻轻轻轻摇摇匀匀，，使使内内容容物物完完全全溶溶解解，，切切忌忌剧剧烈烈振振摇摇；；（5））质质控控品品应应严严格格按按使使用用说说明明书书规规定定的的方方法法保保存存，，不不使使用用超超过过保保质质期期的的质质控控品品；；（6））质质控控品品要要在在与与患患者者标标本本同同样样测测定定条条件件下下进进行行测测定定。。临床床免免疫疫检检验验实实验验室室应应有有充充分分合合理理的的空空间间、、良良好好的的照照明明、、空空调调及及湿湿度度维维持持设设备备实验验室室仪仪器器设设备备应应保保养养良良好好，，实实验验用用品品要要达达到到相相应应的的要要求求。四、实实验室室的环环境、、设施施和设设备第三节节质质量保保证、、室内内质控控和室间间质评评之间间的关关系IQC仅覆盖盖标本本收集集、实实验室室测定定过程程和结结果报报告及及其解解释分分析步步骤；；而EQA还包括括一个个较大大范围围的实实验室室活动动，诸诸如在在标本本接收收中样样本处处理的的可靠靠性，，以及及测定定结果果的报报告和和解释释。QA覆盖了了更宽宽范围围的活活动，，最为为重要要的是是标本本收集集、结结果报报告和和解释释阶段段。QA还应评评价实实验报报告的的发出出周期期（及及时性性）、、完整整性和和简洁洁性。。实验验室工工作的的质量量保证证在确确保患患者治治疗质质量上上有重重要意意义。。第四节节常常用免免疫检检验的的质量量控制制免疫检检验质质量控控制中中常用用统计计学方方法的的选择择定性免疫检检验定量免疫检检验统计学学质量量控制制:使使用室室内质质控物物与临临床常常规标标本同同时检检测，，然后后根据据室内内质控控物的的测定定结果果，采采用统统计学学的原原理方方法判判断所所进行行的临临床常常规标标本测测定是是否在在控的的一种种质量量控制制措施施。一、免免疫检检验质质量控控制中中常用用统计计学方方法的的选择择统计学学质控控的特特点检验误误差有有两类类：一一是系统误误差，，一是随机误误差。系统误误差通通常表表现为为质控控物测测定均均值的的漂移移，是是由操操作者者所使使用的的仪器器设备备、试试剂、、标准准品或或校准准物出出现问问题而而造成成的，，这种种误差差可以以通过过前述述的措措施方方法加加以控控制，，是可可以排排除的的。随机误误差则则表现现为测测定SD的的增大大，主主要是是由实实验操操作人人员的的操作作等随随机因因素所所致，，其出出现难难以完完全避避免和和控制制。统计学学质控控的功功能就就是发发现误误差的的产生生及分分析误误差产产生的的原因因，采采取措措施予予以避避免。。开展统统计质质量控控制前前，应应将可可以控控制的的误差差产生生因素素尽可可能地地加以以控制制，这这不但但是做做好室室内质质控的的前提提，也也是保保证常常规检检验工工作质质量的的先决决条件件。基线测测定最佳条条件下下的变变异（（Optimalconditionsvariance,OCV）和和常规规条件件下的的变异异（Routineconditionsvariance,RCV））；当RCV与与OCV接接近，，或小小于2OCV时，，则RCV是可可以接接受的的。以以上为为批间间变异异。批内变变异的的测定定；室内质质控物物的测测定准准确度度的评评价。。临床免免疫检检测质质控图图的选选择、、绘制制及质质控结结果判判断Levey-Jennings质质控图图方法法也称Shewhart质质控图图，是是由美美国的的Shewhart于于1924年首首先提提出，，并用用于工工业产产品的的质量量控制制。二十世世纪五五十年年代初初，Levey-Jennings将将其引引入临临床检检验的的质量量控制制。。经Henry和Segalove的的改良良，即即为目目前常常用的的Levey-Jennings质控控图。。(1)统计计学含含义:稳定条条件下下，在在20个IQC结果果中不不应有有多于于1个个结果果超过过2SD（（95.5%可可信限限）限限度；；在1000个个测定定结果果中超超过3SD（99.7%可信信限））的结结果不不多于于3个个。如如以±±3s为失失控限限，假假失控控的概概率为为0.3%。(2)对待待质控控品应应如对对待病病人标标本一一样同同等对对待，，不能能进行行特殊殊处理理，在在每批批病人人标本本测定定的同同时测测定质质控品品，将将所得得结果果标在在质控控图上上，质质控品品在控控时，，方能能报告告该批批病人人标本本的测测定结结果，，质控控品失失控时时，说说明测测定过过程存存在问问题，，不能能报告告病人人标本本结果果，应应解决决存在在的问问题，，并重重新测测定在在控后后方能能报告告；（3））当使使用一一个以以上浓浓度的的质控控品想想在同同一张张质控控图描描点时时，则则质控控图上上均值值和s可不不标具具体数数据，，而仅仅以和和s表表示；；（4））若以以均值值±2s为为失控控限，，假失失控的的概率率太高高，通通常不不能接接受；；以均均值±±3s为失失控限限，假假失控控的概概率低低，但但误差差检出出能力力不强强。质控图图的记记录质控结结果日期试剂质控物物批号号和含含量测定者者姓名名等。。通常质质控规规则以以符号号AL来表示示，其其中A为质质控测测定中中超出出质量量控制制限的的测定定值的的个数数，L为控控制限限，通通常用用均值值或均均值±±1～～3SD来来表示示。当质控控测定定值超超出控控制限限L时时，即即该批批测定定判为为失控控。常用的的13S质控规规则，，其中中1为为原式式中的的A，，3s为原原式中中的L，表表示均均值±±3s，其其确切切的含含义为为：在在质控控测定定值中中，如如果有有一个个测定定值超超出均均值±±3s范围围，即即可将将该批批测定定判为为失控控。质控规规则的的表达达方式式符号号定定义义12S一个质质控测测定值值超出出±2s控控制限限。13S一个质质控测测定值值超出出±3s控控制限限。22S两个连连续的的质控控测定定值同同时超超出+2s或－－2s控制制限。。R4S同一批批测定定中，，两个个不同同浓度度质控控物的的测定定值之之间的的差值超超出4s控控制限限。41S四个连连续的的质控控测定定值同同时超超出+1s或－－1s控制制限。。7T七个连连续的的质控控测定定值呈呈现一一个向向上或或向下下的趋趋势变变化。10X十个连连续的的质控控测定定值同同时处处于均均值（（X））的同同一侧侧。常用质质控规规则的的符号号及定定义Levey-Jennings质质控图图结合合Westgard多规规则质质控方方法Westgard多多规则则质控控方法法即是是将前前述的的多个个质控控规则则同时时应用用进行行质控控判断断的方方法。。最初常常用的的有六六个质质控规规则，，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中中12S规则作作为告告警规规则。。13S和R4S规则反反映的的是随随机误误差。。22S、41S和10X反映的的是系系统误误差，，系统统误差差超出出一定定的程程度，，也可可从13S和R4S规则反反映出出来。。在Levey-Jennings质控控图方方法的的基础础上产产生，，具有有Levey-Jennings质质控图图方法法的优优点，，可通通过相相似的的质控控图来来进行行分析析。假失控控和假假告警警概率率低。。误差检检出能能力增增强。。累积和和(CUSUM)质质控方方法累积和和(CUSUM)质质控方方法于于1977