2017年11月骨外科病历书写规范培训课件

病历书写培训

2017年11月骨外科主要内容1.病历管理条例规定

2.病历书写常见问题3.骨科病历评比点评

一、病历管理条例规定卫生部通告公告1994年卫生部颁布《医疗机构管理条例实施细则》2002年卫生部颁布《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》2010年卫生部颁布《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》注：目前我们运用的病历书写规范为《山东省病历书写基本规范（2010年版）》卫生部通告公告2012年8月1日起施行《医疗机构临床用血管理方法》(卫生部令第85号)2014年1月1日起施行《医疗机构病历管理规定（2013年版)》注：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。2017年2月22日《电子病历应用管理规范（试行）》《中华人民共和国电子签名法》《侵权责任法》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医电子病历基本规范》枣庄市立医院

病历评比质量评价标准（100分）单项推翻1.涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严峻错误。2.未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。3.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。4.无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。单项推翻5.有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。6.病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前探讨记录或手术者未参与探讨。7.无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。8.缺手术平安核查记录。9.缺重大手术审批单或科主任签名。单项推翻10.对确诊困难或疗效不精确的病例或危重病例未进行探讨。11.缺出院（死亡）记录或缺死亡病例探讨记录或未在规定时间内完成。12.缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。13.确对诊断及治疗起确定作用的帮助检查报告单。

14.首页主要信息未填写。单项推翻15.无麻醉记录。（麻醉）16.缺手术清点记录。（护理）17.缺病危（病重）患者护理记录。（护理）甲、乙、丙级病历判定标准

标准

1存在单项否决项的属乙级病历。--1处单项否决扣10分

2三个单项否决以及未按时完成入院记录属丙级病历。

3≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；<75分为丙级病历。标准

标准

二、病历书写常见问题病历评比中发觉的亮点病历的完整性、细致性总体较前有进步。主要是指“面”上的项目遗漏状况较前削减。部分科室病历内涵质量整体较高。①首次上级医师查房记录项目完善，内容充溢，尤其上级医师个人分析看法深化而全面。②日常病程记录内涵质量较高；会诊病程记录、输血病程记录、紧急值病程记录、有创穿刺记录较为规范、完善。病历评比中发觉的亮点知情同意书签署总体较前规范，项目填写较为齐全；病例探讨完成状况较前有改进，探讨内容较前充溢，格式较为规范。如：授权托付书、有创穿刺知情同意书等疑难、危重、术前、死亡病例探讨病案首页填写较前完整、到位。（一）书写基本要求单项推翻：代替他人签名其他问题：1、病历内容有冲突。如：个人史中“无吸烟”嗜好，首程病例特点中记录有“大量烟酒史”。2、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。3、语句不通顺，医学术语不规范。如：输血浆；心肺（-）；NS（-）；心三联，呼吸二联（一）书写基本要求4、标点错误，造成断句。5、错别字。如：“医嘱”—“遗嘱”/“医瞩”。6、录入错误，重复拷贝错误，一错原委。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。7、医师签名不规范。8、病历排序混乱。（二）入院记录单项推翻：无此类病历其他问题：1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。2、主诉不规范。如：发觉肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。3、现病史未围绕主诉记录，症状演化描述不完善。（二）入院记录单项推翻：无此类病历其他问题：1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。2、主诉不规范。如：发觉肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。3、现病史未围绕主诉记录，症状演化描述不完善。（二）入院记录4、患者供应的药名、诊断、手术名称未加引号（“”）。5、既往史中曾患疾病名称未加引号（“”），如：既往有“高血压病”5年、“糖尿病”3年。6、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。（二）入院记录8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分，心率66次/分；专科查体记录不全面。9、帮助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊检查结果，而入院记录帮助检查记录为“暂缺”。标准格式：2017年11月23日X线示L2椎体压缩性骨折（枣庄市立医院）。外院的须要添加检查编号。10、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腰痛待查，无具体疾病诊断名称。（三）首程及上级医师查房记录单项推翻：1、首程超时（>8小时）：入院时间10:00，首程记录时间21:00。2、首次上级医师查房记录超时（>48小时）：绝大多数不留意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。（三）首程及上级医师查房记录单项推翻：1、首程超时（>8小时）：入院时间10:00，首程记录时间21:00。2、首次上级医师查房记录超时（>48小时）：绝大多数不留意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。（三）首程及上级医师查房记录其他问题：1、首次病程记录：①诊断依据完全拷贝病例特点；②诊断依据不充分；如：患者因“右上肢活动不灵5小时”入院，查体神经系统无阳性体征，脑MRI示“右侧额顶枕叶急性脑梗死”，诊断“急性脑梗死”依据不足。③鉴别诊断不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本须要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。④诊疗支配过于笼统。如：完善相关检查。（三）首程及上级医师查房记录2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容，缺少上级医师个人分析内容。3、日常上级医师查房记录：①超时（>1周）；②内容空洞，无分析及对诊疗的指导性看法。注：要求病危患者应每天一次、病重者2～3天一次、一般患者应每周1～2次；上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可干脆书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。（四）日常病程记录单向推翻：肿瘤科有一份病历缺少20天病程记录其他问题：1、患者病情评估表：要求新入院、转入后、手术后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际状况不符，如：新入院患者病情评估表填写“无需会诊”，住院期间却有多次会诊。2、重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现，相关诊断依据欠缺。如：医嘱更改抗生素未记录理由。（四）日常病程记录3、输血病程记录不规范。卫生部第85号《医疗机构临床用血管理方法》其次十条，输血申请管理制度有明确规定申请、审核权限要求，申请医师为主治以上，审核医师为上级医师，如24小时申请量大于800ml需科主任审核、如大于1600ml需报医务部审批；输血后必需规范书写输血病程记录，内容包括：输血缘由、输注种类、血型、数量，输注过程视察状况，有无输血不良反应等，并在病程中体现效果评价；（四）日常病程记录4、会诊病程记录：能刚好完成，但内容不规范，有的未记录会诊缘由及诊断，处置状况记录过于简洁。5、会诊记录单：个别科室会诊超时，日常会诊超过24小时；有的会诊看法过于简洁。（会诊看法应包括病史、查体、诊断、诊疗看法），会诊医师资质应留意。6、有创操作记录：问题少。（四）日常病程记录7、转科记录及阶段小结：转科记录格式不规范，转入记录目前状况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记状况。8、疑难、危重病例副高以上医师查房记录少。9、日常病程记录记流水账现象较多见，缺少对病情演化的分析记录。10、非手术科室医生书写手术相关病历文书。如：在内科住院病人未办理转科而到骨科行手术治疗，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。（五）围手术期病程记录单项推翻：1、病情较重或手术难度较大的手术无术前探讨记录（三级及以上手术）：多份三级及以上手术无术前探讨。2、手术记录无手术者签字：有份病历中手术者为上级医院医师，手术记录中术者签名为本院医师。3、缺手术记录：手术记录当时未签名保存，未刚好打印或者进行电子签名，被认定为单项推翻。（五）围手术期病程记录其他问题：1、术前探讨时间晚于术前小结；缺少针对术中出现意外状况应对措施及术后处理方面的探讨内容。注：要求术前探讨于手术前72小时内完成，术前小结于手术前24小时内完成。2、术前小结：留意事项内容套话较多，缺少针对此例病人此种手术的具体留意事项记录。（五）围手术期病程记录3、术后首程：漏记手术时间及术后应特殊留意视察的事项。4、手术平安核查表：本次评比中未发觉相应问题。日常监管中存在填写不刚好、空项状况。5、手术风险评估表：合计分数易漏填，日常未在术前完成状况较普遍。6、术后病程记录：连续记录3天均能做到，个别有遗漏手术者查看病人记录。（要求术后三天至少有一次术者查看病人的病程记录。）（六）知情同意书及病历探讨单项推翻：1、入院3天诊断不明，无疑难病例探讨；2、病危/病重病例无危重或疑难病例探讨；3、缺授权托付书：病历中全部知情同意书患方签字者，未签署授权托付书，且患者为年满18岁有民事行为实力人。4、缺重要知情同意书：病历中有术中输血，无输血治疗知情同意书。（六）知情同意书及病历探讨其他问题：1、知情同意书有空项、漏项：“与患者关系”处空项较多，时间漏填“时、分”。2、输血治疗知情同意书输血前检查空项居多，输血史及孕产史易漏填。输血前检查（ALT及感染筛查）项目须在检查结果返回后刚好进行补充填写。留意：输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦须签署输血（血制品）治疗知情同意书。（六）知情同意书及病历探讨3、授权托付书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；一份授权托付书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权托付书。（注：18岁以下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为实力成年人无需授权）4、知情同意书患方签字者未被授权。5、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。6、疑难、危重、死亡病例探讨内容空洞，重复拷贝，无实质内容。（六）知情同意书及病历探讨7、医患沟通记录有的格式不规范，“内容”处填写不合要求；沟通内容流于形式，有的项目如“检查”等记录过于简洁。8、出院记录中出院医嘱不规范，用药指导、康复指导记录不具体，留意事项告知不明确。7、留意：危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后果外，应签署知情同意书。（七）医嘱、辅检报告单、病案首页单项推翻：1、缺对诊断及治疗起确定作用的帮助检查报告单：病历缺对主要诊断起支持作用的辅检报告单，如骨折病人缺x线报告单，冠心病患者缺心电图。2、首页主要信息未填写：首页背面未打印。（七）医嘱、辅检报告单、病案首页其他问题：1、医嘱签名不全。凡出现医师姓名处均应签名。2、须要医师执行的医嘱如有创操作等，医师漏签名；或须要其他科室签名的如CT/MRI强化用药医嘱漏签名。3、长期医嘱依次不规范：如：临床路径管理医嘱在前，护理常规医嘱在后。4、级别护理不正确。病情加重至死亡患者仍为二级护理；入院病危患者治愈出院，仍为一级护理。（七）医嘱、辅检报告单、病案首页5、开具医嘱不规范：如开塞露1支外用；鼻饲期间医嘱为“维生素B120mgpotid”；出院医嘱开具在长期医嘱单中。6、帮助检查报告单粘贴不规范。7、认可的其他医院报告单，尤其具有诊断/治疗依据效力的报告单病历中未留存。8、入院常规检查不完善：如手术病历中无胸片、肝肾功能化验；输血病历中输血前检查未查肝功能。（七）医嘱、辅检报告单、病案首页9、病案首页主要诊断填写不正确，如脑外伤手术后并发颅内感染，将并发症写为主要诊断。10、首页入院病情填写有误，如支气管异物入院，首页入院病情填写为“无”。过敏药物漏填。11、首页背面手术操作栏漏填有创操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。首页背面打印