气道异物梗阻救护与人工气道管理(同名769)课件

气道异物阻塞救护与人工气道管理湖州邦尔骨科医院孙文秀气道异物阻塞救护与人工气道管理惨痛案例1、2011年8月8日，李女士没看果冻外包装上“三岁以下儿童不宜食用”字样就用汤勺喂小孩因被噎住窒息死亡。事故发生后，李女士以过失致人死亡罪，被判处有期徒刑1年6个月。2、2015年1月，慈溪三岁男童，吃馒头被噎住，后抢救无效死亡。3、2014年4月，南京2岁女童吃果冻窒息身亡4、2013年3月，胶东3岁女童吃花生导致窒息，最后由于长时间缺氧，导致脑功能受损。惨痛案例1、2011年8月8日，李女士没看果冻外包装上“三岁气道梗阻的识别气道梗阻知识气道梗阻的急救目录CONTENTS气道梗阻的识别气道梗阻知识气道梗阻的急救目录CONTENTS什么是气道异物阻塞？气道异物阻塞知识气道异物阻塞的类型有哪些？气道异物阻塞的原因？什么是气道异物阻塞？气道异物阻塞知识气道异物阻塞的类型有哪些一、气道异物梗塞概述喉是呼吸道最狭窄的部位，异物嵌钝在喉部可造成呼吸道部分或完成梗塞。特别是完全性梗塞，可在几秒钟至几分钟内引起意识丧失、死亡。一、气道异物梗塞概述喉是呼吸道最狭窄的部位，异物嵌钝在喉部可二、气道梗阻的类型气道不完全梗阻二、气道梗阻的类型气道不完全梗阻气道完全梗塞表现不能说话01不能咳嗽02不能呼吸03气道完全梗塞表现不能说话01不能咳嗽02不能呼吸03三、气道梗阻的识别（完全）是否被噎住点头表示是否能说话摇头表示三、气道梗阻的识别（完全）是否被噎住点头表示是否能说话摇头表1、咳嗽反射动作迟缓2、进食时说笑3、吃大块食物，速度较快，咀嚼不全，吞咽过猛1、好发于3岁以下，当口中含物说话、哭笑、打闹2、剧烈活动时，口含物很容易吸入气管，引起气管阻塞，导致窒息三、气道梗阻发生的原因1、咳嗽反射动作迟缓1、好发于3岁以下，当口中含物说话、哭笑生理因素胃管因素气管切开与机械通气

疾病因素药物因素四、老年人在院期间误吸的危险因素生理因素胃管因素气管切开与机械通气

疾病因素药物因素四、体位改变会厌功能不全及咳嗽反射减退睡眠状态约为45%意识障碍者约为70%放置肠内喂养管约为50%气管插管约为50%～75%。五、误吸的危险因素—生理因素体位改变会厌功能不全及咳嗽反射减退睡眠状态约为45%意识障碍五、误吸的危险因素—胃管因素异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射，使胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入2所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生.异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置导致食管相对关肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、气道异物梗阻的后果肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、气道异物梗阻的后果七、气道梗阻的急救海姆里克腹部冲击法（HeimlichManeuver）也称为海氏手技，是美国医生海姆里克先生发明的。1974年他首先应用该法成功抢救了一名因食物堵塞了呼吸道而发生窒息的患者，从此该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者.七、气道梗阻的急救LOREM1、海姆立克急救原理突然冲击腹部的压力膈肌抬高肺部残留空气形成一股向上的气流这股气流具有冲击性、方向性，快速冲入气管（人工咳嗽）异物排出LOREM1、海姆立克急救原理突然冲击腹部的压力立位腹部冲击法立位腹部冲击法选定位置：两臂从腋下环绕其胸部，一手握空心拳，将拳眼置于患者胸骨中部避开肋骨缘及剑突另一手掌紧握此拳向内向上有节奏冲击5次重复操作若干次，检查异物是否排出AB立位腹部冲击法（适用于肥胖者及孕妇）选定位置：另一手掌紧握此拳向内向上有节奏冲击5次AB立位腹部海姆立克手法二平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部：一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用身体重量快速冲击病人的腹部，直至异物排出。仰卧位腹部冲击法海姆立克手法二平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部：一手置海姆立克自救腹部冲击法

海姆立克自救腹部冲击法ABC将前臂靠在膝盖或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩击婴儿背部肩胛之间，每秒一次，拍打5次手固定头颈部，两前臂夹住婴儿躯干，小心将其翻转呈仰卧位，翻转过程中，保持婴儿头部低于躯干海姆立克婴儿救治法D两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次，每秒1次，反复进行，直至异物清除或失去反应ABC将前臂靠在膝盖或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩击婴八、容易气道梗阻的食物八、容易气道梗阻的食物维纤多且不易咬烂的蔬菜不适合小孩，如芹菜、豆芽、带皮的茄

大块的肉块小孩无法咬烂，若强吞下很容易噎到，应该切成薄肉片或肉丁。带核的水果小巧圆形但里面带核的水果并不适合给小孩食用，如龙眼、葡萄、樱桃等，可剥开去核后再给小孩食用容易气管阻塞的食物，食用方法（二）维纤多且不易咬烂的蔬菜不适合小孩，如芹菜、豆芽、带皮的茄大AMETAMET保证适当的进食体位，尽量采取坐位或半卧位，颈部轻度屈曲。食物准备宜少而精，软易消化，保证足够的营养。避免选择进食果冻状或颗粒状的食物。避免刺激咽喉部：老年人进食后应尽量避免刺激咽喉部，如口腔护理、口腔检查、吸痰等护理操作切不可在老年人进食后进行，以免引起恶心而致误吸。九、一般住院老年病人误吸预防★能坐起来不要躺着，能在餐桌边不要躺在床上。AMETAMET保证适当的进食体位，尽量采取坐位或半卧位，颈九、一般住院老年病人误吸预防010203040506老人进食应在安定的状态下缓慢进行进食后，不要立即躺下食物的要求临床上误吸的预防多从胃管置入法患者的体位：床头角度30°～35°是安全顺利鼻饲的体位合理放置胃管九、一般住院老年病人误吸预防010203040506老人进食九、一般住院老年病人误吸预防010203意识障碍患者的护理气管插管与气管切开患者的护理餐具的选择九、一般住院老年病人误吸预防010203意识障碍患者的护理气A当发现患者发生误吸后，立即使患者采取侧卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。B及时清理口腔内痰液、呕吐物等。C监测生命征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍和呼吸频率、深度异常，在采取简单呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。D做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。E通知家属，向家属交待病情F做好护理记录十、老年人发生误吸后的应急措施A当发现患者发生误吸后，立即使患者采取侧卧位，头低脚高，扣拍定期评估1分泌物吸引2气道湿化3气囊管理4预防VAP5预防UEX6主要内容人工气道管理定期评估1分泌物吸引2气道湿化3气囊管理4预防VAP5预防U定期评估定期评估分泌物吸引气管内吸痰仅仅在病患有痰的时候，而不是常规性的1按时按需VS

NO

YES分泌物吸引气管内吸痰仅仅在病患有痰的时候，而不是常规性的1按分泌物吸引吸痰管的选择管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的

吸痰前后应常规给予纯氧吸入30-60s吸引负压吸痰时负压控制在80-120mmhg,痰液粘稠者可适当增加负压分泌物吸引吸痰管的选择管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧分泌物吸引建议浅吸痰而不是深吸痰1建议使用封闭式吸痰管2吸痰方式分泌物吸引建议浅吸痰而不是深吸痰1建议使用封闭式吸痰管2吸痰粘液纤毛系统损伤呼吸道炎性反应人工气道建立气道湿化人工气道建立，全部由气管及其以下的呼吸道来加湿和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失增加，导致呼吸道干燥实验证明，肺部感染率随气道湿化的程度的降低而升高粘液纤毛系统损伤呼吸道炎性反应人工气道建立气道湿化人工气道建主动湿化用加热湿化器通过对吸入气体加温，并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿被动湿化通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化AB气道湿化气道湿化是保障人工气道通畅的关键主动湿化被动湿化AB气道湿化气道湿化是保障人工气道通畅的关键有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的舒适度对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器气道湿化有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的舒A主动湿化有创通气患者进行主动湿化时，建议温度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处温度在34-41°C之间，相对湿度达100%B被动湿化有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L气道湿化A主动湿化B被动湿化气道湿化2报警参数设置1设定湿化器的温度4水位线和自动加水系统5痰液的量和粘稠度3吸入气体的温度监测气道湿化2报警参数设置1设定湿化器的温度4水位线和自动加水系统5痰液气囊管理人工气道气囊的基本作用是保持在声门以下气道的封闭，从而保证正压通气的有效完成，防止漏气和误吸国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（VAP）病原的重要来源。微误吸气囊上滞留物管理好气囊是降低VAP发生的重要手段。气囊管理人工气道气囊的基本作用是保持在声门以下气道的封闭，从气囊压力过大＞30cmH2O，可导致粘膜缺血坏死气囊压力过小＜20cmH2O，可导致微量吸入引起VAP气囊管理2014年人工气道的管理专家共识（草案）中指出：气囊压力维持在25-30cmH2O气囊压力过大＞30cm气囊压力过小＜20cm气囊管理2014气囊管理——气囊监测的方法推荐意见：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气推荐意见：不常规用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气指触法最小闭合容量气囊测压表自动气泵气囊管理——气囊监测的方法推荐意见：不能采用根据经验判定充气2无该装置时每隔4h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O1采用自动充气泵维持气囊压13当患者体位改变后，宜重新测量气囊压气囊管理——气囊压力监测的方法2无该装置时每隔4h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高预防VAPVAP

指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAPVAP是机械通气患者的常见并发症＊＊机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%-3%预防VAPVAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气4预防VAPB严格执行手卫生D体位：保持抬高床头30~45°F个体化肺部物理疗法A口腔护理：洗必泰漱口液C营养支持：经鼻肠管进行E早期康复治疗预防VAPB严格执行手卫生D体位：保持抬高床头30~45°F用带套囊上吸引装置的气管插管和套管呼吸机管路每周更换一次，有污染时及时更换缩短呼吸机的使用时间防止呼吸机等相关设施和环境的污染加强气道湿化及气囊管理吸痰要轻柔，减少对气道粘膜的损伤预防VAP人工气道的护理用带套囊上吸引装置的气管插管和套管呼吸机管路每周更换一次，有预防UEX非计划拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。台湾一项调查显示，UEX的发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管预防UEX非计划拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员预防UEX正确的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁监护C合理的镇静镇痛D保护性约束（减少约束率）E适时的撤机拔管F加强业务学习G预防UEX正确的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁监护C合1定期评估2分泌物吸引3气道湿化6预防UEX5预防VAP4气囊管理小结人工气道管理措施1定期评估2分泌物吸引3气道湿化6预防UEX5预防VAP4气谢谢谢谢护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则气道异物梗阻救护与人工气道管理(同名769)课件气道异物阻塞救护与人工气道管理湖州邦尔骨科医院孙文秀气道异物阻塞救护与人工气道管理惨痛案例1、2011年8月8日，李女士没看果冻外包装上“三岁以下儿童不宜食用”字样就用汤勺喂小孩因被噎住窒息死亡。事故发生后，李女士以过失致人死亡罪，被判处有期徒刑1年6个月。2、2015年1月，慈溪三岁男童，吃馒头被噎住，后抢救无效死亡。3、2014年4月，南京2岁女童吃果冻窒息身亡4、2013年3月，胶东3岁女童吃花生导致窒息，最后由于长时间缺氧，导致脑功能受损。惨痛案例1、2011年8月8日，李女士没看果冻外包装上“三岁气道梗阻的识别气道梗阻知识气道梗阻的急救目录CONTENTS气道梗阻的识别气道梗阻知识气道梗阻的急救目录CONTENTS什么是气道异物阻塞？气道异物阻塞知识气道异物阻塞的类型有哪些？气道异物阻塞的原因？什么是气道异物阻塞？气道异物阻塞知识气道异物阻塞的类型有哪些一、气道异物梗塞概述喉是呼吸道最狭窄的部位，异物嵌钝在喉部可造成呼吸道部分或完成梗塞。特别是完全性梗塞，可在几秒钟至几分钟内引起意识丧失、死亡。一、气道异物梗塞概述喉是呼吸道最狭窄的部位，异物嵌钝在喉部可二、气道梗阻的类型气道不完全梗阻二、气道梗阻的类型气道不完全梗阻气道完全梗塞表现不能说话01不能咳嗽02不能呼吸03气道完全梗塞表现不能说话01不能咳嗽02不能呼吸03三、气道梗阻的识别（完全）是否被噎住点头表示是否能说话摇头表示三、气道梗阻的识别（完全）是否被噎住点头表示是否能说话摇头表1、咳嗽反射动作迟缓2、进食时说笑3、吃大块食物，速度较快，咀嚼不全，吞咽过猛1、好发于3岁以下，当口中含物说话、哭笑、打闹2、剧烈活动时，口含物很容易吸入气管，引起气管阻塞，导致窒息三、气道梗阻发生的原因1、咳嗽反射动作迟缓1、好发于3岁以下，当口中含物说话、哭笑生理因素胃管因素气管切开与机械通气

疾病因素药物因素四、老年人在院期间误吸的危险因素生理因素胃管因素气管切开与机械通气

疾病因素药物因素四、体位改变会厌功能不全及咳嗽反射减退睡眠状态约为45%意识障碍者约为70%放置肠内喂养管约为50%气管插管约为50%～75%。五、误吸的危险因素—生理因素体位改变会厌功能不全及咳嗽反射减退睡眠状态约为45%意识障碍五、误吸的危险因素—胃管因素异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射，使胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入2所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生.异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置导致食管相对关肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、气道异物梗阻的后果肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、气道异物梗阻的后果七、气道梗阻的急救海姆里克腹部冲击法（HeimlichManeuver）也称为海氏手技，是美国医生海姆里克先生发明的。1974年他首先应用该法成功抢救了一名因食物堵塞了呼吸道而发生窒息的患者，从此该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者.七、气道梗阻的急救LOREM1、海姆立克急救原理突然冲击腹部的压力膈肌抬高肺部残留空气形成一股向上的气流这股气流具有冲击性、方向性，快速冲入气管（人工咳嗽）异物排出LOREM1、海姆立克急救原理突然冲击腹部的压力立位腹部冲击法立位腹部冲击法选定位置：两臂从腋下环绕其胸部，一手握空心拳，将拳眼置于患者胸骨中部避开肋骨缘及剑突另一手掌紧握此拳向内向上有节奏冲击5次重复操作若干次，检查异物是否排出AB立位腹部冲击法（适用于肥胖者及孕妇）选定位置：另一手掌紧握此拳向内向上有节奏冲击5次AB立位腹部海姆立克手法二平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部：一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用身体重量快速冲击病人的腹部，直至异物排出。仰卧位腹部冲击法海姆立克手法二平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部：一手置海姆立克自救腹部冲击法

海姆立克自救腹部冲击法ABC将前臂靠在膝盖或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩击婴儿背部肩胛之间，每秒一次，拍打5次手固定头颈部，两前臂夹住婴儿躯干，小心将其翻转呈仰卧位，翻转过程中，保持婴儿头部低于躯干海姆立克婴儿救治法D两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次，每秒1次，反复进行，直至异物清除或失去反应ABC将前臂靠在膝盖或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩击婴八、容易气道梗阻的食物八、容易气道梗阻的食物维纤多且不易咬烂的蔬菜不适合小孩，如芹菜、豆芽、带皮的茄

大块的肉块小孩无法咬烂，若强吞下很容易噎到，应该切成薄肉片或肉丁。带核的水果小巧圆形但里面带核的水果并不适合给小孩食用，如龙眼、葡萄、樱桃等，可剥开去核后再给小孩食用容易气管阻塞的食物，食用方法（二）维纤多且不易咬烂的蔬菜不适合小孩，如芹菜、豆芽、带皮的茄大AMETAMET保证适当的进食体位，尽量采取坐位或半卧位，颈部轻度屈曲。食物准备宜少而精，软易消化，保证足够的营养。避免选择进食果冻状或颗粒状的食物。避免刺激咽喉部：老年人进食后应尽量避免刺激咽喉部，如口腔护理、口腔检查、吸痰等护理操作切不可在老年人进食后进行，以免引起恶心而致误吸。九、一般住院老年病人误吸预防★能坐起来不要躺着，能在餐桌边不要躺在床上。AMETAMET保证适当的进食体位，尽量采取坐位或半卧位，颈九、一般住院老年病人误吸预防010203040506老人进食应在安定的状态下缓慢进行进食后，不要立即躺下食物的要求临床上误吸的预防多从胃管置入法患者的体位：床头角度30°～35°是安全顺利鼻饲的体位合理放置胃管九、一般住院老年病人误吸预防010203040506老人进食九、一般住院老年病人误吸预防010203意识障碍患者的护理气管插管与气管切开患者的护理餐具的选择九、一般住院老年病人误吸预防010203意识障碍患者的护理气A当发现患者发生误吸后，立即使患者采取侧卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。B及时清理口腔内痰液、呕吐物等。C监测生命征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍和呼吸频率、深度异常，在采取简单呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。D做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。E通知家属，向家属交待病情F做好护理记录十、老年人发生误吸后的应急措施A当发现患者发生误吸后，立即使患者采取侧卧位，头低脚高，扣拍定期评估1分泌物吸引2气道湿化3气囊管理4预防VAP5预防UEX6主要内容人工气道管理定期评估1分泌物吸引2气道湿化3气囊管理4预防VAP5预防U定期评估定期评估分泌物吸引气管内吸痰仅仅在病患有痰的时候，而不是常规性的1按时按需VS

NO

YES分泌物吸引气管内吸痰仅仅在病患有痰的时候，而不是常规性的1按分泌物吸引吸痰管的选择管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的

吸痰前后应常规给予纯氧吸入30-60s吸引负压吸痰时负压控制在80-120mmhg,痰液粘稠者可适当增加负压分泌物吸引吸痰管的选择管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧分泌物吸引建议浅吸痰而不是深吸痰1建议使用封闭式吸痰管2吸痰方式分泌物吸引建议浅吸痰而不是深吸痰1建议使用封闭式吸痰管2吸痰粘液纤毛系统损伤呼吸道炎性反应人工气道建立气道湿化人工气道建立，全部由气管及其以下的呼吸道来加湿和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失增加，导致呼吸道干燥实验证明，肺部感染率随气道湿化的程度的降低而升高粘液纤毛系统损伤呼吸道炎性反应人工气道建立气道湿化人工气道建主动湿化用加热湿化器通过对吸入气体加温，并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿被动湿化通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化AB气道湿化气道湿化是保障人工气道通畅的关键主动湿化被动湿化AB气道湿化气道湿化是保障人工气道通畅的关键有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的舒适度对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器气道湿化有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的舒A主动湿化有创通气患者进行主动湿化时，建议温度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处温度在34-41°C之间，相对湿度达100%B被动湿化有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L气道湿化A主动湿化B被动湿化气道湿化2报警参数设置1设定湿化器的温度4水位线和自动加水系统5痰液的量和粘稠度3吸入气体的温度监测气道湿化2报警参数设置1设定湿化器的温度4水位线和自动加水系统5痰液气囊管理人工气道气囊的基本作用是保持在声门以下气道的封闭，从而保证正压通气的有效完成，防止漏气和误吸国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（VAP）病原的重要来源。微误吸气囊上滞留物管理好气囊是降低VAP发生的重要手段。气囊管理人工气道气囊的基本作用是保持在声门以下气道的封闭，从气囊压力过大＞30cmH2O，可导致粘膜缺血坏死气囊压力过小＜20cmH2O，可导致微量吸入引起VAP气囊管理2014年人工气道的管理专家共识（草案）中指出：气囊压力维持在25-30cmH2O气囊压力过大＞30cm气囊压力过小＜20cm气囊管理2014气囊管理——气囊监测的方法推荐意见：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气推荐意见：不常规用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气指触法最小闭合容量气囊测压表自动气泵气囊管理——气囊监测的方法推荐意见：不能采用根据经验判定充气2无该装置时每隔4h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O1采用自动充气泵维持气囊压13当患者体位改变后，宜重新测量气囊压气囊管理——气囊压力监测的方法2无该装置时每隔4h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高预防VAPVAP

指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAPVAP是机械通气患者的常见并发症＊＊机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%-3%预防VAPVAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气4预防VAPB严格执行手卫生D体位：保持抬高床头30~45°F个体化肺部物理疗法A口腔护理：洗必泰漱口液C营养支持：经鼻肠管进行E早期康复治疗预防VAPB严格执行手卫生D体位：保持抬高床头30~45°F用带套囊上吸引装置的气管插管和套管呼吸机管路每周更换一次，有污染时及时更换缩短呼吸机的使用时间防止呼吸机等相关设施和环境的污染加强气道湿化及气囊管理吸痰要轻柔，减少对气道粘膜的损伤预防VAP人工气道的护理用带套囊上吸引装置的气管插管和套管呼吸机管路每周更换一次，有预防UEX非计划拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。台湾一项调查显示，UEX的发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管预防UEX非计划拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员预防UEX正确的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁监护C合理的镇静镇痛D保护性约束（减少约束率）E适时的撤机拔管F加强业务学习G预防UEX正确的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁监护C合1定期评估2分泌物吸引3气道湿化6预防UEX5预防VAP4气囊管理小结人工气道管理措施1定期评估2分泌物吸引3气道湿化6预防UEX5预防VAP4气谢谢谢谢护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况