健康评估方法课件

张燕

上海思博职业技术学院卫生技术与护理学院《健康评估》张燕《健康评估》1第一章绪论第一章绪论2定义健康评估（healthassessment）是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需求的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。是基础医学与临床护理的桥梁，所有临床护理的基础。定义健康评估（healthassessment）是研究护理3护理程序护理程序分5步：评估－诊断－计划－实施－评价健康评估是护理程序的首要环节护理程序护理程序分5步：4健康评估课程的主要内容1.健康评估方法2.临床常见症状的评估3.身体评估4.心理和社会评估5.临床常用的实验室检查6.心电图7.影像学检查8.护理病历书写健康评估课程的主要内容1.健康评估方法5案例：男，68岁，高血压病史10余年。昨晨跌扑在地，意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸14次/分，深长，体温39℃，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查示脑出血。案例：6甲状腺功能亢进—突眼甲状腺功能亢进—突眼7健康评估方法课件8健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史2.能进行体格检查，并能解释异常体征产生的原理和临床意义3.掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集，了解参考值及临床意义4.对服务对象的心理社会状况作出整体评价5.能书写完整的护理病历，并写出护理诊断健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史9学习方法预习主动参与教学互动自学学习方法预习10健康评估的学习方法和要求以患者为中心理论联系实际，重在实践练习！三基独立问诊独立身体评估掌握实验室及器械检查方法及意义能书写完整护理病历作出初步护理诊断健康评估的学习方法和要求以患者为中心11第二章健康评估的方法第二章健康评估的方法12健康评估的基本方法问诊病史身体评估实验室检查心电图检查影像学检查健康评估的基本方法问诊病史13第一节健康资料的来源与分类第一节健康资料的来源与分类14主要来源患者本人次要来源1.家庭成员2.事件目击者3.其他卫生保健人员4.健康记录或病历一、健康资料的来源主要来源患者本人一、健康资料的来源15二、健康资料的分类（一）按收集方法主观资料主诉、代诉（健康史）不能被直接观察或评估客观资料身体评估、实验室、器械检查（二）按资料提供时间目前资料基本资料、现病史既往资料既往史、用药史、过敏史等

二、健康资料的分类（一）按收集方法16（三）生理、心理及社会系统模式（四）功能性健康形态模式（五）Maslow的需要层次模式

（六）人类反应型态模式（三）生理、心理及社会系统模式17体征(sign)定义被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难体征(sign)定义18健康评估方法课件19健康评估方法课件20健康评估方法课件21症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变如：疼痛、发热、水肿等症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变22第二节健康资料的采集方法

第二节健康资料的采集方法

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一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。

一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以24问诊重要性建立良好护患关系的桥梁获得诊断依据的重要手段了解病情的主要方法为进一步检查提供线索问诊重要性建立良好护患关系的桥梁25问诊的步骤、方法和技巧1．问诊前的准备环境准备：安静、舒适和具有私密性内容准备：主要资料及其顺序预测可能出现的问题问诊时机的选择问诊的步骤、方法和技巧1．问诊前的准备262.问诊开始①有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。②自我介绍：姓名、职称以及在护理该病人中的角色等。③有关说明：说明问诊的目的，并向患者作病史内容保密的承诺2.问诊开始①有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。273.问诊过程①先进行一般性交谈②由主诉开始，由简单到复杂用语：你哪里不舒服？你头痛多长时间了？什么时候发病？什么时候疼痛加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症状？经过哪些治疗？效果怎么样？3.问诊过程①先进行一般性交谈28问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变

用语：…..以后怎么样？然后又…..？（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、连续性提问(套问、逼问)

错误用语：你胸痛向左肩放射吗？你腹痛伴有恶心呕吐吗？腹泻厉害吗?像什么样?伴腹痛吗?"为什么要饮那么多酒？正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变29（3）避免重复提问（4）避免医学术语◎你发绀吗？◎你心悸吗？◎你有里急后重吗？◎你有过血尿吗？◎你大便隐血阳性吗？（3）避免重复提问30（5）及时核实有疑问的情况饮酒史：饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？核实方法：①澄清；②复述；③反问；④质疑；⑤解析

（6）根据情况采取封闭式或开放式提问

用语：你现在心情好吗？你为什么烦恼？（7）注意非语言沟通问诊方法与技巧有六个重要要素：“三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。

（5）及时核实有疑问的情况问诊方法与技巧有六个重要要素：“三314.问诊结束作出结语，不可突然结束话题并告知患者下一步应该做什么？4.问诊结束作出结语，不可突然结束话题32特殊情况问诊技巧①文化程度低；②沟通较为困难的儿童或老年人；③缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者④病人同时存在多种症状、病情危重、语言障碍或残疾者；⑤来自不同的文化背景语言交流困难者。特殊情况问诊技巧①文化程度低；33二、身体评估二、身体评估34身体评估的方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊身体评估视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊smelling身体评估的方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊身体35身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲2.仪表端庄，举止大方，态度和蔼3.环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）4.动作轻柔、准确、规范5.按顺序进行6.手脑并用，边评估边思考7.据病情变化，随时复查8.站立于卧位患者右侧身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲36身体评估意义视诊：全身及局部体征触诊：腹部评估、压痛、包块等叩诊：心、肺、腹部实质器官、胸腔、腹腔听诊：心、肺、胃肠嗅诊：异常气味身体评估意义视诊：全身及局部体征372006年思博护理学院身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、棉签、手电筒（9种）2006年思博护理学院身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤38视诊（inspection）最好在自然光线下进行用于全身和局部状态的检查视诊（inspection）最好在自然光线下进行39触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感1.触诊方法浅部触诊深部触诊(深部滑行、双手、深压、冲击）触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感40深部滑行触诊法深部滑行触诊法41

双手触诊法双手触诊法42深压触诊法深压触诊法43冲击触诊法冲击触诊法44

2.触诊注意事项

1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔2）体位：仰卧位3）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由浅入深4）注意观察患者表情5）下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱

2.触诊注意事项

1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔45触诊体位触诊体位46叩诊（percussion）叩诊方法

间接叩诊法直接叩诊法叩诊（percussion）叩诊方法间接叩诊法47

正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法正确姿势48

间接叩诊的方法间接叩诊的方法49叩诊手法叩诊手法50健康评估方法课件51思博护理学院直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。思博护理学院直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，52叩诊音的分类及临床意义

清音-正常肺部肺炎、肺不张-浊音-正常人心脏、肝脏被肺组织覆盖的部分胸腔积液-实音-正常人心脏、肝脏未被肺组织覆盖的部分气胸-鼓音-正常人腹部，胃泡区肺气肿-过清音肺实变-浊音或实音叩诊音的分类及临床意义53健康评估方法课件54叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位2、体位：坐位或卧位3、充分暴露被评估部位，对称部位比较4、注意不同病灶的震动感差异5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位55听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等1.听诊方法直接听诊法间接听诊法2.听诊注意事项（1）环境安静、温暖、避风（2）适当体位（3）检查听诊器、体件要紧贴被检查部位（5）注意力要集中听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等56健康评估方法课件57健康评估方法课件58嗅诊呼吸气味：

酒味—酒精中度；蒜味—有机磷中毒；烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷呕吐物：粪臭味—低位肠梗阻；痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；嗅诊呼吸气味：酒味—酒精中度；59三、其他评估结果外院检查，注明“院外”入院前做的检查，注明地点及日期其他相关检查应记录未做门诊检查记录“缺如”三、其他评估结果外院检查，注明“院外”60

思考题健康评估的基本方法有哪些？问诊的方法和技巧？身体评估的方法有哪些？其临床意义是什么？简述叩诊音的分类及临床意义。常见的气味及临床意义思考题健康评估的基本方法有哪些？61测试题

对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”

测试题对发热病人的询问，正确的是62健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据健康史采集错误的是63下列哪项是属于暗示性提问或逼问？A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？下列哪项是属于暗示性提问或逼问？64胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）阻塞性肺气肿B.肺炎C.胸腔积液D.气胸E.肺不张胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）65肺气肿的叩诊音为（）清音B.浊音C.实音D.鼓音E.过清音肺气肿的叩诊音为（）66护理程序的基础是A护理评价B护理诊断C护理计划D护理措施E护理评估护理程序的基础是67收集病人客观资料的主要方法是A采集病史B阅读病史C身体评估D看护理记录E作辅助检查收集病人客观资料的主要方法是68收集护理资料的目的A为正确诊断提供依据B为确认预期目标提供依据C为进行正确评价提供依据D为正确列出护理诊断提供依据E为正确列出护理措施提供依据收集护理资料的目的69护理收集资料成功的关键是A护士能说会道B得到病人的信任C病情比较简单D病人文化程度高E病人能说会道护理收集资料成功的关键是70选出正确的问诊语言A您是否下午发热？B您心前区疼痛是否呈绞窄样？C您头痛时还有什么不舒服？D您大便有隐血吗？E您腹痛时有否背部放射痛？选出正确的问诊语言71下列问诊语句哪句不妥A您感到那里不舒服？B您患这种病有多少日子了？C您是否用过什么药？D您有上腹痛吗？E您认为是什么原因使您生病的？下列问诊语句哪句不妥72视诊检查要求在哪种光线下进行A强光B避光C紫光D自然光E暗光视诊检查要求在哪种光线下进行73触诊对全身哪个部位的检查更重要A胸部B腹部C皮肤D神经系统E颈部触诊对全身哪个部位的检查更重要74肺炎病人叩诊胸部呈A实音B浊音C清音D过清音E鼓音肺炎病人叩诊胸部呈75糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有A烂苹果味B大蒜味C尿味D肝臭味E氨味糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有76第三节健康史的内容

第三节健康史的内容

77健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观和客观资料。健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状78健康史的主要内容一般资料主诉现病史既往史用药史成长发展史家族健康史系统回顾健康史的主要内容一般资料79一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度、医疗费用支付形式一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文80二、主诉定义：患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间

二、主诉定义：患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间81主诉陈述时注意事项1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短扼要和高度概括，少于20字2.若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列3.用被评估者自己的语言，而不是诊断用语

陈述格式：症状或体征（1-3个）+持续时间(天、小时或分钟)。主诉陈述时注意事项1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短82举例说明1、咽痛、高热2天2、低热、咳嗽3年，咯血2天3、糖尿病1年×改为:多饮、多食、多尿、体重减轻1年4、白血病复发2周，要求入院化疗举例说明1、咽痛、高热2天83三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、84现病史1.起病情况与患病时间急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症：精确到小时、分慢性病：以年、月、日计算现病史1.起病情况与患病时间852.主要症状的特点部位、性质、频率、持续时间和程度、诱因、加重或缓解因素2.主要症状的特点863.病因与诱因4.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转有无新的症状出现5.伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾3.病因与诱因876.所采取的诊治和护理及效果何时在何处诊治及护理？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？6.所采取的诊治和护理及效果887.一般情况精神、体力状态，食欲及食量的改变、睡眠、大小便情况8.健康问题对被评估者的影响患者对目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响7.一般情况89案例分析男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。案例分析男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕90现病史（例1就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天现病史（例1就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日91现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约592四、既往史既往健康状况：高血压、糖尿病等传染病史预防接种史外伤史、手术史过敏史药物、食物等四、既往史既往健康状况：高血压、糖尿病等93激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间询问当前用药，包括药名、剂型、用法、用量、效果及不良反应询问过去用药，包括过敏史、疗效及副作用五、用药史激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间五、用药史94六、成长发展史生长发育情况月经史

每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数婚姻史生育史个人史

六、成长发展史生长发育情况95问及的对象：双亲、兄弟、姐妹、子女。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。询问内容包括：年龄及健康情况。家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。七、家族健康史问及的对象：七、家族健康史96八、身体系统回顾一般健康状况头颅及其器官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统代谢及内分泌系统肌肉骨骼系统神经系统八、身体系统回顾一般健康状况97心理系统回顾感知能力认知能力情绪状态自我概念对疾病和健康的理解与反应压力反应及应对方式心理系统回顾感知能力98社会系统回顾价值观与信仰受教育情况生活与居住环境职业及工作环境家庭社交状况经济负担社会系统回顾价值观与信仰99戈登功能性健康型态系统回顾健康感知－健康管理型态营养－代谢型态排泄型态活动－运动型态睡眠－休息型态认知－感知型态自我感知－自我概念型态角色－关系型态性－生殖型态应对－应激耐受型态价值－信念型态戈登功能性健康型态系统回顾健康感知－健康管理型态100

患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。

平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。

家中无类似病史。钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，101

体格检查：体温36.70C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压16/12kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。诊断：左乳癌体格检查：体温36.70C，脉搏78次102思考题本次课要求实践练习：独立询问主诉与现病史思考题103测试题

1．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状测试题1．主诉的基本内容应反映1042．现病史内容不包括A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好3．病史的主体部分是A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史2．现病史内容不包括1055.下列哪项属现病史内容（）

A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯、嗜好D、生育E、诊疗经过6.下列哪项属于既往史（）

A、病因与诱因B、预防注射C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯5.下列哪项属现病史内容（）106案例刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。

宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。请根据所给出的资料，指出1.资料的主要来源2.资料的次要来源3.主观资料4.客观资料

案例刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C107张燕

上海思博职业技术学院卫生技术与护理学院《健康评估》张燕《健康评估》108第一章绪论第一章绪论109定义健康评估（healthassessment）是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需求的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。是基础医学与临床护理的桥梁，所有临床护理的基础。定义健康评估（healthassessment）是研究护理110护理程序护理程序分5步：评估－诊断－计划－实施－评价健康评估是护理程序的首要环节护理程序护理程序分5步：111健康评估课程的主要内容1.健康评估方法2.临床常见症状的评估3.身体评估4.心理和社会评估5.临床常用的实验室检查6.心电图7.影像学检查8.护理病历书写健康评估课程的主要内容1.健康评估方法112案例：男，68岁，高血压病史10余年。昨晨跌扑在地，意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸14次/分，深长，体温39℃，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查示脑出血。案例：113甲状腺功能亢进—突眼甲状腺功能亢进—突眼114健康评估方法课件115健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史2.能进行体格检查，并能解释异常体征产生的原理和临床意义3.掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集，了解参考值及临床意义4.对服务对象的心理社会状况作出整体评价5.能书写完整的护理病历，并写出护理诊断健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史116学习方法预习主动参与教学互动自学学习方法预习117健康评估的学习方法和要求以患者为中心理论联系实际，重在实践练习！三基独立问诊独立身体评估掌握实验室及器械检查方法及意义能书写完整护理病历作出初步护理诊断健康评估的学习方法和要求以患者为中心118第二章健康评估的方法第二章健康评估的方法119健康评估的基本方法问诊病史身体评估实验室检查心电图检查影像学检查健康评估的基本方法问诊病史120第一节健康资料的来源与分类第一节健康资料的来源与分类121主要来源患者本人次要来源1.家庭成员2.事件目击者3.其他卫生保健人员4.健康记录或病历一、健康资料的来源主要来源患者本人一、健康资料的来源122二、健康资料的分类（一）按收集方法主观资料主诉、代诉（健康史）不能被直接观察或评估客观资料身体评估、实验室、器械检查（二）按资料提供时间目前资料基本资料、现病史既往资料既往史、用药史、过敏史等

二、健康资料的分类（一）按收集方法123（三）生理、心理及社会系统模式（四）功能性健康形态模式（五）Maslow的需要层次模式

（六）人类反应型态模式（三）生理、心理及社会系统模式124体征(sign)定义被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难体征(sign)定义125健康评估方法课件126健康评估方法课件127健康评估方法课件128症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变如：疼痛、发热、水肿等症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变129第二节健康资料的采集方法

第二节健康资料的采集方法

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一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。

一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以131问诊重要性建立良好护患关系的桥梁获得诊断依据的重要手段了解病情的主要方法为进一步检查提供线索问诊重要性建立良好护患关系的桥梁132问诊的步骤、方法和技巧1．问诊前的准备环境准备：安静、舒适和具有私密性内容准备：主要资料及其顺序预测可能出现的问题问诊时机的选择问诊的步骤、方法和技巧1．问诊前的准备1332.问诊开始①有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。②自我介绍：姓名、职称以及在护理该病人中的角色等。③有关说明：说明问诊的目的，并向患者作病史内容保密的承诺2.问诊开始①有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。1343.问诊过程①先进行一般性交谈②由主诉开始，由简单到复杂用语：你哪里不舒服？你头痛多长时间了？什么时候发病？什么时候疼痛加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症状？经过哪些治疗？效果怎么样？3.问诊过程①先进行一般性交谈135问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变

用语：…..以后怎么样？然后又…..？（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、连续性提问(套问、逼问)

错误用语：你胸痛向左肩放射吗？你腹痛伴有恶心呕吐吗？腹泻厉害吗?像什么样?伴腹痛吗?"为什么要饮那么多酒？正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变136（3）避免重复提问（4）避免医学术语◎你发绀吗？◎你心悸吗？◎你有里急后重吗？◎你有过血尿吗？◎你大便隐血阳性吗？（3）避免重复提问137（5）及时核实有疑问的情况饮酒史：饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？核实方法：①澄清；②复述；③反问；④质疑；⑤解析

（6）根据情况采取封闭式或开放式提问

用语：你现在心情好吗？你为什么烦恼？（7）注意非语言沟通问诊方法与技巧有六个重要要素：“三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。

（5）及时核实有疑问的情况问诊方法与技巧有六个重要要素：“三1384.问诊结束作出结语，不可突然结束话题并告知患者下一步应该做什么？4.问诊结束作出结语，不可突然结束话题139特殊情况问诊技巧①文化程度低；②沟通较为困难的儿童或老年人；③缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者④病人同时存在多种症状、病情危重、语言障碍或残疾者；⑤来自不同的文化背景语言交流困难者。特殊情况问诊技巧①文化程度低；140二、身体评估二、身体评估141身体评估的方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊身体评估视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊smelling身体评估的方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊身体142身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲2.仪表端庄，举止大方，态度和蔼3.环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）4.动作轻柔、准确、规范5.按顺序进行6.手脑并用，边评估边思考7.据病情变化，随时复查8.站立于卧位患者右侧身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲143身体评估意义视诊：全身及局部体征触诊：腹部评估、压痛、包块等叩诊：心、肺、腹部实质器官、胸腔、腹腔听诊：心、肺、胃肠嗅诊：异常气味身体评估意义视诊：全身及局部体征1442006年思博护理学院身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、棉签、手电筒（9种）2006年思博护理学院身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤145视诊（inspection）最好在自然光线下进行用于全身和局部状态的检查视诊（inspection）最好在自然光线下进行146触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感1.触诊方法浅部触诊深部触诊(深部滑行、双手、深压、冲击）触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感147深部滑行触诊法深部滑行触诊法148

双手触诊法双手触诊法149深压触诊法深压触诊法150冲击触诊法冲击触诊法151

2.触诊注意事项

1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔2）体位：仰卧位3）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由浅入深4）注意观察患者表情5）下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱

2.触诊注意事项

1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔152触诊体位触诊体位153叩诊（percussion）叩诊方法

间接叩诊法直接叩诊法叩诊（percussion）叩诊方法间接叩诊法154

正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法正确姿势155

间接叩诊的方法间接叩诊的方法156叩诊手法叩诊手法157健康评估方法课件158思博护理学院直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。思博护理学院直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，159叩诊音的分类及临床意义

清音-正常肺部肺炎、肺不张-浊音-正常人心脏、肝脏被肺组织覆盖的部分胸腔积液-实音-正常人心脏、肝脏未被肺组织覆盖的部分气胸-鼓音-正常人腹部，胃泡区肺气肿-过清音肺实变-浊音或实音叩诊音的分类及临床意义160健康评估方法课件161叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位2、体位：坐位或卧位3、充分暴露被评估部位，对称部位比较4、注意不同病灶的震动感差异5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位162听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等1.听诊方法直接听诊法间接听诊法2.听诊注意事项（1）环境安静、温暖、避风（2）适当体位（3）检查听诊器、体件要紧贴被检查部位（5）注意力要集中听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等163健康评估方法课件164健康评估方法课件165嗅诊呼吸气味：

酒味—酒精中度；蒜味—有机磷中毒；烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷呕吐物：粪臭味—低位肠梗阻；痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；嗅诊呼吸气味：酒味—酒精中度；166三、其他评估结果外院检查，注明“院外”入院前做的检查，注明地点及日期其他相关检查应记录未做门诊检查记录“缺如”三、其他评估结果外院检查，注明“院外”167

思考题健康评估的基本方法有哪些？问诊的方法和技巧？身体评估的方法有哪些？其临床意义是什么？简述叩诊音的分类及临床意义。常见的气味及临床意义思考题健康评估的基本方法有哪些？168测试题

对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”

测试题对发热病人的询问，正确的是169健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据健康史采集错误的是170下列哪项是属于暗示性提问或逼问？A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？下列哪项是属于暗示性提问或逼问？171胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）阻塞性肺气肿B.肺炎C.胸腔积液D.气胸E.肺不张胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）172肺气肿的叩诊音为（）清音B.浊音C.实音D.鼓音E.过清音肺气肿的叩诊音为（）173护理程序的基础是A护理评价B护理诊断C护理计划D护理措施E护理评估护理程序的基础是174收集病人客观资料的主要方法是A采集病史B阅读病史C身体评估D看护理记录E作辅助检查收集病人客观资料的主要方法是175收集护理资料的目的A为正确诊断提供依据B为确认预期目标提供依据C为进行正确评价提供依据D为正确列出护理诊断提供依据E为正确列出护理措施提供依据收集护理资料的目的176护理收集资料成功的关键是A护士能说会道B得到病人的信任C病情比较简单D病人文化程度高E病人能说会道护理收集资料成功的关键是177选出正确的问诊语言A您是否下午发热？B您心前区疼痛是否呈绞窄样？C您头痛时还有什么不舒服？D您大便有隐血吗？E您腹痛时有否背部放射痛？选出正确的问诊语言178下列问诊语句哪句不妥A您感到那里不舒服？B您患这种病有多少日子了？C您是否用过什么药？D您有上腹痛吗？E您认为是什么原因使您生病的？下列问诊语句哪句不妥179视诊检查要求在哪种光线下进行A强光B避光C紫光D自然光E暗光视诊检查要求在哪种光线下进行180触诊对全身哪个部位的检查更重要A胸部B腹部C皮肤D神经系统E颈部触诊对全身哪个部位的检查更重要181肺炎病人叩诊胸部呈A实音B浊音C清音D过清音E鼓音肺炎病人叩诊胸部呈182糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有A烂苹果味B大蒜味C尿味D肝臭味E氨味糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有183第三节健康史的内容

第三节健康史的内容

184健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观和客观资料。健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状185健康史的主要内容一般资料主诉现病史既往史用药史成长发展史家族健康史系统回顾健康史的主要内容一般资料186一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度、医疗费用支付形式一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文187二、主诉定义：患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间

二、主诉定义：患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间188主诉陈述时注意事项1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短扼要和高度概括，少于20字2.若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列3.用被评估者自己的语言，而不是诊断用语

陈述格式：症状或体征（1-3个）+持续时间(天、小时或分钟)。主诉陈述时注意事项1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短189举例说明1、咽痛、高热2天2、低热、咳嗽3年，咯血2天3、糖尿病1年×改为:多饮、多食、多尿、体重减轻1年4、白血病复发2周，要求入院化疗举例说明1、咽痛、高热2天190三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、191现病史1.起病情况与患病时间急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症：精确到小时、分慢性病：以年、月、日计算现病史1.起病情况与患病时间1922.主要症状的特点部位、性质、频率、持续时间和程度、诱因、加重或缓解因素2.主要症状的特点1933.病因与诱因4.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转有无新的症状出现5.伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾3.病因与诱因1946.所采取的诊治和护理及效果何时在何处诊治及护理？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？6.所采取的诊治和护理及效果1957.一般情况精神、体力状态，食欲及食量的改变、睡眠、大小便情况8.健康问题对被评估者的影响患者对目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响7.一般情况196案例分析男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。案例分析男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕197现病史（例1就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天现病史（例1就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日198现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约5199四、既往史既往健康状况：高血压、糖尿病等传染病史预防接种史外伤史、手术史过敏史药物、食物等四、既往史既往健康状况：高血压、糖尿病等200激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间询问