ICU镇痛镇静小课件

ICU镇痛镇静小讲课ICU陆智炜1/5/20231ICU镇痛镇静小讲课ICU陆智炜12/26/20221前言ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，是对病人的恶性刺激。“无助”和“恐惧”的常见原因：自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……1/5/20232前言ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极前言国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。1/5/20233前言国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人前言推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/20234前言推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分前言镇痛与镇静治疗并不等同。对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)1/5/20235前言镇痛与镇静治疗并不等同。12/26/20225ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别

接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。1/5/20236ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别接受麻醉的ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别

而ICU病人则不然，1.镇痛镇静的时间往往要长；2.深度需适中，尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；3.治疗不单一，往合并多种原发疾病的治疗手段和药物；因此ICU病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代、药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间、创造条件。

1/5/20237ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别而ICU病ICU镇痛镇静治疗的目的和意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄；降低病人的代谢速率，减少氧耗氧需，使得机体尽可能适应受到损害的氧输送状态。1/5/20238ICU镇痛镇静治疗的目的和意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适定义疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍1/5/20239定义疼痛12/26/20229定义因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。1/5/202310定义因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。1定义一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状。原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。1/5/202311定义一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50％以上的ICU病人定义是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。1/5/202312定义是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/202313推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D定义是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。机械通气病人谵妄发病率可达70~80%，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。1/5/202314定义是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。12/26/2定义

失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。

推荐意见8：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）推荐意见9：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)1/5/202315定义失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。12/26/20疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。1/5/202316疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价对疼痛程度和意识状态的评估是疼痛评估

病人主诉是诊断疼痛的金标准。语言评分法VRS

视觉模拟法VAS

数字评分法NRS面部表情评分法FPS术后疼痛评分法Prince–Henry重症疼痛观察工具（CPOT）行为疼痛量表（BPS）1/5/202317疼痛评估病人主诉是诊断疼痛的金标准。12/26/20221VRSVASNRSFPS1/5/202318VRSVASNRSFPS12/26/202218术后疼痛程度分级

Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。

1/5/202319术后疼痛程度分级

Prince-Henry评分法，此法主要用面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机依从性每项指标评分范围：0～2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛行为疼痛量表（BPS）面部表情上肢运动呼吸机依从性每项指标评分范围：1～4分1分：没有疼痛4分：极度疼痛1/5/202320面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机疼痛评估

推荐意见：10.应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。11．病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法来评估疼痛程度。(B级)。12.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定IPAD指南推荐：不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B)1/5/202321疼痛评估推荐意见：12/26/202221镇静评估

主观性评估：Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)Richmond躁动-镇静评分（RASS）肌肉活动评分法(MAAS)Vancouver相互作用和镇静评分(VICS）客观性评估：脑电双频指数（BIS）、心率变异性、食道下段收缩性1/5/202322镇静评估主观性评估：12/26/202222Ramsay评分分值描述1分焦虑、激动、躁动2分表现合作、定向力好、安静3分对呼唤有反应4分对光声音和刺激眉间反应迅速5分对声音和刺激眉间反应迟钝6分对声音和刺激眉间无反应1/5/202323Ramsay评分分值Riker镇静躁动评分(SAS)

分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。4安静合作安静，容易唤醒，服从指令。3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡。2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动。1不能唤醒对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。

*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟1/5/202324Riker镇静躁动评分(SAS)分值RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1/5/202325RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitati镇静评估推荐意见：13. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。14. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。15. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定

2012IPAD指南推荐：评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B）1/5/202326镇静评估推荐意见：12/26/202226谵妄评估

短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）1/5/202327谵妄评估短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GCS）是否有波动注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降？患者在注意力筛选检查（ASE）中的分值是多少？（如ASE）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３）:一斤比两斤重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒嗜睡、昏睡或昏迷）清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当加强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激交流也无法进行。1/5/202328ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标精ICDSC：敏感性99%，特异性64%总分≥4分提示存在谵妄1/5/202329ICDSC：敏感性99%，特异性64%12/26/2022谵妄评估推荐意见：16.ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）17.应常规评估ICU病人是否存在谵妄；ICU谵妄诊断的意识状态评估法是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定

IPAD指南推荐：最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A）1/5/202330谵妄评估推荐意见：12/26/202230镇痛镇静治疗的方法与药物选择

1/5/202331镇痛镇静治疗的方法与药物选择

12/26/202231镇痛治疗

疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药（一线用药）、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。1/5/202332镇痛治疗12/26/202232阿片类镇痛药药物用量用法吗啡

2～5mgiv

5～10mgim哌替啶（度冷丁）50-100mgiv、im芬太尼

25～100μg

iv、im

0.1～0.4μg/(kg·h)

ivp舒芬太尼机械通气时：0.75～1μg/kg/h脱机时：0.25～0.35μg/kg/h瑞芬太尼初始：0.1～0.15μg/kg/min（每0.025μg/kg/min调节）1/5/202333阿片类镇痛药药物用量阿片类镇痛药主要药物副作用：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛1/5/202334阿片类镇痛药主要药物副作用：12/26/202234阿片类镇痛药

推荐意见：18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。

危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/202335阿片类镇痛药推荐意见：12/26/202235非阿片类中枢性镇痛药

曲马多：50～100mgiv/im镇痛强度为吗啡的1/10；治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，可用于老年人；主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。可诱导抽搐；和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征。1/5/202336非阿片类中枢性镇痛药曲马多：50～100mgiv/im非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

氟比洛芬酯50mgiv（大于1min）对乙酰氨基酚用药一般小于4g/天；有饮酒史或营养不良者小于2g/天适用：轻中度急慢性疼痛。不良反应：包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血、肾功能不全及可逆性肝损害。1/5/202337非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)氟比洛芬酯50mg局麻药物

布比卡因罗哌卡因局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。

推荐意见23：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。1/5/202338局麻药物布比卡因12/26/202238镇静治疗

镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚，另外有右美托咪定。1/5/202339镇静治疗镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦常用药物的负荷剂量与维持剂量药物起效时间min半衰期hr负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑（力月西）2-53-110.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-150.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hprn或

0.01-0.1mg/kf/h≤10mg/h呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-1205-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6h呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-12

长期50±18.65μg/kg/min

（大于5min）5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.11μg/kg

（大于10min）0.2-0.71μg/kg/h心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失1/5/202340常用药物的负荷剂量与维持剂量药物起效时间min半衰期hr负力月西起效与清醒相对较快，有剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，减少阿片类药物的用量。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著。长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显。苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂—氟马西尼。1/5/202341力月西起效与清醒相对较快，有剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗丙泊酚

起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度容易控制。亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关。部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。1/5/202342丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度容易控制右美托咪定高选择性α2受体激动剂，目前惟一具良好镇静与镇痛作用的药物,抗焦虑、催眠、麻醉剂镇痛作用可静推、肌肉注射、皮下注射使患者在不受打扰时能保持镇静，轻微刺激既能唤醒无明显呼吸抑制，可减少镇痛剂量常见副作用为低血压、心动过缓及口干。其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。IPAD指南推荐：优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）1/5/202343右美托咪定高选择性α2受体激动剂，目前惟一具良好镇静与镇痛作镇静治疗

为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估病人的精神与神经功能状态。每日唤醒的实施：一般每日7：00－7：30停药，记录开始清醒时间；评估后以原剂量的半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态；躁动或不配合，静注3－5mg咪达唑仑。1/5/202344镇静治疗为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤镇静治疗

大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。谵妄也是一种戒断症状！为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。提倡应用非阿片类镇痛药，以便减少阿片类药物用量或完全不用阿片类药，以减轻阿片类药物相关副作用通过优化环境、采取控制光线和噪声、集中护理活动、减少夜间刺激等保障患者睡眠周期的策略，以促进ICU患者的睡眠。1/5/202345镇静治疗大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒镇静治疗

推荐意见：24．对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）25．需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）26．短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)27．长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)28．对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)29．镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定IPAD指南推荐：成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）1/5/202346镇静治疗推荐意见：12/26/202246谵妄治疗

谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。氟哌啶醇是治疗谵妄常用的药物。间断用药：2～10mgiv，2～4h可重复；5～10mgim，tid/bid持续用药：10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGSivgtt副作用:1.锥体外系症状，2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用时须监测ECG1/5/202347谵妄治疗谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意谵妄治疗

推荐意见：30．躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)31．使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定IPAD指南建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发生率和时间（+1B）建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）药物预防谵妄方案无建议（0，C），不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄（-2C)不推荐右旋美托咪定预防谵妄。1/5/202348谵妄治疗推荐意见：12/26/202248器官功能的监测与保护

镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比1/5/202349器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是I

呼吸功能

多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高。1/5/202350呼吸功能多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。12/26/2

呼吸功能

强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。1/5/202351呼吸功能强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度

呼吸功能

镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引起注意。1/5/202352呼吸功能镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少

呼吸功能

ICU病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。在病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。1/5/202353呼吸功能ICU病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日循环功能

镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的病人更易引发低血压。芬太尼对循环的抑制较吗啡轻，血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。1/5/202354循环功能镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。1循环功能

苯二氮卓类镇静剂（特别是咪唑安定和安定）在给予负荷剂量时可发生低血压，血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现，因此，负荷剂量给药速度不宜过快。丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。1/5/202355循环功能苯二氮卓类镇静剂（特别是咪唑安定和安定）在给予负荷循环功能

氟哌啶醇可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，有心脏病史的病人更易出现。严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。1/5/202356循环功能氟哌啶醇可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律循环功能

镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。1/5/202357循环功能镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，此时不推荐意见32:应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）

危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/202358推荐意见32:12/26/202258其他需要监测神经肌肉功能消化功能代谢功能肾功能凝血功能免疫功能1/5/202359其他需要监测神经肌肉功能12/26/202259结语镇痛镇静药物并不是作为一种限制手段来使用，也不是医务人员作为强制、约束、便利和报复的手段来使用。1/5/202360结语镇痛镇静药物并不是作为一种限制手段来使用，也不是医谢谢1/5/202361谢谢12/26/202261谢谢1/5/202362谢谢12/26/2022621/5/20236312/26/2022631/5/20236412/26/2022641/5/20236512/26/202265吗啡

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。1/5/202366吗啡治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影哌替啶镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。1/5/202367哌替啶镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。1/5/202368芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，瑞芬太尼新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。1/5/202369瑞芬太尼新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。1/5/202370舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼ICU镇痛镇静小讲课ICU陆智炜1/5/202371ICU镇痛镇静小讲课ICU陆智炜12/26/20221前言ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，是对病人的恶性刺激。“无助”和“恐惧”的常见原因：自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……1/5/202372前言ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极前言国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。1/5/202373前言国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人前言推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/202374前言推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分前言镇痛与镇静治疗并不等同。对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)1/5/202375前言镇痛与镇静治疗并不等同。12/26/20225ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别

接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。1/5/202376ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别接受麻醉的ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别

而ICU病人则不然，1.镇痛镇静的时间往往要长；2.深度需适中，尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；3.治疗不单一，往合并多种原发疾病的治疗手段和药物；因此ICU病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代、药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间、创造条件。

1/5/202377ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别而ICU病ICU镇痛镇静治疗的目的和意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄；降低病人的代谢速率，减少氧耗氧需，使得机体尽可能适应受到损害的氧输送状态。1/5/202378ICU镇痛镇静治疗的目的和意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适定义疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍1/5/202379定义疼痛12/26/20229定义因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。1/5/202380定义因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。1定义一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状。原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。1/5/202381定义一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50％以上的ICU病人定义是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。1/5/202382定义是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/202383推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D定义是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。机械通气病人谵妄发病率可达70~80%，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。1/5/202384定义是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。12/26/2定义

失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。

推荐意见8：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）推荐意见9：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)1/5/202385定义失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。12/26/20疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。1/5/202386疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价对疼痛程度和意识状态的评估是疼痛评估

病人主诉是诊断疼痛的金标准。语言评分法VRS

视觉模拟法VAS

数字评分法NRS面部表情评分法FPS术后疼痛评分法Prince–Henry重症疼痛观察工具（CPOT）行为疼痛量表（BPS）1/5/202387疼痛评估病人主诉是诊断疼痛的金标准。12/26/20221VRSVASNRSFPS1/5/202388VRSVASNRSFPS12/26/202218术后疼痛程度分级

Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。

1/5/202389术后疼痛程度分级

Prince-Henry评分法，此法主要用面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机依从性每项指标评分范围：0～2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛行为疼痛量表（BPS）面部表情上肢运动呼吸机依从性每项指标评分范围：1～4分1分：没有疼痛4分：极度疼痛1/5/202390面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机疼痛评估

推荐意见：10.应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。11．病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法来评估疼痛程度。(B级)。12.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定IPAD指南推荐：不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B)1/5/202391疼痛评估推荐意见：12/26/202221镇静评估

主观性评估：Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)Richmond躁动-镇静评分（RASS）肌肉活动评分法(MAAS)Vancouver相互作用和镇静评分(VICS）客观性评估：脑电双频指数（BIS）、心率变异性、食道下段收缩性1/5/202392镇静评估主观性评估：12/26/202222Ramsay评分分值描述1分焦虑、激动、躁动2分表现合作、定向力好、安静3分对呼唤有反应4分对光声音和刺激眉间反应迅速5分对声音和刺激眉间反应迟钝6分对声音和刺激眉间无反应1/5/202393Ramsay评分分值Riker镇静躁动评分(SAS)

分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。4安静合作安静，容易唤醒，服从指令。3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡。2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动。1不能唤醒对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。

*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟1/5/202394Riker镇静躁动评分(SAS)分值RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1/5/202395RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitati镇静评估推荐意见：13. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。14. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。15. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定

2012IPAD指南推荐：评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B）1/5/202396镇静评估推荐意见：12/26/202226谵妄评估

短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）1/5/202397谵妄评估短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GCS）是否有波动注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降？患者在注意力筛选检查（ASE）中的分值是多少？（如ASE）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３）:一斤比两斤重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒嗜睡、昏睡或昏迷）清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当加强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激交流也无法进行。1/5/202398ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标精ICDSC：敏感性99%，特异性64%总分≥4分提示存在谵妄1/5/202399ICDSC：敏感性99%，特异性64%12/26/2022谵妄评估推荐意见：16.ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）17.应常规评估ICU病人是否存在谵妄；ICU谵妄诊断的意识状态评估法是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定

IPAD指南推荐：最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A）1/5/2023100谵妄评估推荐意见：12/26/202230镇痛镇静治疗的方法与药物选择

1/5/2023101镇痛镇静治疗的方法与药物选择

12/26/202231镇痛治疗

疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药（一线用药）、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。1/5/2023102镇痛治疗12/26/202232阿片类镇痛药药物用量用法吗啡

2～5mgiv

5～10mgim哌替啶（度冷丁）50-100mgiv、im芬太尼

25～100μg

iv、im

0.1～0.4μg/(kg·h)

ivp舒芬太尼机械通气时：0.75～1μg/kg/h脱机时：0.25～0.35μg/kg/h瑞芬太尼初始：0.1～0.15μg/kg/min（每0.025μg/kg/min调节）1/5/2023103阿片类镇痛药药物用量阿片类镇痛药主要药物副作用：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛1/5/2023104阿片类镇痛药主要药物副作用：12/26/202234阿片类镇痛药

推荐意见：18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。

危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定1/5/2023105阿片类镇痛药推荐意见：12/26/202235非阿片类中枢性镇痛药

曲马多：50～100mgiv/im镇痛强度为吗啡的1/10；治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，可用于老年人；主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。可诱导抽搐；和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征。1/5/2023106非阿片类中枢性镇痛药曲马多：50～100mgiv/im非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

氟比洛芬酯50mgiv（大于1min）对乙酰氨基酚用药一般小于4g/天；有饮酒史或营养不良者小于2g/天适用：轻中度急慢性疼痛。不良反应：包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血、肾功能不全及可逆性肝损害。1/5/2023107非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)氟比洛芬酯50mg局麻药物

布比卡因罗哌卡因局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。

推荐意见23：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。1/5/2023108局麻药物布比卡因12/26/202238镇静治疗

镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚，另外有右美托咪定。1/5/2023109镇静治疗镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦常用药物的负荷剂量与维持剂量药物起效时间min半衰期hr负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑（力月西）2-53-110.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-150.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hprn或

0.01-0.1mg/kf/h≤10mg/h呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-1205-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6h呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-12

长期50±18.65μg/kg/min

（大于5min）5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.11μg/kg

（大于10min）0.2-0.71μg/kg/h心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失1/5/2023110常用药物的负荷剂量与维持剂量药物起效时间min半衰期hr负力月西起效与清醒相对较快，有剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，减少阿片类药物的用量。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著。长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显。苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂—氟马西尼。1/5/2023111力月西起效与清醒相对较快，有剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗丙泊酚

起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度容易控制。亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关。部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。1/5/2023112丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度容易控制右美托咪定高选择性α2受体激动剂，目前惟一具良好镇静与镇痛作用的药物,抗焦虑、催眠、麻醉剂镇痛作用可静推、肌肉注射、皮下注射使患者在不受打扰时能保持镇静，轻微刺激既能唤醒无明显呼吸抑制，可减少镇痛剂量常见副作用为低血压、心动过缓及口干。其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。IPAD指南推荐：优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）1/5/2023113右美托咪定高选择性α2受体激动剂，目前惟一具良好镇静与镇痛作镇静治疗

为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估病人的精神与神经功能状态。每日唤醒的实施：一般每日7：00－7：30停药，记录开始清醒时间；评估后以原剂量的半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态；躁动或不配合，静注3－5mg咪达唑仑。1/5/2023114镇静治疗为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤镇静治疗

大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。谵妄也是一种戒断症状！为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。提倡应用非阿片类镇痛药，以便减少阿片类药物用量或完全不用阿片类药，以减轻阿片类药物相关副作用通过优化环境、采取控制光线和噪声、集中护理活动、减少夜间刺激等保障患者睡眠周期的策略，以促进ICU患者的睡眠。1/5/2023115镇静治疗大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒镇静治疗

推荐意见：24．对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）25．需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）26．短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)27．长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)28．对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)29．镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)危重病人镇静镇痛临床实践指南2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定IPAD指南推荐：成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）1/5/2023116镇静治疗推荐意见：12/26/202246谵妄治疗

谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。氟哌啶醇是治疗谵妄常用的药物。间断用药：2～10mgiv，2～4h可重复；5～10mgim，tid/bid持续用药：10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGSivgtt副作用:1.锥体外系症状，2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，