医疗器械经营企业许可证项目变更申报材料

医疗器械经营企业许可证项目变更申报材料徐州XXXXXXXXXXXX公司2007年XX月XX日目录1、关于徐州XXXXXX公司变更事项的报告2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表3、企业主要人员（包括新增人员）名单4、质量管理人员登记表、身份证、学历或者职称证明复印件及经劳动局备案的劳动合同5、质量管理人员简历6、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件7、企业法人营业执照副本复印件8、申请材料真实性保证声明徐X械[2007]第XX号关于徐州XXX有限公司变更事项的请示江苏省徐州食品药品监督管理局：因本公司业务发展的需要，更好的搞好经营工作。经研究公司质量负责人变更为XXX以上申请，望予批复为盼。二OO七年XX月XX日受理编号：医疗器械经营企业变更申请表企业名称（盖章）：申请人：联系电话：企业法定代表人（签字）：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明各申请企业必须按照要求填表，内容应真实、准确、完整，并对所填内容的真实性负责。本表所列各项内容填写不下时均可另附页。企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。变更事项许可证原核定内容许可证拟变更内容企业名称（盖章）/法定代表人姓名姓名/身份证编号身份证编号/手机号手机号/企业负责人姓名姓名/身份证编号身份证编号/手机号手机号/质量管理负责人姓名姓名身份证编号身份证编号联系电话联系电话注册地址地址地址/电话电话/经营地址地址地址/电话电话/邮编邮编/仓库地址地址地址/电话电话/经营范围Ⅱ类物理治疗及康复设备/注：1、许可证原核定内容各栏均需填写；2、许可证拟变更内容中不变更栏划/公司人员名单序号姓名性别岗位学历专业职称备注1翟萍女法人代表本科2韩艳女企业负责人大专法律3金欧女质量负责人本科机械制造工程师4孙晓女质检员大专计算机5李华男医技大专医学6张新男业务员大专计算机软件7李天男业务员大专法律医疗器械经营企业质量管理人员登记表企业名称：（盖章）姓名性别年龄二寸免冠照片身份证号码学历技术职称从事医疗器械工作年限工作简历何年何月至何年何月工作单位证明人备注在职在岗自我保证：签名：单位法定代表人（或负责人）签名：年月日StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied医疗器械经营企业许可证项目变更申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:IDnumber:IDN身份证号:IDnumber:IDIDnumber://////////////////（如属于企业申请划“/”。Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We(personalityortheenterprise)guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申请人（或委托代理人）签名：Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)（企业盖章）（thesealoftheenterprise）日期Date:年月日申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.审批意见公示情况公示时间自年月日至年月日公示形式本局网站公示结果无不良反映发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年