江夏区中医医院骨伤科中医临床诊疗规范

江夏区中医医院骨伤科中医临床诊疗规范

一、颈椎病

1、概述

颈椎病是颈椎间盘退行性变，是颈椎骨质增生以及颈椎部损伤等引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生一系列症状。

颈椎病临床可分为3型：痹症型（神经根型）、眩晕型（椎动脉型）、瘫痪型（脊髓型）。

2、诊断及鉴别诊断：

症状：颈肩痛、头痛头晕、上肢麻木、严重者有双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪。

体征：颈后伸或侧弯受限，颈棘旁或旁侧肌肉有压痛检验及检查：

①牵拉实验（+）②椎间孔挤压实验（+）③压头实验（+）④x线可见：颈椎曲度变直或反张；椎间隙变窜，项韧带钙化，钩椎关节骨刺及椎间孔变窄。

鉴别诊断：

（一）、神经根型需与：①胸廓上口综合症②颈椎间关节炎③脊髓空洞症④锁骨上肿瘤相鉴别。

（二）、椎动脉型需与：①美尼尔氏综合症②内耳药物中毒③眼源性眩晕④动脉粥样硬化相鉴别。

（三）、脊髓型需与：①脊髓肿瘤②脊髓空洞症③后纵韧带钙化④外伤性颈脊髓功能障碍相鉴别。

3、治疗：

（一）手法治疗：按摩是治疗颈椎病的主要方法之一，常用方法有：①舒筋法②提拿法③揉捏法④点穴拔筋法⑤端提运摇法⑥旋转法⑦拍打叩击法

（二）枕颌带牵引：可以缓解肌肉痉挛、扩大椎间隙、流畅气血、缓解症状。

（三）药物治疗：

①、痹症型：

主症：以肩颈、上肢的疼痛、麻木为主。

治宜：温经活血

方用：桂枝葛根汤

②、眩晕型：以发作性眩晕、头痛目眩、转动头颈即发眩晕或猝倒为主。

治法：a、属气虚下陷者、宜补中益气，方用：补中益气汤加减

b、痰瘀交阻者，宜祛湿化痰、散瘀通络，方用：温胆汤加咸。

c、属肝肾不足，风阳上亢者，宜滋水含木，调和气血，方用：六味地黄汤加减。

9314;、瘫痪型：以下肢运动障碍、发抖，病起缓慢，间歇性发作，治宜：活血化瘀、疏通经络。方用：补阳还五汤加减。

（四）其他疗法：

①穴位封闭治疗；②针灸疗法；③手术治疗：（经长期非手术治疗无效者）

二、肩关节周围炎

1、概述：

肩关节周围炎，又称五十肩、冻结肩、漏肩风

2、病因病理：

好发于50岁左右的女性右肩，年老体衰、气血虚损、筋脉濡养、风寒湿外邪侵袭肩部经脉拘急所致。

病理变化：①关节囊纤维层纤维化、收缩、致关节内体积减小；②喙肱韧带、肩胛下肌腱挛缩；③肌腱袖的短缩、活动受限；④肩胛下肌滑囊闭锁；⑤肩峰下滑囊闭锁；⑥肱二头肌腱粘连；

3、临床表现与诊断：

主要症状：肩周疼痛，肩关节活动受限或僵硬。

临床根据不同病理过程，可将本症分为：急性期、粘连期、缓解期：

①急性期：病期约为一个月，主要表现为肩周疼痛，肩关节活动受限。

②粘连期：病期约2-3个月，本期患者疼痛症状明显减轻，主要表现为肩关节活动严重受限。

③缓解期：为本症的恢复期或治愈过程，本期患者随疼痛的消减，肩关节的挛缩，粘连逐渐消除而恢复正常功能。

4、鉴别诊断：

本症需与肩部骨、关节、软组织的损伤，及由此而引起的肩关节活动受限的疾患及颈椎病相鉴别。

5、治疗：

（一）、手法治疗：本病慢性期可采用推拿手法，以患者能忍受为宜，隔日治疗一次，10次为一疗程，主要是通过被动运动，使粘连松解增进运动范围。

（二）、练功疗法：病员在早晚作内旋、外展、环转上臂动作，反复锻炼，锻炼时必须缓慢持久，不可操之过急，否则有损无益，爬墙锻炼。

（三）、药物治疗：

1、内服药：治宜补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主，方药：独活寄生汤或三痹汤。

2、外用药：热敷散用法：水煎外洗

（四）、其它疗法：

1、封闭疗法；2、超短波、磁疗、中药电离子透入；3、针灸疗法；

三、肱骨外科颈骨折

1、概述：

肱骨外科颈骨折是指骨折发生在肱骨解剖颈以下2-3cm，相当于肱骨大、小结节下缘与肱骨干交界处、是松质骨与密质骨的交界处，骨折以老年人较多见。

2、病因病机：

直接暴力和间接暴力均可造成肱骨外科颈骨折，临床上多因跌倒时手掌或肘部先着地，向上的传达暴力作用于肱骨外科颈而引起骨折，偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折。

3、临床分型：

由于所受暴力的不同，以及患者在受伤时所处的位置不同，临床上常分为以下五型：

①、裂缝骨折②、嵌插骨折③、外展型骨折④、内收型骨折⑤、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位

4、临床表现与诊断：

伤后肩部剧烈疼痛、肿胀明显，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，局部有环形压痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形，骨擦音和异常活动，x线正位片可显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角畸形。

无移位的肱骨外科颈骨折，必须与肩部挫伤相鉴别。

5、辨证论治：

无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周，即可开始活动，有移位骨折则须采取相应的复位和固定方法，要求尽量解剖对位，并在固定的基础上适当的进行练功活动。

6、复位手法：

①、外展型骨折：

三人复位法：患者取坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位，然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。

②、内收型骨折：

过度外展复位法，患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患者前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位，然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。

③、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位

先整复脱位，再整复骨折，患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功，然后术者根据不同骨折类型整复骨折。

7、固定方法：

可采用上臂超肩关节夹板固定，长夹板三块、下达肘部、上端超过肩部，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上：

若为内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部，若外展型骨折：大头垫应顶住腋窝部，有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当与成角突出处置一平垫，外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨头结节处放一平垫。

夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况。及时调整夹板的松紧度，睡眠时要调整好睡姿，以免发生骨折再移位。

8、锻炼活动：

治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，在2-3周内，外展型骨折应限制肩关节作外展活动，内收型骨折及骨折合并脱位则限制肩关节作内收活动，3周后开始练习肩关节各方向活动。

9、治疗用药：骨折初期，宜活血祛瘀、消肿止痛，方用：和营止痛汤加减

中期：宜和营生新、接骨续损，方用生血补髓汤加减

后期：儿童因骨折愈合迅速，不必内服中药；老年患者宜养气血、补肝肾、壮筋骨，方用：补肾壮筋汤

10、其它疗法：

骨折移位严重经手法复位不成功或治疗较晚不能手法复位，以及骨折合并脱位手法整复失败，患者为青壮年，则应及时考虑切开复位，钢针内固定，术后用三角巾悬吊患肢于胸前，三周后拔除钢针。

四、股骨颈骨折【病因病机】

股骨颈骨折多见于老人，女多于男。多为传递暴力引起。股骨颈部细小，处于松质骨与密质骨交界处，负重量大，且老人肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，有时仅受到轻微外力，即可引起骨折。

按发生的部位，可分为头部、中央部和基底部，按X线照片表现，可分为外展型和内收型。

【临床表现与诊断】

跌倒后，髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走，有时疼痛沿大腿内侧向漆部放射，易被误诊为漆部损伤。髋关节任何方向的被动或主动活动都能引起局部剧烈疼痛。叩击患肢足跟或大转子部时髋部有疼痛，腹股沟韧带中点下方附近有压痛。多数病例伤后即出现髋关节功能丧失，不能站立行走；但有部分无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，伤后仍能站立、行走或骑自行车，对这些病人要特别注意以免漏诊。

根据受伤史、临床表现和X线照片检查，可作出诊断。

【辨证论治】

应按骨折的时间、类型、患者的和全身情况等决定治疗方案。

新鲜无移位骨折，一般仅需局部制动，卧床休息，患肢适当外展，用“丁字鞋”避免外旋。或采用皮肤牵引固定，嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地。有移位的新鲜骨折，早期应作持续牵引5～7天，X线照片复查，如骨折复位满意，则采用螺丝钉或三翼钉内固定。

一、复位手法

（一）骨牵引逐步复位法

（二）手法复位

（三）骨折整复台快速牵引复位法

二、固定方法

（一）、外展夹板固定

（二）、持续牵引固定

（三）、翼钉内固定

三、功能锻炼

四、药物治疗

五、其它治疗

股骨颈骨折不愈合或发生股骨头缺血性坏死者，应根据不同情况，选用转子下外展截骨术、转子间移位截骨术。股骨头切除及转子下外展截骨术或人工股骨头置换术。

五、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折在长管状骨折中最常见，成人以胫腓骨双折多见；儿童的骨折以胫骨干骨折最多。

【病因病机】

一、直接暴力

暴力多由外侧或前外侧来，骨折多为横断、斜断，严重者成粉碎骨折。胫腓两骨折线都在同一水平，且常在暴力作用侧有一三角形碎骨片。

二、间接暴力

由高处落下，扭伤或滑到时的传达暴力所致。多为斜行或螺旋骨折。腓骨的骨折线较胫骨高软组织损伤较轻。

【临床表现与诊断】

伤后患肢疼痛肿胀和功能丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位骨折着，肢体缩短，成角及足外旋畸形。损伤严重者，在小腿前、外、后侧间隔区单独或同时出现极度肿胀，扣之硬实，肌肉紧张而无力，有压痛和被动牵拉痛，胫后或腓总神经分布的皮肤感觉丧失，即属筋膜间隔区综合征的表现。严重挤压伤、开放性骨折，应注意早期创伤性休克的可能。r>根据受伤史，临床表现和X线照片检查可作处诊断。

【辨证论治】

胫腓骨骨折的治疗原则，主要是恢复小腿长度和负重功能。开放骨折应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放骨折变为闭合骨折。合并筋膜间隔区综合征者应切开深筋膜，彻底减压。

三、手法复位

四、夹板或石膏外固定、持续牵引

对于患肢严重肿胀、有皮肤挫伤或粉碎、斜形及螺旋骨折等不稳定骨折，可在局麻无菌操作下，行跟骨牵引。

五、药物治疗按骨折三期辩证施治。

六、手术治疗

（一）、切开复位内固定

（二）、闭合复位外固定架或髓内针固定

七、功能锻炼。

六、桡骨下端骨折

桡骨下端骨折是指桡骨远侧端3厘米范围内的骨折。本骨折多见于青壮年及老人。

【病因病理】

直接暴力和间接暴利均可造成桡骨下端骨折，但多为间接暴力所致。

－、伸直型骨折

伸直型桡骨下端骨折又称科累斯（Colle）骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节成背伸位，手掌先着地，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。

二、屈曲型骨折

屈曲型桡骨下端骨折又称史密斯骨折、反科累斯骨折。跌倒时，腕关节呈掌屈位，手掌先着地，传达暴力作用于桡骨下端而造成骨折。

三、背侧缘劈裂骨折

又称巴尔通氏骨折。跌倒时，在碗背伸、前臂旋前位，手掌先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端关节面的背侧缘，而造成桡骨下端背侧缘劈裂骨折。

四、掌侧缘劈裂骨折

跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端关节面的掌侧缘，而造成桡骨下端掌侧缘劈裂骨折。

【临床表现与诊断】

伤后腕关节上方有明现肿胀、疼痛，桡骨下端处压痛明显，有纵向叩击痛，腕关节活动功能部分或完全丧失，手掌作握拳动作时疼痛加重，。伸直型骨折远端向背侧移位时，腕掌侧隆起，从侧面可见“餐叉样”畸形。屈曲型骨折从侧面可见“锅铲状”畸形。

根据受伤史、临床表现和体征、X线表现，一般可作出诊断。但无移位的骨折或不完全骨折时，须注意和腕部软组织扭伤鉴别。

【治疗】

一、手法复位夹板或石膏外固定

二、练功活动预防后遗创伤性关节炎

三、药物治疗

初期治宜活血祛瘀、消肿止痛，中期治宜和营生新、接骨续筋，后期治宜养气血、壮筋骨、补肝肾。

四、手术治疗

桡骨下端背侧缘骨折及掌侧缘骨折，如骨折块较大复位后不稳定而固定困难或桡骨远端陈旧骨折畸形愈合的青壮年患者手法折骨不成功，可考虑施行手术治疗。

七、腰椎间盘突出症

【概念】

又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症.它是腰椎间盘发生退行性变以后,在外力的作用下,纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管、脊髓等组织所引起的腰痛，伴有坐骨神经放射性疼痛等症状等为特征的一组病变。

【病因】

（1）、椎间盘退行性变。

（2）、外伤或长期弯腰负重活动。

（3）、遗传因素

（4）、妊娠

【临床表现】

（一）、症状

1、腰痛

2、坐骨神经痛

3、马尾神经受压

（二）、体征

1、腰椎侧突是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。

2、压痛或骶棘肌痉挛

3、直腿抬高试验及加强试验阳性

4、腰部活动受限

5、神经系统表现〈１〉感觉异常。〈２〉肌力下降。〈３〉反射异常。

（一）、特殊检查

1、x线片椎体边缘增生及椎间隙变窄提示推行性改变。如果有腰骶椎结构异常，突出机会增加。

2、B超

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