肠外营养支持时脂肪乳的选择剖析课件

肝功能不全患者肠外营养支持时脂肪乳的选择李锐肝功能不全患者肠外营养支持时脂肪乳的选择李锐背景肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与广泛而复杂的生化过程。肝功能不全病人存在着葡萄糖耐量下降，胰岛素阻抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一系列代谢改变。肝功能不全患者肠外营养时脂肪乳如何选择？合并高脂血症时脂肪乳应用的安全性？背景肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与广泛而复杂的生化过程。肝脏在脂肪代谢中的作用主要表现为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化。肝功能不全病人胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，脂肪酸代谢减慢。肝脏还是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及转运场所，肝功能不全时卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)和脂蛋白脂酶(LPL)活性明显降低，导致脂蛋白代谢异常，具体表现为脂蛋白量和质的改变，胆固醇酯及LDL的显著下降，而甘油三酯及极低密度脂蛋白(VLDL)大量堆积，导致高甘油三酯血症。肝脏在脂肪代谢中的作用主要表现为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪分类优点缺点长链脂肪乳（LCT，14~24个C）能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸、花生四烯酸）和能量。1、吸收速度、氧化代谢速度慢，在血液中运输需与白蛋白结合，需要肉毒碱的参与方能进入线粒体参与三羧酸循环，肝功能不全时不能正常代谢；2、亚油酸含量过高而抗氧化物质含量过低，长期应用易蓄积于网状内皮细胞，对机体易产生一定的免疫抑制作用。中链脂肪乳（MCT，6~12个碳原子）快速提供能量、不易为肝、脾、肺等脏器的网状内皮细胞所吞噬和沉积、较少依赖与白蛋白的结合而代谢、不需依赖肉毒碱的携带就能直接进入线粒体进行间质氧化、氧化速度和血浆清除速度快等。1、不能提供必需脂肪酸；2、MCT水解过快—发热；3、C8辛酸的中枢神经系统毒性。短链脂肪乳（2~4个碳原子）短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征患者。脂肪乳：脂肪酸+甘油三酯。分类优点缺点长链脂肪乳（LCT，14~24个C）能提供人体的分类特点长链脂肪乳（LCT）10%、20%、30%（英脱利匹特、力邦英特）能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸）和能量，但氧化代谢速度较慢。中/长链脂肪乳注射液(MCT/LCT）10%、20%（力能、力保肪宁）LCT与MCT各占一半的物理混合制剂。既能够提供人体的必需脂肪酸，又具有水解、氧化快而彻底，较少依赖肉毒碱转运，对免疫系统影响少和不易在肝内及外周组织中浸润等优点。结构脂肪乳（STG）20%以化学混合为特点的新制剂，先将LCT和MCT混合在一起，使用脂肪酶将其降解成甘油分子及游离脂肪酸，将这些降解产物酯化为新的三酰甘油分子，其耐受性好，水解快，氧化更完全，不易发生酮症或高脂血症，能更明显地增强氮潴留效果。鱼油脂肪乳10%由精制鱼油、卵磷脂、甘油和油酸钠组成，富含ω-3多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的发生率，减少血小板活化聚集，减轻炎症反应，提高免疫功能，增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制。主要用于创伤和手术后患者、全身炎症反应综合征、炎性肠道疾病和支气管哮喘。分类特点长链脂肪乳（LCT）10%、20%、30%能提供人体结构脂肪乳结构脂肪乳不同脂肪乳，水解供能模式图不同脂肪乳，水解供能模式图STG血脂影响血浆甘油三酯过高会造成脂质紊乱和心脏等重要脏器损害，STG的甘油三酯水平低于LCT/MCT节氮效应当人体由于疾病处于负氮平衡时，可表现为身体迅速消瘦，水肿及至死亡，维持氮平衡是输注脂肪乳的核心目的。免疫系统脂肪乳对人体的免疫系统有负向作用，主要降低网状内皮细胞和中性粒细胞对细菌等病原体的吞噬作用MCFA血浆MCFA浓度过高时，可导致发热、恶心、振颤的现象，STG可有效控制血浆MCFA浓度配伍稳定配伍稳定性不好，会造成脂肪乳微粒聚集，导致脂肪栓塞，STG较MCT/LCT有更出色的配置稳定性脂质过氧化多不饱和脂肪酸在体内氧化酶的作用下产生一系列生物活性物质，同时也产生大量自由基。结构脂肪乳VS中长链脂肪乳肝脏影响STG比LCT/MCT更少影响肝脏功能缺乏大样本随机对照研究，应用可能有益STG血脂影响血浆甘油三酯过高会造成脂质紊乱和心脏等重要脏器MCT/LCT较少依赖肉毒碱转运，较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润等特点，因而更适合于肝功能不全的病人，是肝脏外科病人更为理想的脂肪乳源。结构脂肪乳是MCT/LCT化学混合的新型脂肪乳剂，对肝肾功能、血脂代谢影响较小，更好的节氮效应，理论上讲是肝功能不全患者的首选脂肪乳剂。缺乏大样本随机对照试验，价格昂贵。肝功能不全患者不建议选择LCT。MCT/LCT较少依赖肉毒碱转运，较高的氧化清除率以及较少发卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为30%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例；对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。糖类占非氮热卡的50%-70%，静脉注射用葡萄糖3.4kcal/g，每日需要量150-250g；脂肪占非氮热卡的30%-50%，脂肪能量密度9kcal/g脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般脂肪乳禁忌症（《临床用药须知》2010版）严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症（血清三酰甘油浓度＞3mmol/L）；重度肝功能障碍（总胆红素＞10mg/dL（约170umol/L））；低钾血症，水过多，低渗性脱水，不稳定代谢，酸中毒；严重创伤后期、衰竭和休克、失代偿性糖尿病、急性心肌梗塞、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷等；伴有酮症的糖尿病患者；对卵磷脂过敏的患者。对已确诊或怀疑肝功能不全的患者输注时严密监测肝功能和脂肪廓清能力。脂肪乳禁忌症（《临床用药须知》2010版）严重脂质代谢紊乱引注意事项电解质用量：NaCl≤6g/LKCl≤3.72g/LMgSO4≤0.84g/L葡萄糖酸钙≤0.76g/L其他因素：PH：维生素C用量为1gTNA溶液中葡萄糖浓度≤13%浓度：TNA中脂肪乳浓度≥0.2%光照：避免阳光直射葡萄糖会降低混合液的PH值，葡萄糖浓度越高，影响越大。葡萄糖浓度达到50%时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚。注意事项电解质用量：葡萄糖会降低混合液的PH值，葡萄糖浓度越结论理论上讲，STG是肝功能不全患者的首选脂肪乳剂。目前缺乏大样本随机对照研究，应用可能有益。价格昂贵。MCT/LCT提供必需脂肪酸，水解快，氧化完全，且性价比较高，为目前肝功能不全患者适宜的脂肪乳源。肝功能不全患者不建议选择LCT。高脂血症患者肠外营养支持应用脂肪乳剂时应严格掌握其禁忌症，对已确诊或怀疑肝功能不全的患者输注时严密观察肝功能和脂肪廓清能力。结论理论上讲，STG是肝功能不全患者的首选脂肪乳剂。目前缺乏参考文献[1]吴国豪.肝脏外科患者的营养支持[J].临床外科杂志,2010,18(9):588-590.[2]须星,郝艳茹.中/长链脂肪乳注射液国内临床应用进展[J].数理医药学杂志,2012,25(2):218-222.[3]李亚红,王青青.结构脂肪乳剂对危重症患者肝肾功能和蛋白质、脂肪代谢的影响[J].山东医药,2011,51(10):111-112.[4]朱梦白,李学良.结构脂肪乳的临床研究进展[J].医学综述,2013,19(15):2732-2734.[5]2006版肠外肠内营养临床指南[6]2010版《临床用药须知》参考文献[1]吴国豪.肝脏外科患者的营养支持[J].临床外科肝功能不全患者肠外营养支持时脂肪乳的选择李锐肝功能不全患者肠外营养支持时脂肪乳的选择李锐背景肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与广泛而复杂的生化过程。肝功能不全病人存在着葡萄糖耐量下降，胰岛素阻抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一系列代谢改变。肝功能不全患者肠外营养时脂肪乳如何选择？合并高脂血症时脂肪乳应用的安全性？背景肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与广泛而复杂的生化过程。肝脏在脂肪代谢中的作用主要表现为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化。肝功能不全病人胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，脂肪酸代谢减慢。肝脏还是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及转运场所，肝功能不全时卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)和脂蛋白脂酶(LPL)活性明显降低，导致脂蛋白代谢异常，具体表现为脂蛋白量和质的改变，胆固醇酯及LDL的显著下降，而甘油三酯及极低密度脂蛋白(VLDL)大量堆积，导致高甘油三酯血症。肝脏在脂肪代谢中的作用主要表现为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪分类优点缺点长链脂肪乳（LCT，14~24个C）能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸、花生四烯酸）和能量。1、吸收速度、氧化代谢速度慢，在血液中运输需与白蛋白结合，需要肉毒碱的参与方能进入线粒体参与三羧酸循环，肝功能不全时不能正常代谢；2、亚油酸含量过高而抗氧化物质含量过低，长期应用易蓄积于网状内皮细胞，对机体易产生一定的免疫抑制作用。中链脂肪乳（MCT，6~12个碳原子）快速提供能量、不易为肝、脾、肺等脏器的网状内皮细胞所吞噬和沉积、较少依赖与白蛋白的结合而代谢、不需依赖肉毒碱的携带就能直接进入线粒体进行间质氧化、氧化速度和血浆清除速度快等。1、不能提供必需脂肪酸；2、MCT水解过快—发热；3、C8辛酸的中枢神经系统毒性。短链脂肪乳（2~4个碳原子）短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征患者。脂肪乳：脂肪酸+甘油三酯。分类优点缺点长链脂肪乳（LCT，14~24个C）能提供人体的分类特点长链脂肪乳（LCT）10%、20%、30%（英脱利匹特、力邦英特）能提供人体的必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸）和能量，但氧化代谢速度较慢。中/长链脂肪乳注射液(MCT/LCT）10%、20%（力能、力保肪宁）LCT与MCT各占一半的物理混合制剂。既能够提供人体的必需脂肪酸，又具有水解、氧化快而彻底，较少依赖肉毒碱转运，对免疫系统影响少和不易在肝内及外周组织中浸润等优点。结构脂肪乳（STG）20%以化学混合为特点的新制剂，先将LCT和MCT混合在一起，使用脂肪酶将其降解成甘油分子及游离脂肪酸，将这些降解产物酯化为新的三酰甘油分子，其耐受性好，水解快，氧化更完全，不易发生酮症或高脂血症，能更明显地增强氮潴留效果。鱼油脂肪乳10%由精制鱼油、卵磷脂、甘油和油酸钠组成，富含ω-3多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的发生率，减少血小板活化聚集，减轻炎症反应，提高免疫功能，增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制。主要用于创伤和手术后患者、全身炎症反应综合征、炎性肠道疾病和支气管哮喘。分类特点长链脂肪乳（LCT）10%、20%、30%能提供人体结构脂肪乳结构脂肪乳不同脂肪乳，水解供能模式图不同脂肪乳，水解供能模式图STG血脂影响血浆甘油三酯过高会造成脂质紊乱和心脏等重要脏器损害，STG的甘油三酯水平低于LCT/MCT节氮效应当人体由于疾病处于负氮平衡时，可表现为身体迅速消瘦，水肿及至死亡，维持氮平衡是输注脂肪乳的核心目的。免疫系统脂肪乳对人体的免疫系统有负向作用，主要降低网状内皮细胞和中性粒细胞对细菌等病原体的吞噬作用MCFA血浆MCFA浓度过高时，可导致发热、恶心、振颤的现象，STG可有效控制血浆MCFA浓度配伍稳定配伍稳定性不好，会造成脂肪乳微粒聚集，导致脂肪栓塞，STG较MCT/LCT有更出色的配置稳定性脂质过氧化多不饱和脂肪酸在体内氧化酶的作用下产生一系列生物活性物质，同时也产生大量自由基。结构脂肪乳VS中长链脂肪乳肝脏影响STG比LCT/MCT更少影响肝脏功能缺乏大样本随机对照研究，应用可能有益STG血脂影响血浆甘油三酯过高会造成脂质紊乱和心脏等重要脏器MCT/LCT较少依赖肉毒碱转运，较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润等特点，因而更适合于肝功能不全的病人，是肝脏外科病人更为理想的脂肪乳源。结构脂肪乳是MCT/LCT化学混合的新型脂肪乳剂，对肝肾功能、血脂代谢影响较小，更好的节氮效应，理论上讲是肝功能不全患者的首选脂肪乳剂。缺乏大样本随机对照试验，价格昂贵。肝功能不全患者不建议选择LCT。MCT/LCT较少依赖肉毒碱转运，较高的氧化清除率以及较少发卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为30%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例；对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。糖类占非氮热卡的50%-70%，静脉注射用葡萄糖3.4kcal/g，每日需要量150-250g；脂肪占非氮热卡的30%-50%，脂肪能量密度9kcal/g脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般脂肪乳禁忌症（《临床用药须知》2010版）严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症（血清三酰甘油浓度＞3mmol/L）；重度肝功能障碍（总胆红素＞10mg/dL（约170umol/L））；低钾血症，水过多，低渗性脱水，不稳定代谢，酸中毒；严重创伤后期、衰竭和休克、失代偿性糖尿病、急性心肌梗塞、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷等；伴有酮症的糖尿病患者；对卵磷脂过敏的患者。对已确诊或怀疑肝功能不全的患者输注时严密监测肝功能和脂肪廓清能力。脂肪乳禁忌症（《临床用药须知》2010版）严重脂质代谢紊乱引注意事项电解质用量：NaCl≤6g/LKCl≤3.72g/LMgSO4≤0.84g/L葡萄糖酸钙≤0.76g/L其他因素：PH：维生素C用量为1gTN