肺癌的早期诊断课件

关注健康抗击肺癌

——如何早发现早诊断早治疗肺癌

郑州人民医院杨玉伦关注健康抗击肺癌

——如何早发现早诊断早治疗肺癌

杨玉伦主任医师，医学硕士副院长兼胸外科主任河南省医学会胸心血管外科分会秘书河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员南省微创外科学术委员会委员兼胸腔镜组秘书河南省医师协会胸外科分会秘书杨玉伦主任医师，医学硕士名人与肺癌名人与肺癌赵丽蓉歌舞小品的创始人。与赵本山齐名的第一代小品王。有“小品太后”之美誉。

2000年7月17日清晨7时30分因肺癌逝世，享年72岁。

赵丽蓉文兴宇导演、国家一级演员、表演艺术家，中央实验话剧院原副院长。文兴宇导演及演出多部话剧与电视剧。1993年，因中国第一部情景喜剧《我爱我家》中的“傅明”一角，成为观众最喜爱的喜剧演员之一。2007年7月30日因肺癌去世，享年66岁。文兴宇导演、国家一级演员、表演艺术家，中央实验话剧院原副院长黄沾香港“流行歌词宗匠”，《上海滩》、《我的中国心》、《笑傲江湖》主题曲《沧海一声笑》

等经典歌曲的歌词便是出自其手，享誉“音乐鬼才”之称，与金庸、倪匡、蔡澜一起，被冠以“香港四大才子”的美誉。

与肺癌搏斗三年多，因晚期肺癌突然恶化，于2004年11月

24日在沙田仁安医院辞世，终年64岁。

黄沾香港“流行歌词宗匠”，《上海滩》、《我的中国心》、《

曾任Google、微软全球副总裁2013年9月5日晚，在微博上发了一条消息

“世事无常，生命有限。原来，在癌症面前，人人平等。”

李开复——创新工场CEO

内容提要肺癌的现状肿瘤细胞生物学基础肺癌早期诊断

※肺癌的影像学检查

※细胞学与病理学检查

※

分子生物学技术肺癌筛查肺癌的治疗小结

内容提要肺癌的现状肺癌仍是全球最普遍和最致命的癌症，2012年约新增180万患者并导致159万人死亡。其中中国约占此类病例的1/3以上。专家表示，吸烟、长期遭受空气污染和职业中接触致癌物，是增大(中国人)患肺癌风险的主要因素。

世界卫生组织(WHO)发表《全球癌症报告2014》肺癌的现状肺癌仍是全球最普遍和最致命的癌症，2012年约新增肺癌的现状肺癌已经成为我国致死率最高的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。

2014年我国肺癌发病率增长26.9%，如果再不采取有效措施，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。肺癌的现状肺癌已经成为我国致死率最高的恶性肿瘤，占全部恶性肿

肺癌的发病与5年存活率高发病率男性:第一女性:第二

1973～1990：每年递增11.9％

高死亡率男性:第一女性:第一晚期70%~80%5年存活率：10%~13%早期10％5年生存率：85％～90％

肺癌的发病与5年存活率高发病率肺癌的发病与5年存活率早期肺癌很少引起症状症状出现大多因为肿瘤侵犯邻近器官或者远处转移，多为III－IV期。肺癌5年生存率美国15％欧洲10％发展中国家8.9％肺癌的发病与5年存活率早期肺癌很少引起症状什么是癌症？癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的器官、组织和细胞癌症的特点:细胞不受控制的繁殖和生长癌细胞能扩散并侵袭身体其它部位—转移什么是癌症？癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的器官、信号传导失常自分泌生长因子增加基质金属酶分泌增加癌基因激活/抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生长因子/生长因子受体增加肿瘤形成的分子生物学基础信号传导失常自分泌生长因子增加基质金属酶分泌增加癌基因激活肿瘤细胞生物学细胞复制过程正常细胞Dividing恶性转化2个细胞双倍化4个细胞16个细胞10x106个细胞(20次的倍化)肿瘤尚不可测量10x109个细胞(30次的倍化)肿瘤包块出现10x1012个细胞(40次的倍化)肿瘤重达2lb41-48次的倍化--死亡双倍化8个细胞双倍化双倍化肿瘤细胞生物学细胞复制过程正常细胞Dividing恶性转化2肿瘤细胞生物学致癌因子细胞突变血管形成迁移及浸润毛细血管/静脉/淋巴管形成粘附微血管床捕获栓塞与循环向血管外组织间隙浸润

对微环境的反应肿瘤细胞增生血管形成转移转移至其他组织和器官转移多种细胞的移行（淋巴细胞，血小板）肿瘤细胞生物学致癌因子细胞突变血管形成迁移及浸润毛细血管/静肺癌自然发展过程由吸烟所致肺癌，一个细胞发生癌变后，大约需要8~10年才能生长到1.0cm直径。一个1.0cm直径的非小细胞肺癌，不经任何治疗的情况下，大约在2~3年内死亡。肺癌自然发展过程由吸烟所致肺癌，一个细胞发生癌变后，大约需要肺癌自然发展过程一个由吸烟所致的非小细胞肺癌，在不经任何治疗的情况下，其自然病程约10~13年肺癌的自然发展★量变到质变：暴露致癌因子→细胞转化→癌前病变→原位癌★质变到量变：原位癌→肿瘤发展，侵袭，远处转移肺癌自然发展过程一个由吸烟所致的非小细胞肺癌，在不经任何治疗肺癌的癌前病变鳞状上皮增生(dysplasia)：鳞癌的癌前病变非典型腺瘤样增生(atyppicaladenomatoushyperplasia，AAH)：肺腺癌的癌前病变弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生：类癌的癌前病变肺癌的癌前病变有3种可能的结果：进展到原位癌（10%~20%）局限于上皮上持续不变病变逆转消失肺癌浸润前病变包括:不典型支气管上皮增生和原位癌原位癌80%~90％进展为浸润癌

10％自动逆转或稳定不变（80%~90%）肺癌的癌前病变鳞状上皮增生(dysplasia)：鳞癌的癌前MountainCF.Chest1997;111:1710-1717NSCLCstages-anoverviewDiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIB

IIAIIBIIIAIIIBIVTNMTISN0M0(carcinomainsitu)T1N0M0T2N0M0

T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4,AnyN,M0AnyT,N3,M0AnyT,AnyN,M1MountainCF.Chest1997;111:肺癌的预后与诊断时的临床分期相关0期肺癌患者术后的5年生存率可达90%以上IA期肺癌患者术后5年生存率为60%而II-IV期病人总的5年生存率则从40%下降到5%以下IA期肺癌患者未经治疗者5年生存率仅为10%，局限性肺切除者效果亦较差在肺癌高危人群中实施筛查在NSCLC的I期可治愈的阶段发现并进行治疗肺癌的预后与诊断时的临床分期相关0期肺癌患者术后的5年生存率肺癌的成因1、吸烟与被动吸烟（二手烟，三手烟）男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%归因于吸烟。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞癌和小细胞癌。2

、职业暴露工业生产中接触石棉、砷、铬、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等。

肺癌的成因1、吸烟与被动吸烟（二手烟，三手烟）肺癌的成因3、环境污染大气，办公室，厨房4、慢性肺病慢阻肺，肺纤维化5、家庭遗传及免疫力低下、内分泌失调、心情抑郁

肺癌的成因3、环境污染吸烟与被动吸烟长年40支+/每日，肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍吸烟与被动吸烟长年40支+/每日，肺鳞癌、和小细胞癌发病率因长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期

2008年4月，长沙市中心医院肿瘤科主任安东建教授被他的一个病人吓到了。来自株洲的一名18岁女孩被查出患有肺癌，并且还是晚期。安东建教授从事几十年的肿瘤治疗工作，还是第一次碰到这么年轻的病例，一问病史，发现女孩家人很多都是烟民，她患肺癌都是长期吸二手烟惹的祸。因长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期

“经过两次化疗后，女孩的病情很严重，胸腔都有积水了。”安东建教授说。做了两次后，女孩就没有来了，后来随访病人，但她家里人的手机都无法接通了。像这样的病例，很难活两年，生存的几率会很小。长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期厨房油烟污染，女性肺癌祸首

不久前上海公布的一项长达5年调查发现，中老年女性长期在厨房做饭时接触高温油烟，会使其患肺癌的危险性增加2-3倍。

厨房油烟污染，女性肺癌祸首PM2.5

“PM2.5的增高与肺癌发生越来越相关，并直接增加了罹患肺癌的风险。”作为雾霾天气“罪魁祸首”的细颗粒物—PM2.5，主要来源于汽车尾气、工业生产排放的废气以及建筑工地和道路交通产生的扬尘。它可以承载十几种致癌物质，其中多环芳烃与肺癌的患病率有明显相关性。加拿大渥太华大学曾对渥太华地区18万名非吸烟者进行研究，发现PM2.5与肺癌之间存在明显相关性。研究数据表明，PM2.5浓度每增加10微克／立方米，肺癌死亡率将增加15%－27%。

白春学中国肺癌防治联盟主席

PM2.5“PM2.5的增高与肺癌发生越来越相关，并直接增早期发现、早诊断、早期治疗

是降低肺癌病死率，

提高患者长期生存率

的唯一途径。

早期发现、早诊断、早期治疗早期诊断—早期症状无任何症状早期诊断—早期症状早期诊断—早期症状早期诊断—早期症状胸部X光照片胸部X光照片成为诊断肺部疾病的重要方法胸腔X线检查的敏感性大约是直径1cm以上的结节性病变缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、纵隔旁，心脏后，近横膈区等部位的病变难于显示目前研究表明X线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8.1%~19.0%对提高早期肺癌筛出率，降低肺癌死亡率收效甚微早期诊断—影像学检查胸部X光照片胸部X光照片成为诊断肺部疾病的重要方法早期诊早期诊断—影像学检查螺旋CT可发现0.1-0.5cm的小结节能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征Henschke(2001)采用低剂量螺旋CT对1000例60岁以上、吸烟指数大于200的志愿者进行普查CT发现肺癌27例(是胸片发现的4倍)其中I期肺癌23例(是胸片发现的6倍)CT发现的27例，26例(96%)能手术切除，极大地改善了肺癌患者的预后。低剂量螺旋CT早期诊断—影像学检查螺旋CT可发现0.1-0.5cm的小结为什么选择低剂量螺旋CT

在早期发现肺癌的诊断与分期方面，螺旋CT是最有价值的无创检查手段

但是，胸部常规螺旋CT检查时其X线放射剂量大，是X线胸片的10-100倍，若作为肺部结节筛查，不符合放射学检查最优化的原则。

低剂量胸部CT的辐射剂量相当于X线胸片，与常规螺旋CT相比，受检查者所接受辐射剂量降低90%。获得图像质量和常规螺旋CT扫描差异不大。为什么选择低剂量螺旋CT在早期发现肺癌的诊断与分期方面，螺早期诊断—影像学检查国际早期肺癌行动计划(2005)采用低剂量螺旋CT对无症状高危人群筛查发现了458例肺癌其中80％为I期行手术治疗的肺癌患者8年生存率为95-98％低剂量螺旋CT手术证实：高分化腺癌早期诊断—影像学检查低剂量螺旋CT手术证实：高分化腺癌

右中叶不规则结节5x7mm6个月HRCT

随访（同前）

非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期

胸片（－）例1右中叶不规则结节5x7mm6个月HRCT随访（同前）

右上叶不规则结节12×8

mm

胸片（－）3个月CT随访（同前）穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期例2

右上叶不规则结节12×8

mm胸片（－）3个月CT随

右下叶分叶状结节9

×9

mm12个月16×9

mm15个月16×9

mm23个月20×12

mm中分化腺癌例3

右下叶分叶状结节9

×9

mm12个月16×9

mm15低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现肺部结节，特别是周围型小结节，其诊出率约为胸片的10倍。可发现肺部1mm的结节，是发现肺部结节的“金标准”。（肺部结节≠肺癌，但要引起重视）低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现肺部结节，特别是周围型小PET(正电子发射断层扫描)-CT肿瘤细胞→葡萄糖代谢水平增加→对注入体内的放射性18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取率增加(呈正相关)

PET有助于胸片或CT检查发现病变的定性诊断，以及肺癌治疗前后的疗效判断肿瘤的诊断的敏感性为95％,特异性为80％，纵隔分期准确性达90%由于PET高阴性预计值，对PET阴性病变仅推荐放射学随访，而不需做活检PET-CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性早期诊断—影像学检查PET(正电子发射断层扫描)-CT肿瘤细胞→葡萄糖代谢PositiveElectronTomography(PET)

-CT

——或许是肺癌，甚至是全身实体肿瘤最好的早期诊断方法，但要用于筛查，还有待经济的发展。PositiveElectronTomography(41早期诊断—影像学检查白光纤维支气管镜(white-lightbronchoscopy，WLB)检查主要用于中心型肺癌筛查可以获得组织学和细胞学的标本中心型肺癌纤维支气管镜的检出率可达95%以上周围型只有50%的检出率对早期肺癌，尤其是癌前病变和原位癌难以发现白光纤维支气管镜检查（WLB）早期诊断—影像学检查白光纤维支气管镜(white-light荧光纤维支气管镜检查（LIFB）对白光纤维支气管镜（WLB）不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理，提高肺癌早期诊断的阳性率光敏物质血卟啉衍生物(HgD)静脉注入人体后，因HgD与癌细胞有较强的亲和力，在给药24～72h荧光纤支镜检查400～440nm蓝光照射下，正常组织→绿光，原位癌或早期浸润癌→红光机理：肿瘤上皮细胞增厚、血流增多早期诊断—影像学检查荧光纤维支气管镜检查（LIFB）对白光纤维支气管镜（WLB）荧光纤维支气管镜

(Lungimagingfluorescencebronchoscope,

LIFB)

Lam用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性

中重度不典型增生原位癌

WLB38.5%40%

LIFB73.1%91.4%WLBLIFB荧光纤维支气管镜

(Lungimagingfluores气管内镜超声(EBUS)

EBUS对早期发现气管腔外、纵隔内、气管黏膜下生长的肿瘤有重要作用Herth通过131例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断

EBUS

CT敏感性89%75%特异性100%28%准确性94%51%早期诊断—影像学检查气管内镜超声(EBUS)EBUS对早期发现气管腔外、纵隔内气管内镜超声介导细针活检（EBUS-FNA）对于中心部位的肿瘤的诊断、纵隔淋巴结的分析及检测肿瘤的外侵，EUS-FNA是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段Annema对32例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺癌，用EUS-FNA，有31例确诊为肺癌(97%)，且检查者无并发症发生早期诊断—影像学检查气管内镜超声介导细针活检（EBUS-FNA）对于中心部位的肿支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时引导下穿刺针刺入病灶

支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时47BronchoscopicViewofaTransbronchialNeedleAspirationofaSubcarinalNodeBronchoscopicViewofaTransb48涂片可见癌细胞cancercellsfoundintheTBNAtissuesamples

涂片可见癌细胞49常规痰脱落细胞学检查具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已80年可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌早期诊断的主要手段之一检查是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致阳性检出率低且不稳定准确性还受到其它许多因素的影响，如：痰标本的留取和处理方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等该方法主要适应于中心型肺癌的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高，大约为50%，对周围型肺癌较低痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20%～30%，可靠性差距较大，为13%～82%最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题早期诊断—细胞学与病理学检查常规痰脱落细胞学检查具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，痰薄层液基细胞学技术1996年美国FDA批准薄层液基细胞学技术应用于痰检目前有Thin-Prep检测系统和AutoCyte-Prep检测系统把痰标本经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，细胞单个分布在样本中单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直接制成观察清晰的薄层涂片Fischler等对152例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，用痰液基细胞学技术重检，145例（95%）检测结果与术后病理检查一致Leung等对230份标本检查显示，液基细胞学检查的敏感性为97.6%，特异性为92.9%，阳性预测值为93%液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，明显优于常规痰脱落细胞学技术早期诊断—细胞学与病理学检查痰薄层液基细胞学技术1996年美国FDA批准薄层液基细胞肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原carcino-embryonicantigen(CEA)CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异性肿瘤标志物有30％～70％的肺癌CEA水平升高CEA的水平与疾病预后及治疗效果密切相关Plavec测定原发性肺癌患者胸水中CEA值，阳性率60％，特异性为90％CEA对诊断肺腺癌的临床价值较大CEA阴性不能排除肺癌，若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原carcino-embryo肺癌早期分子标志物检测端粒酶（telomerase）一种特殊的反转录酶，能以自身RNA为模板，反转录合成具的重复DNA序列染色体末端的端粒DNA，以保持端粒的长度，从而使体细胞得以无限分裂研究表明，端粒酶阳性率：肺癌组织（94%）、支气管刷落细胞（91.3%）、BALF（86.7%）有研究发现在肺癌的极早期，甚至在吸烟或有吸烟史的患者癌前期就可以检测到端粒酶端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测端粒酶（telomerase）早期诊核内不均一核糖蛋白(hnRNP)hnRNP是一种核内RNA结合蛋白，A2、B1是其核心蛋白中两种主要的蛋白质它的异常表达可使DNA的转录翻译过程失去正常控制，导致癌症的发生hnRNPB1过表达见于非常早期的人肺癌中，Sueoka(2001)报道在Ⅰ期肺癌的组织样本中抗hnRNPB1抗体100%染色阳性，X线检查为隐匿性肺癌（鳞癌）中有58.1%染色呈阳性，而支气管发育异常组织有63.6%阳性反应hnRNPB1作为肺癌，尤其是鳞癌，的早期诊断的重要的标志物早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测核内不均一核糖蛋白(hnRNP)早期诊断—分子生物学技术肺癌p16基因甲基化P16基因系细胞周期依赖性激酶4（CDK4）抑制蛋白基因，P16蛋白通过抑制CDK4的催化活性，从而抑制细胞增殖P16基因甲基化失活，则CDK4活性增高，细胞的增殖不能受到有效的抑制而发生癌变Belinsky（1998）发现鳞癌病灶75％出现P16基因甲基化，而细胞过度增生（17％）、鳞状化生（24％）、原位癌（50％）P16甲基化在肿瘤组织及癌前病灶均有发生，提示检测P基因甲基化能早期诊断肺癌是肺癌早期诊断中重要的生物标志物早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测p16基因甲基化早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物将分子生物学的知识和技术用于肺癌的早期诊断，提高早期肺癌的检出率是当今研究的热点关键是确定对肺癌早期诊断较特异和敏感的标志物现已发现的肺癌标志物还有FHIT基因缺失、Survivin基因异常表达、ERCC2/XPD多态性、K-ras基因突变、P53基因突变、DNA微卫星标志等位基因丢失……这些筛检肺癌的重要标志物的改变可能是肺癌的早期事件通过各种新的敏感的基因诊断技术，检测痰液，支气管肺泡灌洗液和外周血中基因表达的异常，可为肺癌高危人群提供可能的早期诊断和筛选手段早期诊断—分子生物学技术将分子生物学的知识和技术用于肺癌的早期诊断，提高早期肺癌的检基因芯片(genechip)是指将许多特定的寡核苷酸片段或基因片段作为探针，通过激光共聚焦荧光检测，迅速将某个或几个基因与疾病联系起来基因芯片技术的主要优点是信息量大，目前一张基因芯片一次可对数千上万个不同的已知或未知其意义的靶基因片段进行分析，获得几十几百个差异表达的基因Goodwin（2001）

以正常组织作对照，用基因芯片对3例支气管-肺泡癌基因表达进行了研究结果发现，共有18条基因呈异常表达，其中12条高表达，大于或等于正常组织的两倍；另6条为低表达，为正常组织的1/5或更少早期诊断—分子生物学技术基因芯片技术基因芯片(genechip)是指将许多特定的寡核苷酸片段或从蛋白质组学（proteomics）的角度，肿瘤性疾病被认为是一种蛋白质缺陷病蛋白质组学技术可以高通量的筛选肿瘤不同发展阶段基因表达的各种蛋白质，尤其是组织与体液中所含有的与肿瘤相关的低丰度蛋白，从而发现大量有诊断价值的标志物联合多种标志物进行肿瘤的筛选将有望提高筛选的特异性与敏感性Zhong(2004)应用噬菌体展示文库筛选出5种蛋白质标志物（GAGE7，BACclone，SEC15L2，PMS2L，EEEF1A），构建的蛋白质芯片用于肺癌的早期诊断，其特异性达到95%，敏感性达到90%早期诊断—分子生物学技术蛋白质组学技术从蛋白质组学（proteomics）的角度，肿瘤性疾病被认为早期肺癌的治疗早期肺癌的治疗胸腔镜右肺上叶肺癌根治术录像剪辑胸腔镜右肺上叶肺癌根治术录像剪辑中晚期肺癌手术中晚期肺癌手术开胸与胸腔镜肺癌手术比较

开胸肺癌手术

胸腔镜肺癌手术开胸与胸腔镜肺癌手术比较开胸肺癌传统开胸与胸腔镜手术比较传统开胸手术胸腔镜手术切口25~30cm 3~5个1~2cm切口需切断胸背肌肉 不必切断胸背肌肉需撑开或切断肋骨不需撑开或切断肋骨开关胸时间15~20min开关胸时间3~5min输血机会大 绝大多数不输血术后刀口疼痛较重 术后刀口疼痛较轻术后影响心肺功能明显术后影响心肺功能轻术后恢复慢术后恢复快术后住院天数长 术后住院天数短传统开胸与胸腔镜手术比较传统开胸手术早期与中晚期肺癌的对照早期（小结节）肺癌中晚期肺癌1、术前不需要过多检查，比如头颅CT等1、术前需全面检查，确定有无远处转移2、选择胸腔镜微创手术，损伤小，恢复快2、大多数需要开胸手术，创伤大，恢复慢3、术后不用放化疗，费用低，且多可治愈3、多数需要放化疗，费用高，5年存活率常低于20％早期与中晚期肺癌的对照早期（小结节）肺癌怎么才能预防或早期发现肺癌？

1.45岁到74岁之间、吸烟20“包年”以上的烟民，每年做次低剂量螺旋CT检查。所谓吸烟20“包年”，是指如果一天吸一包烟、连续吸烟20年。2.传统胸片检查可能将漏掉较小的结节，最好选择低剂量螺旋CT。3.不用担心低剂量螺旋CT的放射剂量，它只有常规CT的1/5-1/7。虽比胸片高一些，但不会对人体健康造成影响。4.建议到三级甲等医院做检查，资质和技术更有保障。5.女性当心二手烟及厨房油烟。烹饪时，养成使用油烟机的习惯，并注意将离油烟机或厨房较远的窗户打开通风。值得注意的是，油烟机下方若有窗户，烹饪时不要打开，以免造成废气再循环。怎么才能预防或早期发现肺癌？

肺癌筛查对肺癌非职业和职业高发人群进行筛查，是最大限度地早期发现、早期诊断、早期治疗肺癌的有效途径筛查对象：①年龄40岁以上的男性和女性；②每天吸烟20支以上，吸烟20年以上者；③有害有毒职业接触史10年以上者；④有癌症家族史者；⑤患者慢性呼吸系统疾病患者、痰中带血者筛查最佳起始和终止年龄①一般人群的筛查起始年龄可定在40～45岁；②肺癌职业性和非职业性高发人群的起始年龄定在35～40岁；③>75岁作为筛查的终止年龄肺癌筛查对肺癌非职业和职业高发人群进行筛查，是最大限度地早期

ThanksThanks关注健康抗击肺癌

——如何早发现早诊断早治疗肺癌

郑州人民医院杨玉伦关注健康抗击肺癌

——如何早发现早诊断早治疗肺癌

杨玉伦主任医师，医学硕士副院长兼胸外科主任河南省医学会胸心血管外科分会秘书河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员南省微创外科学术委员会委员兼胸腔镜组秘书河南省医师协会胸外科分会秘书杨玉伦主任医师，医学硕士名人与肺癌名人与肺癌赵丽蓉歌舞小品的创始人。与赵本山齐名的第一代小品王。有“小品太后”之美誉。

2000年7月17日清晨7时30分因肺癌逝世，享年72岁。

赵丽蓉文兴宇导演、国家一级演员、表演艺术家，中央实验话剧院原副院长。文兴宇导演及演出多部话剧与电视剧。1993年，因中国第一部情景喜剧《我爱我家》中的“傅明”一角，成为观众最喜爱的喜剧演员之一。2007年7月30日因肺癌去世，享年66岁。文兴宇导演、国家一级演员、表演艺术家，中央实验话剧院原副院长黄沾香港“流行歌词宗匠”，《上海滩》、《我的中国心》、《笑傲江湖》主题曲《沧海一声笑》

等经典歌曲的歌词便是出自其手，享誉“音乐鬼才”之称，与金庸、倪匡、蔡澜一起，被冠以“香港四大才子”的美誉。

与肺癌搏斗三年多，因晚期肺癌突然恶化，于2004年11月

24日在沙田仁安医院辞世，终年64岁。

黄沾香港“流行歌词宗匠”，《上海滩》、《我的中国心》、《

曾任Google、微软全球副总裁2013年9月5日晚，在微博上发了一条消息

“世事无常，生命有限。原来，在癌症面前，人人平等。”

李开复——创新工场CEO

内容提要肺癌的现状肿瘤细胞生物学基础肺癌早期诊断

※肺癌的影像学检查

※细胞学与病理学检查

※

分子生物学技术肺癌筛查肺癌的治疗小结

内容提要肺癌的现状肺癌仍是全球最普遍和最致命的癌症，2012年约新增180万患者并导致159万人死亡。其中中国约占此类病例的1/3以上。专家表示，吸烟、长期遭受空气污染和职业中接触致癌物，是增大(中国人)患肺癌风险的主要因素。

世界卫生组织(WHO)发表《全球癌症报告2014》肺癌的现状肺癌仍是全球最普遍和最致命的癌症，2012年约新增肺癌的现状肺癌已经成为我国致死率最高的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。

2014年我国肺癌发病率增长26.9%，如果再不采取有效措施，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。肺癌的现状肺癌已经成为我国致死率最高的恶性肿瘤，占全部恶性肿

肺癌的发病与5年存活率高发病率男性:第一女性:第二

1973～1990：每年递增11.9％

高死亡率男性:第一女性:第一晚期70%~80%5年存活率：10%~13%早期10％5年生存率：85％～90％

肺癌的发病与5年存活率高发病率肺癌的发病与5年存活率早期肺癌很少引起症状症状出现大多因为肿瘤侵犯邻近器官或者远处转移，多为III－IV期。肺癌5年生存率美国15％欧洲10％发展中国家8.9％肺癌的发病与5年存活率早期肺癌很少引起症状什么是癌症？癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的器官、组织和细胞癌症的特点:细胞不受控制的繁殖和生长癌细胞能扩散并侵袭身体其它部位—转移什么是癌症？癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的器官、信号传导失常自分泌生长因子增加基质金属酶分泌增加癌基因激活/抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生长因子/生长因子受体增加肿瘤形成的分子生物学基础信号传导失常自分泌生长因子增加基质金属酶分泌增加癌基因激活肿瘤细胞生物学细胞复制过程正常细胞Dividing恶性转化2个细胞双倍化4个细胞16个细胞10x106个细胞(20次的倍化)肿瘤尚不可测量10x109个细胞(30次的倍化)肿瘤包块出现10x1012个细胞(40次的倍化)肿瘤重达2lb41-48次的倍化--死亡双倍化8个细胞双倍化双倍化肿瘤细胞生物学细胞复制过程正常细胞Dividing恶性转化2肿瘤细胞生物学致癌因子细胞突变血管形成迁移及浸润毛细血管/静脉/淋巴管形成粘附微血管床捕获栓塞与循环向血管外组织间隙浸润

对微环境的反应肿瘤细胞增生血管形成转移转移至其他组织和器官转移多种细胞的移行（淋巴细胞，血小板）肿瘤细胞生物学致癌因子细胞突变血管形成迁移及浸润毛细血管/静肺癌自然发展过程由吸烟所致肺癌，一个细胞发生癌变后，大约需要8~10年才能生长到1.0cm直径。一个1.0cm直径的非小细胞肺癌，不经任何治疗的情况下，大约在2~3年内死亡。肺癌自然发展过程由吸烟所致肺癌，一个细胞发生癌变后，大约需要肺癌自然发展过程一个由吸烟所致的非小细胞肺癌，在不经任何治疗的情况下，其自然病程约10~13年肺癌的自然发展★量变到质变：暴露致癌因子→细胞转化→癌前病变→原位癌★质变到量变：原位癌→肿瘤发展，侵袭，远处转移肺癌自然发展过程一个由吸烟所致的非小细胞肺癌，在不经任何治疗肺癌的癌前病变鳞状上皮增生(dysplasia)：鳞癌的癌前病变非典型腺瘤样增生(atyppicaladenomatoushyperplasia，AAH)：肺腺癌的癌前病变弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生：类癌的癌前病变肺癌的癌前病变有3种可能的结果：进展到原位癌（10%~20%）局限于上皮上持续不变病变逆转消失肺癌浸润前病变包括:不典型支气管上皮增生和原位癌原位癌80%~90％进展为浸润癌

10％自动逆转或稳定不变（80%~90%）肺癌的癌前病变鳞状上皮增生(dysplasia)：鳞癌的癌前MountainCF.Chest1997;111:1710-1717NSCLCstages-anoverviewDiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIB

IIAIIBIIIAIIIBIVTNMTISN0M0(carcinomainsitu)T1N0M0T2N0M0

T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4,AnyN,M0AnyT,N3,M0AnyT,AnyN,M1MountainCF.Chest1997;111:肺癌的预后与诊断时的临床分期相关0期肺癌患者术后的5年生存率可达90%以上IA期肺癌患者术后5年生存率为60%而II-IV期病人总的5年生存率则从40%下降到5%以下IA期肺癌患者未经治疗者5年生存率仅为10%，局限性肺切除者效果亦较差在肺癌高危人群中实施筛查在NSCLC的I期可治愈的阶段发现并进行治疗肺癌的预后与诊断时的临床分期相关0期肺癌患者术后的5年生存率肺癌的成因1、吸烟与被动吸烟（二手烟，三手烟）男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%归因于吸烟。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞癌和小细胞癌。2

、职业暴露工业生产中接触石棉、砷、铬、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等。

肺癌的成因1、吸烟与被动吸烟（二手烟，三手烟）肺癌的成因3、环境污染大气，办公室，厨房4、慢性肺病慢阻肺，肺纤维化5、家庭遗传及免疫力低下、内分泌失调、心情抑郁

肺癌的成因3、环境污染吸烟与被动吸烟长年40支+/每日，肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍吸烟与被动吸烟长年40支+/每日，肺鳞癌、和小细胞癌发病率因长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期

2008年4月，长沙市中心医院肿瘤科主任安东建教授被他的一个病人吓到了。来自株洲的一名18岁女孩被查出患有肺癌，并且还是晚期。安东建教授从事几十年的肿瘤治疗工作，还是第一次碰到这么年轻的病例，一问病史，发现女孩家人很多都是烟民，她患肺癌都是长期吸二手烟惹的祸。因长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期

“经过两次化疗后，女孩的病情很严重，胸腔都有积水了。”安东建教授说。做了两次后，女孩就没有来了，后来随访病人，但她家里人的手机都无法接通了。像这样的病例，很难活两年，生存的几率会很小。长期吸二手烟18岁女孩被查出患肺癌晚期厨房油烟污染，女性肺癌祸首

不久前上海公布的一项长达5年调查发现，中老年女性长期在厨房做饭时接触高温油烟，会使其患肺癌的危险性增加2-3倍。

厨房油烟污染，女性肺癌祸首PM2.5

“PM2.5的增高与肺癌发生越来越相关，并直接增加了罹患肺癌的风险。”作为雾霾天气“罪魁祸首”的细颗粒物—PM2.5，主要来源于汽车尾气、工业生产排放的废气以及建筑工地和道路交通产生的扬尘。它可以承载十几种致癌物质，其中多环芳烃与肺癌的患病率有明显相关性。加拿大渥太华大学曾对渥太华地区18万名非吸烟者进行研究，发现PM2.5与肺癌之间存在明显相关性。研究数据表明，PM2.5浓度每增加10微克／立方米，肺癌死亡率将增加15%－27%。

白春学中国肺癌防治联盟主席

PM2.5“PM2.5的增高与肺癌发生越来越相关，并直接增早期发现、早诊断、早期治疗

是降低肺癌病死率，

提高患者长期生存率

的唯一途径。

早期发现、早诊断、早期治疗早期诊断—早期症状无任何症状早期诊断—早期症状早期诊断—早期症状早期诊断—早期症状胸部X光照片胸部X光照片成为诊断肺部疾病的重要方法胸腔X线检查的敏感性大约是直径1cm以上的结节性病变缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、纵隔旁，心脏后，近横膈区等部位的病变难于显示目前研究表明X线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8.1%~19.0%对提高早期肺癌筛出率，降低肺癌死亡率收效甚微早期诊断—影像学检查胸部X光照片胸部X光照片成为诊断肺部疾病的重要方法早期诊早期诊断—影像学检查螺旋CT可发现0.1-0.5cm的小结节能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征Henschke(2001)采用低剂量螺旋CT对1000例60岁以上、吸烟指数大于200的志愿者进行普查CT发现肺癌27例(是胸片发现的4倍)其中I期肺癌23例(是胸片发现的6倍)CT发现的27例，26例(96%)能手术切除，极大地改善了肺癌患者的预后。低剂量螺旋CT早期诊断—影像学检查螺旋CT可发现0.1-0.5cm的小结为什么选择低剂量螺旋CT

在早期发现肺癌的诊断与分期方面，螺旋CT是最有价值的无创检查手段

但是，胸部常规螺旋CT检查时其X线放射剂量大，是X线胸片的10-100倍，若作为肺部结节筛查，不符合放射学检查最优化的原则。

低剂量胸部CT的辐射剂量相当于X线胸片，与常规螺旋CT相比，受检查者所接受辐射剂量降低90%。获得图像质量和常规螺旋CT扫描差异不大。为什么选择低剂量螺旋CT在早期发现肺癌的诊断与分期方面，螺早期诊断—影像学检查国际早期肺癌行动计划(2005)采用低剂量螺旋CT对无症状高危人群筛查发现了458例肺癌其中80％为I期行手术治疗的肺癌患者8年生存率为95-98％低剂量螺旋CT手术证实：高分化腺癌早期诊断—影像学检查低剂量螺旋CT手术证实：高分化腺癌

右中叶不规则结节5x7mm6个月HRCT

随访（同前）

非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期

胸片（－）例1右中叶不规则结节5x7mm6个月HRCT随访（同前）

右上叶不规则结节12×8

mm

胸片（－）3个月CT随访（同前）穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期例2

右上叶不规则结节12×8

mm胸片（－）3个月CT随

右下叶分叶状结节9

×9

mm12个月16×9

mm15个月16×9

mm23个月20×12

mm中分化腺癌例3

右下叶分叶状结节9

×9

mm12个月16×9

mm15低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现肺部结节，特别是周围型小结节，其诊出率约为胸片的10倍。可发现肺部1mm的结节，是发现肺部结节的“金标准”。（肺部结节≠肺癌，但要引起重视）低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现肺部结节，特别是周围型小PET(正电子发射断层扫描)-CT肿瘤细胞→葡萄糖代谢水平增加→对注入体内的放射性18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取率增加(呈正相关)

PET有助于胸片或CT检查发现病变的定性诊断，以及肺癌治疗前后的疗效判断肿瘤的诊断的敏感性为95％,特异性为80％，纵隔分期准确性达90%由于PET高阴性预计值，对PET阴性病变仅推荐放射学随访，而不需做活检PET-CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性早期诊断—影像学检查PET(正电子发射断层扫描)-CT肿瘤细胞→葡萄糖代谢PositiveElectronTomography(PET)

-CT

——或许是肺癌，甚至是全身实体肿瘤最好的早期诊断方法，但要用于筛查，还有待经济的发展。PositiveElectronTomography(108早期诊断—影像学检查白光纤维支气管镜(white-lightbronchoscopy，WLB)检查主要用于中心型肺癌筛查可以获得组织学和细胞学的标本中心型肺癌纤维支气管镜的检出率可达95%以上周围型只有50%的检出率对早期肺癌，尤其是癌前病变和原位癌难以发现白光纤维支气管镜检查（WLB）早期诊断—影像学检查白光纤维支气管镜(white-light荧光纤维支气管镜检查（LIFB）对白光纤维支气管镜（WLB）不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理，提高肺癌早期诊断的阳性率光敏物质血卟啉衍生物(HgD)静脉注入人体后，因HgD与癌细胞有较强的亲和力，在给药24～72h荧光纤支镜检查400～440nm蓝光照射下，正常组织→绿光，原位癌或早期浸润癌→红光机理：肿瘤上皮细胞增厚、血流增多早期诊断—影像学检查荧光纤维支气管镜检查（LIFB）对白光纤维支气管镜（WLB）荧光纤维支气管镜

(Lungimagingfluorescencebronchoscope,

LIFB)

Lam用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性

中重度不典型增生原位癌

WLB38.5%40%

LIFB73.1%91.4%WLBLIFB荧光纤维支气管镜

(Lungimagingfluores气管内镜超声(EBUS)

EBUS对早期发现气管腔外、纵隔内、气管黏膜下生长的肿瘤有重要作用Herth通过131例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断

EBUS

CT敏感性89%75%特异性100%28%准确性94%51%早期诊断—影像学检查气管内镜超声(EBUS)EBUS对早期发现气管腔外、纵隔内气管内镜超声介导细针活检（EBUS-FNA）对于中心部位的肿瘤的诊断、纵隔淋巴结的分析及检测肿瘤的外侵，EUS-FNA是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段Annema对32例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺癌，用EUS-FNA，有31例确诊为肺癌(97%)，且检查者无并发症发生早期诊断—影像学检查气管内镜超声介导细针活检（EBUS-FNA）对于中心部位的肿支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时引导下穿刺针刺入病灶

支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时114BronchoscopicViewofaTransbronchialNeedleAspirationofaSubcarinalNodeBronchoscopicViewofaTransb115涂片可见癌细胞cancercellsfoundintheTBNAtissuesamples

涂片可见癌细胞116常规痰脱落细胞学检查具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已80年可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌早期诊断的主要手段之一检查是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致阳性检出率低且不稳定准确性还受到其它许多因素的影响，如：痰标本的留取和处理方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等该方法主要适应于中心型肺癌的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高，大约为50%，对周围型肺癌较低痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20%～30%，可靠性差距较大，为13%～82%最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题早期诊断—细胞学与病理学检查常规痰脱落细胞学检查具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，痰薄层液基细胞学技术1996年美国FDA批准薄层液基细胞学技术应用于痰检目前有Thin-Prep检测系统和AutoCyte-Prep检测系统把痰标本经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，细胞单个分布在样本中单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直接制成观察清晰的薄层涂片Fischler等对152例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，用痰液基细胞学技术重检，145例（95%）检测结果与术后病理检查一致Leung等对230份标本检查显示，液基细胞学检查的敏感性为97.6%，特异性为92.9%，阳性预测值为93%液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，明显优于常规痰脱落细胞学技术早期诊断—细胞学与病理学检查痰薄层液基细胞学技术1996年美国FDA批准薄层液基细胞肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原carcino-embryonicantigen(CEA)CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异性肿瘤标志物有30％～70％的肺癌CEA水平升高CEA的水平与疾病预后及治疗效果密切相关Plavec测定原发性肺癌患者胸水中CEA值，阳性率60％，特异性为90％CEA对诊断肺腺癌的临床价值较大CEA阴性不能排除肺癌，若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原carcino-embryo肺癌早期分子标志物检测端粒酶（telomerase）一种特殊的反转录酶，能以自身RNA为模板，反转录合成具的重复DNA序列染色体末端的端粒DNA，以保持端粒的长度，从而使体细胞得以无限分裂研究表明，端粒酶阳性率：肺癌组织（94%）、支气管刷落细胞（91.3%）、BALF（86.7%）有研究发现在肺癌的极早期，甚至在吸烟或有吸烟史的患者癌前期就可以检测到端粒酶端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测端粒酶（telomerase）早期诊核内不均一核糖蛋白(hnRNP)hnRNP是一种核内RNA结合蛋白，A2、B1是其核心蛋白中两种主要的蛋白质它的异常表达可使DNA的转录翻译过程失去正常控制，导致癌症的发生hnRNPB1过表达见于非常早期的人肺癌中，Sueoka(2001)报道在Ⅰ期肺癌的组织样本中抗hnRNPB1抗体100%染色阳性，X线检查为隐匿性肺癌（鳞癌）中有58.1%染色呈阳性，而支气管发育异常组织有63.6%阳性反应hnRNPB1作为肺癌，尤其是鳞癌，的早期诊断的重要的标志物早期诊断—分子生物学技术肺癌早期分子标志物检测核内不均一核糖蛋白(hnRNP)早期诊断—分子生物学技术肺癌p16基因甲基化P16基因系细胞周期依赖性激酶4（CDK4）抑制蛋白基因，P16蛋白通过抑制CDK4的催化活性，从而抑制细胞增殖P16基因甲基化失活，则CDK4活性增高，细胞的增殖不能受到有效的抑制而发生癌变Belinsky（1998）发现鳞癌病灶75％出现P16