急性消化道出血的问诊技巧

急性消化道出血的问诊技巧消化道（gastrointestinal,GI）出血是一种常见的疾病。多数急性消化道出血患者前往急诊室就诊或因其他原因住院期间会出现出血症状。急性上消化道出血的年患病率为1〜2/10万，急性下消化道出血的年患病率为20〜27/10万。鉴别上消化道出血及下消化道出血非常重要，因为两者的鉴别诊断范围和治疗手段各不相同。消化道出血可能会诱导轻微疾病，也可能会危及生命。急性消化道出血患者需要快速进行评估和治疗。最初的病史和体格检查有助于判断疾病的严重程度、持续时间、部位及寻找消化道出血的原因。初步评估将指导初始液体复苏，医院内的分诊影响诊断及治疗的及时性。开始问诊评估急性消化道出血患者，第一步是对出血严重程度进行评估，以确定是否需要进行血流动力学指导的复苏。医生应首先进行重点病史采集，获取患者的生命体征（脉搏和血压），然后插入静脉导管进行补液治疗。初步评估以下内容（表36-3）。确定患者是否有大量失血。寻求线索，以确定出血是正在进行还是已经停止。确定出血是起源于上消化道还是下消化道。问题牢记描述粪便形态黑便提示上消化道出血或慢性下消比道出血便血提示下消化道出血或者上消化道大量出血,粪便混有皿液或者表面有血浦提示K肪出虔血流动力学改斐不明呈你有无呕吐你有无呕吐症状；妃果有.请进行说明你什么时候发现第一次出血》你出眺便血或呕吐多少次了了你排出或瓯吐的血量约有多少毫升；还是只有少

许或小血块？你JR后一次排黑便或血便是彳+么时候】你有没有头墨'匾崽吝平尹并获得生箭体征I.皿压和脉牺l如果

生命作征平稳，瓯嘱患者坐立或站立.再记录

生命体征呕血提示上消化道出血・’咖啡色呕吐物根示止血

速度练慢或已停止，茹红色呕吐物提示近期或

持续出血出立超过，〜Eh可能导致反复发作提示大量失皿尽管估计患者的失血最存在困难，但是眶吐物或

粪便混有少血液或小血块提示出血较小在消化道里的血液是一种缰纹的泻药，如果在近

4-6h没有黑便或filing生，出匠可能安璧

或已停止头号提示皿管内容早大量损失见下文问诊框架在初始评估和恰当的液体复苏操作之后，应该采集更完整的病史资料，进行详细的体格检查。通过患者的症状及既往史可以确定引起出血的原因。本次出血情况、既往出血情况、近期消化道症状、既往史、用药情况及社交史能够帮助大部分出血病例判断最有可能的出血来源位置，并有助于确定患者是应收入重症监护病房还是应收入普通病房。既往消化道出血史或其他消化道疾病可能提示本次出血的潜在原因。阿司匹林、非甾体抗炎药及其他抗血小板药物可能会导致溃疡或具有抗血小板作用，从而引发或加重上、下消化道出血。抗凝药（肝素、华法林）可能会加剧消化道出血，但不会引起消化道出血。找出预警症状消化道出血应该引起患者和医生的重视。某些症状和体征提示消化道大量出血或提示患者患病率和死亡率的增加。应将这类患者收入重症监护病房（表36-4，见下文）。患者可能焦虑和恐惧，应安慰患者使之平静。生命体征：仰卧位收缩压V1mmHg或脉搏〉1次/分提示血管内血容量大量丢失（〉20%），需要立即补液治疗。直立性低血压或心动过速表明血容量丢失达10%〜20%。便血伴有呕血，或鼻胃管吸出物阳性提示有活动性的、危及生命的上消化道出血，应及时评估并进行治疗。老年患者可能同时患有心血管疾病、出血、低血压或贫血，会使不良事件的风险增加。头晕和头重脚轻感提示血容量大量丢失。慢性肝病患者可能由于门静脉高压和凝血功能障碍而出现严重出血，并且出现并发症的风险增加。与门诊患者相比，住院患者发生的消化道出血，无论原因如何，其患病率和死亡率的风险均会增加。表36-4预警症状预警症状严重原因良性原因持纹怛低血,昌吉管吸出鲜红色内容物伴有血便.生命体征不平稳由于食管或宵催静脉兆张上消化道大量出血消化性渍痿十动脉肠瘙持续性呕血或者鼻胃管吸出蒙虹色内容物，伴有黑便食管或胃底精隔曲张消化性治痣伴窟.豚出白DieulifoyJ^主动.脉服痿贲门黏膜撕裂座让性合管炎糜烂性占炎门腺蒿压性剧幕持续惟活耿性憧血鼻胃管灌St无血液由十憩室炎、血管扩张或者•非糖体抗炎药性溃疡弓.起的下消址迪土血，如果生命体征不稔定，还需要考虞由十二放射性百翻炎宿使性滞疡炎症性肠病痔指膀溃疡或主沏豚肠瘦1无血液及流到胃）引起的上消化道出皿体重减技肿瘤消化性渝痛伴贲门帕阻下履部或腹中部疼痛急性发作,缱之出观出血肠系膜或结胸觥血潴疡性结阴炎克罗恩病泻药刺激所致的腹部绞痛既往主尚胧膈摆气短、胳痛，头是大量失血后饿发心肌敏血焦虑住院初期出现上消化道出5,有剧是危史崽音胃或+_指肠任力相关忤糜此或溃癌食管炎非苗悻抗炎药误发的囹磨烂重点问诊在采集初始病史，获得生命体征，评估预警症状之后，针对伴随的消化道症状、既往史、用药情况及社交史进行更完整的病史采集（表36-5）。表36-5重：点问诊考虑问题考虑伴随症状是各-行过:伴随症状是各-行过:-瓯吐.干呕？.反酸J、杏回癌有E瘪痛|?-各咽困地，•消化不良（上腹部不适或疼痛）?-慢性肝病的证据（黄疸、巩膜黄染.腹水、

明蛛状毛沮ifn管扩张、肝掌凭性乳房增大、

町肿大〕?-『生腹泻痢疾I贲门黏膜断裂（有呕吐或干呕史）烂情食管炎场物引起的食管荡疡感染巨蜘胞戒右、意垛言.范i特获毒』食曾肿瘤雪食督反流伴有登管哀窄消化性溃疡或糜烂性胃炎，但浩化性渍疡引起的

出血.患者可能无症状食篱或胃底醇脉曲张门脉高压性胃胰感染性腹泻或炎症性肠病（演疡性结肠炎，克罗

恩痫可能性不大｝；症状持城时间a2周提,示釜

症悟肠病,用月琲便值秘？既往史是否有医；,消化忤渣疡病史「-写部手术史或育浇道手木定？•免疫股陷癖（人奏免疫胡陷病毒伴有cm计

数低，免疫抑制药，化疗］病史7•食管，岗.或结脂肿癌病史J•憩室炎病史？-炎娅性脱病展丈？-放疗史，结睇或直瞒肿瘤痔宿便性质痼溃疡复发/JI胳和冒之间的吻合海疡巨蜩用病毒性潦疡其囱感染卡装西肉瘤临昧上憩室炎是下稍化道大fflddlJL的主荽原因溃痿性蜻豚买炬可较箱见药山I，咔因，宰表现

为1111性瞑泻”克罗唐病的消化谊潢癌不免出现

急性出血故•疗后食管炎或苣液炎、冠妆动脉疾族或用围E脉疾病史？-慢性肾底病史？、言性关节炎、冠妆动脉疾族或用围E脉疾病史？-慢性肾底病史？、言性关节炎病史，-肝炎或已为的慢性肝病病史，你是否在过去2周接受过内镜或结肠镜检查、活

检、括约切开术或息肉切除术？药物你正在服用即些药版•阿司其林.非备体折炎茄-抗麒药如华法林肝素.依诺肛素.氟毗

格雷］'趣抑制药（化疗、泼尼松、抗排斥药物）龈血性肠疾病的风险增那•此尹.患者可能服用

抗佃小板药物和（或）抗^疑血药血管发育拦勇的风险增加。由于底毒症性皿小板

功能障碍可能导致出11：加重有可能使用非智体护炎药会增加胃底静脉曲张戢者门脉高压性胃病导致出

血的风险活检买者昙肉切螃术部勺出血胃、十二指肠、小肠或近端结肠糜烂或消化性溃

疡-由于抗血小板作用，可能会增加上或下消

化道出血的可能性并不直接旦致消化谚出血.但会加剧沼化谚向己

经存在病灶的出血情况机会性感染巨细胞病毒、单现疱疹庙毒、念•近期是否使用过杭•生素）•戏麟酸盐｛阿仑酸钠）、钾、奎尼丁、铁、

挤住素社会史崽症是否是—名米身发展中国家的移民＞珠菌）赴辨梭底结肠炎药物引起的食管活疡I-段不会适成显著出（T1J・衬会经济背景邮的美国居民!.特别是非裔

和拉美商美国人）?你饮酒吗，每次饮多少#你最近族行近吗？如果有.去过什么地方；你进行的性行为有没有炸刑町-污染的风险，在上消化唐出nn的恿者中.消化性溃疡的归因

可能是幽厂媒杼菌的博书•感染，如弟崽者年

龄超过4。季.也可以号虑幽T螺杆菌柜美性

胃痉或淋巴瘤在上消化道出in的居者中涓化性溃疡的原因

可能是慢性幽门瞟杆菌感染.如果患者年龄起

过40岁’也可以考虑幽门螟杆菌相关性胃癌

或淋巴瘤酒赣囹刊更化会号投食智羿陪鬣具曲张朗调舄

任胃病感染性腹泻感染性腹泻诊断流程诊断的第一步是评估出血的严重程度，出血是来自上消化道还是下消化道，并确定出血是否在进行中。如果患者存在血流动力学不稳定，有持续出血的证据或重大并发症的证据，则应该在内镜检查之前进入重症监护病房进行复苏并稳定生命体征。对怀疑上消化道出血的患者应进行内镜检查，怀疑下消化道出血的患者应在迅速做好肠道准备后进行结肠镜检查。上消化道出血和下消化道出血的诊断流程参见图36-1、图36-2。图36-1诊断流程：上消化道出血注：ICU,重症监护室；NSAIDs，非甾体抗炎药；PU,消化性溃疡；TIPS，经静脉肝内门体分流术。图36-2诊断流程：下消化道出血注：ICU，重症监护室；NSAID，非甾体抗炎药；PRBCs，浓缩红细胞；U，单位。注意事项上消化道出血和下消化道出血造成的症状会有重叠，鉴别诊断范围也很接近。鼻咽部疾病和肺部疾病也会导致鼻出血或咯血，可能被误认为是呕血。十二指肠的病变并不总会引起呕血或鼻胃管吸出物阳性，因为该部位的出血可能不会反流入胃内。预后上消化道出血总死亡率V10%,下消化道出