妇女健康调查问卷

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业妇女健康调查问卷编号□□-□□□□□亲爱的女性朋友:您好！本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求，请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容，我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调查，深表感谢！A．一般人口学特征1.体检表编号___________2.年龄_____岁3.身高______cm4.体重_____kg5.居住地①城市②农村③城镇6.文化程度①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上7.职业①农民②工人、技术人员③公务员④家庭主妇⑤个体⑥其他7.1职业类型①脑力劳动为主②体力劳动为主③两者无侧重7.2工作时间（无业者以其集中、持续的劳动时间为准）①＜4小时②4～8小时③8～12小时④＞12小时7.3工作强度①较轻②一般③较重④很重8.婚姻状况①已婚②未婚③分居④离异再婚⑤离异未婚⑥丧偶9.居住方式①夫妻二人②独居③与子女同住④三代同住9.1您的丈夫在外打工吗？①是②否10.家庭月收入①＜1000元②1000～3000元③3000～5000元④＞5000元11.夫妻关系①非常好②比较好③一般④较差B．生活饮食习惯及居住环境1.您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况（请在相应框内填打“√”）1.1看电视□1.2打麻将/扑克□1.3音乐/戏曲书法/绘画/下棋□1.4上网□1.5读书报□1.6养花草/宠物□1.7健身舞、操/球类/太极□1.8出游□2.您每周专门抽时间参加体育运动吗？①是（请选择运动类型）②否（跳至第3题）a.大强度运动（如打球、跑步等至少有20分钟，每次出汗，气喘吁吁），频率___次/周，持续___年b.小强度运动（如散步、打太极拳、健身舞等至少20分钟），频率___次/周，持续___年3.睡眠质量：①较好（睡眠良好，无任何问题）②一般（不易入睡，多梦或时有梦中惊醒等，程度轻，偶发）③较差（多梦，不易入睡，易惊醒等，影响休息，醒来后仍感疲倦）④很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断）3.您每天晚上睡多长时间？①＞8小时②6～8小时③4～6小时④＜4小时4.近5年您经历过较大的痛苦或伤害吗？①有②无5.您使用或曾经使用过染发剂吗？①是，约每年___次，持续___年；②无6.您家装修房屋的次数：共___次。6.1您家中是否曾经因装修或新买家具而有刺激性气味？①有，持续____月；②无7.您工作或居住地的附近有无对健康有害的工厂？①有②无（请跳到第8题）7.1请问是哪一类，持续____年①化学污染②烟雾污染③物理辐射④噪音8.您是否吸烟吗？①无或偶尔（每周少于一次）（请跳至第9题）②经常（每周≥1次）平均一天（①1～9②10～19③≥20）支，持续约____年。③几乎每天都吸烟。平均一天（①1～9②10～19③≥20）支，持续约____年。④已戒烟____年，您以前吸烟持续约____年？9.您是否曾经或正在被动吸烟？①是，持续_____年；②否10.您喝酒吗？①无或偶尔②有时（＜1次/周）③经常（≥1次/周）④每天都喝11.您有饮茶叶茶的习惯吗？①无或偶尔②有时（＜3次/周）③经常（≥3次/周）④几乎每天都喝12.您的饮食习惯？①偏荤②偏素③荤素搭配13.您喝牛奶吗？①不喝②＜3次/周③≥3次/周④每天13.1您喝牛奶持续多少年？①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年14.您有吃豆浆、豆腐、千层等豆制品的习惯吗？①不吃②＜3次/周③≥3次/周④每天14.1您吃豆制品持续多少年？①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年15.您有吃虾的习惯吗？①不吃②＜3次/周③≥3次/周④每天15.1您吃虾的习惯持续多少年？①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年C．月经及婚育史1.初潮_____岁2.您结婚的年龄_____岁3.您母亲的绝经年龄_____岁4.您的月经正常吗?①正常或基本正常②不正常③已绝经（绝经方式①自然绝经②手术绝经）5.您有盆腔手术史吗？①有（请选择手术类型）②无（跳至第6题）①子宫切除术②卵巢切除术③宫外孕④子宫肌瘤剔除术⑤女扎⑥其他________6.请问您服用过避孕药吗？①是（请选择避孕药的类型）②否（跳至第7题）①口服长效或短效避孕药，共____年②紧急避孕药，共____年③皮下埋植共____年④其他（请注明）___________7.您有过怀孕史吗？①有，产___次，流产___次，引产___次，孕___次，②无（跳至第9题）7.1您第一次怀孕的年龄是_____岁7.2您对您的孩子是母乳喂养吗？①是持续____年（多于一个小孩，请累计）②否8.您有过宫腔手术史（包括人流术、清宫术，不包括放取环等）吗？①有，___次②无9.您生产的方式①顺产___次②阴道助产___次③剖宫产___次10.您生产时是否大出血？①是（输血了吗？①是②否）②否D．既往史1.您有以下疾病吗？①有(请问是下列哪一类？可多选)②无①高血压②心脏病③糖尿病④慢性支气管炎⑤哮喘⑥肝炎⑦甲状腺疾患（如甲亢、甲减）⑧关节炎⑨肾炎⑩贫血11其他2.您有过骨折吗？①是_____次②否（请跳至E）E．围绝经期保健症状、知识、态度及保健需求调查1.您了解绝经过渡期有关的保健知识吗？①不了解（跳至第2题）②了解较少③了解较多1.1您是通过什么途径了解这方面的知识的呢？（可多选）①电视、收音机②报刊杂志③咨询医务人员④医疗卫生等部门健康教育宣传栏⑤医疗卫生或工作单位等部门举办的健康教育讲座⑥周边朋友⑦其他2目前，您是否有以下症状，请根据您的实际情况选择（如有相应的症状，请在最后一列客观评价一下是否影响您的生活）1.潮热出汗无<3次/天3-9次/天≥10次/天是否影响生活2.感觉异常无与天气有关平常有冷热痛麻木感冷热痛感丧失3.失眠无偶尔经常，安眠药有效影响工作生活4.情绪波动无偶尔经常，无自知觉自知、不能自控5.抑郁、疑心无偶尔经常，能自控失去生活信心6.眩晕无偶尔经常，不影响生活影响生活7.疲乏无偶尔上四楼困难日常生活受限8.骨关节痛无偶尔经常，不影响功能功能障碍9.头痛无偶尔经常，能忍受需服药10.心悸无偶尔经常，不影响需治疗11.皮肤蚁走感无偶尔经常，能忍受需治疗12.性生活正常性欲下降性生活困难性欲丧失13.泌尿感染无偶尔>3次/年，能自愈>3次/年，需服药如您无上述症状，请跳至第4题。3.您在出现了上述一些症状时，您是怎样选择的呢？（选①、②者请跳至第5题）①忍受②向朋友取经③找医生诊疗3.1如果您去就诊过，您是到医院的哪个科诊疗的呢？①妇产科②内科③外科④中医科⑤精神卫生（包括心理科）⑥其他3.2您所就诊的医院是属于？①一级医院②二级医院③三级医院3.3您服药了吗？①是（请在相应的药名下画勾）②否a.雌激素类b.中药（包括草药或成药）c.其他4.您了解雌激素替代治疗吗？①是②否（请跳至第5题）5.您体检的情况：①从没体检过②至少3年以上没体检过③经常体检（一到两年体检一次）6.您有过用力时小便不自主流出（即张力性尿失禁）的情况吗？①是②否（跳至F）6.1尿失禁状态①发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步运动时②发生在爬楼梯、行走、大笑、性交时6.2尿失禁频率①每周发生②每日发生6.3尿失禁数量①≤1张卫生巾②≥2张卫生巾F．请根据最近一周的情况，在符合你实际情况的表格内打“√”。项目①没有或很少时间有②小部分时间有③相当多时间有④绝大部分或全部时间有1.我感到情绪沮丧，郁闷①②③④2.我感到早晨心情最好①②③④3.我要哭或想哭①②③④4.我夜间睡眠不好①②③④5.我吃饭像平时一样多①②③④6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快①②③④7.我感到体重减轻①②③④8.我为便秘而烦恼①②③④9.我的心跳比平时快①②③④10.我无故感到疲劳①②③④11.我的头脑像往常一样清醒①②③④12.我做事情像平时一样不感到困难①②③④13.我坐卧不安，难以保持平静①②③④项目①没有或很少时间有②小部分时间有③相当多时间有④绝大部分或全部时间有14.我对未来感到有希望①②③④15.我比平时跟容易激怒①②③④16.我觉得决定什么事很容易①②③④17.我感到自己是有用的和不可缺少的人①②③④18.我的生活很有意义①②③④19.假若我死了别人会过得很好①②③④20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西①②③④G．请根据最近一个月的情况，在符合你实际情况的表格内打“√”。项目①没有或很少时间有②小部分时间有③相当多时间有④绝大部分或全部时间有1.我觉得比平常容易紧张和着急①②③④2.我无缘无故地感到害怕①②③④3.我容易心里烦乱或觉得惊恐①②③④4.我觉得我可能将要发疯①②③④5.我觉得一切都好，也不会发生什么不幸①②③④6.我手脚发抖打颤①②③④7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼①②③④8.我感觉