第06章产前检查与孕期保健课件

第六章产前检查与孕期保健第六章产前检查与孕期保健目录第一节产前检查第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养和体重管理第四节产科合理用药第五节孕期常见症状及其处理目录第一节产前检查第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养和体重点难点掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；掌握产科四步触诊法的内容；掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。熟悉熟悉骨盆检查的内容和方法；熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。了解了解胎儿成熟度的检查；了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。重点难点掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内第一节产前检查第一节产前检查妇产科学（第9版）产前检查和围产期（一）产前检查与孕期保健及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。（二）围产期产前、产时和产后的一段时期。我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。妇产科学（第9版）产前检查和围产期（一）产前检查与孕期保健及妇产科学（第9版）一、产前检查的时间、次数及孕周我国《孕前和孕期保健指南》推荐产前检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。有高危因素者，可酌情增加次数。产前检查次数与孕周检查次数第1次第2次第3次第4次孕周孕6~13+6周孕14~19+6周孕20~24周孕24~28周检查次数第5次第6次第7~11次孕周孕29~32周孕33~36周孕37~41周妇产科学（第9版）一、产前检查的时间、次数及孕周我国《孕前和妇产科学（第9版）二、产前检查的内容（一）病史1.包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族史以及丈夫健康状况。2.预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。（二）体格检查观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（＜145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。妇产科学（第9版）二、产前检查的内容（一）病史1.包括：年妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（1）视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。（2）触诊：妊娠中晚期宫高、腹围、四步触诊法。胎位检查的四部触诊法妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（1）视诊：注妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。不同胎方位胎心音听诊部位妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（3）听诊：胎妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。测量对角径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量坐骨棘间径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指（约5.5~6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。测量坐骨切迹宽度妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8~9cm。测量出口后矢状径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。测量坐骨结节间径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测量：耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。测量耻骨弓角度妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测妇产科学（第9版）（三）产科检查3.阴道检查妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。妇产科学（第9版）（三）产科检查3.阴道检查妊娠期可行阴道妇产科学（第9版）（四）辅助检查及健康教育参照目前我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。妇产科学（第9版）（四）辅助检查及健康教育参照目前我国《孕前妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第1次检查常规保健内容必查项目1.HCV筛查；备查项目2.抗D滴度（Rh阴性者）；4.甲状腺功能筛查；健康教育及指导1.流产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；1.建立孕期保健手册；1.血常规；（6~13+6周）2.确定孕周、推算预产2.尿常规；期；3.血型（ABO和Rh）；3.75gOGTT（高危妇女）；3.避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物；3.评估孕期高危因素；4.空腹血糖；4.血压、体重与体重指5.肝功和肾功；数；5.妇科检查；右）6.乙型肝炎表面抗原；5.血清铁蛋白（血红蛋白＜110g/L者）；4.孕期疫苗的接种；6.宫颈细胞学检查（孕前12月未检查者）；5.改变不良生活方式；避免8.细菌性阴道病的检测；境和家庭暴力；7.继续补充叶酸0.4~0.8mg/d服用含叶酸的复合维生素7.梅毒血清抗体筛查和7.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体；高强度的工作、高噪音环8.地中海贫血筛查；定宫内妊娠和孕周）9.早孕期非整倍体母体血清学筛查（6.保持心理健康；10.妊娠11~13+6周超声检查测量胎儿颈项至3个月，有条件者可继续透明层厚度；11.妊娠10~13+6周绒毛活检；12.心电图6.胎心率（妊娠12周左HIV筛查；9.早孕期超声检查（确10~13+6周）；妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第1次检查常规保健内妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第2次检查（14~19+6周）常规保健内容1.分析首次产前检查的结果；2.血压、体重；3.宫底高度；无必查项目备查项目（12～22+6周）；健康教育及指导1.无创产前检测（NIPT）1.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义；2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白2.中孕期非整倍体母体血<30μg/L，应补充元素铁60mg/d；清学筛查（15~20周）；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补4.胎心率3.羊膜腔穿刺检查胎儿染充元素铁100~200mg/d；色体（16~22周）3.开始常规补充钙剂0.6~1.5g/d第3次检查（20~24周）1.血压、体重；1.胎儿系统超声筛查阴道超声测量宫颈长度2.宫底高度；3.胎心率（20~24周）；2.血常规；3.尿常规（早产高危）1.早产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；3.胎儿系统超声筛查的意义妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第2次检查（14~1妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目者）；维连接蛋白（fFN）检测健康教育及指导第4次检查1.血压、体重；3.胎心率1.75gOGTT2.血常规3.尿常规1.抗D滴度复查（Rh阴性1.早产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；2.宫颈阴道分泌物胎儿纤3.妊娠期糖尿病筛查的意义（25~28周）2.宫底高度；（宫颈长度为20~30mm者）第5次检查1.血压、体重；3.胎心率；4.胎位1.产科超声检查2.血常规3.尿常规无1.分娩方式指导；2.开始注意胎动；3.母乳喂养指导；4.新生儿护理指导（29~32周）2.宫底高度；妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目（35~37周）；2.肝功、血清胆汁酸检测（32~34周，怀疑妊娠肝内胆汁淤健康教育及指导第6次检查1.血压、体重；3.胎心率；4.胎位尿常规1.B族链球菌（GBS）筛查1.分娩前生活方式的指导；2.分娩相关知识；3.新生儿疾病筛查；4.抑郁症的预防（33~36周）2.宫底高度；积症的孕妇）；3.NST检查（34孕周以后）第7~11次检查1.血压、体重；（37~41周）2.宫底高度；3.胎心率；4.胎位1.产科超声检查2.NST检查（每周1次）宫颈检查（Bishop评分）1.分娩相关知识；2.新生儿免疫接种；3.产褥期指导；4.胎儿宫内情况的监护；5.超过41周，住院并引产妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目第二节评估胎儿健康的技术第二节评估胎儿健康的技术妇产科学（第9版）一、确定是否为高危儿高危儿包括：?孕龄＜37周或≥42周；?出生体重＜2500g；?小于孕龄儿或大于孕龄儿；?生后1分钟内Apgar评分0~3分；?产时感染；?高危妊娠产妇的新生儿；?手术产儿；?新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。妇产科学（第9版）一、确定是否为高危儿高危儿包括：?孕龄＜3妇产科学（第9版）二、胎儿宫内状况的监测（一）妊娠早期妇科检查；超声检查：妊娠11~13+6周超声测量胎儿颈项透明层厚度和胎儿发育情况。（二）妊娠中期宫高测量；超声检查；胎心率。妇产科学（第9版）二、胎儿宫内状况的监测（一）妊娠早期妇科检妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期1.宫高、胎心率、超声检查2.胎动监测3.电子胎心监护4.预测胎儿宫内储备能力5.NST的判读6.OCT的判读7.产时胎心监护图形的判读8.胎儿生物物理评分9.彩色多普勒超声胎儿血流监测妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期1.宫高、胎心率、超声检查2妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（1）胎心率基线（2）基线变异指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。正常变异：振幅波动6~25bpm。（3）加速指基线胎心率突然显著增加妊娠≥32周，胎心加速标准：胎心加速≥15bpm，持续时间>15秒，但不超过2分钟。妊娠<32周，胎心加速标准：胎心加速≥10bpm，持续时间>10秒，但不超过2分钟。正常胎心率基线：110~160次/分（bpm）；胎儿心动过速：胎心基线>160bpm；胎儿心动过缓：胎心基线<110bpm。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（1）胎心妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（4）早期减速减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现；一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。早期减速妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（4）早期妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（5）晚期减速减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。晚期减速妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（5）晚期妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（6）变异减速指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。代表脐带受压。变异减速妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（6）变异妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（7）延长减速指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度≥15bpm，持续时间≥2分，但不超过10分钟。胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。（8）反复性减速指20分钟观察时间内，≥50%的宫缩均伴发减速。（9）间歇性减速指20分钟观察时间内，＜50%的宫缩伴发减速。（10）正弦波形（11）宫缩胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，3~5bpm，持续≥20分钟。正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（7）延长妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验NST的结果判读及处理正常NST（先前的“有反应型”）胎心率基线110~160bpm参数基线变异6~25bpm（中度变异）；≤5bpm（变异缺失及微小变异），持续?40分钟不典型NST（先前的“可疑型”）100~110bpm；>160次/分，<30分钟≤5bpm，持续40~80分钟内异常NST（先前的“无反应型”）胎心过缓<100bpm；胎心过速>160次/分，超过30分钟≤5bpm，持续≥80分钟≥25bpm，持续＞10分钟正弦波形变异减速，持续时间≥60秒晚期减速大于80分钟2次以下加速超过15bpm，持续15秒大于80分钟2次以下加速超过10bpm，持续10秒复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠减速加速（≥32周）40分钟内2次或2次以上加速40~80分钟内2次以下加速超超过15bpm，持续15秒过15bpm，持续15秒（?32周）处理40分钟内两次或2次以上加速超过10bpm，持续10秒继续随访或进一步评估40~80分钟内2次以下加速超过10bpm，持续10秒需要进一步评估无减速或偶发变异减速，持变异减速，持续30~60秒内续?30秒妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验阴性阳性妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅰ类电子胎心监护需同时满足下列条件：（1）胎心率基线110~160bpm；（2）基线变异为中度变异；（3）无晚期减速及变异减速；（4）存在或者缺乏早期减速；（5）存在或者缺乏加速。Ⅰ类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅱ类电子胎心监护除了第Ⅰ类和第Ⅲ类电子胎心监护图形外的其他情况均归为Ⅱ类。Ⅱ类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅲ类电子胎心监护有两种情况：1.胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）。2.正弦波型Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期8.胎儿生物物理评分Manning评分法指标NST（20分钟）2分（正常）≥2次胎动，FHR加速，振幅0分（异常）＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，≥15bpm，持续≥15秒FBM（30分钟）≥1次，持续≥30秒FM（30分钟）FTAFV一次）持续＜15秒无或持续＜30秒≥3次躯干和肢体活动（连续出现计≤2次躯干和肢体活动≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指无活动，肢体完全伸展，伸展缓慢，摊开合拢最大羊水池垂直直径>2cm部分恢复到屈曲无或最大羊水池垂直直径≤2cm妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期8.胎儿生物物理评分Man妇产科学（第9版）三、胎肺成熟度的监测（一）孕周妊娠满34周（经早孕超声核对）胎儿肺发育基本成熟。（二）卵磷脂/鞘磷脂比值羊水L/S≥2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接估计L/S值。（三）磷脂酰甘油PG阳性，提示胎肺成熟。妇产科学（第9版）三、胎肺成熟度的监测（一）孕周妊娠满34周第三节孕期营养和体重管理第三节孕期营养和体重管理妇产科学（第9版）一、孕期营养的重要性孕期营养不良不仅与流产、早产、难产、死胎、畸胎、低出生体重、巨大胎儿、妊娠期贫血、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利的影响。二、孕妇的营养需要1.关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。2.其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒、钾等。3.维生素有水溶性（维生素B族、维生素C）和脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）两类。妇产科学（第9版）一、孕期营养的重要性孕期营养不良不仅与流产妇产科学（第9版）三、孕妇膳食指南建议参考2016年中国营养学会发布的《孕期妇女膳食指南》。四、体重管理孕妇体重增长推荐孕前体重分类BMI（kg/m2）孕期总增重范围（kg）低体重正常体重超重肥胖＜18.518.5~24.925.0~29.9≥3012.5~1811.5~167~11.55~9孕中晚期体重增长速度（平均增重范围kg/周）0.51（0.44~0.58）0.42（0.35~0.50）0.28（0.23~0.33）0.22（0.17~0.27）妇产科学（第9版）三、孕妇膳食指南建议参考2016年中国营养第四节产科合理用药第四节产科合理用药妇产科学（第9版）一、孕妇用药的基本原则1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；2.根据病情在医生指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；3.应选择单独用药而避免联合用药；4.选用孕期应用结论比较肯定的药物，避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；5.严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；6.妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。妇产科学（第9版）一、孕妇用药的基本原则1.用药必须有明确妇产科学（第9版）二、药物的妊娠分类美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5类：A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期胎儿的危害证据不足或不能证实。C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响。D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用。X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用。在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。妇产科学（第9版）二、药物的妊娠分类美国食品和药物管理局（F妇产科学（第9版）三、用药时的胎龄1.受精后2周内，药物对胚胎影响是“全”或“无”的关系；2.受精后3~8周之间，是胚胎器官分化发育阶段，称为致畸高度敏感期，易受药物影响；3.受精后9周~足月，药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。妇产科学（第9版）三、用药时的胎龄1.受精后2周内，药物对第五节孕期常见症状及其处理第五节孕期常见症状及其处理妇产科学（第9版）1.消化系统症状2.贫血3.腰背痛4.下肢及外阴静脉曲张5.下肢肌肉痉挛6.下肢浮肿7.痔疮8.便秘9.仰卧位低血压妇产科学（第9版）1.消化系统症状2.贫血3.腰背痛4本章小结?我国采用的围产期定义是指妊娠满28周至产后一周。?产前检查推荐的检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。?产前检查的方案参照目前我国《孕前和孕期保健指南》。?评估胎儿健康的技术包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勒血流监测等。?预测胎儿宫内储备能力方法有无应激试验（NST）和缩宫素激惹试验。?孕期需要注意热能、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、无机盐、微量元素和膳食纤维的摄入，参考《孕期妇女膳食指南》进行指导。?孕期体重管理，建议参考美国IOM的标准推荐孕期体重增长的范围。本章小结?我国采用的围产期定义是指妊娠满28周至产后一周。?第六章产前检查与孕期保健第六章产前检查与孕期保健目录第一节产前检查第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养和体重管理第四节产科合理用药第五节孕期常见症状及其处理目录第一节产前检查第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养和体重点难点掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；掌握产科四步触诊法的内容；掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。熟悉熟悉骨盆检查的内容和方法；熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。了解了解胎儿成熟度的检查；了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。重点难点掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内第一节产前检查第一节产前检查妇产科学（第9版）产前检查和围产期（一）产前检查与孕期保健及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。（二）围产期产前、产时和产后的一段时期。我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。妇产科学（第9版）产前检查和围产期（一）产前检查与孕期保健及妇产科学（第9版）一、产前检查的时间、次数及孕周我国《孕前和孕期保健指南》推荐产前检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。有高危因素者，可酌情增加次数。产前检查次数与孕周检查次数第1次第2次第3次第4次孕周孕6~13+6周孕14~19+6周孕20~24周孕24~28周检查次数第5次第6次第7~11次孕周孕29~32周孕33~36周孕37~41周妇产科学（第9版）一、产前检查的时间、次数及孕周我国《孕前和妇产科学（第9版）二、产前检查的内容（一）病史1.包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族史以及丈夫健康状况。2.预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。（二）体格检查观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（＜145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。妇产科学（第9版）二、产前检查的内容（一）病史1.包括：年妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（1）视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。（2）触诊：妊娠中晚期宫高、腹围、四步触诊法。胎位检查的四部触诊法妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（1）视诊：注妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。不同胎方位胎心音听诊部位妇产科学（第9版）（三）产科检查1.腹部检查（3）听诊：胎妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。测量对角径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量坐骨棘间径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指（约5.5~6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。测量坐骨切迹宽度妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8~9cm。测量出口后矢状径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（1）骨盆内测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。测量坐骨结节间径妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测量：耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。测量耻骨弓角度妇产科学（第9版）（三）产科检查2.骨盆检查（2）骨盆外测妇产科学（第9版）（三）产科检查3.阴道检查妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。妇产科学（第9版）（三）产科检查3.阴道检查妊娠期可行阴道妇产科学（第9版）（四）辅助检查及健康教育参照目前我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。妇产科学（第9版）（四）辅助检查及健康教育参照目前我国《孕前妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第1次检查常规保健内容必查项目1.HCV筛查；备查项目2.抗D滴度（Rh阴性者）；4.甲状腺功能筛查；健康教育及指导1.流产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；1.建立孕期保健手册；1.血常规；（6~13+6周）2.确定孕周、推算预产2.尿常规；期；3.血型（ABO和Rh）；3.75gOGTT（高危妇女）；3.避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物；3.评估孕期高危因素；4.空腹血糖；4.血压、体重与体重指5.肝功和肾功；数；5.妇科检查；右）6.乙型肝炎表面抗原；5.血清铁蛋白（血红蛋白＜110g/L者）；4.孕期疫苗的接种；6.宫颈细胞学检查（孕前12月未检查者）；5.改变不良生活方式；避免8.细菌性阴道病的检测；境和家庭暴力；7.继续补充叶酸0.4~0.8mg/d服用含叶酸的复合维生素7.梅毒血清抗体筛查和7.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体；高强度的工作、高噪音环8.地中海贫血筛查；定宫内妊娠和孕周）9.早孕期非整倍体母体血清学筛查（6.保持心理健康；10.妊娠11~13+6周超声检查测量胎儿颈项至3个月，有条件者可继续透明层厚度；11.妊娠10~13+6周绒毛活检；12.心电图6.胎心率（妊娠12周左HIV筛查；9.早孕期超声检查（确10~13+6周）；妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第1次检查常规保健内妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第2次检查（14~19+6周）常规保健内容1.分析首次产前检查的结果；2.血压、体重；3.宫底高度；无必查项目备查项目（12～22+6周）；健康教育及指导1.无创产前检测（NIPT）1.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义；2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白2.中孕期非整倍体母体血<30μg/L，应补充元素铁60mg/d；清学筛查（15~20周）；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补4.胎心率3.羊膜腔穿刺检查胎儿染充元素铁100~200mg/d；色体（16~22周）3.开始常规补充钙剂0.6~1.5g/d第3次检查（20~24周）1.血压、体重；1.胎儿系统超声筛查阴道超声测量宫颈长度2.宫底高度；3.胎心率（20~24周）；2.血常规；3.尿常规（早产高危）1.早产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；3.胎儿系统超声筛查的意义妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第2次检查（14~1妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目者）；维连接蛋白（fFN）检测健康教育及指导第4次检查1.血压、体重；3.胎心率1.75gOGTT2.血常规3.尿常规1.抗D滴度复查（Rh阴性1.早产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；2.宫颈阴道分泌物胎儿纤3.妊娠期糖尿病筛查的意义（25~28周）2.宫底高度；（宫颈长度为20~30mm者）第5次检查1.血压、体重；3.胎心率；4.胎位1.产科超声检查2.血常规3.尿常规无1.分娩方式指导；2.开始注意胎动；3.母乳喂养指导；4.新生儿护理指导（29~32周）2.宫底高度；妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目备查项目（35~37周）；2.肝功、血清胆汁酸检测（32~34周，怀疑妊娠肝内胆汁淤健康教育及指导第6次检查1.血压、体重；3.胎心率；4.胎位尿常规1.B族链球菌（GBS）筛查1.分娩前生活方式的指导；2.分娩相关知识；3.新生儿疾病筛查；4.抑郁症的预防（33~36周）2.宫底高度；积症的孕妇）；3.NST检查（34孕周以后）第7~11次检查1.血压、体重；（37~41周）2.宫底高度；3.胎心率；4.胎位1.产科超声检查2.NST检查（每周1次）宫颈检查（Bishop评分）1.分娩相关知识；2.新生儿免疫接种；3.产褥期指导；4.胎儿宫内情况的监护；5.超过41周，住院并引产妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数常规保健内容必查项目第二节评估胎儿健康的技术第二节评估胎儿健康的技术妇产科学（第9版）一、确定是否为高危儿高危儿包括：?孕龄＜37周或≥42周；?出生体重＜2500g；?小于孕龄儿或大于孕龄儿；?生后1分钟内Apgar评分0~3分；?产时感染；?高危妊娠产妇的新生儿；?手术产儿；?新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。妇产科学（第9版）一、确定是否为高危儿高危儿包括：?孕龄＜3妇产科学（第9版）二、胎儿宫内状况的监测（一）妊娠早期妇科检查；超声检查：妊娠11~13+6周超声测量胎儿颈项透明层厚度和胎儿发育情况。（二）妊娠中期宫高测量；超声检查；胎心率。妇产科学（第9版）二、胎儿宫内状况的监测（一）妊娠早期妇科检妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期1.宫高、胎心率、超声检查2.胎动监测3.电子胎心监护4.预测胎儿宫内储备能力5.NST的判读6.OCT的判读7.产时胎心监护图形的判读8.胎儿生物物理评分9.彩色多普勒超声胎儿血流监测妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期1.宫高、胎心率、超声检查2妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（1）胎心率基线（2）基线变异指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。正常变异：振幅波动6~25bpm。（3）加速指基线胎心率突然显著增加妊娠≥32周，胎心加速标准：胎心加速≥15bpm，持续时间>15秒，但不超过2分钟。妊娠<32周，胎心加速标准：胎心加速≥10bpm，持续时间>10秒，但不超过2分钟。正常胎心率基线：110~160次/分（bpm）；胎儿心动过速：胎心基线>160bpm；胎儿心动过缓：胎心基线<110bpm。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（1）胎心妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（4）早期减速减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现；一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。早期减速妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（4）早期妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（5）晚期减速减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。晚期减速妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（5）晚期妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（6）变异减速指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。代表脐带受压。变异减速妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（6）变异妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（7）延长减速指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度≥15bpm，持续时间≥2分，但不超过10分钟。胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。（8）反复性减速指20分钟观察时间内，≥50%的宫缩均伴发减速。（9）间歇性减速指20分钟观察时间内，＜50%的宫缩伴发减速。（10）正弦波形（11）宫缩胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，3~5bpm，持续≥20分钟。正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期3.电子胎心监护（7）延长妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验NST的结果判读及处理正常NST（先前的“有反应型”）胎心率基线110~160bpm参数基线变异6~25bpm（中度变异）；≤5bpm（变异缺失及微小变异），持续?40分钟不典型NST（先前的“可疑型”）100~110bpm；>160次/分，<30分钟≤5bpm，持续40~80分钟内异常NST（先前的“无反应型”）胎心过缓<100bpm；胎心过速>160次/分，超过30分钟≤5bpm，持续≥80分钟≥25bpm，持续＞10分钟正弦波形变异减速，持续时间≥60秒晚期减速大于80分钟2次以下加速超过15bpm，持续15秒大于80分钟2次以下加速超过10bpm，持续10秒复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠减速加速（≥32周）40分钟内2次或2次以上加速40~80分钟内2次以下加速超超过15bpm，持续15秒过15bpm，持续15秒（?32周）处理40分钟内两次或2次以上加速超过10bpm，持续10秒继续随访或进一步评估40~80分钟内2次以下加速超过10bpm，持续10秒需要进一步评估无减速或偶发变异减速，持变异减速，持续30~60秒内续?30秒妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验阴性阳性妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4.预测胎儿宫内储备能力：（妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅰ类电子胎心监护需同时满足下列条件：（1）胎心率基线110~160bpm；（2）基线变异为中度变异；（3）无晚期减速及变异减速；（4）存在或者缺乏早期减速；（5）存在或者缺乏加速。Ⅰ类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅱ类电子胎心监护除了第Ⅰ类和第Ⅲ类电子胎心监护图形外的其他情况均归为Ⅱ类。Ⅱ类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅲ类电子胎心监护有两种情况：1.胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）。2.正弦波型Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7.产时胎心监护图形的判读妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期8.胎儿生物物理评分Manning评分法指标NST（20分钟）2分（正常）≥2次胎动，FHR加速，振幅0分（异常）＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，≥15bpm，持续≥15秒FBM（30分钟）≥1次，持续≥30秒FM（30分钟）FTAFV一次）持续＜15秒无或持续＜30秒≥3次躯干和肢体活动（连续出现计≤2次躯干和肢体活动≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指无活动，肢体完全伸展，伸展缓慢，摊开合拢最大羊水池垂直直径>2cm部分恢复到屈曲无或最大羊水池垂直直径≤2cm妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期8.胎儿生物物理评分Man妇产科学（第9版）三、胎肺成熟度的监测（一）孕周妊娠满