神经外科小讲课培训课件

一、出血性脑血管病的护理二、颅内肿瘤的护理一、出血性脑血管病的护理二、颅内肿瘤的护理1常见出血性脑血管疾病颅内动脉瘤（AN）脑动静脉畸形（CAVM）常见出血性脑血管疾病颅内动脉瘤（AN）2颅内动脉瘤概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，其主要症状多有出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发病高峰年龄40-60岁，女性多见。其破裂出血常致残废或死亡，幸存者仍可再次出血。颅内动脉瘤3神经外科小讲课培训课件4病因先天性因素占80-90%动脉硬化感染创伤血液动力学的冲击多发生脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关病因先天性因素占80-90%5分类按形态分：囊状、梭状、壁间（或夹层）按大小分：小型、中型、大型、巨大型按部位分：willis环前部循环(颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤）

willis环后部循环（椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤）分类按形态分：囊状、梭状、壁间（或夹层）6Willis环Willis环7临床表现出血:最多为SAH，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。局灶症状：如动眼神经麻痹、视力障碍、偏瘫失语、癫痫等。脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏瘫、暂时性失语、记忆力消失等。临床表现出血:最多为SAH，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫8诊断原则–根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊数字减影血管造影（DSA）根据临床特征腰椎穿刺多普勒超声CT、MRI、MRA诊断原则–根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊9治疗非手术治疗三降：降颅压、降血压、降体温二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、一引流：脑室外引流治疗非手术治疗10治疗手术治疗直接手术动脉瘤颈夹闭、孤立术间接手术结扎颈内动脉，适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤介入治疗治疗手术治疗11介入治疗

介入治疗122mmX2cm©CordisNeurovascular,Inc.20032mmX2cm©CordisNeurovascula13血管内支架结合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤血管内支架结合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤14介入神经放射学研究在X线的监视下，对CNS的某些疾病进行直接治疗的学科，也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科。如利用导管经血管向病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗。介入神经放射学研究在X线的监视下，对CNS的某些疾病进行直接15介入治疗的术前护理询问病史，评估病人全身状况完善术前检查做好病人及家属的健康教育备皮禁食水术前2-3小时应用脑血管痉挛药物打术前针介入治疗的术前护理询问病史，评估病人全身状况16介入治疗的术后护理按全麻术后护理。穿刺部位加压包扎，绝对卧床24h，患肢制动8h。观察肢端皮肤色泽温度，测足背动脉。维持血压正常水平或稍低于治疗前的基础血压。介入治疗的术后护理按全麻术后护理。17介入治疗的术后护理行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。预防感染应用抗生素3天。抗脑水肿治疗。术后抗凝治疗应观察有无出血倾向。应用抗血管痉挛药物。介入治疗的术后护理行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。18动脉瘤的术前护理绝对卧床休息。观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢体活动。避免一切不良刺激，保持情绪稳定。给与清淡易消化食物。保持大便通畅，可服用缓泻剂。预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。动脉瘤的术前护理绝对卧床休息。19脑动静脉畸形概述是胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形。动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。发病高峰年龄20-39岁，男性是女性的2倍。脑动静脉畸形概述20脑动静脉畸形一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流畸形血管团小的直径不到1cm，大的可达10cm，内有脑组织，体积可随人体的发育而增长颅内AVM可发生在大脑半球任何部位脑动静脉畸形一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，21脑AVM血流动力学改变低动脉流入压高静脉流出压血液分布异常偷流现象正常脑灌注不足自动调节功能受损脑AVM血流动力学改变低动脉流入压22病因在胚胎第3周，脑血管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。

病因在胚胎第3周，脑血管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间的23临床表现颅内出血癫痫头痛神经功能缺失颅内杂音临床表现颅内出血24颅内出血病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占SAH的9%，仅次于动脉瘤出血与性别、头部外伤关系不大妇女妊娠期AVM出血的危险性增大癫痫与出血无直接影响颅内出血病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占25颅内出血文献报告30-65%的AVM首发症状是出血；高发年龄15-20岁；AVM每年出血率2-4%再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤出血多由于病理循环的静脉，很少发生基底池，所以出血后脑血管痉挛少见颅内出血文献报告30-65%的AVM首发症状是出血；高发年龄26癫痫成人中约21%～67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多发生癫痫大发作，顶部以限局性发作为主。AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。癫痫成人中约21%～67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在27癫痫AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层癫痫发作并不意味出血的危险性增加长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退癫痫AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后28头痛头痛是AVM的另一常见症状，约一半AVM病人有头痛史。头痛可为单侧局部，也可呈全头痛，间断性或持续性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关；AVM小量出血、脑积水和颅内压增高也是造成头痛的常见原因。

头痛头痛是AVM的另一常见症状，约一半AVM病人有头痛史。头29神经功能缺失脑内血肿可致急性偏瘫、失语由于AVM盗血作用或合并脑积水，病人可出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍神经功能缺失脑内血肿可致急性偏瘫、失语30颅内杂音大型AVM病人有时可听到与脉搏一致的血管杂音，累及眶部的AVM还可表现眼球突出。颅内杂音大型AVM病人有时可听到与脉搏一致的血管杂音，累及眶31脑AVM分级临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级，从以下3个方面对AVM评分，共分为5级：根据畸形团大小评分小型（直径3cm以下）1分；中型（3～6cm）2分；大型（6cm以上）3分。根据畸形团所在的部位评分位于功能区1分；非功能区0分。根据引流静脉引流方式评分向深部静脉引流1分；向脑表面引流0分。以上3个方面评分相加即为相应级别。脑AVM分级临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级32诊断对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其CT或MRI发现血管病变者，应考虑AVM可能，并行全脑血管造影（DSA）检查以确诊或排除此病。全脑血管造影除可确诊此病外，还能了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定合适的治疗方案。诊断对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其33治疗手术切除血管内栓塞（介入治疗）立体定向放射治疗3种方法可单独使用，也可联合应用治疗手术切除34治疗1显微外科手术迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理想的治疗手段。但是AVM的Spetzler分级越高，手术风险就越大。部分患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先开颅清除血肿，病情稳定后再进行血管造影检查，根据检查情况制定进一步的处理方案。治疗1显微外科手术迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅35治疗2血管内栓塞栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供血动脉送入AVM畸形团内，然后注射栓塞剂．使之逐渐推移弥散，填充铸形，将畸形团全部或一部填塞，从而达到治愈AVM或减小病灶体积或减轻临床症状的目的。治疗2血管内栓塞栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供36

治疗2液体栓塞剂

NBCA（a-氰基丙烯酸正丁酯）是一种低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬间聚合。NBCA十碘苯酯配成20％、25％、33％、50％、66％制剂。其中以25％及33％最常用

治疗2液体栓塞剂

NBCA（a-氰基丙烯酸正丁酯）37治疗2液体栓塞剂ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液,是一种新型血管内液体栓塞剂,根据EVOH和DMSO的不同配比,可以制成不同浓度的ONYX具有非黏附性，避免微导管与血管的粘连对病灶渗透力强，可永久性栓塞不仅可以用于AVM的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞材料特点操作简便，易于操控，价格贵治疗2液体栓塞剂ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物(EVO38血管内栓塞治疗脑动静脉畸形

左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前后DSA血管内栓塞治疗脑动静脉畸形

左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前39Onyx栓塞Onyx栓塞40治疗3立体定向放射治疗利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一次性聚焦在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后，AVM可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治疗完全显效需2年以上。治疗3立体定向放射治疗利用现代立体定向技术和计算机功能，将41治疗3立体定向放射治疗适应症

1、一般认为AVM最大径小于3cm，位于重要功能区或脑深部的小型病灶

2、全身状况不能耐受开颅手术者

3、手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶治疗3立体定向放射治疗适应症42治疗4综合治疗根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的方法联合应用。如，先以栓塞治疗缩小畸形血管团的体积，或降低过度灌注风险后，再行手术或伽玛刀治疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等。治疗4综合治疗根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的43神经外科小讲课培训课件44神经外科小讲课培训课件45神经外科小讲课培训课件46神经外科小讲课培训课件47并发症脑血流过度灌注综合征脑血管痉挛并发症脑血流过度灌注综合征48脑血流过度灌注综合征表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后注意观察病人头痛的部位、性质、持续时间,有利于区分头痛的原因,如突发剧烈爆炸样头痛意味着出血,如果沉闷胀痛为术后反应。术后1~3d采取控制性低血压治疗,将病人的血压控制在基础血压的2/3,因此护士严密监测生命体征和意识、瞳孔的变化。脑血流过度灌注综合征表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出现意49控制性低血压术中采用控制性低血压外,术后还应该继续采用控制性低血压治疗72h直到脑血管适应新的血流变化。药物硝普钠亚宁定控制性低血压术中采用控制性低血压外,术后还应该继续采用控制性50脑血管痉挛（CVS）定义SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少，是导致高死亡率的首要原因脑血管痉挛（CVS）定义51

CVS的原因SAH后所致术中微导管的刺激CVS的原因SAH后所致52CVS病理生理发病机制尚不十分明确氧和血红蛋白可能是CVS的始动因素与血管活性物质有关如5-羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素等最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过高蓄积血管持续收缩CVS病理生理发病机制尚不十分明确53CVS持续时间动脉瘤破裂出血后4天后出现持续10-14天第2周为高峰期，3周后逐渐消退CVS持续时间动脉瘤破裂出血后4天后出现54CVS后果CVS脑血流量减少脑缺血脑梗死CVS后果CVS55钙离子拮抗剂尼莫地平为脂溶性，能通过血脑屏障，选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后CVS引起的缺血性神经损伤钙离子拮抗剂尼莫地平56用药观察使用微量泵持续泵入避光,单独使用，深静脉输入，避免外渗不良反应胃肠道神经系统头晕心血管系统血压下降局部反映皮肤瘙痒、口唇麻木、皮疹用药观察使用微量泵持续泵入57颅内肿瘤概述颅内肿瘤包括原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤起源于颅内各种组织。继发性颅内肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤的转移性病变。颅内肿瘤可发生于任何年龄，以20～50岁为多，其发病率以男稍多于女。发病部位以大脑半球最多，其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室及脑干。颅内肿瘤概述58分类神经胶质瘤脑膜瘤垂体瘤听神经鞘瘤颅咽管瘤颅内转移瘤分类神经胶质瘤59神经胶质瘤神经胶质瘤又称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，来源于神经上皮，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的40～50％。其中以星形细胞瘤多见，多形胶质母细胞瘤次之、室管膜瘤占第三位。男性比女性多见。主要包括：髓母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤星形细胞瘤室管膜瘤少支胶质瘤神经胶质瘤神经胶质瘤又称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，来源于神经上60神经胶质瘤①髓母细胞瘤：为高度恶性肿瘤，好发于2～10岁儿童，多生长于小脑蚓部，并向第四脑室，小脑半球及延髓部侵犯。患儿主要表现为恶心、呕吐、行走困难、颅缝裂开。治疗应以手术为主，辅以放射治疗，髓母细胞瘤对放射线极为敏感，可以延长肿瘤复发的时间。②多形性胶质母细胞瘤：约占胶质瘤的20％左右，为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤。多生长于成人大脑半球，额叶、顶叶、颞叶为多。在儿童多生长在脑干。临床表现症状取决于肿瘤生长之部位，引起相应的神经功能障碍。病程发展快，治疗较棘手，手术常难以根除，复发迅速，对放射治疗及化学治疗均不敏感，有人认为手术与否对预后差别不大。神经胶质瘤①髓母细胞瘤：为高度恶性肿瘤，好发于2～10岁儿童61神经胶质瘤③星形细胞瘤：为胶质瘤中最常见一种，约占全数胶质瘤的30％左右，恶性程度较低，生长缓慢。在成人多生长在大脑半球，以额叶、顶叶、颞叶为多，在儿童常见于小脑半球。实质性星形细胞瘤，难以手术彻底切除，术后复发较慢，加用放疗及化疗，5年生存率约30％，囊性星形细胞瘤能用手术完全切除，完全切除后能获痊愈。④室管膜瘤：约占胶质瘤的12％左右，发生于脑室壁上室管膜细胞，突出于脑室系统内，多见于侧脑室及第三脑室及第四脑室。室管膜瘤有种植倾向，手术切除后仍会复发，术后需加放疗及化疗。⑤少支胶质瘤：约占胶质瘤的7％，多生长于大脑半球。肿瘤生长缓慢，虽呈浸润性生长，但边界清楚，有利手术切除，术后复发缓慢，加用放疗及化疗可延缓复发时间。神经胶质瘤③星形细胞瘤：为胶质瘤中最常见一种，约占全数胶质瘤62脑膜瘤脑膜瘤为仅次于胶质瘤的第二种常见肿瘤，占颅内肿瘤总数20％，属良性肿瘤，病程长。女性多于男性，发病高峰年龄在30～50岁。脑膜瘤包膜完整，不侵犯脑组织，手术切除方便，手术切除应包括侵犯的硬脑膜及相邻的颅骨，否则仍有机会复发。复发肿瘤可以再次手术切除。脑膜肉瘤是脑膜瘤中的恶性类型，较为少见，其生长活跃。肿瘤的外形与分化情况与良性脑膜瘤无多大差异，肿瘤手术完全切除后，仍可迅速复发，预后较良性脑膜瘤差。脑膜瘤脑膜瘤为仅次于胶质瘤的第二种常见肿瘤，占颅内肿瘤总数263垂体瘤垂体瘤系从垂体前叶生长出来的肿瘤，属良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10％左右。一般均具有分泌功能，按细胞分泌功能可将肿瘤分为催乳素分泌瘤，生长激素分泌瘤，促肾上腺皮质激素分泌瘤等。肿瘤生长限于鞍内，直径不超过lcm者称微小腺瘤，只表现为内分泌症状，需作血清内分泌含量测定方能确诊。如肿瘤增大超过鞍隔者称为大腺瘤，病人除有内分泌症状外，尚可能有压迫视神经症状，典型者为双颞偏盲。垂体瘤垂体瘤系从垂体前叶生长出来的肿瘤，属良性肿瘤，约占颅内64垂体瘤催乳素分泌瘤病人主要表现为女性闭经，泌乳，不孕等，男性表现为性欲减退，阳萎，体重增加，毛发稀少等。生长激素分泌瘤，在青春期前发病者表现为巨人症，青春期后发病者表现为肢端肥大症。促肾上腺皮质激素分泌瘤，主要表现为皮质醇增多症，病人呈满月脸、水牛背、肥胖、大腿及腹部紫纹、高血压、性功能减退等。治疗均以手术治疗为首选。垂体瘤催乳素分泌瘤病人主要表现为女性闭经，泌乳，不孕等，男性65听神经鞘瘤听神经鞘瘤系听神经前庭支上所生长的肿瘤，均占颅内肿瘤10％左右，属良性肿瘤。病人主要表现为患侧耳聋，面瘫及面部感觉减退，眼球震颤，闭目难立，步态不稳。肿瘤较大时还可以有进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、颅内压增高等症状。X线汤氏位片，可见内耳孔扩大。治疗以手术为主，完全切除后可获根治，反之可复发。听神经鞘瘤听神经鞘瘤系听神经前庭支上所生长的肿瘤，均占颅内肿66颅咽管瘤颅咽管瘤为先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5％，多见于儿童及少年。肿瘤大多位于鞍上区，引起视神经交叉压迫，肿瘤大多为囊性。病人主要表现为视力障碍、视野缺损、肥胖、尿崩症、发育迟缓。成年病例男性有性功能减退，女性有月经不调，晚期有颅内压增高症状。X线头颅拍片，常在鞍区见到钙化斑点。CT检查常可确诊。手术如能全切肿瘤，预后则较好。颅咽管瘤颅咽管瘤为先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5％，多见于儿童67颅内转移瘤颅内转移瘤在临床上并不少见，它是颅外其他组织、器官和原发性肿瘤经过不同的途径，转移到颅内而发生的肿瘤。原发癌的器官组织，依序为肺、乳腺、泌尿系、消化系、生殖腺及皮肤骨骼。据国内外文献报道，有相当部分患者发病至开颅手术后才确认为转移癌，且未能寻及原发病灶。转移癌一般以血行性转移为主，约90％以上发生在大脑半球，且多发生在顶和顶后部位。诊断以CT为主，治疗按不同的情况，采取手术、放疗或化疗。颅内转移瘤颅内转移瘤在临床上并不少见，它是颅外其他组织、器官68病因及发病机制颅内肿瘤和其他肿瘤一样，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物质、放射线、遗传、胚胎残余等，被认为与脑瘤发生有联系，但每一种学说，只适合阐述某类肿瘤的病因。有一些相关因素与人类脑瘤的关系迄今未完全证实。病因及发病机制颅内肿瘤和其他肿瘤一样，病因尚不完全清楚。有一69临床表现

颅内压增高症状肿瘤病灶症状发热临床表现

颅内压增高症状70颅内压增高症状颅内压增高的症状可见于疾病的早期，颅内压增高症状主要包括：①头痛：早期为阵发性头痛，以晨间及夜间较著，以后为持续性头痛，且逐渐加剧，当用力咳嗽时突然加重。小儿因颅缝未闭合，头痛症状可不明显。②恶心、呕吐：常在头痛剧烈时伴发，多先有恶心，呕吐可呈喷射状。小儿可以反复呕吐为颅内压增高的唯一表现。③视乳头水肿：是颅内压增高的一个重要客观体征，肿瘤生长在幕下及中线附近视乳头水肿出现较早，幕上的良性肿瘤则出现较晚。平面视野检查可见生理盲点扩大，久后视神经乳头萎缩，而视力减退，最后可导致失明。颅内压增高症状颅内压增高的症状可见于疾病的早期，颅内压增高症71颅内压增高症状以上头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的典型征象，即为颅内压增高三联征，是诊断颅内肿瘤的重要佐证。但并非这三联征缺一不可，有时只有在晚期才出现，也有始终不出现者。颅内压增高除了可以引起这三联征以外，还可能出现复视、头晕、黑蒙、眼球突出、意识模糊、智力减退、大小便失禁、血压升高、脉搏缓慢等现象。颅内压增高症状以上头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的典型征72肿瘤病灶症状肿瘤病灶症状：(1)大脑半球肿瘤可有锥体束征，不同程度偏瘫及癫痫发作。(2)鞍区或第三脑室前部肿瘤表现为多饮、多尿，强迫头位。(3)视交叉部位肿瘤表现为视力障碍，视野缺损。(4)侵及垂体及下丘脑时可引起垂体功能低下，以致发育障碍。(5)小脑肿瘤以共济失调为主，表现为躯干及下肢运动障碍，步行不稳，摇摆易倒，或肢体运动失调，动作不稳，指鼻试验、跟膝试验不能完成，可有水平性眼球震颤。(6)脑干肿瘤表现为病侧颅神经瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪。肿瘤病灶症状肿瘤病灶症状：73发热发热可能与瘤组织坏死、出血等有关。发热发热可能与瘤组织坏死、出血等有关。74常用检查1．脑脊液检查常有压力增高，可达1.96～9.8kPa。24-脱氢胆固醇升高，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶均增高，混浊、变色、细胞数及蛋白均可增高，并可找到肿瘤细胞。2．X线检查可显示不同程度的钙化灶并移位、颅骨变形、变薄、骨质破坏、增生等。3．脑电图检查可显示异常电位、波形异常不规律、波幅低、慢波异常增加等。常用检查75常用检查4．脑血管造影检查可显示血管变形、移位、交织、受压以及肿瘤周围脑血管的改变，是颅内肿瘤的一项重要的诊断方法，并能鉴别血管性疾患。5．实验室检查免疫学检查有多项检测呈阳性，生化检查瘤组织内DNA含量增加，溶菌酶活力增加，β-葡萄糖醛酸酶的活力增高，细胞色素氧化酶、磷肌酸、三磷腺苷、单磷腺苷等均减少。常用检查76常用检查6．放射性核素扫描对大脑半球表面、血供较丰富的肿瘤如脑膜瘤、恶性胶质瘤等有较高的诊断率。7．CT扫描可显示病灶区不同密度的图像，如出血、钙化等。另外脑室系统的变形、移位可提示肿瘤的位置。8．MRI检查能显示人体组织的解剖结构图及组织系列化方面的改变，优于CT。常用检查77治疗原则1.降低颅内压以缓解症状，争取治疗时间。常用治疗方法有脱水、激素、冬眠低温和脑脊液外引流等。2.手术治疗是最直接最有效的方法。包括切除肿瘤，内减压术、外减压术和脑脊液分流术。3.放疗适用于肿瘤位于重要功能区或部位深不宜手术、病人全身情况差不允许手术及对放射治疗较敏感的颅内肿瘤等。分为内照射和外照射法两种。4.化疗逐渐成为重要的综合治疗手段之一。但在化疗过程中需防颅内压升高、肿瘤坏死出血及其他不良反应，同时辅以降低颅内压药物。5.其他治疗如免疫治疗、中医药治疗等。治疗原则1.降低颅内压以缓解症状，争取治疗时间。常用治78术前护理病情评估严密观察病情变化，当患者出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时，提示有发生脑疝的可能，应立即报告医生。保持呼吸道通畅，迅速静脉滴注脱水药，并留置尿管，以了解脱水效果。做好术前特殊检查及手术准备。术前护理病情评估79术前护理颅内压增高的护理颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内高压症状。严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等，导致颅内压骤然增高而发生脑疝。因此病人应注意保暖，预防感冒；适当应用缓泻剂，保持大便通畅。另外，还可以采取以下措施以降低颅内压：(1)使用脱水药以减轻脑水肿。(2)床头抬高15º～30º，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。(3)充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。(4)控制液体摄入量1000～2000ml/d。(5)高热者立即降温，防止机体代谢增高，加重脑缺氧。术前护理颅内压增高的护理80术前护理加强生活护理，防止意外发生。(1)因意识障碍或后组颅神经受损致吞咽困难者，应防止进食时误入气管导致肺部感染或不慎咬伤舌头。(2)肢体无力或偏瘫者需加强生活照料，面瘫患者进食时易残留食物于麻痹侧口颊部，需特别注意该侧颊部黏膜的清洁，肢体瘫痪者应防止坠床或碰伤。(3)语言、视力、听力障碍的患者，需加强生活护理，保证患者安全。(4)对出现神经系统症状的病人应视具体情况加以保护，如防止健忘病人走失；督促癫痫病人按时服药；运动障碍病人应卧床休息；躁动病人给予适当约束，放置床挡，防止坠床、摔伤和自伤。术前护理加强生活护理，防止意外发生。81术前护理心理护理术前病人要保证充足的睡眠，保持病室安静，避免大声喧哗。介绍治愈病例，使病人减轻恐惧感，树立战胜疾病的信心。术前护理心理护理82术后护理病情评估严密观察生命体征及肢体活动，特别是意识及瞳孔的变化。术后24h内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症，当患者意识由清醒转为嗜睡或躁动不安，瞳孔逐渐散大且不等大，对光反应迟钝或消失，伴对侧肢体活动障碍加重，同时出现脉缓、血压升高，要考虑颅内出血或脑水肿的可能，应及时报告医生。术后护理病情评估83术后护理

体位术后应根据患者手术部位及方式选择合理体位。一般病人清醒后抬高床头15。—30。以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。幕上开颅术后，应向健侧卧位；幕下开颅术后，侧卧或侧俯卧位以避免手术区受压。如听神经瘤术后患者，只能取平卧位和健侧卧位。经蝶垂体瘤切除术后应绝对卧床1周。术后护理体位84术后护理呼吸道护理保持呼吸道通畅，加强吸痰，尤其是昏迷或颅后窝、脑桥、小脑角肿瘤患者，因大部分有舌咽、迷走神经损害，咳嗽及舌咽反射减弱或消失，气管内分泌物不能及时排出，极易并发支气管肺炎，也可发生窒息、脑缺氧、脑水肿。小儿全麻者，因手术时间长会产生喉头水肿，须随时吸痰保持呼吸道通畅。术后护理呼吸道护理85术后护理

眼部护理额部手术患者在术后第二、三天会出现颜面部水肿，尤以眼周围淤血为显著，要向患者及家属说明情况消除顾虑。颅后窝尤以脑桥小脑角肿瘤手术患者要注意眼睛护理，由于脑瘤位置在手术时常有损伤三叉神经与面神经两对颅神经，因而出现眼睑闭合不全，角膜感觉和反射消失，引起角膜干燥，异物侵入，产生角膜溃疡甚至穿孔。要定时用生理盐水行眼冲洗，滴氯霉素眼药水，涂金霉素服药膏，或用凡士林纱布遮盖，必要时可做眼睑缝合。术后护理眼部护理86术后护理口腔护理因患者昏迷或麻醉未醒，咳嗽、吞咽反射消失，气管内及口腔内积液或有分泌物潴留，容易感染。如有口腔白班可涂制霉菌素甘油。口角处、口唇上、下如有疱疹可涂龙胆紫。昏迷者按危重患者护理。术后护理口腔护理87术后护理

饮食护理(1)麻醉清醒后6小时，无吞咽障碍即可进食少量流质饮食。(2)术后早期胃肠功能未完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，防止其消化时产气过多，引起肠胀气。(3)逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。(4)术后1～2天给流质饮食，以后逐渐改为半流质、普食。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。后颅凹手术者或听神经瘤术后，因舌咽、迷走神经功能障碍而发生吞咽困难、饮食呛咳者，术后应严格禁食3～5天，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。呕吐、高热及应用脱水药患者应严密监测水电解质平衡情况。术后护理88术后护理活动与休息颅内压增高者应卧床休息，协助患者每2h翻身1次。拔除引流管后，如无不适，鼓励并协助患者下床活动。先坐床边，待适应后下床在室内走动，以后逐渐增加活动范围。不可突然离床活动，如有不适应立即停止活动，卧床休息。用药护理临床常用的脱水药一般是20％甘露醇，滴注时注意输液速度，一般20％甘露醇250ml应在20～30min内输完，防止药液渗漏于血管外，避免造成皮下组织坏死；不可与其他药液混用；血压过低时禁止使用。术后护理活动与休息89术后护理切口护理严格无菌操作，定期更换引流袋，保持引流管口的干燥无菌，不可随意调整引流袋高度。经蝶垂体瘤切除术后应观察鼻孔内渗液情况，48h后拔除鼻腔内膨胀海绵后应随时观察鼻孔内有无清水样液体流出。术后应避免剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻漏。骨窗的护理胶质瘤术后，为了起到减压的作用，一般将病人颅骨骨办去除或游离，成为骨窗或游离骨办。骨办去除后脑组织外只有头皮保护，易受伤，应加强保护。通过骨窗还可直接观察到颅内压变化情况，如骨窗处张力较大或脑组织膨出，说明颅内压增高，应采取措施降低颅内压。术后护理切口护理90术后护理手术后并发症的观察和护理(1)出血：多发生在手术后24～48小时内。病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高或脑疝症状。手术后应严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流液情况，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。(2)尿崩症：垂体腺瘤等手术累及下丘脑而影响抗利尿激素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿量增多>200ml/h，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素治疗时，应准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。术后护理手术后并发症的观察和护理91术后护理手术后并发症的观察和护理(3)应激性溃疡：丘脑下部及脑干受损后可引起应激性胃粘膜糜烂、溃疡。病人呕吐大量血性或咖啡色胃内容物，并伴有呃逆、腹胀及黑便等症状。手术后使用雷尼替丁等药物预防，一旦发现胃出血，应立即放置胃管，抽净胃内容物后用小量冰盐水洗胃，经胃管或全身应用止血药物，并静脉输液、输血预防休克。术后护理手术后并发症的观察和护理92健康教育(1)予心理指导，树立信心，劳逸结合，鼓励其坚持康复训练，逐渐提高生活质量，积极投入社交活动中。(2)功能锻炼：术后病人常有偏瘫或失语，要加强病人肢体功能锻炼和语言训练。协助病人肢体被动活动，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。耐心辅导病人进行语言训练，指导病人从简单发音开始，逐步练习多音节词，鼓励病人家属树立信心，平时给病人听音乐、广播等，刺激其听觉中枢健康教育(1)予心理指导，树立信心，劳逸结合，鼓励其坚持康复93健康教育(3)手术不能全部切除肿瘤的患者，一般在术后1个月内需进行放疗。放疗期间定时查血象。注意营养与休息。(4)如去颅骨骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出要戴帽子，尽量少去公共场所，避免发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术。(5)听力障碍者尽量不单独外出，以避免发生意外，必要时佩戴助听器或随身携带纸笔；步态不稳者外出需有人陪同，防止摔伤；眼睑闭合不全者佩戴墨镜，夜间涂眼膏，按时滴眼药水。健康教育(3)手术不能全部切除肿瘤的患者，一般在术后1个月内94健康教育(6)偏瘫或失语患者继续肢体功能锻炼和语言训练。指导家属协助患者进行肢体被动活动，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。指导患者从简单发音开始，逐步练习多音节词，鼓励患者家属建立信心，平时给患者听音乐、广播等，刺激其听觉中枢。(7)遵医嘱按时服药，不可擅自停药、改药、增减药量。(8)出院后，定期门诊随访，每年复查1次CT，以便了解病情变化。健康教育(6)偏瘫或失语患者继续肢体功能锻炼和语言训练。指导95ThankYou!ThankYou!一、出血性脑血管病的护理二、颅内肿瘤的护理一、出血性脑血管病的护理二、颅内肿瘤的护理97常见出血性脑血管疾病颅内动脉瘤（AN）脑动静脉畸形（CAVM）常见出血性脑血管疾病颅内动脉瘤（AN）98颅内动脉瘤概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，其主要症状多有出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发病高峰年龄40-60岁，女性多见。其破裂出血常致残废或死亡，幸存者仍可再次出血。颅内动脉瘤99神经外科小讲课培训课件100病因先天性因素占80-90%动脉硬化感染创伤血液动力学的冲击多发生脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关病因先天性因素占80-90%101分类按形态分：囊状、梭状、壁间（或夹层）按大小分：小型、中型、大型、巨大型按部位分：willis环前部循环(颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤）

willis环后部循环（椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤）分类按形态分：囊状、梭状、壁间（或夹层）102Willis环Willis环103临床表现出血:最多为SAH，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。局灶症状：如动眼神经麻痹、视力障碍、偏瘫失语、癫痫等。脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏瘫、暂时性失语、记忆力消失等。临床表现出血:最多为SAH，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫104诊断原则–根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊数字减影血管造影（DSA）根据临床特征腰椎穿刺多普勒超声CT、MRI、MRA诊断原则–根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊105治疗非手术治疗三降：降颅压、降血压、降体温二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、一引流：脑室外引流治疗非手术治疗106治疗手术治疗直接手术动脉瘤颈夹闭、孤立术间接手术结扎颈内动脉，适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤介入治疗治疗手术治疗107介入治疗

介入治疗1082mmX2cm©CordisNeurovascular,Inc.20032mmX2cm©CordisNeurovascula109血管内支架结合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤血管内支架结合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤110介入神经放射学研究在X线的监视下，对CNS的某些疾病进行直接治疗的学科，也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科。如利用导管经血管向病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗。介入神经放射学研究在X线的监视下，对CNS的某些疾病进行直接111介入治疗的术前护理询问病史，评估病人全身状况完善术前检查做好病人及家属的健康教育备皮禁食水术前2-3小时应用脑血管痉挛药物打术前针介入治疗的术前护理询问病史，评估病人全身状况112介入治疗的术后护理按全麻术后护理。穿刺部位加压包扎，绝对卧床24h，患肢制动8h。观察肢端皮肤色泽温度，测足背动脉。维持血压正常水平或稍低于治疗前的基础血压。介入治疗的术后护理按全麻术后护理。113介入治疗的术后护理行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。预防感染应用抗生素3天。抗脑水肿治疗。术后抗凝治疗应观察有无出血倾向。应用抗血管痉挛药物。介入治疗的术后护理行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。114动脉瘤的术前护理绝对卧床休息。观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢体活动。避免一切不良刺激，保持情绪稳定。给与清淡易消化食物。保持大便通畅，可服用缓泻剂。预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。动脉瘤的术前护理绝对卧床休息。115脑动静脉畸形概述是胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形。动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。发病高峰年龄20-39岁，男性是女性的2倍。脑动静脉畸形概述116脑动静脉畸形一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流畸形血管团小的直径不到1cm，大的可达10cm，内有脑组织，体积可随人体的发育而增长颅内AVM可发生在大脑半球任何部位脑动静脉畸形一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，117脑AVM血流动力学改变低动脉流入压高静脉流出压血液分布异常偷流现象正常脑灌注不足自动调节功能受损脑AVM血流动力学改变低动脉流入压118病因在胚胎第3周，脑血管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。

病因在胚胎第3周，脑血管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间的119临床表现颅内出血癫痫头痛神经功能缺失颅内杂音临床表现颅内出血120颅内出血病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占SAH的9%，仅次于动脉瘤出血与性别、头部外伤关系不大妇女妊娠期AVM出血的危险性增大癫痫与出血无直接影响颅内出血病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占121颅内出血文献报告30-65%的AVM首发症状是出血；高发年龄15-20岁；AVM每年出血率2-4%再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤出血多由于病理循环的静脉，很少发生基底池，所以出血后脑血管痉挛少见颅内出血文献报告30-65%的AVM首发症状是出血；高发年龄122癫痫成人中约21%～67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多发生癫痫大发作，顶部以限局性发作为主。AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。癫痫成人中约21%～67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在123癫痫AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层癫痫发作并不意味出血的危险性增加长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退癫痫AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后124头痛头痛是AVM的另一常见症状，约一半AVM病人有头痛史。头痛可为单侧局部，也可呈全头痛，间断性或持续性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关；AVM小量出血、脑积水和颅内压增高也是造成头痛的常见原因。

头痛头痛是AVM的另一常见症状，约一半AVM病人有头痛史。头125神经功能缺失脑内血肿可致急性偏瘫、失语由于AVM盗血作用或合并脑积水，病人可出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍神经功能缺失脑内血肿可致急性偏瘫、失语126颅内杂音大型AVM病人有时可听到与脉搏一致的血管杂音，累及眶部的AVM还可表现眼球突出。颅内杂音大型AVM病人有时可听到与脉搏一致的血管杂音，累及眶127脑AVM分级临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级，从以下3个方面对AVM评分，共分为5级：根据畸形团大小评分小型（直径3cm以下）1分；中型（3～6cm）2分；大型（6cm以上）3分。根据畸形团所在的部位评分位于功能区1分；非功能区0分。根据引流静脉引流方式评分向深部静脉引流1分；向脑表面引流0分。以上3个方面评分相加即为相应级别。脑AVM分级临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级128诊断对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其CT或MRI发现血管病变者，应考虑AVM可能，并行全脑血管造影（DSA）检查以确诊或排除此病。全脑血管造影除可确诊此病外，还能了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定合适的治疗方案。诊断对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其129治疗手术切除血管内栓塞（介入治疗）立体定向放射治疗3种方法可单独使用，也可联合应用治疗手术切除130治疗1显微外科手术迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理想的治疗手段。但是AVM的Spetzler分级越高，手术风险就越大。部分患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先开颅清除血肿，病情稳定后再进行血管造影检查，根据检查情况制定进一步的处理方案。治疗1显微外科手术迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅131治疗2血管内栓塞栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供血动脉送入AVM畸形团内，然后注射栓塞剂．使之逐渐推移弥散，填充铸形，将畸形团全部或一部填塞，从而达到治愈AVM或减小病灶体积或减轻临床症状的目的。治疗2血管内栓塞栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供132

治疗2液体栓塞剂

NBCA（a-氰基丙烯酸正丁酯）是一种低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬间聚合。NBCA十碘苯酯配成20％、25％、33％、50％、66％制剂。其中以25％及33％最常用

治疗2液体栓塞剂

NBCA（a-氰基丙烯酸正丁酯）133治疗2液体栓塞剂ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液,是一种新型血管内液体栓塞剂,根据EVOH和DMSO的不同配比,可以制成不同浓度的ONYX具有非黏附性，避免微导管与血管的粘连对病灶渗透力强，可永久性栓塞不仅可以用于AVM的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞材料特点操作简便，易于操控，价格贵治疗2液体栓塞剂ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物(EVO134血管内栓塞治疗脑动静脉畸形

左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前后DSA血管内栓塞治疗脑动静脉畸形

左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前135Onyx栓塞Onyx栓塞136治疗3立体定向放射治疗利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一次性聚焦在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后，AVM可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治疗完全显效需2年以上。治疗3立体定向放射治疗利用现代立体定向技术和计算机功能，将137治疗3立体定向放射治疗适应症

1、一般认为AVM最大径小于3cm，位于重要功能区或脑深部的小型病灶

2、全身状况不能耐受开颅手术者

3、手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶治疗3立体定向放射治疗适应症138治疗4综合治疗根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的方法联合应用。如，先以栓塞治疗缩小畸形血管团的体积，或降低过度灌注风险后，再行手术或伽玛刀治疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等。治疗4综合治疗根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的139神经外科小讲课培训课件140神经外科小讲课培训课件141神经外科小讲课培训课件142神经外科小讲课培训课件143并发症脑血流过度灌注综合征脑血管痉挛并发症脑血流过度灌注综合征144脑血流过度灌注综合征表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后注意观察病人头痛的部位、性质、持续时间,有利于区分头痛的原因,如突发剧烈爆炸样头痛意味着出血,如果沉闷胀痛为术后反应。术后1~3d采取控制性低血压治疗,将病人的血压控制在基础血压的2/3,因此护士严密监测生命体征和意识、瞳孔的变化。脑血流过度灌注综合征表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出现意145控制性低血压术中采用控制性低血压外,术后还应该继续采用控制性低血压治疗72h直到脑血管适应新的血流变化。药物硝普钠亚宁定控制性低血压术中采用控制性低血压外,术后还应该继续采用控制性146脑血管痉挛（CVS）定义SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少，是导致高死亡率的首要原因脑血管痉挛（CVS）定义147

CVS的原因SAH后所致术中微导管的刺激CVS的原因SAH后所致148CVS病理生理发病机制尚不十分明确氧和血红蛋白可能是CVS的始动因素与血管活性物质有关如5-羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素等最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过高蓄积血管持续收缩CVS病理生理发病机制尚不十分明确149CVS持续时间动脉瘤破裂出血后4天后出现持续10-14天第2周为高峰期，3周后逐渐消退CVS持续时间动脉瘤破裂出血后4天后出现150CVS后果CVS脑血流量减少脑缺血脑梗死CVS后果CVS151钙离子拮抗剂尼莫地平为脂溶性，能通过血脑屏障，选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后CVS引起的缺血性神经损伤钙离子拮抗剂尼莫地平152用药观察使用微量泵持续泵入避光,单独使用，深静脉输入，避免外渗不良反应胃肠道神经系统头晕心血管系统血压下降局部反映皮肤瘙痒、口唇麻木、皮疹用药观察使用微量泵持续泵入153颅内肿瘤概述颅内肿瘤包括原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤起源于颅内各种组织。继发性颅内肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤的转移性病变。颅内肿瘤可发生于任何年龄，以20～50岁为多，其发病率以男稍多于女。发病部位以大脑半球最多，其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室及脑干。颅内肿瘤概述154分类神经胶质瘤脑膜瘤垂体瘤听神经鞘瘤颅咽管瘤颅内转移瘤分类神经胶质瘤155神经胶质瘤神经胶质瘤又称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，来源于神经上皮，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的40～50％。其中以星形细胞瘤多见，多形胶质母细胞瘤次之、室管膜瘤占第三位。男性比女性多见。主要包括：髓母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤星形细胞瘤室管膜瘤少支胶质瘤神经胶质瘤神经胶质瘤又称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，来源于神经上156神经胶质瘤①髓母细胞瘤：为高度恶性肿瘤，好发于2～10岁儿童，多生长于小脑蚓部，并向第四脑室，小脑半球及延髓部侵犯。患儿主要表现为恶心、呕吐、行走困难、颅缝裂开。治疗应以手术为主，辅以放射治疗，髓母细胞瘤对放射线极为敏感，可以延长肿瘤复发的时间。②多形性胶质母细胞瘤：约占胶质瘤的20％左右，为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤。多生长于成人大脑半球，额叶、顶叶、颞叶为多。在儿童多生长在脑干。临床表现症状取决于肿瘤生长之部位，引起相应的神经功能障碍。病程发展快，治疗较棘手，手术常难以根除，复发迅速，对放射治疗及化学治疗均不敏感，有人认为手术与否对预后差别不大。神经胶质瘤①髓母细胞瘤：为高度恶性肿瘤，好发于2～10岁儿童157神经胶质瘤③星形细胞瘤：为胶质瘤中最常见一种，约占全数胶质瘤的30％左右，恶性程度较低，生长缓慢。在成人多生长在大脑半球，以额叶、顶叶、颞叶为多，在儿童常见于小脑半球。实质性星形细胞瘤，难以手术彻底切除，术后复发较慢，加用放疗及化疗，5年生存率约30％，囊性星形细胞瘤能用手术完全切除，完全切除后能获痊愈。④室管膜瘤：约占胶质瘤的12％左右，发生于脑室壁上室管膜细胞，突出于脑室系统内，多见于侧脑室及第三脑室及第四脑室。室管膜瘤有种植倾向，手术切除后仍会复发，术后需加放疗及化疗。⑤少支胶质瘤：约占胶质瘤的7％，多生长于大脑半球。肿瘤生长缓慢，虽呈浸润性生长，但边界清楚，有利手术切除，术后复发缓慢，加用放疗及化疗可延缓复发时间。神经胶质瘤③星形细胞瘤：为胶质瘤中最常见一种，约占全数胶质瘤158脑膜瘤脑膜瘤为仅次于胶质瘤的第二种常见肿瘤，占颅内肿瘤总数20％，属良性肿瘤，病程长。女性多于男性，发病高峰年龄在30～50岁。脑膜瘤包膜完整，不侵犯脑组织，手术切除方便，手术切除应包括侵犯的硬脑膜及相邻的颅骨，否则仍有机会复发。复发肿瘤可以再次手术切除。脑膜肉瘤是脑膜瘤中的恶性类型，较为少见，其生长活跃。肿瘤的外形与分化情况与良性脑膜瘤无多大差异，肿瘤手术完全切除后，仍可迅速复发，预后较良性脑膜瘤差。脑膜瘤脑膜瘤为仅次于胶质瘤的第二种常见肿瘤，占颅内肿瘤总数2159垂体瘤垂体瘤系从垂体前叶生长出来的肿瘤，属良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10％左右。一般均具有分泌功能，按细胞分泌功能可将肿瘤分为催乳素分泌瘤，生长激素分泌瘤，促肾上腺皮质激素分泌瘤等。肿瘤生长限于鞍内，直径不超过lcm者称微小腺瘤，只表现为内分泌症状，需作血清内分泌含量测定方能确诊。如肿瘤增大超过鞍隔者称为大腺瘤，病人除有内分泌症状外，尚可能有压迫视神经症状，典型者为双颞偏盲。垂体瘤垂体瘤系从垂体前叶生长出来的肿瘤，属良性肿瘤，约占颅内160垂体瘤催乳素分泌瘤病人主要表现为女性闭经，泌乳，不孕等，男性表现为性欲减退，阳萎，体重增加，毛发稀少等。生长激素分泌瘤，在青春期前发病者表现为巨人症，青春期后发病者表现为肢端肥大症。促肾上腺皮质激素分泌瘤，主要表现为皮质醇增多症，病人呈满月脸、水牛背、肥胖、大腿及腹部紫纹、高血压、性功能减退等。治疗均以手术治疗为首选。垂体瘤催乳素分泌瘤病人主要表现为女性闭经，泌乳，不孕等，男性161听神经鞘瘤听神经鞘瘤系听神经前庭支上所生长的肿瘤，均占颅内肿瘤10％左右，属良性肿瘤。病人主要表现为患侧耳聋，面瘫及面部感觉减退，眼球震颤，闭目难立，步态不稳。肿瘤较大时还可以有进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、颅内压增高等症状。X线汤氏位片，可见内耳孔扩大。治疗以手术为主，完全切除后可获根治，反之可复发。听神经鞘瘤听神经鞘瘤系听神经前庭支上所生长的肿瘤，均占颅内肿162颅咽管瘤颅咽管瘤为先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5％，多见于儿童及少年。肿瘤大多位于鞍上区，引起视神经交叉压迫，肿瘤大多为囊性。病人主要表现为视力障碍、视野缺损、肥胖、尿崩症、发育迟缓。成年病例男性有性功能减退，女性有月经不调，晚期有颅内压增高症状。X线头颅拍片，常在鞍区见到钙化斑点。CT检查常可确诊。手术如能全切肿瘤，预后则较好。颅咽管瘤颅咽管瘤为先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5％，多见于儿童163颅内转移瘤颅内转移瘤在临床上并不少见，它是颅外其他组织、器官和原发性肿瘤经过不同的途径，转移到颅内而发生的肿瘤。原发癌的器官组织，依序为肺、乳腺、泌尿系、消化系、生殖腺及皮肤骨骼。据国内外文献报道，有相当部分患者发病至开颅手术后才确认为转移癌，且未能寻及原发病灶。转移癌一般以血行性转移为主，约90％以上发生在大脑半球，且多发生在顶和顶后部位。诊断以CT为主，治疗按不同的情况，采取手术、放疗或化疗。颅内转移瘤颅内转移瘤在临床上并不少见，它是颅外其他组织、器官164病因及发病机制颅内肿瘤和其他肿瘤一样，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物质、放射线、遗传、胚胎残余等，被认为与脑瘤发生有联系，但每一种学说，只适合阐述某类肿瘤的病因。有一些相关因素与人类脑瘤的关系迄今未完全证实。病因及发病机制颅内肿瘤和其他肿瘤一样，病因尚不完全清楚。有一165临床表现

颅内压增高症状肿瘤病灶症状发热临床表现

颅内压增高症状166颅内压增高症状颅内压增高的症状可见于疾病的早期，颅内压增高症状主要包括：①头痛：早期为阵发性头痛，以晨间及夜间较著，以后为持续性头痛，且逐渐加剧，当用力咳嗽时突然加重。小儿因颅缝未闭合，头痛症状可不明显。②恶心、呕吐：常在头痛剧烈时伴发，多先有恶心，呕吐可呈喷射状。小儿可以反复呕吐为颅内压增高的唯一表现。③视乳头水肿：是颅内压增高的一个重要客观体征，肿瘤生长在幕下及中线附近视乳头水肿出现较早，幕上的良性肿瘤则出现较晚。平面视野检查可见生理盲点扩大，久后视神经乳头萎缩，而视力减退，最后可导致失明。颅内压增高症状颅内压增高的症状可见于疾病的早期，颅内压增高症167颅内压增高症状以上头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的典型征象，即为颅内压增高三联征，是诊断颅内肿瘤的重要佐证。但并非这三联征缺一不可，有时只有在晚期才出现，也有始终不出现者。颅内压增高除了可以引起这三联征以外，还可能出现复视、头晕、黑蒙、眼球突出、意识模糊、智力减退、大小便失禁、血压升高、脉搏缓慢等现象。颅内压增高症状以上头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的典型征168肿瘤病灶症状肿瘤病灶症状：(1)大脑半球肿瘤可有锥体束征，不同程度偏瘫及癫痫发作。(2)鞍区或第三脑室前部肿瘤表现为多饮、多尿，强迫头位。(3)视交叉部位肿瘤表现为视力障碍，视野缺损。(4)侵及垂体及下丘脑时可引起垂体功能低下，以致发育障碍。(5)小脑肿瘤以共济失调为主，表现为躯干及下肢运动障碍，步行不稳，摇摆易倒，或肢体运动失调，动作不稳，指鼻试验、跟膝试验不能完成，可有水平性眼球震颤。(6)脑干肿瘤表现为病侧颅神经瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪。肿瘤病灶症状肿瘤病灶症状：169发热发热可能与瘤组织坏死、出血等有关。发热发热可能与瘤组织坏死、出血等有关。170常用检查1．脑脊液检查常有压力增高，可达1.96～9.8kPa。24-脱氢胆固醇升高，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶均增高，混浊、变色、细胞数及蛋白均可增高，并可找到肿瘤细胞。2．X线检查可显示不同程度的钙化灶并移位、颅骨变形、变薄、骨质破坏、增生等。3．脑电图检查可显示异常电位、波形异常不规律、波幅低、慢波异常增加等。常用检查171常用检查4．脑血管造影检查可显示血管变形、移位、交织、受压以及肿瘤周围脑血管的改变，是颅内肿瘤的一项重要的诊断方法，并能鉴别血管性疾患。5．实验室检查免疫学检查有多项检测呈阳性，生化检查瘤组织内DNA含量增加，溶菌酶活力增加，β-葡萄糖醛酸酶的活力增高，细胞色素氧化酶、磷肌酸、三磷腺苷、单磷腺苷等均减少。常用检查172常用检查6．放射性核素扫描对大脑半球表面、血供较丰富的肿瘤如脑膜瘤、恶性胶质瘤等有较高的诊断率。7．CT扫描可显示病灶区不同密度的图像，如出血、钙化等。另外脑室系统的变形、移位可提示肿瘤的位置。8．MRI检查能显示人体组织的解剖结构图及组织系列化方面的改变，优于CT。常用检查173治疗原则1.降低颅内压以缓解症状，争取治疗时间。常用治疗方法有脱水、激素、冬眠低温和脑脊液外引流等。2.手术治疗是最直接最有效的方法。包括切除肿瘤，内减压术、外减压术和脑脊液分流术。3.放疗适用于肿瘤位于重要功能区或部位深不宜手术、病人全身情况差不允许手术及对放射治疗较敏感的颅内肿瘤等。分为内照射和外照射法两种。4.化疗逐渐成为重要的综合治疗手段之一。但在化疗过程中需防颅内压升高、肿瘤坏死出血及其他不良反应，同时辅以降低颅内压药物。5.其他治疗如免疫治疗、中医药治疗等。治疗原则1.降低颅内压以缓解症状，争取治疗时间。常用治174术前护理病情评估严密观察病情变化，当患者出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时，提示有发生脑疝的可能，应立即报告医生。保持呼吸道通畅，迅速静脉滴注脱水药，并留置尿管，以了解脱水效果。做好术前特殊检查及手术准备。术前护理病情评估175术前护理颅内压增高的护理颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内高压症状。严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等，导致颅内压骤然增高而发生脑疝。因此病人应注意保暖，预防感冒；适当应用缓泻剂，保持大便通畅。另外，还可以采取以下措施以降低颅内压：(1)使用脱水药以减轻脑水肿。(2)床头抬高15º～30º，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。(3)充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。(4)控制液体摄入量1000～2000ml/d。(5)高热者立即降温，防止机体代谢增高，加重脑缺氧。术前护理颅内压增高的护理176术前护理加强生活护理，防止意外发生。(1)因意识障碍或后组颅神经受损致吞咽困难者，应防止进食时误入气管导致肺部感染或不慎咬伤舌头。(2)肢体无力或偏瘫者需加强生活照料，面瘫患者进食时易残留食物于麻痹侧口颊部，需特别注意该侧颊部黏膜的清洁，肢体瘫痪者应防止坠床或碰伤。(3)语言、视力、听力障碍的患者，需加强生活护理，保证患者安全。(4)对出现神经系统症状的病人应视具体情况加以保护，如防止健忘病人走失；督促癫痫病人按时服药；运动障碍病人应卧床休息；躁动病人给予适当约束，放置床挡，防止坠床、摔伤和自伤。术前护理加强生活护理，防止意外发生。177术前护理心理护理术前病人要保证充足的睡眠，保持病室安静，避免大声喧哗。介绍治愈病例，使病人减轻恐惧感，树立战胜疾病的信心。术前护理心理护理178术后护理病情评估严密观察生命体征及肢体活动，特别是意识及瞳孔的变化。术后24h内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症，当患者意识由清醒转为嗜睡或躁动不安，瞳孔逐渐散大且不等大，对光反应迟钝或消