【关于医嘱合理性的调研分析报告（论文4000字）】

关于医嘱合理性的调研分析报告目录21587_WPSOffice_Level1一、绪论 310191_WPSOffice_Level2（一）研究目的 325985_WPSOffice_Level2（二）研究方法： 33931_WPSOffice_Level2（三）我院PIVAS调配中心的简述 310191_WPSOffice_Level1二、不合理医嘱类型 329871_WPSOffice_Level2（一）溶媒的选择不当 314586_WPSOffice_Level2（二）溶剂选择不适合理 430832_WPSOffice_Level2（三）配伍禁忌 56525_WPSOffice_Level2（四）超剂量用药 519134_WPSOffice_Level2（五）其他原因 625985_WPSOffice_Level1三、结果与分析 68622_WPSOffice_Level2（一）资料来源 69459_WPSOffice_Level2（二）分析方法 627226_WPSOffice_Level2（三）结果 73931_WPSOffice_Level1五、总结 7绪论（一）研究目的静脉用药调配中心(pharmacyintravenousadmix-tureservice,PIVAS)，目的是保证患者用药安全、有效、经济。医生开立医嘱经药师审核，保证患者用药安全、成品输液质量、患者用药有效性，减少患者经济负担，同时药品集中调配便于药品管理，减少浪费，降低医院人力成本。药师参与临床合理用药，更好地发挥药学技术特长，规范医嘱，服务于临床。在医疗改革的大背景下，更能体现医院药学服务特点，医、药、护人员分工合作共同对患者的健康保驾护航。PIVAS通过药师审核医嘱，驳回不合理医嘱及错误医嘱，促进临床医师合理用药。但由于没有统一的审核标准，在医嘱审核中药师意见不统一的情况时有发生，药品说明书是载明药品重要科学信息的法定文件，是医务人员和患者选取和使用药品的指南，也是药品生产厂家向医务人员和患者介绍药品特性、指导合理用药的主要媒介[}t}。故我院PIVAS拟定以药品说明书作为医嘱审核的标准，超说明书用药则需到医务部审核批准，并在PIVAS备案。（二）研究方法：对我院（广州胸科医院）静脉用药调配中心2022年1月至2022年12月不合理医嘱进行统计和分析。（三）我院PIVAS调配中心的简述我院（广州胸科医院）正式运行PIVAS的目前调配量3000左右。药师对医嘱的安全性、有效性、合理性以及是否存在配伍禁忌等问题进行审核，并及时与临床医师、护士进行沟通，有效减少不合理用药的发生，减少药品的浪费，将给药错误降至最低保证患者的用药安全性，促进临床合理用药。二、不合理医嘱类型（一）溶媒的选择不当溶媒选择不当主要是生理盐水与葡萄糖溶媒选用不当。因药物本身理化性质及临床治疗的需要，一般药品说明书都对使用的溶媒作了明确说明，若选择不当，可能会影响药物在溶媒中的稳定性，像奈达铂、紫杉醇脂质体、依达拉奉、多烯磷脂酞胆碱等药物，溶媒的用量多少直接影响药物浓度的高低，而药物浓度则与药物效应、不良反应等紧密相关，稀释过度或溶媒量偏少都不恰当。溶媒用量过低，药液浓度过高对静脉产生局部的刺激、疼痛，溶媒用量过高，药液浓度过低，可能使药物无法迅速达到有效的血药浓度药效无法达到预期口标，如临床存在注射用盐酸万古霉素1g用100mL的溶剂稀释，而药品说明书规定万古霉素的浓度不可超过5mg·mL，若超出该浓度则可能导致尊麻疹样或红斑样变态反应，亦可引发血栓性静脉炎;艾迪注射液说明书推荐每50-100mL溶入400-450mL溶剂中，浓度过高易导致血管刺激。药物制剂在使用过程，若溶媒选择不合理，则会影响药物的稳定性。本院常见医嘱如下。P1VAS中很多医师开具多烯磷脂酞胆碱注射液20mL+0.9%氯化钠注射液250mL，注射用奥沙利铂250mg+0.9%氯化钠注射液500mLq<1，注射用两性霉素B50mg+0.9%氯化钠注射液100mL叫。上述药物都不能选择0.9%氯化钠做溶媒，多烯磷脂酞胆碱在0.9%氯化钠注射液中不饱和脂肪酸成分被破坏，容易结晶、沉淀;奥沙利铂可与氯离了发生取代反应，药物在生理盐水中会很快分解、失效;两性霉素在电解质溶液中溶解度降低，易产生沉淀。（二）溶剂选择不适合理医生较多的是考虑病人的生理状况，而忽略了药物的溶解度、稳定性等方而的性质。例如:多烯磷脂酞胆碱注射液，临床用于各类肝病的治疗，因其不饱和脂肪酸含量较高，在与氯化钠注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液等配伍时会产生盐析作用，由于强电解质溶液破坏乳剂结构，使脂肪凝聚，静脉输注后易导致血管栓塞。因此，说明书中明确规定只能用不含电解质的输液稀释;葡萄糖酸钙注射液因其为过饱和溶液，加入氯化钠注射液后容易盐析出现结屏，说明书建议用10%葡萄糖注射液。有些药物在稀释前需先用专用溶剂或注射用水溶解后再用常规溶媒稀释，而不合理医嘱则直接以稀释液代替溶解剂，导致混合后液体不澄清、药物溶解不全或药物的稳定性降低。如注射用阿昔洛韦和注射用盐酸万古霉素需先用注射用水溶解，然后再用常规溶剂稀释。中药注射剂需严格按照说明书推荐的溶剂进行选择使用，因其成份复杂，将其与忌用的溶剂混合使用，易使药物产生氧化、聚合反应，或由于溶液酸碱度改变导致不溶性微粒大量析出，产生热源样反应，亦可诱发过敏反应，给患者的治疗带来不必要的损害。（三）配伍禁忌配伍不合理存在配伍问题的医嘱主要表现在:①氯化钾注射液配伍20%脂肪乳注射液。前者因其阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负荷，导致脂肪颗粒聚集和融合，致使油分层，降低药物治疗效果和安全性。②胰岛素与参麦、醒脑静、丹红、红花等中药注射剂配伍。中药注射剂中含具有一定的抗原性或半抗原性的蛋白质、生物大分子等，当配伍胰岛素注射剂后，可能因其相互作用或在机体代谢过程当中，产生抗原性物质，作用于机体可能引发过敏反应。依据《中药注射剂临床使用基本原则》，应单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品同瓶混合使用。在TPN成分组成中应包含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等，其中氨基酸具有缓冲作用，能保持脂肪乳的稳定，在无氨基酸的条件下，脂肪乳是不适宜与电解质或者葡萄糖配伍的。存在配伍禁忌的如葡萄糖酸钙+硫酸镁，脂溶性维生素/水溶性维生素单独用时与强电解质混用等。（四）超剂量用药用量不合理主要包括超说明书用量及用药频次不合理等。由于药物的半衰期不同，药品有自身的用药频次，例如头抱曲松钠说明书规定一天最大能用到49，有些医生会开立医嘱每次2g，每天3次，一天用量达6g超说明书用量;还有例如注射用帕尼培南倍他米隆血液病区医生开立医嘱为每次1g，帕尼培南倍他米隆说明书规定每日不得超过2g。对于说明书中明确规定的药物治疗剂量的药物，给药剂量不合理包括剂量过大或过小。给药剂量过大不但会造成药物的浪费，且药物在人体不断蓄积，易引起药物不良反应;给药剂量过小，无法达到预期治疗效果。给药剂量不合理卞要集中在抗生素和中药注射剂的使用。本院常见医嘱如卜。注射用头抱吠辛3.0g+0.9%氯化钠注射液100mL<1，说明}5中头抱吠辛最高用量2.5g;注射用头抱硫眯4}+0.9%氯化钠注射液250mL，说明书中头抱硫眯使用剂量2g/次。抗生素用药剂量过大会增加药物的不良反应，导致耐药菌株增多，增大患者的负担。丹红注射液50mL+S%葡萄糖注射液250mLqd，说明}5中规定丹红治疗剂量20--40mL;注射用丹参多酚酸盐300mg+0.9%氯化钠注射液250mLqd，说明}5中规定丹参多酚酸盐200m岁次。中药注射剂随着药物浓度的增大，不溶性微粒数目也随之增加，在临床使用过程中会出现不良反应以及在输注过程中导致精密输液器堵塞lal。为了确保药物使用安全有效，应严格控制药物的使用剂量。超剂量用药会导致体内血药浓度过高，毒副作用增加，输液中不溶性微粒增多，不良反应增加等;而剂量过低则难以达到有效血药浓度，对抗菌药物而言则容易产生耐药性。如醒脑静注射液的正确给药剂量为1次1020mL，而医生常用至3040mL;环磷腺普注射液推荐剂量40mg部分医师常用至80mg，超过最大持续给药时间:如血塞通、血栓通、依达拉奉等最大持续时间不超过巧天，但医嘱中经常出现持续用药巧天以上。给药频次不合理:主要为抗菌药物的给药频次不合理，如:注射用头抱曲松钠因其半衰期较长，正确给药频次为1日1次，临床存在1日2次的;注射用头抱呱酮钠舒巴坦钠，推荐的给药频次为12h，而临床错用为1日3次，规格不合理主要是剂量选用不当，也有文献报道过医院电脑开立医嘱普遍存在大剂量小规格、小剂量大规格的现象我院PIVAS也会遇到类似情况，例如50%葡萄糖250mL错选用13支50%葡萄糖20mL;大小规格的注射用甲泼尼龙墟拍酸钠(40mg与500mg)选用不当，一般用量蕊240mg时应选用40mg规格的，用量>240mg时应选用500mg规格的，从经济有利的角度来说不同规格的药品价格相差大，从安全性角度来看40mg的注射用甲泼尼龙墟拍酸钠含有甲醇成分，不宜用量过大，大规格的是不含甲醇成分的。随着电子处方的普及，医嘱在录入时出现录入操作差错。（五）其他原因主要是医嘱开立没有组合(如溶媒与药物单独开立)、医嘱所配液体量过多、医嘱为无需调配的成品药物等。某院PIVAS只配制需要调配的药物，无需调配药物规定医嘱需发送至住院药房取药。静脉滴注药物一般会有选择溶媒配伍，用药时也应考虑溶媒能装下多少液体量的问题。三、结果与分析（一）资料来源2016年1月一12月我院PIVAS中医院HIS系统中审核的1500条静脉输液医嘱。（二）分析方法根据药品说明书，结合《中华人民共和国药典》(2010年肋、《中药注射剂临床使用基本原则》、《新编药物学》等权威参考书，查阅相关文献资料，对我院843例用药不合理医嘱进行统计分析。（三）结果2022年1月一12月，经药师审核，在1500条医嘱中共发现376条不合理医嘱，占医嘱数的25%。其中主要有溶剂选择不合理、溶媒的选择不当、超剂量用药、配伍禁忌等方面的问题，见下表。不合理医嘱类型医嘱数构成比溶媒选择不当11931.6%配伍禁忌7519.9%超剂量用药6216.4%溶剂选择不适合8422.3%其他369.5%总计376100%五、总结经过本次不合理医嘱分析总结，发现我院部分医师缺乏具体药物的合理使用知识，分析原因可能为医师的知识偏重在药物治疗学，再者，我院近年招收的新医师较多，缺少具体用药经验。PIVAS的建立，为药师提供了一个很好的药学知识展现平台，每份医嘱需经药师审核才能进入调配环节，所以药师不仅要掌握具体药物使用的知识，还应掌握药物治疗学，换位思考问题才能做到和谐发展。目前我院PIVAS的药师每月都会总结分析当月不合理医嘱，每季度会去各病区巡查沟通。从每月拦截医嘱数量来看，我院的不合理医嘱数量总体呈下降趋势，这表明药师到临床科室与各病区沟通的措施对药品合理使用取得成效。但从量的角度来看，仍然存在很多不合理医嘱，药师在静脉用药的安全性、有效性、经济性、合理性方面还是起到重要作用。虽然目前我院PIVAS系统不够全面，未能做到全医嘱审查，但随着药师行业发展的趋势，药师的审方工作定会突破常规，进一步展现药师的价值。在今后医药事业的发展中，审方药师应及时更新与临床相关的专业储备