偏头痛与丛集性头痛的诊治课件

偏头痛与丛集性头痛的诊治

偏头痛与丛集性头痛的诊治1一般概况

偏头痛丛集性头痛属原发性神经血管性头痛

曾称组织胺性头痛、红眼头痛、慢性偏头痛、Sluder神经痛、

患病率欧美8—28%Horton综合样头痛症亚洲与非洲1—8%罕见中国0.985%（抽样台湾除外）流调38379人高发年龄25—29岁20—50岁性别女：男=4：1女：男=1：8遗传史有无一般概况偏头痛2发病机制偏头痛：三叉神经血管学说为主。由于三叉神经血管系统有缺陷，加上过多的内外刺激引起血管扩张及神经原性炎症。血管学说：（原发性血管头痛）头痛前期颅内血管收缩头痛期颅外血管扩张神经学说：（原发性神经性头痛）由于脑局部代谢生化改变皮质抑制性扩张。血管改变是继发的。其他学说：镁、NO、钙，行为类型等。发病机制偏头痛：三叉神经血管学说为主。由于三叉神经血管3丛集性头痛Ekbom(1970)：发作时海绵竇部位颈内a扩张（脑血管造影）May等(1999)：颈内a扩张（MRA）Kuqrow(1976,1977)：睾丸酮水平变化（提示下丘脑病变）松果体产生黑色素，昼夜规则的分泌高峰（晚上）减弱。松果体受视交叉上核调控。May等（1998）：MRAPET患者发作时：颅内a扩张下丘脑变化视交叉上核

Capsaicin注射：颅内a扩张（－）所以：病灶位于下丘脑灰质，调控生物种的神经原功能紊乱。血管改变是继发的。丛集性头痛Ekbom(1970)：发作时海绵竇部位颈内a扩张4临床表现与诊断要点偏头痛分7大类，主要无先兆性头痛（占65%），有先兆性头痛（占15%）。临床表现与诊断要点偏头痛分7大类，主要无先兆性头痛（占65%5

无先兆性：（以往称普通偏头痛）1、至少发作5次2、头痛持续时间4—72小时（如不治疗或治疗不成功）3、头痛特点，至少符合以下4项中的2项（1）偏侧（2）搏动性（3）中、高度（影响日常工作、学习甚至卧床休息）（4）走楼梯或类似活动可加重头痛4、伴随症状，至少有以下2项中的1项（1）恶心或呕吐（2）畏光及畏声

无先兆性：（以往称普通偏头痛）6

有先兆性头痛（以往称典型偏头痛）1、至少发作两次2、至少具有以下4项中的3项特点——有先兆方面的：（1）至少有1个或1个以上的可逆的先兆症状（大脑或脑干局部症状）（2）先兆逐渐出现›4min（3）先兆持续出现‹60min（4）先兆至出现头痛的间隔‹60min有先兆性头痛（以往称典型偏头痛）7

丛集性头痛头痛呈密集（群集、丛集）。发作十分规律，每次发作的部位、时间及持续时间几乎固定不变。在丛集期头痛可持续几周—2月，一般是3周。1、至少发作5次2、程度—重度，性质—呈锐痛，爆炸样。3、部位—固定一侧眼眶、眶上及顳部4、持续—15—180min（若不治疗或治疗不成功）一般是30min内5、伴随症状—Horner综合症等结合膜充血、流泪、流涕、前额及面部出汗少。瞳孔缩小、眼裂下垂、眼睑水肿。6、发作频度—（在丛集期）隔日8次/日。诱发因素—在丛集期饮酒，血管扩张剂。丛集性头痛头痛呈密集（8治疗

偏头痛一、镇痛药与止吐药合用，必要时加用镇静药。先采用市场上非处方药，价廉。阿司匹林，复方阿司匹林（农村）加合百服宁、散利痛、颅痛定、凯扶兰凡止痛药中含咖啡因60mg以上者为好。止吐药：胃复安（10—20mg，im）

5—10mg，饭前，3次/日。吗丁啉：（10mg，im）；10mg，口服3次/日。治疗

偏头痛一9二、麦角安类

麦咖片（麦角胺1mg，咖啡因100mg），1—2片，口服，若0.5h后无效，可再服1—2片，每日剂量不›6片，每周给药不超过2日。缺点：作用复杂，缺乏选择性不仅激励5HT1B/1D受体，且激动5HT其他类型受体，如5HT1A、5HT2受体

，（全身a、及冠状a收缩），还激动肾上腺素受体及D2（呕吐）优点：价廉二、麦角安类麦咖片（麦角胺1mg，咖啡因100mg）10三、曲普坦类—选择性5HT1B/1D受体激动剂三、曲普坦类—选择性5HT1B/1D受体激动剂11丛集性头痛急性发作在丛集性—无有效药物，由于发作持续时间太短暂（一般30min），药物来不及发挥作用。丛集性头痛急性发作在丛集性—无有效12药物预防

预防标准

偏头痛丛集性头痛每日发作频度≥3次≥1次每次持续时间>48h>15min头痛严重药物无效++先兆期持续时间过长药物预防

预防标准13药物预防偏头痛一线预防药·心得安20—40mg/日逐渐增到60—200mg/日，一般剂量60－160mg/日·丙戊酸500—600mg/日，通过作用于GABAA受体起作用

药物预防偏头痛一线预防药14二线预防药△钙拮抗剂—氟桂嗪（氟脑嗪，西比灵）具保护脑作用，5mg/日，男性可以10mg/日，若两月未见效，应停药。维持量每周5天，预防用药6月也应停。△维拉帕米（异搏定）仅稍有效，尼莫地平无效，环扁桃酯环也无效。△禁忌症：忧郁、肥胖及锥体外系疾病。△已肯定无效的药：巴比妥类、卡马西平、苯妥英钠、西米替丁、硝苯地平、利尿剂、麦角胺、求偶素、溴隐宁、消炎痛。△以往用以预防偏头痛现已基本不用苯噻啶、甲基麦角酰胺。二线预防药15丛集性头痛预防注意事项：一、必须在丛集期之初，如稍有发作之预感时（如细微刺痛）就给药，等到典型发作出现时一般无效。二、个性化—可能对某一药或某一组合更好，下次丛集期再给同样的药或组合。三、注意药物依赖或成瘾。四、预防药物必须在丛集期过后一周才停，不能骤停。丛集性头痛预防注意事项：16预防药物一线预防药1、钙拮抗剂维拉帕米（异博定）当剂量120mg，3—4次/日，可减轻头痛（有效率85%）用缓释片（180mg及240mg两种规格），开始0.5片/日，很快可增至1片/日，最后可增至480mg/日，平均240—360mg/日。不良反应小，耐受性好。2、碳酸锂开始300mg/日，在预期头痛发作开始之前数小时服用，数日后可增至300mg2次/日，也可以减至150mg2次/日，一般用小剂量300—900mg/日。3、类固醇类药物（1）最好在丛集期开始时就给，或在“预感”时给。（2）小剂量（最小有效剂量）（3）个体化—如有人地塞米松好，有人强的松好常用方案：地塞米松4mg1次/日或2次/日×3天，继以2mg1次/日，或1—2次/日，或给强的松20mg1次/日或2次/日。

预防药物一线预防药17二线预防药

◆甲基麦角酰胺的剂量：开始1mg/日，可增至2mg，3次/日，平均4mg/日（2mg，2次/日），不超过6mg/日。不良反应：纤维化外，还有恶心，头部“发热”感，腿抽筋，头晕。禁忌症：活动性溃疡病，周围血管病，心瓣膜病、冠心病、妊辰、肾功能衰竭、肝脏病。目前很少应用。◆丙戊酸的剂量：500～600mg/月。

二线预防药18三线预防药：

1、10%可卡因溶液滴鼻

（1）开始剂量每鼻孔各1—2滴1—4次/日，严重者可开始每鼻孔各滴2滴，4次/日。

（2）见效后马上减至最小有效量。

（3）两月内总剂量不>2g（10%可卡因溶液20ml）

2、其他药物如消心痛、苯乙肼、噻庚啶、心得安，曾有报道有效。

但无双盲对照研究。

3、通天口服液:

延迟和拮抗肾上腺素导致的肠系膜微动脉收缩，改善微循环。（华西医科大学主要药效学实验研究显示）。

三线预防药：

1、10%可卡因溶液滴鼻

19川芎茶调散——中医经典名方

主要成分：活血化淤，疏风止痛，活络通脉

川芎——抑制大脑皮层，扩张周围血管，活血化淤羌活——祛风散寒

白芷——调节血管舒张功能

细辛——镇痛

整理制成通天口服液

主治：偏头痛、头晕、目眩或恶心、呕吐

川芎茶调散——中医经典名方

主要成分：活血化淤，疏风止20临床研究——医生扩大了适应症原发性头痛——偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛继发性头痛——高血压性头痛、外伤后、脑血管病（ICVD、HCVD、SAH）原发性头痛引起

缩短头痛发作持续时间、减轻头痛程度及发作次数临床研究——医生扩大了适应症原发性头痛——偏头痛、紧张性头痛21临床及临床实验室研究

——可减轻下列疾病引起的头痛及其他症状

·ICVD、HCVD：血浆CPO↓·椎基低动脉供血不足：LCBF↑，尤其是小脑与脑干·突发性耳聋——甲皱微循环改善·高血压头痛：血浆ET1↓血浆NO↑临床及临床实验室研究

——可减轻下列疾病引起的22·糖尿病性周围神经病

——改善血流变诸参数抑制血小板聚集增加RBC变形能力降低全血粘度、血浆粘度→组织灌流增加组织缺氧改变·糖尿病性周围神经病

——改善血流变诸参数抑制血23实验室研究

IR大鼠模型抗细胞间粘附作用实验室研究

IR大鼠模型24IR大鼠试验

具有抗细胞间粘附作用

细胞粘附分子是IACVD缺血后继发性神经损伤的重要因素。已经有学者证明抗粘附分子抗体可显著减轻动物模型的缺血性损伤，但太贵，还有排斥作用，尚不能在临床应用。寻找价廉能抗细胞粘附作用的药物是治疗ICVD的一条途径。而实验证明通天口服液有抗细胞粘附作用（抑制大鼠毛细血管内皮及细胞粘附分子和多核细胞的粘附，减轻脑损伤。）通天口服液对AICVD具有显著的神经保护作用，为开发通天口服液在AICVD及其他疾病中的应用提供依据。IR大鼠试验

具有抗细胞间粘附作用25

血管内皮细胞及白细胞表面粘附分子的表达引起外周血中性白细胞向缺血区侵润，一方面可机械性堵塞微循环通过，从而影响血供应；另方面，活化及进入组织内的白细胞可释放大量毒性氧自由基和蛋白水解酶、炎性介质、细胞因子等，侵害局部血管，使血管通透性增加→组织水肿→破坏局部神经元和胶质细胞→加重神经组织损伤，表面粘附分子吸附更多的血中白细胞进入组织，形成恶性循环，一直到组织完全破坏。所以，阻断白细胞与内皮细胞的粘附——有助于对IR的防治。

血管内皮细胞及白细胞表面粘附分子的26谢谢！祝同志们事业成功再创辉煌谢谢！27偏头痛与丛集性头痛的诊治

偏头痛与丛集性头痛的诊治28一般概况

偏头痛丛集性头痛属原发性神经血管性头痛

曾称组织胺性头痛、红眼头痛、慢性偏头痛、Sluder神经痛、

患病率欧美8—28%Horton综合样头痛症亚洲与非洲1—8%罕见中国0.985%（抽样台湾除外）流调38379人高发年龄25—29岁20—50岁性别女：男=4：1女：男=1：8遗传史有无一般概况偏头痛29发病机制偏头痛：三叉神经血管学说为主。由于三叉神经血管系统有缺陷，加上过多的内外刺激引起血管扩张及神经原性炎症。血管学说：（原发性血管头痛）头痛前期颅内血管收缩头痛期颅外血管扩张神经学说：（原发性神经性头痛）由于脑局部代谢生化改变皮质抑制性扩张。血管改变是继发的。其他学说：镁、NO、钙，行为类型等。发病机制偏头痛：三叉神经血管学说为主。由于三叉神经血管30丛集性头痛Ekbom(1970)：发作时海绵竇部位颈内a扩张（脑血管造影）May等(1999)：颈内a扩张（MRA）Kuqrow(1976,1977)：睾丸酮水平变化（提示下丘脑病变）松果体产生黑色素，昼夜规则的分泌高峰（晚上）减弱。松果体受视交叉上核调控。May等（1998）：MRAPET患者发作时：颅内a扩张下丘脑变化视交叉上核

Capsaicin注射：颅内a扩张（－）所以：病灶位于下丘脑灰质，调控生物种的神经原功能紊乱。血管改变是继发的。丛集性头痛Ekbom(1970)：发作时海绵竇部位颈内a扩张31临床表现与诊断要点偏头痛分7大类，主要无先兆性头痛（占65%），有先兆性头痛（占15%）。临床表现与诊断要点偏头痛分7大类，主要无先兆性头痛（占65%32

无先兆性：（以往称普通偏头痛）1、至少发作5次2、头痛持续时间4—72小时（如不治疗或治疗不成功）3、头痛特点，至少符合以下4项中的2项（1）偏侧（2）搏动性（3）中、高度（影响日常工作、学习甚至卧床休息）（4）走楼梯或类似活动可加重头痛4、伴随症状，至少有以下2项中的1项（1）恶心或呕吐（2）畏光及畏声

无先兆性：（以往称普通偏头痛）33

有先兆性头痛（以往称典型偏头痛）1、至少发作两次2、至少具有以下4项中的3项特点——有先兆方面的：（1）至少有1个或1个以上的可逆的先兆症状（大脑或脑干局部症状）（2）先兆逐渐出现›4min（3）先兆持续出现‹60min（4）先兆至出现头痛的间隔‹60min有先兆性头痛（以往称典型偏头痛）34

丛集性头痛头痛呈密集（群集、丛集）。发作十分规律，每次发作的部位、时间及持续时间几乎固定不变。在丛集期头痛可持续几周—2月，一般是3周。1、至少发作5次2、程度—重度，性质—呈锐痛，爆炸样。3、部位—固定一侧眼眶、眶上及顳部4、持续—15—180min（若不治疗或治疗不成功）一般是30min内5、伴随症状—Horner综合症等结合膜充血、流泪、流涕、前额及面部出汗少。瞳孔缩小、眼裂下垂、眼睑水肿。6、发作频度—（在丛集期）隔日8次/日。诱发因素—在丛集期饮酒，血管扩张剂。丛集性头痛头痛呈密集（35治疗

偏头痛一、镇痛药与止吐药合用，必要时加用镇静药。先采用市场上非处方药，价廉。阿司匹林，复方阿司匹林（农村）加合百服宁、散利痛、颅痛定、凯扶兰凡止痛药中含咖啡因60mg以上者为好。止吐药：胃复安（10—20mg，im）

5—10mg，饭前，3次/日。吗丁啉：（10mg，im）；10mg，口服3次/日。治疗

偏头痛一36二、麦角安类

麦咖片（麦角胺1mg，咖啡因100mg），1—2片，口服，若0.5h后无效，可再服1—2片，每日剂量不›6片，每周给药不超过2日。缺点：作用复杂，缺乏选择性不仅激励5HT1B/1D受体，且激动5HT其他类型受体，如5HT1A、5HT2受体

，（全身a、及冠状a收缩），还激动肾上腺素受体及D2（呕吐）优点：价廉二、麦角安类麦咖片（麦角胺1mg，咖啡因100mg）37三、曲普坦类—选择性5HT1B/1D受体激动剂三、曲普坦类—选择性5HT1B/1D受体激动剂38丛集性头痛急性发作在丛集性—无有效药物，由于发作持续时间太短暂（一般30min），药物来不及发挥作用。丛集性头痛急性发作在丛集性—无有效39药物预防

预防标准

偏头痛丛集性头痛每日发作频度≥3次≥1次每次持续时间>48h>15min头痛严重药物无效++先兆期持续时间过长药物预防

预防标准40药物预防偏头痛一线预防药·心得安20—40mg/日逐渐增到60—200mg/日，一般剂量60－160mg/日·丙戊酸500—600mg/日，通过作用于GABAA受体起作用

药物预防偏头痛一线预防药41二线预防药△钙拮抗剂—氟桂嗪（氟脑嗪，西比灵）具保护脑作用，5mg/日，男性可以10mg/日，若两月未见效，应停药。维持量每周5天，预防用药6月也应停。△维拉帕米（异搏定）仅稍有效，尼莫地平无效，环扁桃酯环也无效。△禁忌症：忧郁、肥胖及锥体外系疾病。△已肯定无效的药：巴比妥类、卡马西平、苯妥英钠、西米替丁、硝苯地平、利尿剂、麦角胺、求偶素、溴隐宁、消炎痛。△以往用以预防偏头痛现已基本不用苯噻啶、甲基麦角酰胺。二线预防药42丛集性头痛预防注意事项：一、必须在丛集期之初，如稍有发作之预感时（如细微刺痛）就给药，等到典型发作出现时一般无效。二、个性化—可能对某一药或某一组合更好，下次丛集期再给同样的药或组合。三、注意药物依赖或成瘾。四、预防药物必须在丛集期过后一周才停，不能骤停。丛集性头痛预防注意事项：43预防药物一线预防药1、钙拮抗剂维拉帕米（异博定）当剂量120mg，3—4次/日，可减轻头痛（有效率85%）用缓释片（180mg及240mg两种规格），开始0.5片/日，很快可增至1片/日，最后可增至480mg/日，平均240—360mg/日。不良反应小，耐受性好。2、碳酸锂开始300mg/日，在预期头痛发作开始之前数小时服用，数日后可增至300mg2次/日，也可以减至150mg2次/日，一般用小剂量300—900mg/日。3、类固醇类药物（1）最好在丛集期开始时就给，或在“预感”时给。（2）小剂量（最小有效剂量）（3）个体化—如有人地塞米松好，有人强的松好常用方案：地塞米松4mg1次/日或2次/日×3天，继以2mg1次/日，或1—2次/日，或给强的松20mg1次/日或2次/日。

预防药物一线预防药44二线预防药

◆甲基麦角酰胺的剂量：开始1mg/日，可增至2mg，3次/日，平均4mg/日（2mg，2次/日），不超过6mg/日。不良反应：纤维化外，还有恶心，头部“发热”感，腿抽筋，头晕。禁忌症：活动性溃疡病，周围血管病，心瓣膜病、冠心病、妊辰、肾功能衰竭、肝脏病。目前很少应用。◆丙戊酸的剂量：500～600mg/月。

二线预防药45三线预防药：

1、10%可卡因溶液滴鼻

（1）开始剂量每鼻孔各1—2滴1—4次/日，严重者可开始每鼻孔各滴2滴，4次/日。

（2）见效后马上减至最小有效量。

（3）两月内总剂量不>2g（10%可卡因溶液20ml）

2、其他药物如消心痛、苯乙肼、噻庚啶、心得安，曾有报道有效。

但无双盲对照研究。

3、通天口服液:

延迟和拮抗肾上腺素导致的肠系膜微动脉收缩，改善微循环。（华西医科大学主要药效学实验研究显示）。

三线预防药：

1、10%可卡因溶液滴鼻

46川芎茶调散——中医经典名方

主要成分：活血化淤，疏风止痛，活络通脉

川芎——抑制大脑皮层，扩张周围血管，活血化淤