神经外科手术的麻醉-课件

浅谈神经外科手术

的脑保护及麻醉要点浅谈神经外科手术

的脑保护及麻醉要点一、围术期脑保护1.脑血流生理2.ICP和CPP的目标值3.围术期脑保护策略4.临床选择措施一、围术期脑保护容量、流量和压力

我们应该先关注那一个？1.脑血流生理：容量、流量和压力

我们应该先关注那一个？1.脑血流生理：

根据欧姆定律、泊肃叶定律：

①脑血流量=脑灌注压÷脑血管阻力

CBFCPPCVR

心输出量=血压÷外周血管阻力

COBPPVR

电流=电压÷电阻

IUR1.脑血流生理：根据欧姆定律、泊肃叶定律：

①脑血流量=脑灌

②脑灌注压=平均动脉压-颅内压

CPPMAPICP

（或中心静脉压）

CVP1.脑血流生理：

②脑灌注压=平均动脉压-慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常化。

脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。

脑血流自主调节曲线——CBF在MAP处于50–150mmHg之间时，通过舒缩小动脉维持在一定水平。MAP超出此范围时，CBF则随着MAP变化。慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说心功能曲线心功能曲线氧离曲线氧离曲线2.ICP和CPP的目标值

*ICP<20mmHg

*50mmHg>CPP>70mmHg

目标平均动脉压（MAP）=

目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP）

即开颅前目标MAP：70-90mmHg

开颅后目标MAP：50-70mmHg2.ICP和CPP的目标值*ICP<20mmHg

高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险：1.脑血管自主调节功能减弱，正常血压值也可能加重脑缺血；2.开颅减压后保护反射消失，血压骤降。

所以颅内高压患者麻醉诱导后至切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏高的血压范围。高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险：3.围术期脑保护策略围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有效而重要的脑保护措施。心脏外科手术后6个月认知功能障碍发生率为24%~57%。临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽量避免不利因素。积极脑保护措施目前尚无定论。3.围术期脑保护策略围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。体温每下降1℃，CMOR2降低7%，而高体温会增加CMOR2。浅低温脑保护措施可带来更好的临床结局。要警惕长时间低温带来的凝血功能障碍和酸中毒。4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可降低脑缺血的发病率和死亡率。必须谨记一点，严格的血糖控制（4.4~6mmol/L）会增加低血糖的发生率。在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。Gold等发现在CBP下MAP维持在80~100mmHg，其CABG术后心脑并发症较50~60mmHg时低。在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉压被认为是安全、有效、可行的方法。4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的4.临床选择措施②麻醉药物吸入麻醉药在局部和全脑缺血中都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺血预适应被认为是脑保护的另一机制。（实验证据）4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施②麻醉药物抗心律失常剂量的利多卡因可以改善患者长期神经精神异常表现。4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施②麻醉药物自吸入麻醉药显示出既有巴比妥酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏醒时间的特性，巴比妥类药物使用日益减少。4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施②麻醉药物丙泊酚和氯胺酮也曾被认定为脑保护药物，但他们都不能改善长期脑认知能力。4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施③预处理预处理是脑保护的一个新概念，它通过预先给予大脑最小限度的伤害，来增加对更严重伤害的耐受力。经常有病的人寿命长，身体“好”的人常猝死。——预处理和“缺血耐受”。许多因素及药物可以模拟缺血预处理，如高氧、低温、电休克、吸入性麻醉药以及钾离子通道开放剂二氮嗪和红霉素。4.临床选择措施③预处理第四军医大学西京医院熊利泽院长领衔荣获2011年度国家科学技术进步一等奖

《心脑保护的关键分子机制及围术期心脑保护新策略》第四军医大学西京医院熊利泽院长领衔荣获2011年度国家科学技二、颅内手术麻醉要点颅内手术麻醉的目标包括：遗忘、制动、控制ICP和CPP，以及一个“松弛的脑”（即适宜的手术条件）。麻醉方案设计应尽可能在术终提供一个清醒、已拔管的病人，利于进行神经系统的评估。二、颅内手术麻醉要点颅内手术麻醉的目标包括：二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施2.麻醉诱导期3.麻醉维持期4.麻醉苏醒期5.头颅外伤病人麻醉特点二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：①低氧和高碳酸血症会导致脑血管的扩张。提高PaO2和降低PaCO2有利于降低ICP。过度通气直到PaCO2为25~30mmHg可使脑血管收缩，可作为控制ICP急剧上升的临时措施。但是过低的PaCO2也会加重CBF低的受损部位缺血。二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：②降低颈静脉压：将头部升高至少30°以促进静脉引流并减小颅内静脉血的容积。防止胸内压增大的因素（如咳嗽、高肌张力及高气道压）。二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：③控制CMRO2：选择适宜的麻醉药物。④保持较高的血浆渗透压:（305~320mmol/L)建议围术期通过加强液体控制实现这一目标。此外，切开硬脑膜前，使用甘露醇（0.5~2.0g/kg静脉输注）和呋塞米（10~20mg静脉注射）可产生高渗状态快速有效降低ICP。高渗盐水也可代替甘露醇治疗ICP。二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：⑤减少CSF容积：切开脑膜前，可通过脑室置管或术前的腰部蛛网膜下腔置管引流CSF。⑥手术切除肿瘤、清除血肿或去骨瓣减压可以减小颅内容积和降低ICP。⑦激素可缓解肿瘤相关性脑水肿。二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：二、颅内手术麻醉要点2.麻醉诱导期：①保持血流动力学平稳，避免低氧、高碳酸血症及呛咳。建议硝酸甘油0.1~0.5μg/kg/min联合多巴胺1~5μg/kg/min静脉泵注控制血压。②足量镇痛。③确保气道充分保护。④常规建立有创动静脉保障术中安全。二、颅内手术麻醉要点2.麻醉诱导期：二、颅内手术麻醉要点3.麻醉维持期：①充分脑松弛。②麻醉药需求量降低，丙泊酚和瑞芬太尼持续输注可产生稳定的麻醉深度且苏醒迅速。③手术结束前1~2小时避免使用长效镇静药和麻醉药。以利于术终神经功能检查及避免潜在的嗜睡和低通气。④通常术中持续应用肌松药以防止体动。二、颅内手术麻醉要点3.麻醉维持期：二、颅内手术麻醉要点4.麻醉苏醒期：常规静脉应用快速起效的心血管药物保持血流动力学平稳。二、颅内手术麻醉要点4.麻醉苏醒期：谢谢大家！神经外科手术的麻醉--课件浅谈神经外科手术

的脑保护及麻醉要点浅谈神经外科手术

的脑保护及麻醉要点一、围术期脑保护1.脑血流生理2.ICP和CPP的目标值3.围术期脑保护策略4.临床选择措施一、围术期脑保护容量、流量和压力

我们应该先关注那一个？1.脑血流生理：容量、流量和压力

我们应该先关注那一个？1.脑血流生理：

根据欧姆定律、泊肃叶定律：

①脑血流量=脑灌注压÷脑血管阻力

CBFCPPCVR

心输出量=血压÷外周血管阻力

COBPPVR

电流=电压÷电阻

IUR1.脑血流生理：根据欧姆定律、泊肃叶定律：

①脑血流量=脑灌

②脑灌注压=平均动脉压-颅内压

CPPMAPICP

（或中心静脉压）

CVP1.脑血流生理：

②脑灌注压=平均动脉压-慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常化。

脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。

脑血流自主调节曲线——CBF在MAP处于50–150mmHg之间时，通过舒缩小动脉维持在一定水平。MAP超出此范围时，CBF则随着MAP变化。慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说心功能曲线心功能曲线氧离曲线氧离曲线2.ICP和CPP的目标值

*ICP<20mmHg

*50mmHg>CPP>70mmHg

目标平均动脉压（MAP）=

目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP）

即开颅前目标MAP：70-90mmHg

开颅后目标MAP：50-70mmHg2.ICP和CPP的目标值*ICP<20mmHg

高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险：1.脑血管自主调节功能减弱，正常血压值也可能加重脑缺血；2.开颅减压后保护反射消失，血压骤降。

所以颅内高压患者麻醉诱导后至切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏高的血压范围。高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险：3.围术期脑保护策略围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有效而重要的脑保护措施。心脏外科手术后6个月认知功能障碍发生率为24%~57%。临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽量避免不利因素。积极脑保护措施目前尚无定论。3.围术期脑保护策略围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。体温每下降1℃，CMOR2降低7%，而高体温会增加CMOR2。浅低温脑保护措施可带来更好的临床结局。要警惕长时间低温带来的凝血功能障碍和酸中毒。4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可降低脑缺血的发病率和死亡率。必须谨记一点，严格的血糖控制（4.4~6mmol/L）会增加低血糖的发生率。在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。Gold等发现在CBP下MAP维持在80~100mmHg，其CABG术后心脑并发症较50~60mmHg时低。在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉压被认为是安全、有效、可行的方法。4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的4.临床选择措施②麻醉药物吸入麻醉药在局部和全脑缺血中都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺血预适应被认为是脑保护的另一机制。（实验证据）4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施②麻醉药物抗心律失常剂量的利多卡因可以改善患者长期神经精神异常表现。4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施②麻醉药物自吸入麻醉药显示出既有巴比妥酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏醒时间的特性，巴比妥类药物使用日益减少。4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施②麻醉药物丙泊酚和氯胺酮也曾被认定为脑保护药物，但他们都不能改善长期脑认知能力。4.临床选择措施②麻醉药物4.临床选择措施③预处理预处理是脑保护的一个新概念，它通过预先给予大脑最小限度的伤害，来增加对更严重伤害的耐受力。经常有病的人寿命长，身体“好”的人常猝死。——预处理和“缺血耐受”。许多因素及药物可以模拟缺血预处理，如高氧、低温、电休克、吸入性麻醉药以及钾离子通道开放剂二氮嗪和红霉素。4.临床选择措施③预处理第四军医大学西京医院熊利泽院长领衔荣获2011年度国家科学技术进步一等奖

《心脑保护的关键分子机制及围术期心脑保护新策略》第四军医大学西京医院熊利泽院长领衔荣获2011年度国家科学技二、颅内手术麻醉要点颅内手术麻醉的目标包括：遗忘、制动、控制ICP和CPP，以及一个“松弛的脑”（即适宜的手术条件）。麻醉方案设计应尽可能在术终提供一个清醒、已拔管的病人，利于进行神经系统的评估。二、颅内手术麻醉要点颅内手术麻醉的目标包括：二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施2.麻醉诱导期3.麻醉维持期4.麻醉苏醒期5.头颅外伤病人麻醉特点二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：①低氧和高碳酸血症会导致脑血管的扩张。提高PaO2和降低PaCO2有利于降低ICP。过度通气直到PaCO2为25~30mmHg可使脑血管收缩，可作为控制ICP急剧上升的临时措施。但是过低的PaCO2也会加重CBF低的受损部位缺血。二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：②降低颈静脉压：将头部升高至少30°以促进静脉引流并减小颅内静脉血的容积。防止胸内压增大的因素（如咳嗽、高肌张力及高气道压）。二、颅内手术麻醉要点1.控制颅内压的措施：