糖尿病足的血管腔内治疗-课件

糖尿病足的血管腔内治疗糖尿病足的血管腔内治疗1背景膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因

“Withinthefirstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.背景膝下动脉病变引起的下肢重度NorgrenL,eta2糖尿病足的定义WHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病足的定义WHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周3糖尿病足分类神经型缺血型神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型糖尿病足分类神经型4糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据

我国多中心资料：50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%；

单中心资料：60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5%

北京地区多中心资料：װ型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达90.8%，重度以上占43.3%；糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据我国多中心资料：50岁5糖尿病血管病变的特点常见发病年轻化无性别差异多节段性病变易发生于膝下血管糖尿病血管病变的特点常见6糖尿病足血管病变的诊断病史症状及体征：动脉搏动、溃疡表现特殊检查：多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA,MRA,DSA经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至43-44度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得TCPO2。30mmHg为诊断CLI的临界标准值。糖尿病足血管病变的诊断病史7大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟血运重建创面管理糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟9CLI：膝下溃疡愈合特点CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；

随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；

溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；

合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；CLI：膝下溃疡愈合特点CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供10Angiosome理论的定义最早由Taylor及Palmer提出

根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区早期用于整形科手术治疗Angiosome理论的定义最早由Taylor及Pal11胫前动脉供应小腿前肌间隔区域

远端汇入足背动脉，供应足背血供

与腓动脉及胫后动脉存在交通胫前动脉供应小腿前肌间隔区域12胫后动脉

供应小腿及内踝区域

跟骨侧枝供应足跟区域

远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域胫后动脉供应小腿及内踝区域13腓动脉

最易保持通畅的血管

供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通腓动脉最易保持通畅的血管14Angiosome概念在CIL治疗中的运用2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究结论

组织缺血越严重越需要靶血管重建DR的溃疡愈合率显著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.2009;23:267-373.Angiosome概念在CIL治疗中的运用2009年，N15Angiosome临床运用回顾Sumpioetal.(JVascSurg2013;58:814-26.Angiosome临床运用回顾Sumpioetal.16Angiosome概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异约50%病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合Angiosome概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自17Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步：Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Trans-lateralapproach新一代球囊、导丝、支持导管的出现对Angiosome理论认识的不断深入Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步：An18男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DM，皮肤血管炎男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年19ATA及足背-足底弓血管重建ATA及足背-足底弓血管重建20术后造影术后造影21Angiosome在膝下治疗运用中的策略KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.一.按Angiosome概念建立溃疡区直接血供（DR）可显著提高溃疡愈合速度二.如无法建立DR，建立间接血供（IR）也能提高保肢率Angiosome在膝下治疗运用中的策略Kabra22男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr180umol/L男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。23IR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接IR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接242周后行第一，二趾截趾。二期缝合。2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。25J.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725三.可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道

J.H.Peregrinetal.Cardiova26四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显27

完整的PPL可有效降低高位截肢的风险PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素完整的PPL可有效降低高位截肢的风险28女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DM，高血压女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月29顺行股浅、胫后动脉重建顺行股浅、胫后动脉重建30糖尿病足的血管腔内治疗-课件31经PPL足背、胫前动脉重建经PPL足背、胫前动脉重建32血管重建后2w行4,5趾截趾。一期缝合，愈合佳。血管重建后2w行4,5趾截趾。33五.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女性，82岁。右足静息痛合并第三趾坏疽CRF，高血压五.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女34胫后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4/60置入后胫后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4352月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。36顺行胫后-足底动脉重建失败

经胫前-PPL逆向开通顺行胫后-足底动脉重建失败37ATA、PPL、PTA扩张ATA、PPL、PTA扩张382次腔内治疗后1月，截趾创面愈合2次腔内治疗后1月，39结论Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键尽可能通过DR来实现溃疡的早期愈合对于无法进行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解释：为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合结论Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键40关于MDT1、什么样的患者应优先考虑血管重建？2、血管重建和清创的手术时机如何把握？3、如何看待抗血小板及抗凝药物对清创手术的影响？4、后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药模式？5、如何进行构建合理的糖尿病足病护理治疗师团队？关于MDT1、什么样的患者应优先考虑血管重建？41糖尿病足的血管腔内治疗糖尿病足的血管腔内治疗42背景膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因

“Withinthefirstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.背景膝下动脉病变引起的下肢重度NorgrenL,eta43糖尿病足的定义WHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病足的定义WHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周44糖尿病足分类神经型缺血型神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型糖尿病足分类神经型45糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据

我国多中心资料：50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%；

单中心资料：60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5%

北京地区多中心资料：װ型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达90.8%，重度以上占43.3%；糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据我国多中心资料：50岁46糖尿病血管病变的特点常见发病年轻化无性别差异多节段性病变易发生于膝下血管糖尿病血管病变的特点常见47糖尿病足血管病变的诊断病史症状及体征：动脉搏动、溃疡表现特殊检查：多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA,MRA,DSA经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至43-44度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得TCPO2。30mmHg为诊断CLI的临界标准值。糖尿病足血管病变的诊断病史48大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流49大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟血运重建创面管理糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟50CLI：膝下溃疡愈合特点CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；

随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；

溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；

合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；CLI：膝下溃疡愈合特点CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供51Angiosome理论的定义最早由Taylor及Palmer提出

根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区早期用于整形科手术治疗Angiosome理论的定义最早由Taylor及Pal52胫前动脉供应小腿前肌间隔区域

远端汇入足背动脉，供应足背血供

与腓动脉及胫后动脉存在交通胫前动脉供应小腿前肌间隔区域53胫后动脉

供应小腿及内踝区域

跟骨侧枝供应足跟区域

远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域胫后动脉供应小腿及内踝区域54腓动脉

最易保持通畅的血管

供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通腓动脉最易保持通畅的血管55Angiosome概念在CIL治疗中的运用2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究结论

组织缺血越严重越需要靶血管重建DR的溃疡愈合率显著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.2009;23:267-373.Angiosome概念在CIL治疗中的运用2009年，N56Angiosome临床运用回顾Sumpioetal.(JVascSurg2013;58:814-26.Angiosome临床运用回顾Sumpioetal.57Angiosome概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异约50%病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合Angiosome概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自58Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步：Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Trans-lateralapproach新一代球囊、导丝、支持导管的出现对Angiosome理论认识的不断深入Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步：An59男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DM，皮肤血管炎男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年60ATA及足背-足底弓血管重建ATA及足背-足底弓血管重建61术后造影术后造影62Angiosome在膝下治疗运用中的策略KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.一.按Angiosome概念建立溃疡区直接血供（DR）可显著提高溃疡愈合速度二.如无法建立DR，建立间接血供（IR）也能提高保肢率Angiosome在膝下治疗运用中的策略Kabra63男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr180umol/L男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。64IR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接IR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接652周后行第一，二趾截趾。二期缝合。2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。66J.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725三.可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道

J.H.Peregrinetal.Cardiova67四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显68

完整的PPL可有效降低高位截肢的风险PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素完整的PPL可有效降低高位截肢的风险69女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DM，高血压女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月70顺行股浅、胫后动脉重建顺行股浅、胫后动脉重建71糖尿病足的血管腔内治疗-课件72经PPL足背