HA溶血性贫血讲稿课件

溶血性贫血HA溶血性贫血HA1溶血：红细胞破坏，寿命缩短的过程溶血性疾病：溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。溶血性贫血（hemolyticanemia）：溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。定义溶血：红细胞破坏，寿命缩短的过程定义2HA的临床分类按发病机制分类红细胞自身异常所致HA（一）红细胞膜异常１．遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血１．戊糖磷酸途径酶缺陷：G６PD缺乏症２．无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症（三）遗传性珠蛋白生成障碍１.珠蛋白肽链质的异常：血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E２.珠蛋白肽链数量异常：地中海贫血（四）血红素异常1.红细胞卟啉代谢异常：血卟啉病2.铅中毒HA的临床分类3红细胞外异常所致的溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血１．自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性２．同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA（二）血管性溶血性贫血１．血管壁异常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症３．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物（苯肼、亚硝酸盐）红细胞外异常所致的溶血性贫血4按溶血发生的部位分类１．原位溶血：巨幼贫MDS

特点：无脾大黄疸不明显２．血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血

特点：脾大黄疸胆石症３．血管内溶血：PNH血型不合输血行军性血红蛋白尿

特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞４．混合部位溶血：

原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症按溶血发生的部位分类5血管内溶血（RBC在循环血液中直接破坏如PNH）

血管内溶血

↓

大量游离血红蛋白↓↓结合珠蛋白高铁血红蛋白肾小管上皮细胞肾小球溢出↓↓↓↓结合珠蛋白减少高铁血红素含铁血黄素尿血红蛋白尿

白蛋白结合↓(Rous)试验（+）高铁血红素白蛋白血管内溶血（RBC在循环血液中直接破坏如PNH）6血管外溶血：（RBC在脾脏破坏如球

形RBC增多症、脾亢、

自身免疫性溶血）产生大量游离胆红素黄疸明显尿、粪胆原↑尿胆红素（-）血红蛋白尿（-）Rous试验（-）原位溶血：（幼RBC在骨髓中溶血：MA、MDS)血管外溶血：（RBC在脾脏破坏如球

7（1）急性溶血性贫血（多为血管内溶血）：①头痛、呕吐、高热②腰背四肢酸痛，腹痛③酱油色尿（血红蛋白尿）④面色苍白与黄疸⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿（2）慢性（多为血管外溶血）：①贫血；②黄疸；③肝脾肿大④多无血红蛋白尿HA临床表现

HA临床表现

8HA临床表现

急性溶血

慢性溶血异型输血、AIHA、PNHAIHA，海洋性贫血头痛、寒颤、高热、Hb尿、黄疸贫血、黄疸、肝脾大可有周围循环衰竭无周围循环衰竭可有肾功能衰竭多无肾功能衰竭

HA临床表现急性溶血9发病机制红细胞破坏细胞膜破坏支架缺陷脂蛋白缺如免疫介导锚连蛋白异常膜通透性改变HB结构异常酶活性异常机械作用血红蛋白降解途径血管内溶血血管外溶血原位溶血骨髓造血代偿增生粒红比倒置各期红细胞形成黄髓转化为红髓髓腔扩大皮质变薄髓外造血发病机制红细胞破坏血红蛋白降解途径骨髓造血代偿增生10实验室检查1确定是否是HA2血管内或血管外3溶血的原因（综合判断）实验室检查1确定是否是HA11（一）提示溶血的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查

确定是否是HA（一）提示溶血的实验室检查确定是否是HA12提示红细胞破坏的实验室检查

血管内溶血血红蛋白血症：正常仅约1-10mg/L，HA>40mg/L血清结合珠蛋白降低：正常为0.5-1.5g/L血红蛋白尿：游离血红蛋白>1300mg/L时出现含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血

血管外溶血高胆红素血症：游离胆红素增高为主粪胆原排出增多：可增至400-1000mg尿胆原排出增多提示红细胞破坏的实验室检查13高胆红素血症：①以间接胆红素↑为主，②胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。粪胆原排除增多：①粪胆原排除量达400-1000mg（或更多）（正常40-280mg/日）尿胆原增多：①急性溶血明显增加；②慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。高血红蛋白血症：＞40mg/L；正常（1-10mg/L)血清结合珠蛋白↓：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（＞1300mg/L）可出现血红蛋白尿。含铁血黄素尿：多见于慢性溶血，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。红细胞破坏的实验室检查血管外溶血血管内溶血高胆红素血症：①以间接胆红素↑为主，②胆红素高低与血红蛋白分14

提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞增多：达0.05-0.2周围血液中出现有核红细胞、幼粒、可见Howell-Jolly小体、Cabot环骨髓幼红细胞增生红细胞寿命缩短51Ｃr标记红细胞提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查15骨髓幼红细胞代偿增生红细胞缺陷/寿命缩短网织红细胞增多周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。骨髓幼红细胞增多，粒红比倒置红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形吞噬红细胞现象及自身凝集反应。海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例↓脆性↑球形红细胞脆性↑靶形、镰表↓红细胞寿命缩短：51Ｃr标记红细胞骨髓幼红细胞代偿增生红细胞缺陷/寿命缩短网织红细胞增多红细胞16

网织红细胞Howell-Jolly小体

17红细胞形态改变破碎红细胞、盔形红细胞红细胞形态改变破碎红细胞、盔形红细胞18镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了

镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形19病因检查（1）Coombs试验（AIHA）直接诊断的重要指间接病情严重性判断（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、镰形红细胞、球形红细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑减低：海洋性贫血病因检查201.病史有无肯定的化学、物理因素、感染、输血史2.症状和体征有无脾大、黄疸、黒尿（二）实验室检查1.有血红蛋白尿要做Ham试验以考虑PNH2.Coombs（+）自身免疫性3.Coombs(-)其它相关检查4.血管内考虑异型输血、PNH、输注低渗液5.血管外考虑自身免疫性HA、红细胞膜、酶异常HA的诊断（注意病因诊断）（一）临床表现1.病史有无肯定的化学、物理因素、感染、输血史（二）实验室21确定病因

（1）Coombstest+→免疫性（2）Coombstest-→有畸形红细胞球形Rbc↑→红细胞脆性，自体溶血试验椭圆形→遗传性椭圆细胞↑细胞碎片→微血管病溶血靶形RBC→海洋性贫血（3）Coombstest-无畸形RBC→血红蛋白电泳（血红蛋白病）→高铁血红蛋白还原试验（G-6PD）（4）血红蛋白尿者→Hams’test，Roustest（PNH）确定病因22理化因素接触史、感染史找出病因血红蛋白尿酸溶血试验PNH抗人球蛋白试验阳性免疫性阴性血片有红细胞畸形球形细胞遗传球椭圆形细胞遗传椭圆红细胞碎片微血管病性靶形细胞海洋性贫血血片无红细胞畸形血红蛋白电泳血红蛋白病高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏理化因素接触史、感染史找出病因血红蛋白尿酸溶血试验PN231、Anemia、Ret↑→失血、缺铁、巨幼贫恢复早期2、Anemia、非胆红素尿性黄疸→无效性红细胞生成3、非胆红素尿性黄疸无贫血→家族性非溶血性黄疸4、幼粒、幼红细胞贫血，成熟红细胞畸形，Ret轻度↑→骨髓转移Ca鉴别诊断鉴别诊断241.去除病因和诱因2.糖皮质激素：AIHA3.免疫抑制剂：AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞增多症5.成份输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤红细胞HA的治疗1.去除病因和诱因HA的治疗25

溶血性贫血HA溶血性贫血HA26溶血：红细胞破坏，寿命缩短的过程溶血性疾病：溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。溶血性贫血（hemolyticanemia）：溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。定义溶血：红细胞破坏，寿命缩短的过程定义27HA的临床分类按发病机制分类红细胞自身异常所致HA（一）红细胞膜异常１．遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血１．戊糖磷酸途径酶缺陷：G６PD缺乏症２．无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症（三）遗传性珠蛋白生成障碍１.珠蛋白肽链质的异常：血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E２.珠蛋白肽链数量异常：地中海贫血（四）血红素异常1.红细胞卟啉代谢异常：血卟啉病2.铅中毒HA的临床分类28红细胞外异常所致的溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血１．自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性２．同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA（二）血管性溶血性贫血１．血管壁异常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症３．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物（苯肼、亚硝酸盐）红细胞外异常所致的溶血性贫血29按溶血发生的部位分类１．原位溶血：巨幼贫MDS

特点：无脾大黄疸不明显２．血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血

特点：脾大黄疸胆石症３．血管内溶血：PNH血型不合输血行军性血红蛋白尿

特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞４．混合部位溶血：

原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症按溶血发生的部位分类30血管内溶血（RBC在循环血液中直接破坏如PNH）

血管内溶血

↓

大量游离血红蛋白↓↓结合珠蛋白高铁血红蛋白肾小管上皮细胞肾小球溢出↓↓↓↓结合珠蛋白减少高铁血红素含铁血黄素尿血红蛋白尿

白蛋白结合↓(Rous)试验（+）高铁血红素白蛋白血管内溶血（RBC在循环血液中直接破坏如PNH）31血管外溶血：（RBC在脾脏破坏如球

形RBC增多症、脾亢、

自身免疫性溶血）产生大量游离胆红素黄疸明显尿、粪胆原↑尿胆红素（-）血红蛋白尿（-）Rous试验（-）原位溶血：（幼RBC在骨髓中溶血：MA、MDS)血管外溶血：（RBC在脾脏破坏如球

32（1）急性溶血性贫血（多为血管内溶血）：①头痛、呕吐、高热②腰背四肢酸痛，腹痛③酱油色尿（血红蛋白尿）④面色苍白与黄疸⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿（2）慢性（多为血管外溶血）：①贫血；②黄疸；③肝脾肿大④多无血红蛋白尿HA临床表现

HA临床表现

33HA临床表现

急性溶血

慢性溶血异型输血、AIHA、PNHAIHA，海洋性贫血头痛、寒颤、高热、Hb尿、黄疸贫血、黄疸、肝脾大可有周围循环衰竭无周围循环衰竭可有肾功能衰竭多无肾功能衰竭

HA临床表现急性溶血34发病机制红细胞破坏细胞膜破坏支架缺陷脂蛋白缺如免疫介导锚连蛋白异常膜通透性改变HB结构异常酶活性异常机械作用血红蛋白降解途径血管内溶血血管外溶血原位溶血骨髓造血代偿增生粒红比倒置各期红细胞形成黄髓转化为红髓髓腔扩大皮质变薄髓外造血发病机制红细胞破坏血红蛋白降解途径骨髓造血代偿增生35实验室检查1确定是否是HA2血管内或血管外3溶血的原因（综合判断）实验室检查1确定是否是HA36（一）提示溶血的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查

确定是否是HA（一）提示溶血的实验室检查确定是否是HA37提示红细胞破坏的实验室检查

血管内溶血血红蛋白血症：正常仅约1-10mg/L，HA>40mg/L血清结合珠蛋白降低：正常为0.5-1.5g/L血红蛋白尿：游离血红蛋白>1300mg/L时出现含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血

血管外溶血高胆红素血症：游离胆红素增高为主粪胆原排出增多：可增至400-1000mg尿胆原排出增多提示红细胞破坏的实验室检查38高胆红素血症：①以间接胆红素↑为主，②胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。粪胆原排除增多：①粪胆原排除量达400-1000mg（或更多）（正常40-280mg/日）尿胆原增多：①急性溶血明显增加；②慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。高血红蛋白血症：＞40mg/L；正常（1-10mg/L)血清结合珠蛋白↓：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（＞1300mg/L）可出现血红蛋白尿。含铁血黄素尿：多见于慢性溶血，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。红细胞破坏的实验室检查血管外溶血血管内溶血高胆红素血症：①以间接胆红素↑为主，②胆红素高低与血红蛋白分39

提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞增多：达0.05-0.2周围血液中出现有核红细胞、幼粒、可见Howell-Jolly小体、Cabot环骨髓幼红细胞增生红细胞寿命缩短51Ｃr标记红细胞提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查40骨髓幼红细胞代偿增生红细胞缺陷/寿命缩短网织红细胞增多周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。骨髓幼红细胞增多，粒红比倒置红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形吞噬红细胞现象及自身凝集反应。海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例↓脆性↑球形红细胞脆性↑靶形、镰表↓红细胞寿命缩短：51Ｃr标记红细胞骨髓幼红细胞代偿增生红细胞缺陷/寿命缩短网织红细胞增多红细胞41

网织红细胞Howell-Jolly小体

42红细胞形态改变破碎红细胞、盔形红细胞红细胞形态改变破碎红细胞、盔形红细胞43镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了

镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形44病因检查（1）Coombs试验（AIHA）直接诊断的重要指间接病情严重性判断（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、镰形红细胞、球形红细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑