医疗与护理文件课件

第18章

医疗与护理文件第18章

医疗与护理文件2023/1/42了解：病历的排列顺序。熟悉：医疗与护理文件的管理。掌握：1.医疗与护理文件记录的意义与原则。2.医疗与护理文件的书写。学习目标2022/12/272了解：病历的排列顺序。学习目标2023/1/43医疗与护理文件的记录和管理记录管理医疗与护理文件的书写体温单医嘱单交班报告等计算机在医嘱处理中的应用教学内容2022/12/273医疗与护理文件的记录和管理教学内容案例1某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。案例1某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢案例2

护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。案例2护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治案例3某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。案例3某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人2023/1/47概述医疗文件:

疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。护理文件：

对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。**

医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理和法律的重要资料。2022/12/277概述医疗文件:2023/1/48医疗与护理文件内容病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特别护理记录单其它：会诊记录、病程记录、检验报告单等.....2022/12/278医疗与护理文件内容2023/1/49提供信息

提供教学和科研资料

提供评价依据提供法律依据第一节医疗与护理文件的记录和管理一、记录的意义2022/12/279提供信息第一节一、记2023/1/410及时intime准确correct完整complete简要concise清晰clear二、记录的原则2022/12/2710及时intime二、记录的原则2023/1/411及时：保证记录的时效性，维持最新资料。

在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成的时间和补记时间.准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。

有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,并签名二、记录的原则2022/12/2711及时：保证记录的时效性，维持最新资2023/1/412

准确：

*客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述

*用词准确

避免以下不准确的记录：

*伤口大量渗出

*记录的出入量是由病人或陪护提供*5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数*病人诉有压痛和反跳痛二、记录的原则(续)2022/12/2712二、记录的原则(续)2023/1/413完整:

眉栏、页码须填写完整。各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名。特殊情况:应详细记录、及时汇报和交接班。二、记录的原则(续)2022/12/2713完整:二、记录的原则(续)2023/1/414简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。

清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔

不得涂改、剪贴和滥用简化字。

二、记录的原则(续)2022/12/2714二、记录的原则(续)2023/1/415三、医疗与护理文件的管理（一）管理要求1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3.病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。2022/12/2715三、医疗与护理文件的管理2023/1/4164.医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。5.病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制有关的医疗护理文件。6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。2022/12/27164.医疗与护理文件应妥善保存。各种2023/1/417

各种文件记录的保存期限：体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于15年。病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。2022/12/2717各种文件记录的保存期限：2023/1/418（二）病历的排列顺序

住院期间病历排列顺序：体温单

医嘱单

入院病历及入院记录会诊记录

病程记录

病史及体格检查

各种检查报告

护理记录单长期医嘱单

门、急诊病历

住院病历首页

2022/12/2718（二）病历的排列顺序2023/1/419（二）病历的排列顺序出院（转科、死亡）后病历排列顺序

住院病历首页体温单出院或死亡记录医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查护理记录文件各种检验和检查报告2022/12/2719（二）病历的排列顺序2023/1/420护理记录中常见的问题护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致护理记录不及时，如十天半月不记录记录缺乏连续性：如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理无记录记录不全或错误,如将左写成右，将双侧写成单侧病情变化时：报告了医生未作记录，或者没有处理的记录署名的问题：署名不清、代签名等涂改的问题护士主观判断问题：如病人血压高，血糖低，不合作等2022/12/2720护理记录中常见的问题护理记录的内容与2023/1/421第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历2022/12/2721第二节医疗与护理文件的书写一、体2023/1/422一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。2022/12/2722一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、医疗与护理文件课件2023/1/424

一、体温单（一）眉栏

用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、患病日数等。

用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。2022/12/2724一、体温单2023/1/425（二）40～42℃横线之间

用红色钢笔在40~42℃间相应时间栏内填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、转科、出院等时间。用中文的24小时制记录。2022/12/2725（二）40～42℃横线之间2023/1/4四川大学华西护理学院26体温单2022/12/27四川大学华西护理学院26体温单2023/1/427（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制一般口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以“×”

表示直肠温度以蓝圈“o”表示。用蓝线相连

体温不升，在35℃处划一蓝点“●”和蓝箭头

物理降温体温：半小时后测量的体温用红“o”划

在降温前同一纵格内，用红虚线相连。下次测得的

温度仍用蓝线与降温前温度相连。2022/12/2727（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制2023/1/428核实体温：核实无误后在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)未测体温的标记：在体温单40～42℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”

等；前后两次体温断开不相连Q2h体温：记录在q2h体温专用单/病情记录单上体温曲线的绘制2022/12/2728核实体温：核实无误后在原体温符号上方2023/1/429脉率以红点“●”表示，相邻的以红线相连心率以红圈“o”表示，相邻心率用红线相连脉搏与体温重叠：应先划体温，再用红圈划脉搏脉搏短绌：脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满脉搏曲线的绘制2022/12/2729脉率以红点“●”表示，相邻的以红线相2023/1/430呼吸用蓝“●”

将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线

呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“

●”,再用红

笔在其外划红圈“o”呼吸曲线的绘制2022/12/2730呼吸用蓝“●”呼吸曲线的绘制2023/1/431

体温单2022/12/2731体温单2023/1/432

用阿拉伯数字记录，免写计量单位

大便次数：记前一日的大便次数，大便失禁记

“※”，灌肠符号用“E”表示，1/E、4/2E

尿量：记前一日的总量，导尿“C”、小便失禁“※”

出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量。（四）体温单底栏填写2022/12/2732用阿拉伯数字记录，免写计量单位（四2023/1/433（四）底栏填写

体重：计Kg，新入院应记，每周记录一次

血压：计mmHg(kPa)，新入院病人记录，住院病人

每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上

午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压

写在前面，术后血压写在后面。

其他：作为机动

页码：逐页填写2022/12/2733（四）底栏填写2023/1/434

二、医嘱单

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治目的而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行；是护士执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的核查依据。

医嘱包含的内容：

日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物使用剂量、途径与时间2022/12/2734二、医嘱单2023/1/435（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：诊疗过程和执行医嘱的依据。2.各种执行卡/单：方便治疗和护理的实施。3.长期医嘱执行单：护士执行长期医嘱的记录。（二）医嘱种类

长期医嘱临时医嘱备用医嘱

2022/12/2735（一）与医嘱相关的表格2023/1/436长期医嘱:有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效临时医嘱:有效时间在24小时以内,短时间内执行，一般只执行一次。有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行（如会诊、手术、检查）2022/12/2736长期医嘱:有效时间在24小时以上,2023/1/437备用医嘱

长期备用医嘱（prn）:有效时间在24小时以上,必要时用，由医生注明停止日期后，医嘱方才失效。临时备用医嘱（sos）:12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。

2022/12/2737备用医嘱2023/1/438二、医嘱单（三）医嘱的处理

长期医嘱临时医嘱备用医嘱停止医嘱重整医嘱2022/12/2738二、医嘱单2023/1/439长期医嘱的处理方法

医生开写长期医嘱，注明日期和时间，并签名。护士将长期医嘱分类转抄至各种执行单上，注明执行的具体时间并签名。护士执行医嘱后应在执行单上注明执行时间并签名。2022/12/2739长期医嘱的处理方法2023/1/4四川大学华西护理学院40长期医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院40长期医嘱2023/1/441临时医嘱的处理方法医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。2022/12/2741临时医嘱的处理方法2023/1/4四川大学华西护理学院42临时医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院42临时医嘱2023/1/443备用医嘱的处理：长期备用医嘱（PRN）：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱(SOS)：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。2022/12/2743备用医嘱的处理：2023/1/4四川大学华西护理学院44临时备用医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院44临时备用医嘱2023/1/4四川大学华西护理学院45临时备用医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院45临时备用医嘱2023/1/446

停止医嘱的处理

把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间。在医嘱单的原有医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名。2022/12/2746停止医嘱的处理2023/1/447停长期医嘱2022/12/2747停长期医嘱2023/1/4四川大学华西护理学院48重整医嘱处理在原医嘱最后一行下划一红横线，并用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按序抄于红线下，核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后需重整医嘱，由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后才能执行并签上全名。2022/12/27四川大学华西护理学院48重整医嘱处理2023/1/449医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱！处理医嘱时，应先急后缓（先临时、后长期）。对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。医嘱须每班、每日、每周查对，签全名。需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，由医生用红笔在相应栏内写上“取消”，并用蓝笔签名。关于医嘱单的注意事项2022/12/2749医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行2023/1/450口头医嘱执行制度口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下方可使用在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱时必须清晰说出药物的名称、剂量、用药途径，护士执行时需大声复述一遍，双方确认无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓶抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓶及时补开医嘱2022/12/2750口头医嘱执行制度口头医嘱必须是在危急2023/1/451练习：判断医嘱的类型青霉素80万单位,im,QD丹参片2#PO,Tid开塞露1支，肛注，st杜冷丁50mg,im,Q12h,PRN5%GS500ml+VitminC2givgttQD

2022/12/2751练习：判断医嘱的类型青霉素80万单2023/1/452三、出入液量记录单1.每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2.每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。2022/12/2752三、出入液量记录单2023/1/453（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项；2.日间7时至19时用蓝笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录；3.记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录；4.12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结。2022/12/2753（二）记录方法2023/1/454四、特别护理记录单

2022/12/2754四、特别护理记录单2023/1/455四、特别护理记录单（一）记录内容

患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。2022/12/2755四、特别护理记录单2023/1/456（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项；2.日间7时至19时用蓝笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录；3.及时准确地记录患者的生命体征、出入量等；4.详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签上全名；5.12h或24h患者的总出入量、病情、治疗护理做小结或总结。12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。6.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历保存。2022/12/2756（二）记录方法57五、病室交班报告57五、病室交班报告2023/1/458五、病室交班报告

（一）交班内容1.出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡者注明抢救时间与死亡时间2.新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等。2022/12/2758五、病室交班报告2023/1/4593.危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。4.手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。2022/12/27593.危重患者：生命体征、神志、病情动2023/1/4605.产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。6.老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。7.其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。2022/12/27605.产妇：产式、胎次、产程、分娩时2023/1/461（二）书写顺序1.填写栏目所列的各项2.根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者（2）再填写当日进入病区的患者（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。2022/12/2761（二）书写顺序2023/1/462（三）书写要求1.在经常巡视和了解病情的基础上书写；2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；4.先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；2022/12/2762（三）书写要求2023/1/4635.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”

“转入”

“手术”

“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”；6.写完后注明页数并签名；7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。2022/12/27635.对新入院、转入、手术、分娩病人，2023/1/464（一）主要内容入院评估表住院评估表护理计划单护理记录单健康教育计划六、护理病历2022/12/2764（一）主要内容六、护理病历2023/1/465（一）入院评估表▲用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。▲主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。2022/12/2765（一）入院评估表2023/1/466（二）住院评估表及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。2022/12/2766（二）住院评估表2023/1/467（三）护理计划单▲是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。▲包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。2022/12/2767（三）护理计划单2023/1/4四川大学华西护理学院68护理计划单2022/12/27四川大学华西护理学院68护理计划单2023/1/469（四）护理记录单1.是护士运用护理程序为患者解决问题的记录。2.包括患者的护理诊断／问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。3.常采记录格式有两种：（1）PIO格式（2）SOAPE格式2022/12/2769（四）护理记录单2023/1/470（五）健康教育计划单1.是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划2.包括：(1)住院期间的健康教育计划(2)出院指导2022/12/2770（五）健康教育计划单2023/1/471健康教育计划内容：入院须知、病区环境介绍、医务人员介绍

疾病的诱发因素、发生与发展过程

可采取的治疗护理方案

有关检查的目的及注意事项

饮食与活动的注意事项

疾病的预防及康复措施2022/12/2771健康教育计划内容：2023/1/472

出院指导内容：

内容：活动、饮食、服药、伤口护理、复诊

方式：讲解、示范、模拟、提供书面或视听教材2022/12/2772出院指导内容：2023/1/473计算机在医嘱中的应用医嘱信息库的建立医嘱的录入医嘱的处理提取医嘱核对医嘱执行医嘱医嘱的查对每班查、每日查、每周查医嘱处理的监控2022/12/2773计算机在医嘱中的应用医嘱信息库的建立2023/1/474计算机应用的优点与不足优点：缓解工作压力，节省人力、物资责任到人，减少差错的发生提高工作透明度，改善护患关系利于医疗护理文件的整理和保护不足人力物力准备信息系统的维护2022/12/2774计算机应用的优点与不足优点：2023/1/4752022/12/27752023/1/4762022/12/27762023/1/4四川大学华西护理学院77掌中宝—终端执行（PDA）2022/12/27四川大学华西护理学院77掌中宝—终端执2023/1/4四川大学华西护理学院782022/12/27四川大学华西护理学院782023/1/4792022/12/27792023/1/4802022/12/27802023/1/4四川大学华西护理学院812022/12/27四川大学华西护理学院812023/1/4822022/12/27822023/1/4832022/12/27832023/1/484小结医疗与护理文件的记录和管理

原则、意义、管理医疗与护理文件的书写

体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告、护理病历2022/12/2784小结医疗与护理文件的记录和管理2023/1/4852022/12/2785第18章

医疗与护理文件第18章

医疗与护理文件2023/1/487了解：病历的排列顺序。熟悉：医疗与护理文件的管理。掌握：1.医疗与护理文件记录的意义与原则。2.医疗与护理文件的书写。学习目标2022/12/272了解：病历的排列顺序。学习目标2023/1/488医疗与护理文件的记录和管理记录管理医疗与护理文件的书写体温单医嘱单交班报告等计算机在医嘱处理中的应用教学内容2022/12/273医疗与护理文件的记录和管理教学内容案例1某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。案例1某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢案例2

护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。案例2护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治案例3某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。案例3某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人2023/1/492概述医疗文件:

疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。护理文件：

对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。**

医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理和法律的重要资料。2022/12/277概述医疗文件:2023/1/493医疗与护理文件内容病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特别护理记录单其它：会诊记录、病程记录、检验报告单等.....2022/12/278医疗与护理文件内容2023/1/494提供信息

提供教学和科研资料

提供评价依据提供法律依据第一节医疗与护理文件的记录和管理一、记录的意义2022/12/279提供信息第一节一、记2023/1/495及时intime准确correct完整complete简要concise清晰clear二、记录的原则2022/12/2710及时intime二、记录的原则2023/1/496及时：保证记录的时效性，维持最新资料。

在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成的时间和补记时间.准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。

有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,并签名二、记录的原则2022/12/2711及时：保证记录的时效性，维持最新资2023/1/497

准确：

*客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述

*用词准确

避免以下不准确的记录：

*伤口大量渗出

*记录的出入量是由病人或陪护提供*5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数*病人诉有压痛和反跳痛二、记录的原则(续)2022/12/2712二、记录的原则(续)2023/1/498完整:

眉栏、页码须填写完整。各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名。特殊情况:应详细记录、及时汇报和交接班。二、记录的原则(续)2022/12/2713完整:二、记录的原则(续)2023/1/499简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。

清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔

不得涂改、剪贴和滥用简化字。

二、记录的原则(续)2022/12/2714二、记录的原则(续)2023/1/4100三、医疗与护理文件的管理（一）管理要求1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3.病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。2022/12/2715三、医疗与护理文件的管理2023/1/41014.医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。5.病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制有关的医疗护理文件。6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。2022/12/27164.医疗与护理文件应妥善保存。各种2023/1/4102

各种文件记录的保存期限：体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于15年。病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。2022/12/2717各种文件记录的保存期限：2023/1/4103（二）病历的排列顺序

住院期间病历排列顺序：体温单

医嘱单

入院病历及入院记录会诊记录

病程记录

病史及体格检查

各种检查报告

护理记录单长期医嘱单

门、急诊病历

住院病历首页

2022/12/2718（二）病历的排列顺序2023/1/4104（二）病历的排列顺序出院（转科、死亡）后病历排列顺序

住院病历首页体温单出院或死亡记录医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查护理记录文件各种检验和检查报告2022/12/2719（二）病历的排列顺序2023/1/4105护理记录中常见的问题护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致护理记录不及时，如十天半月不记录记录缺乏连续性：如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理无记录记录不全或错误,如将左写成右，将双侧写成单侧病情变化时：报告了医生未作记录，或者没有处理的记录署名的问题：署名不清、代签名等涂改的问题护士主观判断问题：如病人血压高，血糖低，不合作等2022/12/2720护理记录中常见的问题护理记录的内容与2023/1/4106第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历2022/12/2721第二节医疗与护理文件的书写一、体2023/1/4107一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。2022/12/2722一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、医疗与护理文件课件2023/1/4109

一、体温单（一）眉栏

用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、患病日数等。

用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。2022/12/2724一、体温单2023/1/4110（二）40～42℃横线之间

用红色钢笔在40~42℃间相应时间栏内填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、转科、出院等时间。用中文的24小时制记录。2022/12/2725（二）40～42℃横线之间2023/1/4四川大学华西护理学院111体温单2022/12/27四川大学华西护理学院26体温单2023/1/4112（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制一般口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以“×”

表示直肠温度以蓝圈“o”表示。用蓝线相连

体温不升，在35℃处划一蓝点“●”和蓝箭头

物理降温体温：半小时后测量的体温用红“o”划

在降温前同一纵格内，用红虚线相连。下次测得的

温度仍用蓝线与降温前温度相连。2022/12/2727（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制2023/1/4113核实体温：核实无误后在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)未测体温的标记：在体温单40～42℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”

等；前后两次体温断开不相连Q2h体温：记录在q2h体温专用单/病情记录单上体温曲线的绘制2022/12/2728核实体温：核实无误后在原体温符号上方2023/1/4114脉率以红点“●”表示，相邻的以红线相连心率以红圈“o”表示，相邻心率用红线相连脉搏与体温重叠：应先划体温，再用红圈划脉搏脉搏短绌：脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满脉搏曲线的绘制2022/12/2729脉率以红点“●”表示，相邻的以红线相2023/1/4115呼吸用蓝“●”

将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线

呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“

●”,再用红

笔在其外划红圈“o”呼吸曲线的绘制2022/12/2730呼吸用蓝“●”呼吸曲线的绘制2023/1/4116

体温单2022/12/2731体温单2023/1/4117

用阿拉伯数字记录，免写计量单位

大便次数：记前一日的大便次数，大便失禁记

“※”，灌肠符号用“E”表示，1/E、4/2E

尿量：记前一日的总量，导尿“C”、小便失禁“※”

出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量。（四）体温单底栏填写2022/12/2732用阿拉伯数字记录，免写计量单位（四2023/1/4118（四）底栏填写

体重：计Kg，新入院应记，每周记录一次

血压：计mmHg(kPa)，新入院病人记录，住院病人

每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上

午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压

写在前面，术后血压写在后面。

其他：作为机动

页码：逐页填写2022/12/2733（四）底栏填写2023/1/4119

二、医嘱单

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治目的而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行；是护士执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的核查依据。

医嘱包含的内容：

日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物使用剂量、途径与时间2022/12/2734二、医嘱单2023/1/4120（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：诊疗过程和执行医嘱的依据。2.各种执行卡/单：方便治疗和护理的实施。3.长期医嘱执行单：护士执行长期医嘱的记录。（二）医嘱种类

长期医嘱临时医嘱备用医嘱

2022/12/2735（一）与医嘱相关的表格2023/1/4121长期医嘱:有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效临时医嘱:有效时间在24小时以内,短时间内执行，一般只执行一次。有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行（如会诊、手术、检查）2022/12/2736长期医嘱:有效时间在24小时以上,2023/1/4122备用医嘱

长期备用医嘱（prn）:有效时间在24小时以上,必要时用，由医生注明停止日期后，医嘱方才失效。临时备用医嘱（sos）:12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。

2022/12/2737备用医嘱2023/1/4123二、医嘱单（三）医嘱的处理

长期医嘱临时医嘱备用医嘱停止医嘱重整医嘱2022/12/2738二、医嘱单2023/1/4124长期医嘱的处理方法

医生开写长期医嘱，注明日期和时间，并签名。护士将长期医嘱分类转抄至各种执行单上，注明执行的具体时间并签名。护士执行医嘱后应在执行单上注明执行时间并签名。2022/12/2739长期医嘱的处理方法2023/1/4四川大学华西护理学院125长期医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院40长期医嘱2023/1/4126临时医嘱的处理方法医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。2022/12/2741临时医嘱的处理方法2023/1/4四川大学华西护理学院127临时医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院42临时医嘱2023/1/4128备用医嘱的处理：长期备用医嘱（PRN）：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱(SOS)：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。2022/12/2743备用医嘱的处理：2023/1/4四川大学华西护理学院129临时备用医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院44临时备用医嘱2023/1/4四川大学华西护理学院130临时备用医嘱2022/12/27四川大学华西护理学院45临时备用医嘱2023/1/4131

停止医嘱的处理

把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间。在医嘱单的原有医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名。2022/12/2746停止医嘱的处理2023/1/4132停长期医嘱2022/12/2747停长期医嘱2023/1/4四川大学华西护理学院133重整医嘱处理在原医嘱最后一行下划一红横线，并用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按序抄于红线下，核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后需重整医嘱，由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后才能执行并签上全名。2022/12/27四川大学华西护理学院48重整医嘱处理2023/1/4134医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱！处理医嘱时，应先急后缓（先临时、后长期）。对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。医嘱须每班、每日、每周查对，签全名。需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，由医生用红笔在相应栏内写上“取消”，并用蓝笔签名。关于医嘱单的注意事项2022/12/2749医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行2023/1/4135口头医嘱执行制度口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下方可使用在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱时必须清晰说出药物的名称、剂量、用药途径，护士执行时需大声复述一遍，双方确认无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓶抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓶及时补开医嘱2022/12/2750口头医嘱执行制度口头医嘱必须是在危急2023/1/4136练习：判断医嘱的类型青霉素80万单位,im,QD丹参片2#PO,Tid开塞露1支，肛注，st杜冷丁50mg,im,Q12h,PRN5%GS500ml+VitminC2givgttQD

2022/12/2751练习：判断医嘱的类型青霉素80万单2023/1/4137三、出入液量记录单1.每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2.每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。2022/12/2752三、出入液量记录单2023/1/4138（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项；2.日间7时至19时用蓝笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录；3.记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录；4.12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结。2022/12/2753（二）记录方法2023/1/4139四、特别护理记录单

2022/12/2754四、特别护理记录单2023/1/4140四、特别护理记录单（一）记录内容

患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。2022/12/2755四、特别护理记录单2023/1/4141（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项；2.日间7时至19时用蓝笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录；3.及时准确地记录患者的生命体征、出入量等；4.详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签上全名；5.12h或24h患者的总出入量、病情、治疗护理做小结或总结。12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。6.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历保存。2022/12/2756（二）记录方法142五、病室交班报告57五、病室交班报告2023/1/4143五、病室交班报告

（一）交班内容1.出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡者注明抢救时间与死亡时间2.新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等。2022/12/2758五、病室交班报告2023/1/41443.危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。4.手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。2022/12/27593.危重患者：生命体征、神志、病情动2023/1/41455.产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。6.老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。7.其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。2022/12/27605.产妇：产式、胎次、产程、分娩时2