成人股骨头缺血性坏死医学课件

成人股骨头缺血性坏死（AvascularNecrosisofFemoralHead）

研究与治疗进展1精品课件成人股骨头缺血性坏死（AvascularNecrosis一、外伤性髋脱位二、股骨颈骨折三、镰状细胞贫血症四、高歇病（Gaucherdisease）病因学2精品课件一、外伤性髋脱位病因学2精品课件五、皮质激素六、大量饮酒七、减压病八、放射治疗九、特发性股骨头缺血性坏死病因学3精品课件五、皮质激素病因学3精品课件Stewart和Milford随访128例外伤性髋脱位，并发股骨头缺血性坏死率：闭合性复位15.5%；手术复位40%；平均21.2%Brav报告262例髋脱位并脱位骨折病例伤后12小时内复位坏死率17.6%；伤后12小时后复位坏死率56.9%一.外伤性髋脱位4精品课件Stewart和Milford随访128例外伤性髋脱位，并发Thomson随访100例，至少5年伤后6小时内复位，坏死率4.8%

伤后6小时后复位，坏死率58.8%承重时限与坏死率的关系

Brav发现523例治疗中，伤后12周内承重，坏死率25.7%,12周后承重，坏死率26.6%

他们认为，延长避免承重时间，对预防股骨头坏死发展很少见效5精品课件Thomson随访100例，至少5年5精品课件股骨头血供受损骨折复位不良→均可致股骨头坏死固定后稳定性差血管伤害发生在骨折之际，股骨头命运在该时业已注定Massie报告坏死发生率，未移位骨折为10%-20%，移位骨折为15%-35%二.股骨颈骨折

6精品课件股骨头血供受损二.股骨颈骨折6精品课件7精品课件7精品课件血管损伤程度：

GardenⅣ期骨折，所有支持带血管均遭破坏，股骨头丧失血供

GardenⅢ期骨折，下支持带血管与头下相连，股骨头部分血供

GardenⅠ、Ⅱ期骨折，支持带血管保持连续性，但可囊内出血→囊内压力↑→支持带血管受压→影响股骨头血供→“关节囊填塞”8精品课件血管损伤程度：8精品课件红细胞→镰刀形→血氧张力↓红细胞聚集成团→阻塞小血管→缺血特点：病变多见双侧缺血区大、塌陷关节面处斑点状X线透亮或致密灶注意：这种病人术前、术中需输血，必须防止手术中缺氧；这类病人对沙门氏菌易感，合理应用抗生素三.镰状细胞贫血症9精品课件红细胞→镰刀形→血氧张力↓三.镰状细胞贫血症9精品课件骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满→股骨头内血供受到影响→缺血性坏死特点：骨质缺乏，以骨小梁呈现虫蚀样区域为特征，兼有硬化斑点灶注意：由于骨髓大部分被高歇细胞替代→髓腔增宽，必须使用骨水泥固定，术后松动率较高（高歇细胞仍在作用），骨痛二.高歇病（Gaucherdisease10精品课件骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满→股骨头内血供受到影响→缺占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3机制

-导致骨质疏松

-成骨细胞活力减少

-血小板增生→血凝固性↑→粘滞度↑→末端小动脉栓塞、髓内静脉淤滞→骨内压↑→骨内血灌注减少、缺氧、水肿→骨细胞缺血坏死

-髓内脂肪细胞增殖、堆积、增大→股骨头髓内压力↑→缺血

-增大的脂肪细胞挤压骨细胞核可导致骨细胞死亡五.皮质激素11精品课件占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3五.皮质激素11精品课件发生率：10%-20%酗酒→血中游离脂肪酸↑→前列腺素增多→易发血管炎→小血管栓塞→股骨头缺血日本Ono认为：每周饮用400ml酒精属本病高危者六.大量饮酒12精品课件发生率：10%-20%六.大量饮酒12精品课件Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生率为20%深水工作→潜水员吸入压缩空气后→血液中组织中含有高浓度的氮，出水面→迅速减压→机体氮溶解度迅速降低并释出游离氮，氮易溶于脂肪→积集在富有脂肪的骨组织内→髓内血管内外阻塞→导致骨缺血七.减压病13精品课件Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生率为20%女性宫颈癌局部放疗

-直接杀伤骨细胞

-骨内动脉炎→狭窄、栓塞→缺血八.放射治疗14精品课件女性宫颈癌局部放疗八.放射治疗14精品课件原因不明，这类病例范围逐渐变小文献报告约占20%-30%九.特发性股骨头缺血性坏死15精品课件原因不明，这类病例范围逐渐变小九.特发性股骨头缺血性坏死15股骨头缺血性坏死的分期16精品课件股骨头缺血性坏死的分期16精品课件成人股骨头缺血性坏死的Ficat分期17精品课件成人股骨头缺血性坏死的Ficat分期17精品课件Ficat将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股骨头定为缺血性坏死“0”期18精品课件Ficat将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股骨头定为缺19精品课件19精品课件1期：缺血期，X线平片无阳性发现，股骨头形状及密度与正常无异20精品课件1期：缺血期，X线平片无阳性发现，股骨头形状及密度与正常无异21精品课件21精品课件2期：血管再生期22精品课件2期：血管再生期22精品课件23精品课件23精品课件3期：骨骼塌陷期24精品课件3期：骨骼塌陷期24精品课件25精品课件25精品课件4期：塌陷静止期，又称骨关节炎期26精品课件4期：塌陷静止期，又称骨关节炎期26精品课件27精品课件27精品课件Rosingh通过测量DNA含量，认为骨缺血6小时之后将发生不可逆的病理变化Kenzora用氚一胞嘧啶核苷自体放射摄影技术发现缺血12-24小时，股骨头内除软骨外，所有细胞均死亡Brown等证明：股骨头缺血坏死后股骨头塌陷，是因股骨头内有骨吸收破坏，新生的骨组织力学强度较差所致缺血坏死股骨头耐屈强度减低52%，弹性模量降低72%基础研究进展（一）28精品课件Rosingh通过测量DNA含量，认为骨缺血6小时之后将发生Brown等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死的股骨头力学性能明显降低，股骨头软骨下骨质耐压强度降低17.5%-35.5%，平均弹性模量降低25.1%-43.0%，6个月后降低73.3%-76.9%因此学者们认为，治疗股骨头缺血性坏死，不仅致力于增加股骨头的血供，还要在股骨头塌陷前期设法保护或恢复股骨头的力学性能，防止后期股骨头塌陷基础研究进展（二）29精品课件Brown等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死的股骨头力学性Glimeher,Milgram等学者研究表明：股骨头缺血坏死后关节软骨在较长时间内保持形态和功能的完好，塌陷早期关节软骨的形态功能也是良好的，一旦出现关节软骨塌陷则软骨退变速度加快故对可能出现股骨头塌陷者应早期刮除、植骨，一般不影响关节软骨功能，在塌陷早期应尽可能恢复头的形态，软骨损伤后可行自体或异体软骨移植基础研究进展（三）30精品课件Glimeher,Milgram等学者研究表明：基础研究进展有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化氮（NO）生成量失衡有密切关系：

NO生成量下降→血管舒张功能下降、血小板聚集→血流减慢、血液粘滞度增加→微小血栓形成→骨质缺血、坏死基础研究进展（四）31精品课件有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化氮（NO）生成量失衡有Miles测出成人正常股骨头内压力为4.0-4.93kpa(30-37mmHg)，骨内压升高有助于早期诊断股骨头缺血性坏死Ficat测出成人大转子骨内压力升高，骨内静脉造影有回流障碍，可作为早期诊断的方法Woodhouse向犬髋关节注射液体，使关节内压力维持在6.67kpa(50mmHg)，12小时即发生股骨头缺血坏死骨内血液动力学的研究进展（一）32精品课件Miles测出成人正常股骨头内压力为4.0-4.93kpa(众多学者研究结论：血流量减少程度与髋关节压力成正比，髋关节滑膜炎→腔内压力↑→缺血坏死有研究认为，氧自由基也可能参与股骨头坏死的病理过程孙建民等测得30例股骨头缺血性坏死患者转子区血氧分压明显低于正常人凌磊等测得老年人股骨头缺血性坏死的病变骨内有镉、铅明显蓄积，与此病关系应进一步研究骨内血液动力学的研究进展（二）33精品课件众多学者研究结论：血流量减少程度与髋关节压力成正比，髋关节滑任何年龄，30~40岁多见，男、女均可症状：髋关节疼痛X-ray：轻度骨质疏松，余正常MRI：T1WI出现低信号

T2WI骨髓内有相对较高的信号异常的信号从股骨头及颈部可延至转子区骨髓水肿综合征（一）

（Bonemarrowedemasyndrome）34精品课件任何年龄，30~40岁多见，男、女均可骨髓水肿综合征（一）

35精品课件35精品课件

36精品课件36精品课件37精品课件37精品课件38精品课件38精品课件39精品课件39精品课件活检无骨质疏松改变，骨小梁基本正常，仅为组织水肿，骨矿物质不减少威尔逊将这些变化称为“骨髓水肿”，以往称“短期骨质疏松症”，现称为“骨髓水肿综合征”治疗：多名学者行髓芯减压，长期随访效果好；另有学者对比研究，不行髓芯减压，仅以镇痛药物保守治疗，发展为股骨头缺血性坏死骨髓水肿综合征（二）40精品课件活检无骨质疏松改变，骨小梁基本正常，仅为组织水肿，骨矿物质不Hauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner等认为骨髓水肿综合征是股骨头缺血性坏死的早期可逆形式骨髓水肿综合征（三）41精品课件Hauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner等Ficat：骨内压测量、骨内静脉造影，95%早期可显示异常骨闪烁摄影现称核素骨显像（radionuclideboneimaging)

99m锝焦磷酸盐555-740MBq静脉注射3-4小时内，作股骨头闪烁摄影

-早期缺血——99m锝摄取减少——冷区

-修复期——有血运的活骨组织放射性增强、闪烁点浓集——坏死区周围有闪烁浓集带比X线片灵敏，Greiff认为可比X线片早14个月发现病变诊断研究进展（一）42精品课件Ficat：骨内压测量、骨内静脉造影，95%早期可显示异常诊左股骨头缺血性坏死上左及下右均示左髋高浓聚，上右及下左均示左股骨头小缺损灶43精品课件左股骨头缺血性坏死43精品课件Specht全程数字彩色密度分割仪和图像处理用计算机将普通X线片进行彩色分割的技术CTMRI髓芯活检诊断研究进展（二）44精品课件Specht全程数字彩色密度分割仪和图像处理诊断研究进展治疗进展45精品课件治疗进展45精品课件原则：适用于FicatⅠ、Ⅱ期，减少或避免负重以利股骨头自身修复目标：重建股骨头血运、促进坏死修复、防止股骨头塌陷Hoffman研究表明：单纯保护下减轻负重的结果，与AVNFH的自然转归并无明显差别非手术疗法46精品课件原则：适用于FicatⅠ、Ⅱ期，减少或避免负重以利股骨头自身20世纪80年代，众多学者研究使用脉冲电磁场治疗AVNFH分三种方法：

1.非侵入性脉冲电磁场

2.髓芯减压术中将电极插入骨坏死区，直流电直接刺激

3.髓芯减压术后体外电磁场一、脉冲电磁场47精品课件20世纪80年代，众多学者研究使用脉冲电磁场治疗AVNFH一实验证明：72Hz脉冲电磁场的确可加速新骨形成速度，并降低骨吸收速度脉冲电磁场疗法不失为手术前治疗的选择！脉冲电磁场48精品课件实验证明：72Hz脉冲电磁场的确可加速新骨形成速度，并降低骨原理：震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血管化和骨组织修复二、体外震波（Shockwave)49精品课件原理：震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血Russo等报告45例（IcocⅠ~Ⅲ期，20~68岁）用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，MRI显示病灶区异常信号恢复正常Ludwig等22例（ArcoⅠ~Ⅲ期，平均年龄54.9岁）效果满意，MRI一年随访14例已痊愈。体外震波50精品课件Russo等报告45例（IcocⅠ~Ⅲ期，20~68岁）用震波治疗优点：

1.非侵入性

2.不破坏骨质，有利于日后假体安装

3.康复过程短体外震波51精品课件震波治疗优点：体外震波51精品课件海特琴（Hydergine）：为α受体阻滞剂，扩张毛细血管及小动脉，降低髓内压，减轻疼痛长春胺（Vincamine）甲基磺酸酚妥拉明（PhenstolamineMethaesesulfonas）：为短效α受体阻滞剂，扩张毛细血管、小血管三、药物治疗52精品课件海特琴（Hydergine）：为α受体阻滞剂，扩张毛细血管及藻酸双酯钠（AlginricSodiumDiester）对股骨头坏死合并高血压病行辅助治疗银杏叶片传统中药药物治疗53精品课件藻酸双酯钠（AlginricSodiumDiester）新药“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亚甲基二磷酸盐（MDP）螯合而成，原本为骨显像剂，作用原理：

-长时间停留骨内（趋骨性）

-长效自由基清除剂

-保护SOD活力

-降低金属蛋白酶活性

-抑制破骨细胞，增强成骨细胞活力

-调节免疫反应药物治疗54精品课件新药“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亚甲基二磷酸盐（MD手术治疗方法55精品课件手术治疗方法55精品课件Arlet和Ficat最早应用于临床有一定疗效一、髓芯减压术

（Coredecompression）56精品课件Arlet和Ficat最早应用于临床一、髓芯减压术

（Cor采用Seldinger穿刺技术经对侧股动脉超选择旋股内侧动脉、旋股外侧动脉及闭孔动脉插管，直接灌注药物：罂粟碱、尿激酶、复方丹参注射液、低分子右旋糖苷等对改善局部血循环，促进股骨头的新生骨形成及修复起一定作用二、介入治疗57精品课件采用Seldinger穿刺技术经对侧股动脉超选择旋股内侧动脉活板门植骨术（Trapdoor)Mont等用此法治疗30例SteinbergⅢ期患者，平均4年随访坏死区小于三分之一者效果最好，成功率86%

病变范围超过三分之一者，成功率仅为44%三、不带血管的骨移植58精品课件活板门植骨术（Trapdoor)三、不带血管的骨移植58精品59精品课件59精品课件脱钙骨基质内含BMP（骨形态形成蛋白）和转移生长因子超基因家族，产生胰岛素样生长因子和转移生长因子β作用，加速骨愈合四、骨诱导性成分复合载体移植方法60精品课件脱钙骨基质四、骨诱导性成分复合载体移植方法60精品课件转子间旋转截骨角度截骨

-内、外翻截骨

-前屈截骨五、截骨术61精品课件转子间旋转截骨五、截骨术61精品课件62精品课件62精品课件六、带血管蒂骨瓣和骨膜移植63精品课件六、带血管蒂骨瓣和骨膜移植63精品课件64精品课件64精品课件65精品课件65精品课件Judet等60例（FicatⅡ、Ⅲ期），平均23岁随访18年显示：

40岁以下者成功率80%40-50岁者成功率57%50岁以上者成功率50%七、带血管的腓骨移植66精品课件Judet等60例（FicatⅡ、Ⅲ期），平均23岁七、带血带血管的腓骨移植67精品课件带血管的腓骨移植67精品课件68精品课件68精品课件与带血管的腓骨移植有效率相当局限性坏死较好手术简单创伤小八、不带血管腓骨移植69精品课件与带血管的腓骨移植有效率相当八、不带血管腓骨移植69精品课70精品课件70精品课件71精品课件71精品课件72精品课件72精品课件73精品课件73精品课件原理：清除死骨，用骨、骨替代材料或骨水泥等充填缺损区，使塌陷软骨面复位，重建股骨头圆形轮廓Hernigou等用丙烯酸为材料对16例FicatⅢ期行此手术，五年随访14例效果满意九、死骨清除骨泥填充的股骨头重建74精品课件原理：清除死骨，用骨、骨替代材料或骨水泥等充填缺损区，使塌陷指征：股骨头已塌陷，继发全关节退行性改变方法：

●半关节成形术

表面置换（20世纪50年代法国Judat提出）单极或双极假体保留股骨颈假体部分股骨头表面置换术（采用特殊设计的骨水泥，五年保存率达85%）

●全关节成形术（Totalhiparthroplasty）十、髋关节成形术75精品课件指征：股骨头已塌陷，继发全关节退行性改变十、髋关节成形术75Ins观点：FicatⅠ期CD疗法

FicatⅣ期THA疗法争论点：FicatⅡ期、Ⅲ期的治疗方法？手术治疗方法76精品课件Ins观点：FicatⅠ期CD疗法手术治疗方法76精品由于缺乏大样本量的可对比性成功病例的长期随访文献，各文献使用成功率的标准、统计学方法、AVNFH分类标准存在差异故！到目前为止，对于FicatⅡ、Ⅲ期尚没有一种手术适应症合理、疗效最好的手术方法！！！

AVNFH的病因病理学改变仍需进一步研究！！！结论77精品课件由于缺乏大样本量的可对比性成功病例的长期随访文献，各文献使用成人股骨头缺血性坏死（AvascularNecrosisofFemoralHead）

研究与治疗进展78精品课件成人股骨头缺血性坏死（AvascularNecrosis一、外伤性髋脱位二、股骨颈骨折三、镰状细胞贫血症四、高歇病（Gaucherdisease）病因学79精品课件一、外伤性髋脱位病因学2精品课件五、皮质激素六、大量饮酒七、减压病八、放射治疗九、特发性股骨头缺血性坏死病因学80精品课件五、皮质激素病因学3精品课件Stewart和Milford随访128例外伤性髋脱位，并发股骨头缺血性坏死率：闭合性复位15.5%；手术复位40%；平均21.2%Brav报告262例髋脱位并脱位骨折病例伤后12小时内复位坏死率17.6%；伤后12小时后复位坏死率56.9%一.外伤性髋脱位81精品课件Stewart和Milford随访128例外伤性髋脱位，并发Thomson随访100例，至少5年伤后6小时内复位，坏死率4.8%

伤后6小时后复位，坏死率58.8%承重时限与坏死率的关系

Brav发现523例治疗中，伤后12周内承重，坏死率25.7%,12周后承重，坏死率26.6%

他们认为，延长避免承重时间，对预防股骨头坏死发展很少见效82精品课件Thomson随访100例，至少5年5精品课件股骨头血供受损骨折复位不良→均可致股骨头坏死固定后稳定性差血管伤害发生在骨折之际，股骨头命运在该时业已注定Massie报告坏死发生率，未移位骨折为10%-20%，移位骨折为15%-35%二.股骨颈骨折

83精品课件股骨头血供受损二.股骨颈骨折6精品课件84精品课件7精品课件血管损伤程度：

GardenⅣ期骨折，所有支持带血管均遭破坏，股骨头丧失血供

GardenⅢ期骨折，下支持带血管与头下相连，股骨头部分血供

GardenⅠ、Ⅱ期骨折，支持带血管保持连续性，但可囊内出血→囊内压力↑→支持带血管受压→影响股骨头血供→“关节囊填塞”85精品课件血管损伤程度：8精品课件红细胞→镰刀形→血氧张力↓红细胞聚集成团→阻塞小血管→缺血特点：病变多见双侧缺血区大、塌陷关节面处斑点状X线透亮或致密灶注意：这种病人术前、术中需输血，必须防止手术中缺氧；这类病人对沙门氏菌易感，合理应用抗生素三.镰状细胞贫血症86精品课件红细胞→镰刀形→血氧张力↓三.镰状细胞贫血症9精品课件骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满→股骨头内血供受到影响→缺血性坏死特点：骨质缺乏，以骨小梁呈现虫蚀样区域为特征，兼有硬化斑点灶注意：由于骨髓大部分被高歇细胞替代→髓腔增宽，必须使用骨水泥固定，术后松动率较高（高歇细胞仍在作用），骨痛二.高歇病（Gaucherdisease87精品课件骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满→股骨头内血供受到影响→缺占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3机制

-导致骨质疏松

-成骨细胞活力减少

-血小板增生→血凝固性↑→粘滞度↑→末端小动脉栓塞、髓内静脉淤滞→骨内压↑→骨内血灌注减少、缺氧、水肿→骨细胞缺血坏死

-髓内脂肪细胞增殖、堆积、增大→股骨头髓内压力↑→缺血

-增大的脂肪细胞挤压骨细胞核可导致骨细胞死亡五.皮质激素88精品课件占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3五.皮质激素11精品课件发生率：10%-20%酗酒→血中游离脂肪酸↑→前列腺素增多→易发血管炎→小血管栓塞→股骨头缺血日本Ono认为：每周饮用400ml酒精属本病高危者六.大量饮酒89精品课件发生率：10%-20%六.大量饮酒12精品课件Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生率为20%深水工作→潜水员吸入压缩空气后→血液中组织中含有高浓度的氮，出水面→迅速减压→机体氮溶解度迅速降低并释出游离氮，氮易溶于脂肪→积集在富有脂肪的骨组织内→髓内血管内外阻塞→导致骨缺血七.减压病90精品课件Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生率为20%女性宫颈癌局部放疗

-直接杀伤骨细胞

-骨内动脉炎→狭窄、栓塞→缺血八.放射治疗91精品课件女性宫颈癌局部放疗八.放射治疗14精品课件原因不明，这类病例范围逐渐变小文献报告约占20%-30%九.特发性股骨头缺血性坏死92精品课件原因不明，这类病例范围逐渐变小九.特发性股骨头缺血性坏死15股骨头缺血性坏死的分期93精品课件股骨头缺血性坏死的分期16精品课件成人股骨头缺血性坏死的Ficat分期94精品课件成人股骨头缺血性坏死的Ficat分期17精品课件Ficat将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股骨头定为缺血性坏死“0”期95精品课件Ficat将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股骨头定为缺96精品课件19精品课件1期：缺血期，X线平片无阳性发现，股骨头形状及密度与正常无异97精品课件1期：缺血期，X线平片无阳性发现，股骨头形状及密度与正常无异98精品课件21精品课件2期：血管再生期99精品课件2期：血管再生期22精品课件100精品课件23精品课件3期：骨骼塌陷期101精品课件3期：骨骼塌陷期24精品课件102精品课件25精品课件4期：塌陷静止期，又称骨关节炎期103精品课件4期：塌陷静止期，又称骨关节炎期26精品课件104精品课件27精品课件Rosingh通过测量DNA含量，认为骨缺血6小时之后将发生不可逆的病理变化Kenzora用氚一胞嘧啶核苷自体放射摄影技术发现缺血12-24小时，股骨头内除软骨外，所有细胞均死亡Brown等证明：股骨头缺血坏死后股骨头塌陷，是因股骨头内有骨吸收破坏，新生的骨组织力学强度较差所致缺血坏死股骨头耐屈强度减低52%，弹性模量降低72%基础研究进展（一）105精品课件Rosingh通过测量DNA含量，认为骨缺血6小时之后将发生Brown等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死的股骨头力学性能明显降低，股骨头软骨下骨质耐压强度降低17.5%-35.5%，平均弹性模量降低25.1%-43.0%，6个月后降低73.3%-76.9%因此学者们认为，治疗股骨头缺血性坏死，不仅致力于增加股骨头的血供，还要在股骨头塌陷前期设法保护或恢复股骨头的力学性能，防止后期股骨头塌陷基础研究进展（二）106精品课件Brown等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死的股骨头力学性Glimeher,Milgram等学者研究表明：股骨头缺血坏死后关节软骨在较长时间内保持形态和功能的完好，塌陷早期关节软骨的形态功能也是良好的，一旦出现关节软骨塌陷则软骨退变速度加快故对可能出现股骨头塌陷者应早期刮除、植骨，一般不影响关节软骨功能，在塌陷早期应尽可能恢复头的形态，软骨损伤后可行自体或异体软骨移植基础研究进展（三）107精品课件Glimeher,Milgram等学者研究表明：基础研究进展有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化氮（NO）生成量失衡有密切关系：

NO生成量下降→血管舒张功能下降、血小板聚集→血流减慢、血液粘滞度增加→微小血栓形成→骨质缺血、坏死基础研究进展（四）108精品课件有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化氮（NO）生成量失衡有Miles测出成人正常股骨头内压力为4.0-4.93kpa(30-37mmHg)，骨内压升高有助于早期诊断股骨头缺血性坏死Ficat测出成人大转子骨内压力升高，骨内静脉造影有回流障碍，可作为早期诊断的方法Woodhouse向犬髋关节注射液体，使关节内压力维持在6.67kpa(50mmHg)，12小时即发生股骨头缺血坏死骨内血液动力学的研究进展（一）109精品课件Miles测出成人正常股骨头内压力为4.0-4.93kpa(众多学者研究结论：血流量减少程度与髋关节压力成正比，髋关节滑膜炎→腔内压力↑→缺血坏死有研究认为，氧自由基也可能参与股骨头坏死的病理过程孙建民等测得30例股骨头缺血性坏死患者转子区血氧分压明显低于正常人凌磊等测得老年人股骨头缺血性坏死的病变骨内有镉、铅明显蓄积，与此病关系应进一步研究骨内血液动力学的研究进展（二）110精品课件众多学者研究结论：血流量减少程度与髋关节压力成正比，髋关节滑任何年龄，30~40岁多见，男、女均可症状：髋关节疼痛X-ray：轻度骨质疏松，余正常MRI：T1WI出现低信号

T2WI骨髓内有相对较高的信号异常的信号从股骨头及颈部可延至转子区骨髓水肿综合征（一）

（Bonemarrowedemasyndrome）111精品课件任何年龄，30~40岁多见，男、女均可骨髓水肿综合征（一）

112精品课件35精品课件

113精品课件36精品课件114精品课件37精品课件115精品课件38精品课件116精品课件39精品课件活检无骨质疏松改变，骨小梁基本正常，仅为组织水肿，骨矿物质不减少威尔逊将这些变化称为“骨髓水肿”，以往称“短期骨质疏松症”，现称为“骨髓水肿综合征”治疗：多名学者行髓芯减压，长期随访效果好；另有学者对比研究，不行髓芯减压，仅以镇痛药物保守治疗，发展为股骨头缺血性坏死骨髓水肿综合征（二）117精品课件活检无骨质疏松改变，骨小梁基本正常，仅为组织水肿，骨矿物质不Hauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner等认为骨髓水肿综合征是股骨头缺血性坏死的早期可逆形式骨髓水肿综合征（三）118精品课件Hauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner等Ficat：骨内压测量、骨内静脉造影，95%早期可显示异常骨闪烁摄影现称核素骨显像（radionuclideboneimaging)

99m锝焦磷酸盐555-740MBq静脉注射3-4小时内，作股骨头闪烁摄影

-早期缺血——99m锝摄取减少——冷区

-修复期——有血运的活骨组织放射性增强、闪烁点浓集——坏死区周围有闪烁浓集带比X线片灵敏，Greiff认为可比X线片早14个月发现病变诊断研究进展（一）119精品课件Ficat：骨内压测量、骨内静脉造影，95%早期可显示异常诊左股骨头缺血性坏死上左及下右均示左髋高浓聚，上右及下左均示左股骨头小缺损灶120精品课件左股骨头缺血性坏死43精品课件Specht全程数字彩色密度分割仪和图像处理用计算机将普通X线片进行彩色分割的技术CTMRI髓芯活检诊断研究进展（二）121精品课件Specht全程数字彩色密度分割仪和图像处理诊断研究进展治疗进展122精品课件治疗进展45精品课件原则：适用于FicatⅠ、Ⅱ期，减少或避免负重以利股骨头自身修复目标：重建股骨头血运、促进坏死修复、防止股骨头塌陷Hoffman研究表明：单纯保护下减轻负重的结果，与AVNFH的自然转归并无明显差别非手术疗法123精品课件原则：适用于FicatⅠ、Ⅱ期，减少或避免负重以利股骨头自身20世纪80年代，众多学者研究使用脉冲电磁场治疗AVNFH分三种方法：

1.非侵入性脉冲电磁场

2.髓芯减压术中将电极插入骨坏死区，直流电直接刺激

3.髓芯减压术后体外电磁场一、脉冲电磁场124精品课件20世纪80年代，众多学者研究使用脉冲电磁场治疗AVNFH一实验证明：72Hz脉冲电磁场的确可加速新骨形成速度，并降低骨吸收速度脉冲电磁场疗法不失为手术前治疗的选择！脉冲电磁场125精品课件实验证明：72Hz脉冲电磁场的确可加速新骨形成速度，并降低骨原理：震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血管化和骨组织修复二、体外震波（Shockwave)126精品课件原理：震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血Russo等报告45例（IcocⅠ~Ⅲ期，20~68岁）用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，MRI显示病灶区异常信号恢复正常Ludwig等22例（ArcoⅠ~Ⅲ期，平均年龄54.9岁）效果满意，MRI一年随访14例已痊愈。体外震波127精品课件Russo等报告45例（IcocⅠ~Ⅲ期，20~68岁）用震波治疗优点：

1.非侵入性

2.不破坏骨质，有利于日后假体安装

3.康复过程短体外震波128精品课件震波治疗优点：体外震波51精品课件海特琴（Hydergine）：为α受体阻滞剂，扩张毛细血管及小动脉，降低髓内压，减轻疼痛长春胺（Vincamine）甲基磺酸酚妥拉明（PhenstolamineMethaesesulfonas）：为短效α受体阻滞剂，扩张毛细血管、小血管三、药物治疗129精品课件海特琴（Hydergine）：为α受体阻滞剂，扩张毛细血管及藻酸双酯钠（AlginricSodiumDiester）对股骨头坏死合并高血压病行辅助治疗银杏叶片传统中药药物治疗130精品课件藻酸双酯钠（AlginricSodiumDiester）新药“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亚甲基二磷酸盐（MDP）螯合而成，原本为骨显像剂，作用原理：

-长时间停留骨内（趋骨性）

-长效自由基清除剂

-保护SOD活力

-降低金属蛋白酶活性

-抑制破骨细胞，增强成骨细胞活力

-调节免疫反应药物治疗131精品课件新药“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亚甲基二磷酸盐（MD手术治疗方法132精品课件手术治疗方法55精品课件Arlet和Ficat最早应用于临床有一定疗效一、髓芯减压术

（Coredecompression）133精品课件Arlet和Ficat最早应用于临床一、髓芯减压术

（Cor采用Seldinger穿刺技术经对侧股动脉超选择旋股内侧动脉、旋股外侧动脉及闭孔动脉插管，直接灌注药物：罂粟碱、尿激酶、复方丹参注射液、低分子右旋糖苷等对改善局部血循环，促进股