医学科课件-胸痹

胸痹胸痹1【概述】一、定义“痹”即闭阻不通之意。胸痹即指胸中气血闭阻塞滞而导致心脏机能失调的病证。胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。【概述】一、定义2【范围】根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏痛（心绞痛、心肌梗死）关系密切，其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节内容辨证论治。【范围】根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬3【范围】西医认为的胸痛原因：心血管病因：心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层形成、肺栓塞、肺循环高压非心脏性病因：肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肌肉骨骼病、带状疱疹、食管回流、消化性溃疡、胆囊炎、焦虑状态【范围】西医认为的胸痛原因：4【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。病机有虚实两方面实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳5【病因病机】一、病因【病因病机】6【病因病机】1、寒邪内侵（寒暑犯心）寒为阴邪→抑遏阳气→心脉闭阻→血行瘀滞寒主收引→血脉挛缩寒性凝滞→血行瘀滞→瘀（病理产物）→心脉闭阻

阴寒侵袭↓胸阳不足→寒凝气滞→痹阻胸阳素体阳衰阳虚血瘀→心脉闭阻

【病因病机】1、寒邪内侵（寒暑犯心）寒为阴邪→抑遏阳气7【病因病机】2．饮食失调过食肥甘厚味脾胃损伤→运化失健→聚湿生痰→阻遏心阳→心脉闭阻嗜烟好酒↓痰瘀同源→痰阻血瘀不荣则痛脾胃虚弱→气血生化乏源→气血亏虚痰（病理产物）瘀（病理产物）【病因病机】2．饮食失调过食肥甘厚味8【病因病机】3．情志失节忧思伤脾脾运失健津液不布痰

津液不布痰（病理产物）思则气结血行瘀滞瘀（病理产物）心脉痹阻

血瘀郁怒伤肝肝失疏泄肝郁气滞痰阻灼津为痰气郁化火炼液为瘀【病因病机】3．情志失节忧思伤脾脾运失健9【病因病机】4．劳倦内伤

伤脾脾虚气血生化乏源心脉失养劳倦积劳

伤阳温煦失职，鼓动无力胸阳失展

阴寒内侵血行涩滞【病因病机】4．劳倦内伤10【病因病机】5．年迈体虚心阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉肾阳虚衰温煦失职心气不足或心阳不振血行不畅痹阻心脉

津液不布痰水不涵木肾阴亏虚濡养失职心肝火旺心阴耗伤心脉失养水不济心

耗伤肾阴【病因病机】5．年迈体虚心11【病因病机】二、病机1、基本病机：胸痹的主要病机为心脉痹阻。【病因病机】二、病机12【病因病机】2、病位：病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞肝病疏泄失职，气郁血滞脾失健运，聚生痰浊，气血乏源肾阴亏损，心血失荣肾阳虚衰，君火失用【病因病机】2、病位：13【病因病机】3、病机特点3.1胸阳不振是本病的病理基础胸在上焦，内藏心肺。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血得以正常运行。胸阳不振，阴寒痰浊内聚，痹阻脉络，血瘀气滞，则每易遭受各种诱因而致阳虚阴乘，邪痹心胸，胸阳失旷，促使胸痹发作或加重。《医门法律·中寒门》说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”【病因病机】3、病机特点14【病因病机】3.2病理因素为阴寒、痰浊、瘀血相互为患：阴寒、痰浊均可阻滞胸阳，致阳气不得舒展，形成胸痹。若气滞络痹，血郁成瘀胸痹久发，寒凝痰阻，血瘀络痹，终致阴寒、痰浊、瘀血三者交互为患，夹杂并见。由于阳虚每易滋生痰浊，日久常常痹阻血络，故本病以痰瘀互结者为多。

【病因病机】3.2病理因素为阴寒、痰浊、瘀血相互为患：15【病因病机】3.3病理性质总属标实本虚：

一般多偏于标实，病久及老年体虚者可见虚证。(1）本虚标实：因脏气功能不强，胸阳不振，阴寒、痰浊、瘀血内聚所致，故为本虚标实证。虚实之间可互为影响，因阴邪易伤阳气，阳虚则阴邪内聚。【病因病机】3.3病理性质总属标实本虚：16【病因病机】(2）多偏于标实：病势明显阶段，因寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳，不通而痛，故偏于标实。即使病久正虚或老年体虚者，在发作阶段，亦属邪实为主或虚实夹杂。(3）病久或老年体虚者可见虚证：胸痹久发，可由实致虚，于标实缓解阶段表现各种虚象。若初为胸阳、脾气不振，日久及肾；或迳以肾阳亏虚为主。痰瘀久郁化火伤阴，或老年肝肾亏虚，肾水不能上济，则为心肾（肝）阴虚。各种虚证常多错杂，可见气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等证候。【病因病机】(2）多偏于标实：病势明显阶段，因寒、痰、瘀17【病因病机】(4）相兼为病

气滞血瘀寒凝气滞痰瘀交阻【病因病机】(4）相兼为病18【病因病机】4、病势：胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背【病因病机】4、病势：19【病因病机】缓作与急发之异缓作者，渐进而为，日积月累，始则仍感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。若失治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸卒然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。【病因病机】缓作与急发之异20【病因病机】以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变．(1）瘀血闭阻心脉→心胸猝然大痛（真心痛）。

(2）心阳阻遏，心气不足，鼓动无力→心悸动，脉结代。

(3）心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺→咳喘，肢肿（水肿）。【病因病机】以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展21【病因病机】5、转化：胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪伤人阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因实致虚。【病因病机】5、转化：22【病因病机】心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。【病因病机】心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；23【病因病机】【病因病机】24【诊查要点】一、诊断依据1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2．胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。【诊查要点】一、诊断依据25【诊查要点】二、病证鉴别1．胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒。饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。【诊查要点】二、病证鉴别26【诊查要点】2．胸痹与胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。【诊查要点】2．胸痹与胃脘痛27【诊查要点】3．胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重急症。【诊查要点】3．胸痹与真心痛28【诊查要点】三、相关检查心电图检查，根据ST段或／和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。必要时，可选用饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。【诊查要点】三、相关检查29【诊查要点】心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。【诊查要点】心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变30【冠心病心绞痛的西医学知识】1、对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心脏的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。【冠心病心绞痛的西医学知识】1、对心脏予以机械性刺激并不引起31【冠心病心绞痛的西医学知识】2、危险因素：随着医学科学工作者对冠心病广泛而深入的研究表明，本病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些因素即为易患因素，或称危险因素，主要包括：(1)年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。(2)性别：在美国多种族中，都是男性冠心病死亡率明显高于女性。据1979年的统计资料，35～44岁男性白人冠心病的死亡率5.2倍于女性。在我国，男女比例约为2∶1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，而LDL则升高，此时，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，60岁以后，女性发病率大于男性。【冠心病心绞痛的西医学知识】2、危险因素：随着医学科学工作者32【冠心病心绞痛的西医学知识】(3)职业：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。(4)饮食：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。食量大也易患本病，世界第一肥胖国——德国的研究人员认为，“吃的胖就是因为吃的多”，所以，要控制冠心病的发病率，除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控制食量。【冠心病心绞痛的西医学知识】(3)职业：脑力劳动者大于体力劳33【冠心病心绞痛的西医学知识】(5)血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL增高，而HDL下降，易患本病。(6)血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人60%～70%有高血压，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍。【冠心病心绞痛的西医学知识】(5)血脂：由于遗传因素，或脂肪34【冠心病心绞痛的西医学知识】(7)吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比。(8)肥胖：超标准体重的肥胖者(超重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖)，易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。(9)糖尿病：糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。(10)遗传：家族中有在年轻时易患本病者，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况家族。【冠心病心绞痛的西医学知识】(7)吸烟：吸烟是冠心病的主要危35【冠心病心绞痛的西医学知识】在以上十大因素中，血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低是导致冠心病、脑卒中的最危险因素。研究还表明，舒张压和体重均值增高导致脑卒中发病率升高，而收缩压、体重及血清胆固醇均值增高则导致冠心病发病率增高。【冠心病心绞痛的西医学知识】在以上十大因素中，血压过高、体重36【冠心病临床表现】冠心病系冠状动脉粥样硬化和（或）冠状动脉痉挛引起冠状循环障碍，使冠状动脉血流量降低不能满足心肌的需求，而导致心肌缺血性损害，引发心绞痛，心肌梗塞和猝死。【冠心病临床表现】冠心病系冠状动脉粥样硬化和（或）冠状动脉痉37【冠心病临床表现】（一）心绞痛的临床表现：心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区与左上肢，亦可放射到咽部、口腔、剑突下。每次持续数分钟，一般不超过30分钟。常发生在劳动或情绪激动的当时，而非发生在劳动过后。经休息或口含硝酸甘油5分钟内疼痛或获缓解。【冠心病临床表现】（一）心绞痛的临床表现：心绞痛是冠状动脉供38【冠心病临床表现】（二）心肌梗塞的临床表现：心肌梗塞系冠状动脉管腔突然堵塞引起心肌缺血性坏死。（1）先兆症状：约半数病人在起病前1-2天或1-2周有前驱症状，突然出现发作频繁的心绞痛。（2）症状：一般多在安静或睡眠中突然发生剧烈胸痛，胸痛的部位与性质和心绞痛相似，持续时间往往超过30分钟，经休息或口含硝酸甘油无效，伴有恶心、呕吐、出汗、呃逆等消化道症状，部分病人有烦躁不安、恐惧、濒死感。【冠心病临床表现】（二）心肌梗塞的临床表现：心肌梗塞系冠状39【冠心病临床表现】（3）并发症状：a、心律失常b、心力衰竭c、低血压和休克【冠心病临床表现】（3）并发症状：40【冠心病临床表现】（三）猝死的临床表现：猝死是指在6小时内意外发生不能预期的突然死亡。据统计，成人中，非外伤性猝死主要见于40岁以上人群，男性大于女性。猝死的最常见病因是冠心病。【冠心病临床表现】（三）猝死的临床表现：41【辨证论治】一、辨证要点1．辨标本虚实【辨证论治】42【辨证论治】胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。【辨证论治】胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本43【辨证论治】标实者闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰诞，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。【辨证论治】标实者44【辨证论治】本虚者心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苦，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。【辨证论治】本虚者45【辨证论治】2．辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻持续时间长，反复发作者多重若持续数小时甚至数目不休者常为重症或危候疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症服药后难以缓解者常为危候【辨证论治】2．辨病情轻重46【辨证论治】二、治疗原则基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂发作期以标实为主缓解期以本虚为主的特点治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。【辨证论治】二、治疗原则47【辨证论治】标实当泻:针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。胸痹的治疗中，尤其对真心痛的诊治，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。【辨证论治】标实当泻:针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，48【辨证论治】三、证治分类【辨证论治】49【辨证论治】1．心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。【辨证论治】1．心血瘀阻证50【辨证论治】血府逐瘀汤当归、赤芍、川芍、桃仁、红花：活血祛瘀牛膝：引血下行柴胡：疏肝解郁，升达清阳桔梗：开宣肺气，桔梗一升一降，开胸行气，调整气机，枳壳取气行则血行之意；生地：凉血清热生地能养阴润燥，当归使瘀去而不伤阴血【辨证论治】血府逐瘀汤51【辨证论治】2．气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得噯气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。【辨证论治】2．气滞心胸证52【辨证论治】柴胡疏肝散君柴胡──疏肝解郁

香附──理气疏肝

臣增强行气止痛之功，解肝经之郁滞。

川芎──行气活血而止痛

陈皮

理气行滞

佐枳壳

芍药

养血柔肝，缓急止痛

甘草

使甘草──调和诸药。【辨证论治】柴胡疏肝散53【辨证论治】3．痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。【辨证论治】3．痰浊闭阻证54【辨证论治】栝蒌薤白半夏汤“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”瓜蒌：宽胸散结化痰薤白：辛温通阳，散结，豁痰下气半夏：化痰降逆本方为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。【辨证论治】栝蒌薤白半夏汤55【辨证论治】4．寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心率，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香【辨证论治】4．寒凝心脉证56【辨证论治】枳实薤白桂枝汤枳实：下气破结，消痞除满薤白：辛温通阳，宽胸散结通阳散结桂枝：通阳散寒，降逆平冲瓜蒌：涤痰散结厚朴：下气除满【辨证论治】枳实薤白桂枝汤57【辨证论治】栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛、短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”桂枝、附子、薤白：辛温通阳，开痹散寒瓜蒌、枳实：化痰散结，宣痹降逆丹参：活血通络檀香：温中宽胸止痛【辨证论治】栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。58【辨证论治】变证：①阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”②若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍③疼痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼见其它湿象者，属阳虚寒湿留着，宜薏苡附子散以温化寒湿“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”

【辨证论治】变证：59【辨证论治】5．气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色黄晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。【辨证论治】5．气阴两虚证60【辨证论治】偏于气虚者可用生脉散合保元汤（黄芪、人参、肉桂、甘草），加强健脾益气之功，以补养心气，鼓动心脉。偏于阴虚者可用生脉散合炙甘草汤以滋阴养血，益气复脉而止悸。兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。痰热互结者，生脉散合温胆汤，以益气养阴，清化痰热以止痛。【辨证论治】偏于气虚者可用生脉散合保元汤（黄芪、人参、肉桂、61【辨证论治】6．心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。【辨证论治】6．心肾阴虚证62【辨证论治】变证：①阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神；②若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品。若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。【辨证论治】变证：63【辨证论治】③若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。④阴虚阳亢，风阳上扰，见头晕痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘热，或面红目赤，脉弦，可取羚角钩藤汤，并可根据情况选加天麻、豨莶草、臭梧桐、丹皮、夏枯草、石决明、牡蛎等药。【辨证论治】③若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，64【辨证论治】7．心肾阳虚证心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。【辨证论治】7．心肾阳虚证65【辨证论治】变证：①若肾阳虚衰，不能制水，饮邪泛溢，水气凌心，喘、悸、肿并见，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。②若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40－60毫升加入5％葡萄糖注射液250－500毫升中静脉点滴，可增强疗效。【辨证论治】变证：66【辨证论治】8、火邪热结症状：心中灼痛，口干，烦躁，气粗，痰稠，或有发热，大便不通，舌红，苔黄或糙，脉数或滑数。治法：清热泻火，散结活血方药：小陷胸汤【辨证论治】8、火邪热结67【辨证论治】小陷胸汤黄连：苦寒清热而泻心火半夏：降逆散结消痰二药合用，辛开苦降，泄热开结瓜蒌：清热下气，通阳宽胸共奏清热散结，通阳止痛之效。可合用导赤散以清心火。【辨证论治】小陷胸汤68【辨证论治】变证：①若大便秘结者，合小承气汤以泻火而通热结②若热伤津浪，大便不通者，可与增液承气汤合用，去芒硝，以生地、玄参、麦冬增液清热，大黄泄热通下，小陷胸汤中的半夏宜减最或不用【辨证论治】变证：69【辨证论治】9、痰瘀交阻胸闷如堵，心胸隐痛，甚或绞痛阵作，

苔白腻，舌紫暗或有瘀斑，脉濡滑或弦滑。治法：通阳豁痰，活血通络。

方药：瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤加减。

【辨证论治】9、痰瘀交阻70【辨证论治】10.气虚血瘀心痛、心悸、胸闷，自汗、疲乏、气短，脉细缓或结代。治法：益气活血。方药：人参养营汤合桃红四物汤加减。【辨证论治】10.气虚血瘀71【辨证论治】11、心阳欲脱四肢厥冷，出冷汗，心悸气喘加重，神志淡漠或模糊不清，面色唇甲青紫，脉沉微欲绝。

治法：回阳救逆，益气复脉。

方药：四逆汤、参附汤、生脉散合方。【辨证论治】11、心阳欲脱72【预防调护】

1．注意调摄精神，避免情绪波动。《灵枢·口问》篇云：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁扰则心动”。说明精神情志变化可直接影响于心，导致心脏损伤。后世进而认为“七情之由作心痛”。故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保诗心情平静愉快。【预防调护】1．注意调摄精神，避免情绪波动。73【预防调护】

2．注意生活起居，寒温适宜。《诸病源候论·心痛病诸候》记载：“痛者，风凉邪气乘于心也”。《杂病源流犀烛》认为“大寒触犯心君”可发生真心痛。均指出本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通风，还要注意寒温适宜。【预防调护】2．注意生活起居，寒温适宜。74【预防调护】

3．注意饮食调节。中医认为，过食膏粱厚味易于产生痰浊，阻塞经络，“脉道不通，气不往来”，影响气的正常运行，而发本病。故饮食宜清淡低盐，食匆过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止。【预防调护】3．注意饮食调节。75【预防调护】4．注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，正如朱丹溪所强调的“动而中节”。【预防调护】4．注意劳逸结合，坚持适当活动。76【预防调护】

5．加强护理及监护。发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神精志变化，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。【预防调护】5．加强护理及监护。77

【临证备要】

1．胸痹治疗应以通为补，通补结合：胸痹患者临床以胸闷、心痛、气短为其特征，兼有心悸、眩晕、肢麻、疲乏等症。其病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其“通”法包括：芳香温通法苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、心痛丸、宽胸丸、麝香保心丸等【临证备要】1．胸痹治疗应以通为补，通补结合：78

【临证备要】

宣痹通阳法栝蒌在白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜美片等活血化瘀法血府逐瘀汤、失笑散、三七粉、复方丹参滴丸、心可舒、地奥心血康及川芎嗪、香丹、葛根素、脉络宁、冠心Ⅱ号等注射液临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正【临证备要】宣痹通阳法79

【临证备要】

“补”法包括：补气血选用八珍汤、当归补血汤等温肾阳选加仙灵脾、仙茅、补骨脂补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，或交替应用为妥。【临证备要】“补”法包括：80

【临证备要】

2．活血化瘀法的应用：活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀。若将胸痹的治疗思路，仅仅局限于活血化瘀治法，势必影响疗效的提高和巩固。【临证备要】2．活血化瘀法的应用：81

【临证备要】

胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝、痰浊、气滞发展而来，加之本病具有反复发作，病程日久的特点，属单纯血瘀实证者较少，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻、气滞血瘀等夹杂证候临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化痰、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。【临证备要】胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由82

【临证备要】

活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芍、泽兰、牛膝、三七、益母草等。破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用。若必用，切不可久用、多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。【临证备要】活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹83

【临证备要】

3．芳香温通药的应用：寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜、温通行气类中药治疗胸痹源远流长如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等芳香温通之品。近几年来，在此基础上各地研制的心痛舒喷雾剂、苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸等速效、高效、无毒、无副作用的芳香温通制剂，较好地满足了临床需要，显示出良好的效果。【临证备要】3．芳香温通药的应用：84

【临证备要】

实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。寒邪容易侵袭阳虚之人，同时耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，导致阴寒凝滞心脉而发胸痹。临床胸痹常伴有阳虚之象，故芳香温通药物宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功。且芳香温通药物具有辛散走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。【临证备要】实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，具85【临证备要】4．注意益气化痰：痰浊不仅与胸痹的发病直接有关，而且与其若干易患因素（如肥胖、高脂血症）相关。痰阻心胸证多见于肥胖患者，每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及脾胃，健运失司，湿郁痰滞，留踞心胸。【临证备要】4．注意益气化痰：86【临证备要】痰性黏腻，易窒阳气，阻滞血运，造成气虚湿浊痰阻力患。治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，适时应用健脾益气法，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。临床选温胆汤为基本方，痰浊阻滞明显者可酌加全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、郁金等；气虚明显可酌加党参、黄芪、黄精，或西洋参另蒸兑服。注意补气之品用量不宜太大，多用反而补滞，不利于豁痰通脉。【临证备要】痰性黏腻，易窒阳气，阻滞血运，造成气虚湿浊痰阻力87【临证备要】5．治本以补肾为主：胸痹属本虚标实之病证，本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚。然脏腑亏虚，其本在肾。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴，非此不能滋”，心血依赖肾精而化生。肾又内寄元阳，为一身阳气之源，“五脏之阳，非此不能发”。肾阳旺盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通。【临证备要】5．治本以补肾为主：88胸痹胸痹89【概述】一、定义“痹”即闭阻不通之意。胸痹即指胸中气血闭阻塞滞而导致心脏机能失调的病证。胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。【概述】一、定义90【范围】根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏痛（心绞痛、心肌梗死）关系密切，其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节内容辨证论治。【范围】根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬91【范围】西医认为的胸痛原因：心血管病因：心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层形成、肺栓塞、肺循环高压非心脏性病因：肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肌肉骨骼病、带状疱疹、食管回流、消化性溃疡、胆囊炎、焦虑状态【范围】西医认为的胸痛原因：92【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。病机有虚实两方面实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳93【病因病机】一、病因【病因病机】94【病因病机】1、寒邪内侵（寒暑犯心）寒为阴邪→抑遏阳气→心脉闭阻→血行瘀滞寒主收引→血脉挛缩寒性凝滞→血行瘀滞→瘀（病理产物）→心脉闭阻

阴寒侵袭↓胸阳不足→寒凝气滞→痹阻胸阳素体阳衰阳虚血瘀→心脉闭阻

【病因病机】1、寒邪内侵（寒暑犯心）寒为阴邪→抑遏阳气95【病因病机】2．饮食失调过食肥甘厚味脾胃损伤→运化失健→聚湿生痰→阻遏心阳→心脉闭阻嗜烟好酒↓痰瘀同源→痰阻血瘀不荣则痛脾胃虚弱→气血生化乏源→气血亏虚痰（病理产物）瘀（病理产物）【病因病机】2．饮食失调过食肥甘厚味96【病因病机】3．情志失节忧思伤脾脾运失健津液不布痰

津液不布痰（病理产物）思则气结血行瘀滞瘀（病理产物）心脉痹阻

血瘀郁怒伤肝肝失疏泄肝郁气滞痰阻灼津为痰气郁化火炼液为瘀【病因病机】3．情志失节忧思伤脾脾运失健97【病因病机】4．劳倦内伤

伤脾脾虚气血生化乏源心脉失养劳倦积劳

伤阳温煦失职，鼓动无力胸阳失展

阴寒内侵血行涩滞【病因病机】4．劳倦内伤98【病因病机】5．年迈体虚心阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉肾阳虚衰温煦失职心气不足或心阳不振血行不畅痹阻心脉

津液不布痰水不涵木肾阴亏虚濡养失职心肝火旺心阴耗伤心脉失养水不济心

耗伤肾阴【病因病机】5．年迈体虚心99【病因病机】二、病机1、基本病机：胸痹的主要病机为心脉痹阻。【病因病机】二、病机100【病因病机】2、病位：病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞肝病疏泄失职，气郁血滞脾失健运，聚生痰浊，气血乏源肾阴亏损，心血失荣肾阳虚衰，君火失用【病因病机】2、病位：101【病因病机】3、病机特点3.1胸阳不振是本病的病理基础胸在上焦，内藏心肺。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血得以正常运行。胸阳不振，阴寒痰浊内聚，痹阻脉络，血瘀气滞，则每易遭受各种诱因而致阳虚阴乘，邪痹心胸，胸阳失旷，促使胸痹发作或加重。《医门法律·中寒门》说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”【病因病机】3、病机特点102【病因病机】3.2病理因素为阴寒、痰浊、瘀血相互为患：阴寒、痰浊均可阻滞胸阳，致阳气不得舒展，形成胸痹。若气滞络痹，血郁成瘀胸痹久发，寒凝痰阻，血瘀络痹，终致阴寒、痰浊、瘀血三者交互为患，夹杂并见。由于阳虚每易滋生痰浊，日久常常痹阻血络，故本病以痰瘀互结者为多。

【病因病机】3.2病理因素为阴寒、痰浊、瘀血相互为患：103【病因病机】3.3病理性质总属标实本虚：

一般多偏于标实，病久及老年体虚者可见虚证。(1）本虚标实：因脏气功能不强，胸阳不振，阴寒、痰浊、瘀血内聚所致，故为本虚标实证。虚实之间可互为影响，因阴邪易伤阳气，阳虚则阴邪内聚。【病因病机】3.3病理性质总属标实本虚：104【病因病机】(2）多偏于标实：病势明显阶段，因寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳，不通而痛，故偏于标实。即使病久正虚或老年体虚者，在发作阶段，亦属邪实为主或虚实夹杂。(3）病久或老年体虚者可见虚证：胸痹久发，可由实致虚，于标实缓解阶段表现各种虚象。若初为胸阳、脾气不振，日久及肾；或迳以肾阳亏虚为主。痰瘀久郁化火伤阴，或老年肝肾亏虚，肾水不能上济，则为心肾（肝）阴虚。各种虚证常多错杂，可见气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等证候。【病因病机】(2）多偏于标实：病势明显阶段，因寒、痰、瘀105【病因病机】(4）相兼为病

气滞血瘀寒凝气滞痰瘀交阻【病因病机】(4）相兼为病106【病因病机】4、病势：胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背【病因病机】4、病势：107【病因病机】缓作与急发之异缓作者，渐进而为，日积月累，始则仍感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。若失治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸卒然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。【病因病机】缓作与急发之异108【病因病机】以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变．(1）瘀血闭阻心脉→心胸猝然大痛（真心痛）。

(2）心阳阻遏，心气不足，鼓动无力→心悸动，脉结代。

(3）心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺→咳喘，肢肿（水肿）。【病因病机】以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展109【病因病机】5、转化：胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪伤人阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因实致虚。【病因病机】5、转化：110【病因病机】心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。【病因病机】心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；111【病因病机】【病因病机】112【诊查要点】一、诊断依据1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2．胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。【诊查要点】一、诊断依据113【诊查要点】二、病证鉴别1．胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒。饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。【诊查要点】二、病证鉴别114【诊查要点】2．胸痹与胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。【诊查要点】2．胸痹与胃脘痛115【诊查要点】3．胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重急症。【诊查要点】3．胸痹与真心痛116【诊查要点】三、相关检查心电图检查，根据ST段或／和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。必要时，可选用饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。【诊查要点】三、相关检查117【诊查要点】心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。【诊查要点】心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变118【冠心病心绞痛的西医学知识】1、对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心脏的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。【冠心病心绞痛的西医学知识】1、对心脏予以机械性刺激并不引起119【冠心病心绞痛的西医学知识】2、危险因素：随着医学科学工作者对冠心病广泛而深入的研究表明，本病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些因素即为易患因素，或称危险因素，主要包括：(1)年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。(2)性别：在美国多种族中，都是男性冠心病死亡率明显高于女性。据1979年的统计资料，35～44岁男性白人冠心病的死亡率5.2倍于女性。在我国，男女比例约为2∶1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，而LDL则升高，此时，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，60岁以后，女性发病率大于男性。【冠心病心绞痛的西医学知识】2、危险因素：随着医学科学工作者120【冠心病心绞痛的西医学知识】(3)职业：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。(4)饮食：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。食量大也易患本病，世界第一肥胖国——德国的研究人员认为，“吃的胖就是因为吃的多”，所以，要控制冠心病的发病率，除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控制食量。【冠心病心绞痛的西医学知识】(3)职业：脑力劳动者大于体力劳121【冠心病心绞痛的西医学知识】(5)血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL增高，而HDL下降，易患本病。(6)血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人60%～70%有高血压，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍。【冠心病心绞痛的西医学知识】(5)血脂：由于遗传因素，或脂肪122【冠心病心绞痛的西医学知识】(7)吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比。(8)肥胖：超标准体重的肥胖者(超重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖)，易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。(9)糖尿病：糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。(10)遗传：家族中有在年轻时易患本病者，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况家族。【冠心病心绞痛的西医学知识】(7)吸烟：吸烟是冠心病的主要危123【冠心病心绞痛的西医学知识】在以上十大因素中，血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低是导致冠心病、脑卒中的最危险因素。研究还表明，舒张压和体重均值增高导致脑卒中发病率升高，而收缩压、体重及血清胆固醇均值增高则导致冠心病发病率增高。【冠心病心绞痛的西医学知识】在以上十大因素中，血压过高、体重124【冠心病临床表现】冠心病系冠状动脉粥样硬化和（或）冠状动脉痉挛引起冠状循环障碍，使冠状动脉血流量降低不能满足心肌的需求，而导致心肌缺血性损害，引发心绞痛，心肌梗塞和猝死。【冠心病临床表现】冠心病系冠状动脉粥样硬化和（或）冠状动脉痉125【冠心病临床表现】（一）心绞痛的临床表现：心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区与左上肢，亦可放射到咽部、口腔、剑突下。每次持续数分钟，一般不超过30分钟。常发生在劳动或情绪激动的当时，而非发生在劳动过后。经休息或口含硝酸甘油5分钟内疼痛或获缓解。【冠心病临床表现】（一）心绞痛的临床表现：心绞痛是冠状动脉供126【冠心病临床表现】（二）心肌梗塞的临床表现：心肌梗塞系冠状动脉管腔突然堵塞引起心肌缺血性坏死。（1）先兆症状：约半数病人在起病前1-2天或1-2周有前驱症状，突然出现发作频繁的心绞痛。（2）症状：一般多在安静或睡眠中突然发生剧烈胸痛，胸痛的部位与性质和心绞痛相似，持续时间往往超过30分钟，经休息或口含硝酸甘油无效，伴有恶心、呕吐、出汗、呃逆等消化道症状，部分病人有烦躁不安、恐惧、濒死感。【冠心病临床表现】（二）心肌梗塞的临床表现：心肌梗塞系冠状127【冠心病临床表现】（3）并发症状：a、心律失常b、心力衰竭c、低血压和休克【冠心病临床表现】（3）并发症状：128【冠心病临床表现】（三）猝死的临床表现：猝死是指在6小时内意外发生不能预期的突然死亡。据统计，成人中，非外伤性猝死主要见于40岁以上人群，男性大于女性。猝死的最常见病因是冠心病。【冠心病临床表现】（三）猝死的临床表现：129【辨证论治】一、辨证要点1．辨标本虚实【辨证论治】130【辨证论治】胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。【辨证论治】胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本131【辨证论治】标实者闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰诞，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。【辨证论治】标实者132【辨证论治】本虚者心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苦，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。【辨证论治】本虚者133【辨证论治】2．辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻持续时间长，反复发作者多重若持续数小时甚至数目不休者常为重症或危候疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症服药后难以缓解者常为危候【辨证论治】2．辨病情轻重134【辨证论治】二、治疗原则基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂发作期以标实为主缓解期以本虚为主的特点治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。【辨证论治】二、治疗原则135【辨证论治】标实当泻:针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。胸痹的治疗中，尤其对真心痛的诊治，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。【辨证论治】标实当泻:针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，136【辨证论治】三、证治分类【辨证论治】137【辨证论治】1．心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。【辨证论治】1．心血瘀阻证138【辨证论治】血府逐瘀汤当归、赤芍、川芍、桃仁、红花：活血祛瘀牛膝：引血下行柴胡：疏肝解郁，升达清阳桔梗：开宣肺气，桔梗一升一降，开胸行气，调整气机，枳壳取气行则血行之意；生地：凉血清热生地能养阴润燥，当归使瘀去而不伤阴血【辨证论治】血府逐瘀汤139【辨证论治】2．气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得噯气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。【辨证论治】2．气滞心胸证140【辨证论治】柴胡疏肝散君柴胡──疏肝解郁

香附──理气疏肝

臣增强行气止痛之功，解肝经之郁滞。

川芎──行气活血而止痛

陈皮

理气行滞

佐枳壳

芍药

养血柔肝，缓急止痛

甘草

使甘草──调和诸药。【辨证论治】柴胡疏肝散141【辨证论治】3．痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。【辨证论治】3．痰浊闭阻证142【辨证论治】栝蒌薤白半夏汤“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”瓜蒌：宽胸散结化痰薤白：辛温通阳，散结，豁痰下气半夏：化痰降逆本方为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。【辨证论治】栝蒌薤白半夏汤143【辨证论治】4．寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心率，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香【辨证论治】4．寒凝心脉证144【辨证论治】枳实薤白桂枝汤枳实：下气破结，消痞除满薤白：辛温通阳，宽胸散结通阳散结桂枝：通阳散寒，降逆平冲瓜蒌：涤痰散结厚朴：下气除满【辨证论治】枳实薤白桂枝汤145【辨证论治】栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛、短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”桂枝、附子、薤白：辛温通阳，开痹散寒瓜蒌、枳实：化痰散结，宣痹降逆丹参：活血通络檀香：温中宽胸止痛【辨证论治】栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。146【辨证论治】变证：①阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”②若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍③疼痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼见其它湿象者，属阳虚寒湿留着，宜薏苡附子散以温化寒湿“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”

【辨证论治】变证：147【辨证论治】5．气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色黄晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。【辨证论治】5．气阴两虚证148【辨证论治】偏于气虚者可用生脉散合保元汤（黄芪、人参、肉桂、甘草），加强健脾益气之功，以补养心气，鼓动心脉。偏于阴虚者可用生脉散合炙甘草汤以滋阴养血，益气复脉而止悸。兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。痰热互结者，生脉散合温胆汤，以益气养阴，清化痰热以止痛。【辨证论治】偏于气虚者可用生脉散合保元汤（黄芪、人参、肉桂、149【辨证论治】6．心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。【辨证论治】6．心肾阴虚证150【辨证论治】变证：①阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神；②若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品。若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。【辨证论治】变证：151【辨证论治】③若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。④阴虚阳亢，风阳上扰，见头晕痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘热，或面红目赤，脉弦，可取羚角钩藤汤，并可根据情况选加天麻、豨莶草、臭梧桐、丹皮、夏枯草、石决明、牡蛎等药。【辨证论治】③若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，152【辨证论治】7．心肾阳虚证心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。【辨证论治】7．心肾阳虚证153【辨证论治】变证：①若肾阳虚衰，不能制水，饮邪泛溢，水气凌心，喘、悸、肿并见，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。②若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40－60毫升加入5％葡萄糖注射液250－500毫升中静脉点滴，可增强疗效。【辨证论治】变证：154【辨证论治】8、火邪热结症状：心中灼痛，口干，烦躁，气粗，痰稠，或有发热，大便不通，舌红，苔黄或糙，脉数或滑数。治法：清热泻火，散结活血方药：小陷胸汤【辨证论治】8、火邪热结155【辨证论治】小陷胸汤黄连：苦寒清热而泻心火半夏：降逆散结消痰二药合用，辛开苦降，泄热开结瓜蒌：清热下气，通阳宽胸共奏清热散结，通阳止痛之效。可合用导赤散以清心火。【辨证论治】小陷胸汤156【辨证论治】变证：①若大便秘结者，合小承气汤以泻火而通热结②若热伤津浪，大便不通者，可与增液承气汤合用，去芒硝，以生地、玄参、麦冬增液清热，大黄泄热通下，小陷胸汤中的半夏宜减最或不用【辨证论治】变证