腹腔镜全子宫切除术实用版课件

PubMed上的文献EinarssonJI,SuzukiY.Totallaparoscopichysterectomy:10stepstowardsasuccessfulprocedure.RevObstetGynecol.2009Winter;2(1):57-64成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤PubMed上的文献成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤1所有病人均使用pinkfoam–tapedtotable器械时刻保持收拢状态或者带上鞘UseonlyasmuchTBasneededTableallthewaydown外科医师直接面对显示器外科医师要在手术前检查设备是否正常运转尽可能简化设备列表第一步——准备所有病人均使用pinkfoam–tapedtot2标准装置使用技巧超声刀双极钳设置50W2-3个5mm的trocar1个12mmtrocar脐孔处选择12mmtrocar2把钳子普通钳夹抓取举宫器RUMI适用于长的宫颈,Vcare适用于阴道狭窄者24x24cm0PDOsuturecutinhalfCanalsouse14x14andstartinmiddle附加设备Comments/tipsforusage稀释后叶加压素-20U/400毫升生理盐水不要一次性使用大于10U5和10毫米钩Forlargeruteri30度腹腔镜Forlargeruteri筋膜闭锁装置偏瘦的患者不适用三重夹沟Forvaginalmorcellation部分装置列表标准装置使用技巧超声刀双极钳设置50W2-3个5mm3血管闭合器GyrusEnseal双极、剪刀外科医师的喜好

试着让自己局限于只有一个一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.血管闭合器4用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它——使宫颈靠近术者举宫器：RUMI2isback-loadedliketheVCAREwhichmakesinsertioneasier1号线缝合宫颈前唇第二部：穿刺进入操作器械用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它——5确保选择合适的杯号!!太小–无法囊括穹窿部太大–会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤以下步骤更加重要!!确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：不在正确位置太小不要盲目的跟从杯子!!!确保选择合适的杯号!!6举宫杯的正确位置举宫杯的正确位置7第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺

用止血钳提起用已连接好的管子进入Veres如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警或者是看看最初入腹时的气体压力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹时用可视的trocar从而避免未识别的损伤第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺8我们会应用左上象限来作为备选的入腹点一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除术，这样会导致严重的粘连由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择可视穿刺我们会应用左上象限来作为备选的入腹点9外科医师站立于患者左侧左边有两个并列穿刺点位于髂前上棘2横指处及其中点处与脐孔平行右侧可以有辅助穿刺点Trocar位置外科医师站立于患者左侧Trocar位置10腹腔镜全子宫切除术实用版课件11提起卵巢时应远离侧壁游离卵巢时应远离子宫以双极灼烧组织至干燥以超声刀的最大横径切断组织灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野第4步——处理卵巢及宫旁组织提起卵巢时应远离侧壁第4步——处理卵巢及宫旁组织12腹腔镜全子宫切除术实用版课件13从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易的正确识别腹膜反折，继续从前面解剖——尽量在松散的网状组织结构中第5步——下推膀胱从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶第5步——下推膀胱14有瘢痕或者剖宫产病史的患者：位置比常规高一些将脂肪向膀胱的方向推从侧面开始分离避免使用双极有瘢痕或者剖宫产病史的患者：15小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管向上，远离输尿管使用双极灼烧使子宫离体器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13mm)使用间歇灼伤避免碳化–增加电阻力观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧第6步——小心处理子宫周围血管小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理第6步——小心处16对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器第10步——检查及关腹不要一次性使用大于10UNewoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13mm)第10步——检查及关腹使用双极灼烧使子宫离体Forvaginalmorcellation确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：使用RUMI或者VCARE举宫器第10步——检查及关腹在缝合时使用手套或者海绵维持压力我们没有常规行膀胱镜检查确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：我们没有常规行膀胱镜检查在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管前中后中这样可以使血管从侧面断开保证了膀胱及输尿管的安全留有一段血管茎可以方便钳夹及止血对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚在宫颈内口水平倒V形17腹腔镜全子宫切除术实用版课件18腹腔镜全子宫切除术实用版课件19子宫及子宫血管子宫及子宫血管20使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备调整至最大功率在宫颈内口处将刀片至于宫颈上合住器械第7步——-使子宫从阴道顶端离体使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割第7步——-使子宫21腹腔镜全子宫切除术实用版课件22如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫切除术)在缝合时使用手套或者海绵维持压力宫体过大阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出阴道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出标本如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫23我们使用有倒钩的缝合24x24cm,剪掉一半从远端开始向自己的一侧缝合将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm我们会返回缝合，和近端的风险打结固定，从而形成双层缝合我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起第9步——阴道残端缝合我们使用有倒钩的缝合第9步——阴道残端缝合24腹腔镜全子宫切除术实用版课件25在关腹前仔细检查输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜我们没有常规行膀胱镜检查如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现第10步——检查及关腹在关腹前仔细检查第10步——检查及关腹26我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜使用双极灼烧使子宫离体输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性Toradol30mgivq6h第10步——检查及关腹外科医师站立于患者左侧我们没有常规行膀胱镜检查我们会应用左上象限来作为备选的入腹点EinarssonJI,SuzukiY.避免碳化–增加电阻力使用RUMI或者VCARE举宫器确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：避免碳化–增加电阻力从远端开始向自己的一侧缝合举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏第10步——检查及关腹将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起Toradol30mgivq6h对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚术前进行PONV（术后恶心呕吐）的风险因子评估并给予预防性处理患者在术前可以选择术后当天回家或者术后第一天早晨回家术后处理我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜Torado27必要时的缝合乙状结肠附件小肠如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好是从圆韧带开始特别大的子宫不适用腹腔镜手术其他注意点必要时的缝合其他注意点28使用RUMI或者VCARE举宫器RUMI杯更高一点，适用于宫颈长的患者VCARE容易进入–新的RUMI已经有所改良!二者都不会是完美的将缝线通过宫颈前唇，然后通过Kohcolpotomizer然后进行打结注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器举宫器使用RUMI或者VCARE举宫器举宫器29血管闭合器GyrusEnseal双极、剪刀外科医师的喜好

试着让自己局限于只有一个一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.血管闭合器30第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺

用止血钳提起用已连接好的管子进入Veres如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警或者是看看最初入腹时的气体压力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹时用可视的trocar从而避免未识别的损伤第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺31使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备调整至最大功率在宫颈内口处将刀片至于宫颈上合住器械第7步——-使子宫从阴道顶端离体使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割第7步——-使子宫32如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫切除术)在缝合时使用手套或者海绵维持压力宫体过大阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出阴道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出标本如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫33在关腹前仔细检查输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜我们没有常规行膀胱镜检查如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现第10步——检查及关腹在关腹前仔细检查第10步——检查及关腹34第10步——检查及关腹Forvaginalmorcellation阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.试着让自己局限于只有一个一次性能源RevObstetGynecol.在宫颈内口处将刀片至于宫颈上将缝线通过宫颈前唇，然后通过Kohcolpotomizer然后进行打结我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野正确识别腹膜反折，继续从前面解剖——尽量在松散的网状组织结构中有瘢痕或者剖宫产病史的患者：24x24cm0PDOsuturecutinhalfForvaginalmorcellation太小–无法囊括穹窿部阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性脐孔处选择12mmtrocar2-3个5mm的trocar1个12mmtrocar试着让自己局限于只有一个一次性能源RevObstetGynecol.试着让自己局限于只有一个一次性能源小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫切除术)阴道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction在宫颈内口处将刀片至于宫颈上阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧试着让自己局限于只有一个一次性能源外科医师要在手术前检查设备是否正常运转将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起在宫颈内口处将刀片至于宫颈上观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚阴道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧第9步——阴道残端缝合在宫颈内口处将刀片至于宫颈上热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现24x24cm,剪掉一半举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野第10步——检查及关腹器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13mm)阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出第7步——-使子宫从阴道顶端离体如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器2009Winter;2(1):57-64脐孔处选择12mmtrocar我们没有常规行膀胱镜检查将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割或者最初入腹时用可视的trocar从而避免未识别的损伤使用RUMI或者VCARE举宫器热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性我们没有常规行膀胱镜检查如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧第三部——入腹和Trocar位置观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧UseonlyasmuchTBasneeded阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13mm)2009Winter;2(1):57-64阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割第6步——小心处理子宫周围血管阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出外科医师要在手术前检查设备是否正常运转脐孔处选择12mmtrocar在缝合时使用手套或者海绵维持压力第9步——阴道残端缝合我们会应用左上象限来作为备选的入腹点试着让自己局限于只有一个一次性能源第10步——检查及关腹必要时的缝合乙状结肠附件小肠如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好是从圆韧带开始特别大的子宫不适用腹腔镜手术其他注意点第10步——检查及关腹RevObstetGynecol.35PubMed上的文献EinarssonJI,SuzukiY.Totallaparoscopichysterectomy:10stepstowardsasuccessfulprocedure.RevObstetGynecol.2009Winter;2(1):57-64成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤PubMed上的文献成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤36所有病人均使用pinkfoam–tapedtotable器械时刻保持收拢状态或者带上鞘UseonlyasmuchTBasneededTableallthewaydown外科医师直接面对显示器外科医师要在手术前检查设备是否正常运转尽可能简化设备列表第一步——准备所有病人均使用pinkfoam–tapedtot37标准装置使用技巧超声刀双极钳设置50W2-3个5mm的trocar1个12mmtrocar脐孔处选择12mmtrocar2把钳子普通钳夹抓取举宫器RUMI适用于长的宫颈,Vcare适用于阴道狭窄者24x24cm0PDOsuturecutinhalfCanalsouse14x14andstartinmiddle附加设备Comments/tipsforusage稀释后叶加压素-20U/400毫升生理盐水不要一次性使用大于10U5和10毫米钩Forlargeruteri30度腹腔镜Forlargeruteri筋膜闭锁装置偏瘦的患者不适用三重夹沟Forvaginalmorcellation部分装置列表标准装置使用技巧超声刀双极钳设置50W2-3个5mm38血管闭合器GyrusEnseal双极、剪刀外科医师的喜好

试着让自己局限于只有一个一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.血管闭合器39用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它——使宫颈靠近术者举宫器：RUMI2isback-loadedliketheVCAREwhichmakesinsertioneasier1号线缝合宫颈前唇第二部：穿刺进入操作器械用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它——40确保选择合适的杯号!!太小–无法囊括穹窿部太大–会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤以下步骤更加重要!!确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：不在正确位置太小不要盲目的跟从杯子!!!确保选择合适的杯号!!41举宫杯的正确位置举宫杯的正确位置42第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺

用止血钳提起用已连接好的管子进入Veres如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警或者是看看最初入腹时的气体压力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹时用可视的trocar从而避免未识别的损伤第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺43我们会应用左上象限来作为备选的入腹点一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除术，这样会导致严重的粘连由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择可视穿刺我们会应用左上象限来作为备选的入腹点44外科医师站立于患者左侧左边有两个并列穿刺点位于髂前上棘2横指处及其中点处与脐孔平行右侧可以有辅助穿刺点Trocar位置外科医师站立于患者左侧Trocar位置45腹腔镜全子宫切除术实用版课件46提起卵巢时应远离侧壁游离卵巢时应远离子宫以双极灼烧组织至干燥以超声刀的最大横径切断组织灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野第4步——处理卵巢及宫旁组织提起卵巢时应远离侧壁第4步——处理卵巢及宫旁组织47腹腔镜全子宫切除术实用版课件48从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易的正确识别腹膜反折，继续从前面解剖——尽量在松散的网状组织结构中第5步——下推膀胱从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶第5步——下推膀胱49有瘢痕或者剖宫产病史的患者：位置比常规高一些将脂肪向膀胱的方向推从侧面开始分离避免使用双极有瘢痕或者剖宫产病史的患者：50小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管向上，远离输尿管使用双极灼烧使子宫离体器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13mm)使用间歇灼伤避免碳化–增加电阻力观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧第6步——小心处理子宫周围血管小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理第6步——小心处51对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出观察气泡–泡沫开始减少时停止灼烧输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器第10步——检查及关腹不要一次性使用大于10UNewoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13mm)第10步——检查及关腹使用双极灼烧使子宫离体Forvaginalmorcellation确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：使用RUMI或者VCARE举宫器第10步——检查及关腹在缝合时使用手套或者海绵维持压力我们没有常规行膀胱镜检查确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：我们没有常规行膀胱镜检查在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管前中后中这样可以使血管从侧面断开保证了膀胱及输尿管的安全留有一段血管茎可以方便钳夹及止血对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚在宫颈内口水平倒V形52腹腔镜全子宫切除术实用版课件53腹腔镜全子宫切除术实用版课件54子宫及子宫血管子宫及子宫血管55使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备调整至最大功率在宫颈内口处将刀片至于宫颈上合住器械第7步——-使子宫从阴道顶端离体使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割第7步——-使子宫56腹腔镜全子宫切除术实用版课件57如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫切除术)在缝合时使用手套或者海绵维持压力宫体过大阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出阴道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出标本如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫58我们使用有倒钩的缝合24x24cm,剪掉一半从远端开始向自己的一侧缝合将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm我们会返回缝合，和近端的风险打结固定，从而形成双层缝合我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起第9步——阴道残端缝合我们使用有倒钩的缝合第9步——阴道残端缝合59腹腔镜全子宫切除术实用版课件60在关腹前仔细检查输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜我们没有常规行膀胱镜检查如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现第10步——检查及关腹在关腹前仔细检查第10步——检查及关腹61我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜使用双极灼烧使子宫离体输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性Toradol30mgivq6h第10步——检查及关腹外科医师站立于患者左侧我们没有常规行膀胱镜检查我们会应用左上象限来作为备选的入腹点EinarssonJI,SuzukiY.避免碳化–增加电阻力使用RUMI或者VCARE举宫器确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：避免碳化–增加电阻力从远端开始向自己的一侧缝合举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏第10步——检查及关腹将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起Toradol30mgivq6h对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚术前进行PONV（术后恶心呕吐）的风险因子评估并给予预防性处理患者在术前可以选择术后当天回家或者术后第一天早晨回家术后处理我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜Torado62必要时的缝合乙状结肠附件小肠如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好是从圆韧带开始特别大的子宫不适用腹腔镜手术其他注意点必要时的缝合其他注意点63使用RUMI或者VCARE举宫器RUMI杯更高一点，适用于宫颈长的患者VCARE容易进入–新的RUMI已经有所改良!二者都不会是完美的将缝线通过宫颈前唇，然后通过Kohcolpotomizer然后进行打结注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器举宫器使用RUMI或者VCARE举宫器举宫器64血管闭合器GyrusEnseal双极、剪刀外科医师的喜好

试着让自己局限于只有一个一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.血管闭合器65第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺

用止血钳提起用已连接好的管子进入Veres如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警或者是看看最初入腹时的气体压力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹时用可视的trocar从而避免未识别的损伤第三部——入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺66使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备调整至最大功率在宫颈内口处将刀片至于宫颈上合住器械第7步——-使子宫从阴道顶端离体使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割第7步——-使子宫67如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫切除术)在缝合时使用手套或者海绵维持压力宫体过大阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出阴道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出标本如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH——腹腔镜全子宫68在关腹前仔细检查输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜我们没有常规行膀胱镜检查如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现第10步——检查及关腹在关腹前仔细检查第10步——检查及关腹69第10步——检查及关腹Forvaginalmorcellation阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.试着让自己局限于只有一个一次性能源RevObstetGynecol.在宫颈内口处将刀片至于宫颈上将缝线通过宫颈前唇，然后通过Kohcolpotomizer然后进行打结我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野正确识别腹膜反折，继续从前面解剖——尽量在松散的网状组织结构中有瘢痕或者剖宫产病史的患者：24x24cm0PDOsuturecutinhalfForvaginalmorcellation太小–无法囊括穹窿部阴道口狭窄或者入口不完整–可以先用内镜袋子将小块组织取出输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性脐孔处选择12mmtrocar2-3个5mm的trocar1个12mmtrocar试着让自己局限于只有一个一次性能源RevObstetGynecol.试着让自己局限于只有一个一次性能源小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现如果子宫体积合适的话可以从阴道牵