筛检与诊断试验课件

第八章筛检与诊断试验第八章筛检与诊断试验1

如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后。

筛检如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤2筛检的概念筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些真正无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。筛检的概念筛检（screening）是运用快速、简便的试验3第八章筛检与诊断试验课件4

筛检的目的与应用它是早期发现可疑病人的一种措施。筛检出的可疑病人到医疗部门作进一步的诊断和治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（即二级预防）。它可用于发现某些疾病的高危个体，以减缓发病，达到疾病的一级预防的目的。它也可用于识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。筛检的目的与应用它是早期发现可疑病人的一种措施。筛检出的5按筛检对象的范围按筛检项目的多少整群筛检(massscreening)目标筛检(targetedscreening)单项筛检(singlescreening)多项筛检(multiplescreening)

筛检的类型按筛检对象的范围整群筛检(massscreening)6

筛检的疾病

疾病的筛检试验疾病的治疗整个筛检项目实施原则筛检的疾病实施原则7所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造成严重危害。对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够长的可识别临床前期（detectablepreclinicalphase，DPCP）和可识别的临床前期标志（detectablepreclinicalmarker）以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。筛检的疾病所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的8第八章筛检与诊断试验课件9最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不良后果。最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗10个人意愿有益无害公正平等

伦理学问题个人意愿伦理学问题112005年，中国癌症基金会在全国8个城市12家医院组织了宫颈癌机会性筛检，探索适合不同层次医院的宫颈癌筛检方案。筛检对象筛检程序与方法确诊方法筛检结果筛检实例2005年，中国癌症基金会在全国8个城市12家医院组12诊断试验（Diagnostictest）

指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。诊断试验（Diagnostictest）13筛检试验与诊断试验的分别

筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者目的把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来要求快速、简便、安全，有高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、简单、廉价一般花费较高处理阳性者须进一步作诊断试验以确诊阳性者要随之以严密观察和及时治疗筛检试验与诊断试验的分别 筛检试验诊断试验对象健康人或无症状14确定“金标准”“金标准”：是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。一、诊断试验的评价确定“金标准”“金标准”：是指当前临床医学界公认的诊断疾病的15选择受试对象原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群病例组：应包括患有目标疾病的各种临床类型的病例。对照组：是指用金标准证实未患有目标疾病者，包括非患者或与目标疾病易产生混淆的疾病。正常人一般不宜纳入对照组。选择受试对象原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群16确定样本量待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的特异度显著性检验水平(值)，一般为0.05容许误差δ，一般为0.05～0.10当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式。p为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度确定样本量待评价筛检试验的灵敏度p为待评价的筛检方法的灵敏度17待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，估计特异度55%，试计算病例组和对照组所需要样本量。设=0.05，=0.08，则：

所以，评价该筛检试验，病例组样本量为113例，对照组样本量为149例。确定样本量待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，18整理评价结果诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dN整理评价结果金标准患者非患者阳性真阳性a假阳性ba+19筛检与诊断试验的评价指标

真实性标准1、科学性可靠性

收益预测值

2、实用性筛检与诊断试验的评价指标20

1、真实性（Validity）

又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常用评价指标有：①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率

指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病的比例。灵敏度=×100%它反映该项试验正确判断病人的能力。1、真实性（Validity）21②特异度(Specificity)：又称真阴性率

指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。特异度=×100%它反映该项试验正确排除患某病的能力。③假阳性率（falsepositive）：又称误诊率

指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。假阳性率=×100%其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。②特异度(Specificity)：又称真阴性率22④假阴性率（falsenegative）：又称漏诊率

指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。假阴性率=×100%

其值越大，反映该项试验漏诊者越多。

灵敏度和漏诊率互补。⑤正确诊断指数或约登指数（Youden’index）

用灵敏度与特异度之和减1表示。

表示筛检试验发现真正的病人与非病人的总能力大小，愈大，真实性愈大。④假阴性率（falsenegative）：又称漏诊率23⑥符合率（agreementrate）：又称一致性

指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。符合率=×100%⑦似然比（likelihoodratio）指诊断试验结果（阳性、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阳性似然比越大越好，阴性似然比越小越好⑥符合率（agreementrate）：又称一致性242、可靠性（reliability）：即可重复性。指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用的指标有：（1）计量资料：如S、CV。（2）计数资料

1）观察一致率

对同一事物两人观察或同一个人两次观察，结果相一致的百分比。观察一致率=观察符合例数/观察总例数×100%

2）卡帕值（Kappavalue）

指实际一致率与最大可能一致率之比。2、可靠性（reliability）：即可重复性。25

影响诊断试验可靠性的因素有：1、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；2、观察者的变异；3、被观察者的变异。影响诊断试验可靠性的因素有：26

3、诊断收益

指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。（1）阳性预测值（positivepredictivevalue）

指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。阳性预测值=×100%（2）阴性预测值（negativepredictivevalue）

指试验结果阴性中，非患者的百分比。阴性预测值=×100%

3、诊断收益27预测值受两方面因素的影响：1、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。现患率一定的条件下，灵↑、特↓、阳预↓、阴预↑，反之亦然。2、受试人群患病率高低的影响。灵敏度、特异度一定的条件下，现患率↑、阳预↑、阴预↓，反之亦然。

预测值受两方面因素的影响：284、实用性（1）灵敏度高、特异度高，重复性好；（2）可行性好即简单、易行，易于操作者掌握；（3）能被受试者接受即无损伤、无痛苦、无副作用；（4）价格便宜；（5）出结果周期快。4、实用性29二、诊断工作策略（一）诊断截断值的确定截断值（cut-offvalue）为划分正常与异常的界限值。诊断界值水平对指标的影响

（见下图）界值↑灵敏度↓、特异度↑、漏诊率↑、误诊率↓界值↓灵敏度↑、特异度↓、漏诊率↓、误诊率↑如何选择：

①为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；②如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降低界值水平；③一般情况下，可将界值定在误诊率＝漏诊率的位置上。二、诊断工作策略30第八章筛检与诊断试验课件31

为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法检查或重复一种检查方法，此种形式称为联合试验。当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试验；当漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。全部为+→+↑特

串联

（serialtest）一项为-→-↓灵

一项为+→+↑灵

并联

（paralleltest）全部-→-↓特（二）联合试验及其影响为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法检查32试验结果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合计1997641表4-6联合试验筛检糖尿病的结果举例：试验结果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋333试验结果病人非病人＋14+33+11710+11+21－357599合计1997641并联试验：灵敏度=（14+33+117）/199×100%=82.41%特异度=7599/7641×100%=99.45%试验结果病人非病人＋14+33+11710+11+21－3534试验结果病人非病人＋11721－14+33+3510+11+7599合计1997641串联试验：灵敏度=117/199×100%=58.79%特异度=（10+11+7599）/7641×100%=99.73%试验结果病人非病人＋11721－14+33+3510+11+35第八章筛检与诊断试验第八章筛检与诊断试验36

如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后。

筛检如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤37筛检的概念筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些真正无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。筛检的概念筛检（screening）是运用快速、简便的试验38第八章筛检与诊断试验课件39

筛检的目的与应用它是早期发现可疑病人的一种措施。筛检出的可疑病人到医疗部门作进一步的诊断和治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（即二级预防）。它可用于发现某些疾病的高危个体，以减缓发病，达到疾病的一级预防的目的。它也可用于识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。筛检的目的与应用它是早期发现可疑病人的一种措施。筛检出的40按筛检对象的范围按筛检项目的多少整群筛检(massscreening)目标筛检(targetedscreening)单项筛检(singlescreening)多项筛检(multiplescreening)

筛检的类型按筛检对象的范围整群筛检(massscreening)41

筛检的疾病

疾病的筛检试验疾病的治疗整个筛检项目实施原则筛检的疾病实施原则42所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造成严重危害。对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够长的可识别临床前期（detectablepreclinicalphase，DPCP）和可识别的临床前期标志（detectablepreclinicalmarker）以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。筛检的疾病所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的43第八章筛检与诊断试验课件44最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不良后果。最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗45个人意愿有益无害公正平等

伦理学问题个人意愿伦理学问题462005年，中国癌症基金会在全国8个城市12家医院组织了宫颈癌机会性筛检，探索适合不同层次医院的宫颈癌筛检方案。筛检对象筛检程序与方法确诊方法筛检结果筛检实例2005年，中国癌症基金会在全国8个城市12家医院组47诊断试验（Diagnostictest）

指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。诊断试验（Diagnostictest）48筛检试验与诊断试验的分别

筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者目的把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来要求快速、简便、安全，有高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、简单、廉价一般花费较高处理阳性者须进一步作诊断试验以确诊阳性者要随之以严密观察和及时治疗筛检试验与诊断试验的分别 筛检试验诊断试验对象健康人或无症状49确定“金标准”“金标准”：是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。一、诊断试验的评价确定“金标准”“金标准”：是指当前临床医学界公认的诊断疾病的50选择受试对象原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群病例组：应包括患有目标疾病的各种临床类型的病例。对照组：是指用金标准证实未患有目标疾病者，包括非患者或与目标疾病易产生混淆的疾病。正常人一般不宜纳入对照组。选择受试对象原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群51确定样本量待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的特异度显著性检验水平(值)，一般为0.05容许误差δ，一般为0.05～0.10当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式。p为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度确定样本量待评价筛检试验的灵敏度p为待评价的筛检方法的灵敏度52待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，估计特异度55%，试计算病例组和对照组所需要样本量。设=0.05，=0.08，则：

所以，评价该筛检试验，病例组样本量为113例，对照组样本量为149例。确定样本量待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，53整理评价结果诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dN整理评价结果金标准患者非患者阳性真阳性a假阳性ba+54筛检与诊断试验的评价指标

真实性标准1、科学性可靠性

收益预测值

2、实用性筛检与诊断试验的评价指标55

1、真实性（Validity）

又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常用评价指标有：①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率

指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病的比例。灵敏度=×100%它反映该项试验正确判断病人的能力。1、真实性（Validity）56②特异度(Specificity)：又称真阴性率

指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。特异度=×100%它反映该项试验正确排除患某病的能力。③假阳性率（falsepositive）：又称误诊率

指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。假阳性率=×100%其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。②特异度(Specificity)：又称真阴性率57④假阴性率（falsenegative）：又称漏诊率

指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。假阴性率=×100%

其值越大，反映该项试验漏诊者越多。

灵敏度和漏诊率互补。⑤正确诊断指数或约登指数（Youden’index）

用灵敏度与特异度之和减1表示。

表示筛检试验发现真正的病人与非病人的总能力大小，愈大，真实性愈大。④假阴性率（falsenegative）：又称漏诊率58⑥符合率（agreementrate）：又称一致性

指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。符合率=×100%⑦似然比（likelihoodratio）指诊断试验结果（阳性、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阳性似然比越大越好，阴性似然比越小越好⑥符合率（agreementrate）：又称一致性592、可靠性（reliability）：即可重复性。指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用的指标有：（1）计量资料：如S、CV。（2）计数资料

1）观察一致率

对同一事物两人观察或同一个人两次观察，结果相一致的百分比。观察一致率=观察符合例数/观察总例数×100%

2）卡帕值（Kappavalue）

指实际一致率与最大可能一致率之比。2、可靠性（reliability）：即可重复性。60

影响诊断试验可靠性的因素有：1、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；2、观察者的变异；3、被观察者的变异。影响诊断试验可靠性的因素有：61

3、诊断收益

指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。（1）阳性预测值（positivepredictivevalue）

指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。阳性预测值=×100%（2）阴性预测值（negativepredictivevalue）

指试验结果阴性中，非患者的百分比。阴性预测值=×100%

3、诊断收益62预测值受两方面因素的影响：1、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。现患率一定的条件下，灵↑、特↓、阳预↓、阴预↑，反之亦然。2、受试人群患病率高低的影响。灵敏度、特异度一定的条件下，现患率↑、阳预↑、阴预↓，反之亦然。

预测值受两方面因素的影响：634、实用性（1）灵敏度高、特异度高，重复性好；（2）可行性好即简单、易行，易于操作者掌握；（3）能被受试者接受即无损伤、无痛苦、无副作用；（4）价格便宜；（5）出结果周期快。4、实用性64二、诊断工作策略（一）诊断截断值的确定截断值（cut-offvalue）为划分正常与异常的界限值。诊断界值水平对指标的影响

（见下图）界值↑灵敏度↓、特异度↑、漏诊率↑、误诊率↓界值↓灵敏度↑、特异度↓、漏诊率↓、误诊率↑如何选择：