三甲医院病历书写基本规范课件

1病历书写基本规范

1病历书写基本规范

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主要内容

与病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范2主要内容与病历相关法律法规、部门规章3第一部分与病历相关的法律法规、部门规章3第一部分4◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令

2002年9月1日

)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日

)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号

2002年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号

2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●

医院:病历检查评分标准

病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定……….

4◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国5一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。5一、《中华人民共和国执业医师法》6二、中华人民共和国侵权责任法第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。6二、中华人民共和国侵权责任法第二条侵害民事权益，应当7

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。7

第五十五条医务人员在诊疗8第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。8第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或9紧急救治义务的适用条件：

⑴必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况；⑵不能取得患者或者近亲属的意见；⑶经医疗机构负责人或者授权的负责人批准；⑷可以立即实施相应的医疗措施。9紧急救治义务的适用条件：10第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。10第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有11病历资料保管期限《医疗机构管理条例实施细则》（1994年）第53条：

“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年”。

《医疗机构病历管理规定》(2002年)

第12条：“门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年”

11病历资料保管期限《医疗机构管理条例实施细则》（1994年12第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。12第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保病历资料一般分为两大类客观性病历资料：主观性病历资料：13病历资料一般分为两大类客观性病历资料：1314

第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。14第八条医15●

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。●第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。15●第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记病历的价值及书写意义

一对病人而言，疾病记录全过程，健康档案。二对医务人员而言，对病人诊治情况的记录，判断医务人员的技术水平。三在医疗方面。四在教学方面五在科研方面六在医院管理方面16病历的价值及书写意义

一对病人而言，疾病记录全过程，健康17七、医保制度对病历质量的要求●

医保制度实行医疗费用后付制。●对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。●依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。●………….17七、医保制度对病历质量的要求●医保制度实行医疗费用后付18

八、医院评（价）审、检查●

卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、三好一满意

综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比

………..●

范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历出院病历、运行病历死亡、疑难危重、单病种、临床路径

18八、医院评（价）审、检查●卫生部、卫生厅19新医改

临床路径单病种管理电子病历绩效工资…….19新医改

临床路径20●病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。●病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。●病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点20●病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处21第二部分

病历书写基本规范

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

（鲁卫医字〔2010〕105号）21第二部分

病历书写基本规范

22《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录

22《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章23

一、病历书写基本要求23一、病历书写基本要求241、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。241、病历书写原则：252、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单

◆计算机打印病历:符合病历保存要求。

252、用笔颜色：263、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。263、文字：274、修改：不许涂改。修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：274、修改：不许涂改。285、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……(模仿\代签名):285、权限（签名）:296、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：

2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm记录方式

◆与医疗行为相符296、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。307、时限●

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●

病案首页：24小时内

307、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。318、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小、质地

318、页码：329、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

329、计算机打印病历：33

三、住院病历书写内容及要求住院病历：

住院病案首页、入院记录、病程记录、

手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.33三、住院病历书写内容及要求住院病历：34

（一）入院记录

●

指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内

●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内

24小时内入出院记录：出院后24小时内

24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内

34（一）入院记录●指患者入院351、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。351、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：36（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断.●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项●时间尽量准确

36（2）主诉37（3）现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写

1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等

2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

37（3）现病史：38（4）既往史：

●

指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。38（4）既往史：39（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）

39（5）个人史，婚育史、月经史，家族史40（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等

。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）40（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。41（8）辅助检查：●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

4142（9）初步诊断：

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。42（9）初步诊断：43

二、病程记录

23项

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录43二、病程记录2441、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排

(雷同)441、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一45

2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。<1/2行,同行;>1/2下一行452、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人46

患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。4647间隔时间：依据患者的病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，至少每天1次；☉病重：至少2天记录一次。☉对病情稳定：至少3天记录一次。☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。47间隔时间：依据患者的病情(护理级别)48

3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称

.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.483、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主49■上级医师首次查房记录：

1、患者入院48小时内完成。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.49■上级医师首次查房记录：50上级医师日常查房记录：

1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

50518、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解518、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记529、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。529、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进5310、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。5310、会诊记录指患者在住院期间需要54申请会诊记录:会诊意见记录:

常规会诊意见记录:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。54申请会诊记录:5519、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。5519、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总56

三、知情同意书56三、知情同意书5757

医疗告知:知情:选择:知情同意:5757医疗告知:5858医疗告知的形式口头告知：操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求。书面告知：重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施公示告知：就诊流程、医疗信息等5858医疗告知的形式口头告知：操作简单、无严重并发症或并发5959医疗告知对象

患者本人

:患者为完全民事行为能力人时首选。患者的监护人:患者为非完全民事行为能力人时。委托代理人:授权委托书。近亲属或关系人:近亲属是完全民事行为能力人

1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态

2)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况

医疗机构负责人或被授权的负责人:抢救患者

5959医疗告知对象患者本人:患者为完全民事行为能力6060告知内容患者病情

医疗措施及其理由医疗风险

有无其他可替代的诊疗方法

相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容6060告知内容患者病情6161告知的要求

如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知6161告知的要求如实告知62知情同意书履行的主体---谁签名？医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方：《病历书写基本规范》

◆具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人

◆不具备完全民事行为能力：监护人

◆因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人

◆抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人62知情同意书履行的主体---谁签名？医方：由具体实施医疗活63《民法通则》◆完全民事行为能力人

(1)18周岁以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。◆无民事能力行为能力人（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人

(1)年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。

(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近亲属◆近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。63《民法通则》64

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。外请专家：手术指导者手术者64手术同意书是指手术前，经65

特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。同一次住院期间多次相同检查、治疗65特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前66

特殊检查（治疗）范围《医疗机构管理条例实施细则》第88条：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

3、临床实验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。66特殊检查（治疗）范围67使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书拒绝或放弃医学治疗告知书自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书尸体解剖告知书………67使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书68

六、病案首页

病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入病案首页医疗情况部分：由经治执业医师填写

住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。

住院病案首页填写说明68六、病案首页病案首页主要诊断是指患者住院过程中

住院时间最长、健康危害最大

医疗花费最多的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病69病案首页主要诊断是指患者住院过程中住院时间最长、健康危新住院病案首页新住院病案首页71增强法律意识按《规范》规定写自己所做的做自己所写的71增强法律意识72病历书写基本规范

1病历书写基本规范

73

主要内容

与病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范2主要内容与病历相关法律法规、部门规章74第一部分与病历相关的法律法规、部门规章3第一部分75◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令

2002年9月1日

)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日

)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号

2002年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号

2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●

医院:病历检查评分标准

病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定……….

4◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国76一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。5一、《中华人民共和国执业医师法》77二、中华人民共和国侵权责任法第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。6二、中华人民共和国侵权责任法第二条侵害民事权益，应当78

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。7

第五十五条医务人员在诊疗79第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。8第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或80紧急救治义务的适用条件：

⑴必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况；⑵不能取得患者或者近亲属的意见；⑶经医疗机构负责人或者授权的负责人批准；⑷可以立即实施相应的医疗措施。9紧急救治义务的适用条件：81第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。10第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有82病历资料保管期限《医疗机构管理条例实施细则》（1994年）第53条：

“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年”。

《医疗机构病历管理规定》(2002年)

第12条：“门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年”

11病历资料保管期限《医疗机构管理条例实施细则》（1994年83第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。12第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保病历资料一般分为两大类客观性病历资料：主观性病历资料：84病历资料一般分为两大类客观性病历资料：1385

第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。14第八条医86●

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。●第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。15●第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记病历的价值及书写意义

一对病人而言，疾病记录全过程，健康档案。二对医务人员而言，对病人诊治情况的记录，判断医务人员的技术水平。三在医疗方面。四在教学方面五在科研方面六在医院管理方面87病历的价值及书写意义

一对病人而言，疾病记录全过程，健康88七、医保制度对病历质量的要求●

医保制度实行医疗费用后付制。●对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。●依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。●………….17七、医保制度对病历质量的要求●医保制度实行医疗费用后付89

八、医院评（价）审、检查●

卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、三好一满意

综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比

………..●

范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历出院病历、运行病历死亡、疑难危重、单病种、临床路径

18八、医院评（价）审、检查●卫生部、卫生厅90新医改

临床路径单病种管理电子病历绩效工资…….19新医改

临床路径91●病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。●病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。●病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点20●病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处92第二部分

病历书写基本规范

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

（鲁卫医字〔2010〕105号）21第二部分

病历书写基本规范

93《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录

22《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章94

一、病历书写基本要求23一、病历书写基本要求951、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。241、病历书写原则：962、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单

◆计算机打印病历:符合病历保存要求。

252、用笔颜色：973、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。263、文字：984、修改：不许涂改。修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：274、修改：不许涂改。995、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……(模仿\代签名):285、权限（签名）:1006、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：

2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm记录方式

◆与医疗行为相符296、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。1017、时限●

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●

病案首页：24小时内

307、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。1028、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小、质地

318、页码：1039、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

329、计算机打印病历：104

三、住院病历书写内容及要求住院病历：

住院病案首页、入院记录、病程记录、

手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.33三、住院病历书写内容及要求住院病历：105

（一）入院记录

●

指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内

●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内

24小时内入出院记录：出院后24小时内

24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内

34（一）入院记录●指患者入院1061、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。351、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：107（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断.●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项●时间尽量准确

36（2）主诉108（3）现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写

1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等

2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

37（3）现病史：109（4）既往史：

●

指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。38（4）既往史：110（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）

39（5）个人史，婚育史、月经史，家族史111（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等

。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）40（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。112（8）辅助检查：●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

41113（9）初步诊断：

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。42（9）初步诊断：114

二、病程记录

23项

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录43二、病程记录21151、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排

(雷同)441、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一116

2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。<1/2行,同行;>1/2下一行452、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人117

患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。46118间隔时间：依据患者的病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，至少每天1次；☉病重：至少2天记录一次。☉对病情稳定：至少3天记录一次。☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。47间隔时间：依据患者的病情(护理级别)119

3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称

.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.483、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主120■上级医师首次查房记录：

1、患者入院48小时内完成。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.49■上级医师首次查房记录：121上级医师日常查房记录：

1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

501228、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解518、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记1239、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。529、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进12410、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。5310、会诊记录指患者在住院期间需要125申请会诊记录:会诊意见记录:

常规会诊意见记录:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。54申请会诊记录:12619、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。5519、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总127

三、知情同意书56三、知情同意书128128