休克的诊断与治疗目标思路课件

休克的诊断与治疗目标思路休克的诊断与治疗目标思路1重点与难点重点早期识别休克及时快速鉴别休克类型各种类型休克治疗的目标类型难点：合并原因或罕见原因休克的诊断和治疗重点与难点重点2休克的定义休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。休克是一种临床综合症，不同类型，共同的表现，不同的本质，迥然不同的治疗。早期识别休克重要，快速准确识别休克类型是关键。休克的定义休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢3如何早期识别休克休克的诊断：系统低血压组织低灌注：三个观察“窗口”皮肤（湿冷，花斑，紫绀）肾脏（尿量<0.5ml/kg*h）意识改变高乳酸血症（>1.5mmol/l）如何早期识别休克4需反复强调的理念：休克≠低血压休克不一定有低血压低血压不一定是休克需反复强调的理念：休克≠低血压5皮肤花斑休克时皮肤毛细血管收缩可能导致皮肤花斑。经过治疗后皮肤花斑好转，则提示治疗反应和临床预后较好。皮肤花斑评分皮肤花斑休克时皮肤毛细血管收缩可能导致皮肤花斑。6毛细血管再充盈时间（CRT）按压食指远节指骨15S后解除压迫，局部皮肤颜色转为正常时间。正常情况一般<2s。受环境温度及外周血管疾病的影响观察者之间存在差异CRT时间>大于2S提示组织灌注不良，并且复苏前后改变可用于评估治疗效果毛细血管再充盈时间（CRT）按压食指远节指骨15S后解除压迫7休克类型的快速诊断第一步排除梗阻性休克首选重症超声评估常见的梗阻性休克急性肺动脉栓塞心包填塞气胸休克类型的快速诊断第一步排除梗阻性休克8休克的诊断与治疗目标思路课件9急性肺动脉栓塞病史：长期卧床、高凝、手术创伤、妊娠、高凝状态等高危因素症状体征：呼吸困难、胸痛、咳血、发热等心电图改变：s1Q111T111D-二聚体增加肺动脉CTA或肺动脉造影明确急性心包填塞病史：心脏挫伤或手术史，低凝状态等症状体征：面色苍白、心率增快、心音遥远、颈静脉怒张脉压减小，合并奇脉CVP或肘静脉压明显增加常见的梗阻性休克鉴别急性肺动脉栓塞急性心包填塞常见的梗阻性休克鉴别10可能合并基础疾病病史颈静脉扩张，心脏扩大，心脏听诊奔马律，肺部听诊捻发音心脏生化标记物CK一MB、肌钙蛋白、BNP等可能升高有典型胸片表现（肺门区蝴蝶状渗出）可能临床如有床旁超声，首选推荐通过POC超声监测全面评估心脏功能。当心脏超声提示心脏收缩功能明显不全，下腔静脉宽大固定

,肺部超声发现弥漫性B线时提示心源性休克第二步：评价心脏功能和肺部情况鉴别心源性休克可能合并基础疾病病史第二步：评价心脏功能和肺部情况鉴别心源性11第三步：了解容量状态和容量反应性鉴别低血容量性休克

排除了心源性、梗阻性休克首先评估容量状态和容量反应性，鉴别出低血容量性休克容量是否有不充足的证据主要鉴别要点病史：容量丢失情况临床表现与体查：脱水貌、皮肤弹性、颈静脉充盈度、体位性低血压情况血流动力学监测：CVP，动脉压力波形第三步：了解容量状态和容量反应性鉴别低血容量性休克

排除了心12休克的诊断与治疗目标思路课件13休克的诊断与治疗目标思路课件14休克的诊断与治疗目标思路课件15CO正常或增高的高动力型休克

分布性休克常见原因感染性休克过敏性休克神经源性休克鉴别和治疗方法病史感染指标药物使用情况脑干损伤程度等等给予病因学治疗CO正常或增高的高动力型休克

分布性休克常见原因16合并原因休克类型的鉴别

当前述三个问题不足以确定体克类型时，应考虑合并不同类型的休克。可通过动态监测治疗协助判断；脓毒性休克合并心肌抑制，右心功能不全脓毒性休克合并低血容量性因素，如果还不能帮助下定诊断，可能需考虑其他罕见原因休克：例如肾上腺功能不全等。合并原因休克类型的鉴别

当前述三个问题不足以确定体克类型时，17休克的诊断与治疗目标思路课件18休克的诊断与治疗目标思路课件19休克的诊断与治疗目标思路课件20休克的诊断与治疗目标思路课件21休克的诊断与治疗目标思路课件22休克的诊断与治疗目标思路课件23休克的诊断与治疗目标思路课件24休克的诊断与治疗目标思路课件25休克的诊断与治疗目标思路课件26休克的诊断与治疗目标思路课件27休克的诊断与治疗目标思路课件28休克的诊断与治疗目标思路课件29休克的诊断与治疗目标思路课件30结束！结束！31休克的诊断与治疗目标思路休克的诊断与治疗目标思路32重点与难点重点早期识别休克及时快速鉴别休克类型各种类型休克治疗的目标类型难点：合并原因或罕见原因休克的诊断和治疗重点与难点重点33休克的定义休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。休克是一种临床综合症，不同类型，共同的表现，不同的本质，迥然不同的治疗。早期识别休克重要，快速准确识别休克类型是关键。休克的定义休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢34如何早期识别休克休克的诊断：系统低血压组织低灌注：三个观察“窗口”皮肤（湿冷，花斑，紫绀）肾脏（尿量<0.5ml/kg*h）意识改变高乳酸血症（>1.5mmol/l）如何早期识别休克35需反复强调的理念：休克≠低血压休克不一定有低血压低血压不一定是休克需反复强调的理念：休克≠低血压36皮肤花斑休克时皮肤毛细血管收缩可能导致皮肤花斑。经过治疗后皮肤花斑好转，则提示治疗反应和临床预后较好。皮肤花斑评分皮肤花斑休克时皮肤毛细血管收缩可能导致皮肤花斑。37毛细血管再充盈时间（CRT）按压食指远节指骨15S后解除压迫，局部皮肤颜色转为正常时间。正常情况一般<2s。受环境温度及外周血管疾病的影响观察者之间存在差异CRT时间>大于2S提示组织灌注不良，并且复苏前后改变可用于评估治疗效果毛细血管再充盈时间（CRT）按压食指远节指骨15S后解除压迫38休克类型的快速诊断第一步排除梗阻性休克首选重症超声评估常见的梗阻性休克急性肺动脉栓塞心包填塞气胸休克类型的快速诊断第一步排除梗阻性休克39休克的诊断与治疗目标思路课件40急性肺动脉栓塞病史：长期卧床、高凝、手术创伤、妊娠、高凝状态等高危因素症状体征：呼吸困难、胸痛、咳血、发热等心电图改变：s1Q111T111D-二聚体增加肺动脉CTA或肺动脉造影明确急性心包填塞病史：心脏挫伤或手术史，低凝状态等症状体征：面色苍白、心率增快、心音遥远、颈静脉怒张脉压减小，合并奇脉CVP或肘静脉压明显增加常见的梗阻性休克鉴别急性肺动脉栓塞急性心包填塞常见的梗阻性休克鉴别41可能合并基础疾病病史颈静脉扩张，心脏扩大，心脏听诊奔马律，肺部听诊捻发音心脏生化标记物CK一MB、肌钙蛋白、BNP等可能升高有典型胸片表现（肺门区蝴蝶状渗出）可能临床如有床旁超声，首选推荐通过POC超声监测全面评估心脏功能。当心脏超声提示心脏收缩功能明显不全，下腔静脉宽大固定

,肺部超声发现弥漫性B线时提示心源性休克第二步：评价心脏功能和肺部情况鉴别心源性休克可能合并基础疾病病史第二步：评价心脏功能和肺部情况鉴别心源性42第三步：了解容量状态和容量反应性鉴别低血容量性休克

排除了心源性、梗阻性休克首先评估容量状态和容量反应性，鉴别出低血容量性休克容量是否有不充足的证据主要鉴别要点病史：容量丢失情况临床表现与体查：脱水貌、皮肤弹性、颈静脉充盈度、体位性低血压情况血流动力学监测：CVP，动脉压力波形第三步：了解容量状态和容量反应性鉴别低血容量性休克

排除了心43休克的诊断与治疗目标思路课件44休克的诊断与治疗目标思路课件45休克的诊断与治疗目标思路课件46CO正常或增高的高动力型休克

分布性休克常见原因感染性休克过敏性休克神经源性休克鉴别和治疗方法病史感染指标药物使用情况脑干损伤程度等等给予病因学治疗CO正常或增高的高动力型休克

分布性休克常见原因47合并原因休克类型的鉴别

当前述三个问题不足以确定体克类型时，应考虑合并不同类型的休克。可通过动态监测治疗协助判断；脓毒性休克合并心肌抑制，右心功能不全脓毒性休克合并低血容量性因素，如果还不能帮助下定诊断，可能需考虑其他罕见原因休克：例如肾上腺功能不全等。合并原因休克类型的鉴别

当前述三个问题不足以确定体克类型时，48休克的诊断与治疗目标思路课件49休克的诊断与治疗目标思路课件50休克