神经阻滞疗法规范化的探讨课件

神经阻滞疗法规范化的探讨神经阻滞疗法规范化的探讨前言◆

利用局麻药注射到局部组织内或神经周围以减轻、缓解疼痛已有100多年历史◆

神经阻滞是治疗急慢性疼痛和癌痛的核心方法◆

仍然主要依据解剖学和经验进行操作◆随意性较大◆

存在一定副作用和并发症前言◆利用局麻药注射到局部组织内或神经周围

Ⅰ神经阻滞疗法的概念与基础神经阻滞疗法规范化的探讨课件●神经阻滞与神经阻滞疗法的概念◆

神经阻滞

将局麻药注射到外周神经、脊神经、脑神经、交感神经节周围，阻滞神经传导功能，产生部位麻木、无痛和肌松◆

争议

▲

局部麻醉与区域麻醉

▲

注射（疗法）

▲“阻滞”与“封闭”●神经阻滞与神经阻滞疗法的概念◆神经阻滞◆

神经阻滞疗法

▲

利用神经阻滞的方法：

缓解或消除疼痛；治疗疾病（病因治疗）

▲介于药物疗法与手术疗法的第三种疗法

▲“有创”性方法◆神经阻滞疗法●

神经阻滞治疗疼痛的原理◆局麻药阻滞了与某些疼痛相关的神经传导▲阻断与某些疼痛综合征发生有关的传入和传出神经▲阻断来自外周神经纤维接受的伤害感受性冲动▲阻断与某些疼痛综合征相关的交感神经过度兴奋●神经阻滞治疗疼痛的原理◆局麻药阻滞了与某些疼痛相关的神◆阻断疼痛的恶性循环

▲

多次、反复阻断神经冲动数小时以上

▲

终止或削弱神经元向神经束持续传导冲动

▲阻断恶性循环

▲治疗慢性疼痛◆阻断疼痛的恶性循环

◆

改善血流状态

交感神经节阻滞

▲

血管扩张

▲

微循环改善

▲

疼痛病变局部血流改善

◆改善血流状态◆抗炎症作用交感神经节阻滞产生内源性抗痛、抗生物质

◆抗炎症作用●神经阻滞疗法分类

◆

按解剖生理学分类

▲脊神经（体神经）阻滞：臂丛神经阻滞

▲交感神经节阻滞：星状神经节阻滞

▲脊神经+交感神经同时阻滞

硬膜外阻滞（含骶管阻滞）

蛛网膜下腔阻滞

▲脑神经阻滞：三叉神经阻滞●神经阻滞疗法分类

◆按解剖生理学分类◆按阻滞因子分类▲

化学性阻滞疗法

可逆性阻滞疗法

不可逆性阻滞疗法（争议）—毁损▲

物理性阻滞疗法（争议）

物理治疗

介入治疗◆按阻滞因子分类▲化学性阻滞疗法◆

按临床功能（目的）分类▲

诊断性阻滞▲

预测性阻滞▲

预防性阻滞▲

治疗性阻滞◆按临床功能（目的）分类▲诊断性阻滞◆诊断性阻滞

▲

鉴别诊断“病变”部位

▲“疼痛”原因胸痛或上腹痛（原因不明）行肋间神经阻滞（腋中线处）疼痛完全缓解—躯体源性痛疼痛不缓解—内脏牵涉痛◆诊断性阻滞◆预测性阻滞预测毁损治疗或神经切除术的效果

▲顽固性带状疱疹后神经痛

▲

三叉神经痛

▲

晚期癌痛◆预测性阻滞◆预防性阻滞连续或多次神经阻滞—减少术后痛减少反射性交感神经营养不良减少区域性慢性疼痛综合征发生减少带状疱疹后神经痛发生

▲严重创伤

▲严重感染（急性带状疱疹）

▲手术◆预防性阻滞◆治疗性阻滞

▲

缓解急性疼痛

▲

阻断疼痛“恶性”循环—治疗慢性疼痛

▲

神经病理性疼痛

▲

癌痛◆治疗性阻滞

Ⅱ神经阻滞疗法的规范化问题神经阻滞疗法规范化的探讨课件●主要问题

◆一般原则

◆适应证和禁忌证

◆技术操作

◆药物

◆准备

◆评估

◆并发症预防与处理●主要问题◆一般原则●神经阻滞疗法一般原则

◆明确诊断

◆治疗前病人（病情）评估

◆疼痛科医师的基础理论与熟练的技术

◆患者知情、签同意书

◆充分、完善的防范意外和并发症措施

◆疗效评估、记录、随访●神经阻滞疗法一般原则◆明确诊断●神经阻滞疗法适应证

◆

急性创伤疼痛

◆

急性炎症性疼痛

◆

慢性疼痛急性发作

◆

神经病理性疼痛

◆

癌痛

◆

手术后疼痛

◆

非疼痛性疾病●神经阻滞疗法适应证◆急性创伤疼痛●神经阻滞疗法禁忌证

◆

衰竭患者

◆

阻滞部位感染

◆

阻滞部位巨大肿块

◆

凝血功能障碍

◆

不能合作、不愿接受治疗患者

◆

严重高血压、心脏病

◆

诊断不明确

◆

其他禁忌证●神经阻滞疗法禁忌证◆衰竭患者●神经阻滞治疗药物

◆改进方案：多种药物

▲

局麻药

▲

糖皮质激素

▲

维生素B族

▲

镇痛药

▲

非甾体抗炎药（NSAIDs）

▲

神经妥乐平●神经阻滞治疗药物◆改进方案：多种药物●神经阻滞治疗药物

◆传统方案：局部麻醉药

1%利多卡因

0.25%布比卡因

不同部位采用不同浓度和剂量●神经阻滞治疗药物

◆传统方案：局部麻醉药

●神经阻滞治疗的准备◆急救器材、药品

◆病人（病情）评估（高血压、糖尿病、神经系统疾病）

◆不禁食（正常进食）

◆必要时测量血压

◆病人的其他准备●神经阻滞治疗的准备◆急救器材、药品◆局部麻醉药在神经阻滞疗法应用

▲

利多卡因疼痛治疗首选<100mg／次星状神经阻滞0.8%～1%

三叉神经阻滞0.5%～1%

一般神经阻滞0.25%～0.5%以下

▲

布比卡因0.125%～0.25%<25mg／次

▲罗哌卡因0.15%～0.25%<35mg／次

◆局部麻醉药在神经阻滞疗法应用●疗程

◆传统的“三个疗程”存在争议

◆阻滞（注射）治疗的次数取决于

治疗效果及是否有不良反应●疗程

◆传统的“三个疗程”存在争议

◆阻滞（注Ⅲ、糖皮质激素在疼痛治疗的应用Ⅲ、糖皮质激素在疼痛治疗的应用●

糖皮质激素在疼痛治疗中的作用

◆

抗炎

◆

镇痛●糖皮质激素在疼痛治疗中的作用●适应症

◆肌肉韧带毁损

◆无菌性炎症及创伤后遗症

◆癌痛

◆神经根病变疼痛

◆风湿病疼痛

◆软组织、骨关节无菌性炎症疼痛

◆神经病理性疼痛

◆复杂性区域疼痛综合征——————————中华医学会麻醉学分会．专家共识．临床麻醉学杂志，2009，25（3）：●适应症●疼痛治疗GCS给药途径

◆

关节腔

◆

关节周围

◆

肌腱、韧带周围

◆

软组织敏感点局部

◆

硬膜外腔

◆

鞘内给药仍有争议（中华医学会麻醉学分会．专家共识）●疼痛治疗GCS给药途径●糖皮质激素的合理应用

◆

适应证与禁忌证

◆

药物剂型

◆

给药剂量

◆

用药方法●糖皮质激素的合理应用◆适应证与禁忌证疼痛治疗中GCS药物选择疼痛治疗中GCS药物选择◆

疼痛治疗GCS建议用量：地塞米松5mg/次，每周1次泼尼松龙12.5～25mg/次，每周1次，（25～50mg）曲安萘德20～40mg/次，每周1次，（100mg）甲强龙20～40mg/次，每周1次，（160mg）利美达松4mg/次，每2-3周1次，（20～40mg）◆疼痛治疗GCS建议用量：神经阻滞操作技术原则和要点◆按解剖学进行穿刺操作◆无菌操作技术◆适当长度和口径的穿刺针◆匹配的注射器◆处理意外和并发症的药品、设备◆最舒适、安全、方便操作的体位神经阻滞操作技术原则和要点◆按解剖学进行穿刺操作神经阻滞操作技术原则和要点◆合理的进针部位和准确的靶点◆“无痛”操作◆适宜的局麻药浓度和剂量◆特殊部位阻滞在影像介入指导下操作◆必要时在神经刺激仪引导下穿刺神经阻滞操作技术原则和要点◆合理的进针部位和准确的靶点Ⅳ、预防和处理神经阻滞意外及并发症◆局麻药的全身毒性反应◆虚脱◆气胸◆过敏反应和特异性过敏反应◆广泛或全脊髓阻滞◆感染◆神经损伤Ⅳ、预防和处理神经阻滞意外及并发症◆局麻药的全身毒性反应谢谢！谢谢！神经阻滞疗法规范化的探讨神经阻滞疗法规范化的探讨前言◆

利用局麻药注射到局部组织内或神经周围以减轻、缓解疼痛已有100多年历史◆

神经阻滞是治疗急慢性疼痛和癌痛的核心方法◆

仍然主要依据解剖学和经验进行操作◆随意性较大◆

存在一定副作用和并发症前言◆利用局麻药注射到局部组织内或神经周围

Ⅰ神经阻滞疗法的概念与基础神经阻滞疗法规范化的探讨课件●神经阻滞与神经阻滞疗法的概念◆

神经阻滞

将局麻药注射到外周神经、脊神经、脑神经、交感神经节周围，阻滞神经传导功能，产生部位麻木、无痛和肌松◆

争议

▲

局部麻醉与区域麻醉

▲

注射（疗法）

▲“阻滞”与“封闭”●神经阻滞与神经阻滞疗法的概念◆神经阻滞◆

神经阻滞疗法

▲

利用神经阻滞的方法：

缓解或消除疼痛；治疗疾病（病因治疗）

▲介于药物疗法与手术疗法的第三种疗法

▲“有创”性方法◆神经阻滞疗法●

神经阻滞治疗疼痛的原理◆局麻药阻滞了与某些疼痛相关的神经传导▲阻断与某些疼痛综合征发生有关的传入和传出神经▲阻断来自外周神经纤维接受的伤害感受性冲动▲阻断与某些疼痛综合征相关的交感神经过度兴奋●神经阻滞治疗疼痛的原理◆局麻药阻滞了与某些疼痛相关的神◆阻断疼痛的恶性循环

▲

多次、反复阻断神经冲动数小时以上

▲

终止或削弱神经元向神经束持续传导冲动

▲阻断恶性循环

▲治疗慢性疼痛◆阻断疼痛的恶性循环

◆

改善血流状态

交感神经节阻滞

▲

血管扩张

▲

微循环改善

▲

疼痛病变局部血流改善

◆改善血流状态◆抗炎症作用交感神经节阻滞产生内源性抗痛、抗生物质

◆抗炎症作用●神经阻滞疗法分类

◆

按解剖生理学分类

▲脊神经（体神经）阻滞：臂丛神经阻滞

▲交感神经节阻滞：星状神经节阻滞

▲脊神经+交感神经同时阻滞

硬膜外阻滞（含骶管阻滞）

蛛网膜下腔阻滞

▲脑神经阻滞：三叉神经阻滞●神经阻滞疗法分类

◆按解剖生理学分类◆按阻滞因子分类▲

化学性阻滞疗法

可逆性阻滞疗法

不可逆性阻滞疗法（争议）—毁损▲

物理性阻滞疗法（争议）

物理治疗

介入治疗◆按阻滞因子分类▲化学性阻滞疗法◆

按临床功能（目的）分类▲

诊断性阻滞▲

预测性阻滞▲

预防性阻滞▲

治疗性阻滞◆按临床功能（目的）分类▲诊断性阻滞◆诊断性阻滞

▲

鉴别诊断“病变”部位

▲“疼痛”原因胸痛或上腹痛（原因不明）行肋间神经阻滞（腋中线处）疼痛完全缓解—躯体源性痛疼痛不缓解—内脏牵涉痛◆诊断性阻滞◆预测性阻滞预测毁损治疗或神经切除术的效果

▲顽固性带状疱疹后神经痛

▲

三叉神经痛

▲

晚期癌痛◆预测性阻滞◆预防性阻滞连续或多次神经阻滞—减少术后痛减少反射性交感神经营养不良减少区域性慢性疼痛综合征发生减少带状疱疹后神经痛发生

▲严重创伤

▲严重感染（急性带状疱疹）

▲手术◆预防性阻滞◆治疗性阻滞

▲

缓解急性疼痛

▲

阻断疼痛“恶性”循环—治疗慢性疼痛

▲

神经病理性疼痛

▲

癌痛◆治疗性阻滞

Ⅱ神经阻滞疗法的规范化问题神经阻滞疗法规范化的探讨课件●主要问题

◆一般原则

◆适应证和禁忌证

◆技术操作

◆药物

◆准备

◆评估

◆并发症预防与处理●主要问题◆一般原则●神经阻滞疗法一般原则

◆明确诊断

◆治疗前病人（病情）评估

◆疼痛科医师的基础理论与熟练的技术

◆患者知情、签同意书

◆充分、完善的防范意外和并发症措施

◆疗效评估、记录、随访●神经阻滞疗法一般原则◆明确诊断●神经阻滞疗法适应证

◆

急性创伤疼痛

◆

急性炎症性疼痛

◆

慢性疼痛急性发作

◆

神经病理性疼痛

◆

癌痛

◆

手术后疼痛

◆

非疼痛性疾病●神经阻滞疗法适应证◆急性创伤疼痛●神经阻滞疗法禁忌证

◆

衰竭患者

◆

阻滞部位感染

◆

阻滞部位巨大肿块

◆

凝血功能障碍

◆

不能合作、不愿接受治疗患者

◆

严重高血压、心脏病

◆

诊断不明确

◆

其他禁忌证●神经阻滞疗法禁忌证◆衰竭患者●神经阻滞治疗药物

◆改进方案：多种药物

▲

局麻药

▲

糖皮质激素

▲

维生素B族

▲

镇痛药

▲

非甾体抗炎药（NSAIDs）

▲

神经妥乐平●神经阻滞治疗药物◆改进方案：多种药物●神经阻滞治疗药物

◆传统方案：局部麻醉药

1%利多卡因

0.25%布比卡因

不同部位采用不同浓度和剂量●神经阻滞治疗药物

◆传统方案：局部麻醉药

●神经阻滞治疗的准备◆急救器材、药品

◆病人（病情）评估（高血压、糖尿病、神经系统疾病）

◆不禁食（正常进食）

◆必要时测量血压

◆病人的其他准备●神经阻滞治疗的准备◆急救器材、药品◆局部麻醉药在神经阻滞疗法应用

▲

利多卡因疼痛治疗首选<100mg／次星状神经阻滞0.8%～1%

三叉神经阻滞0.5%～1%

一般神经阻滞0.25%～0.5%以下

▲

布比卡因0.125%～0.25%<25mg／次

▲罗哌卡因0.15%～0.25%<35mg／次

◆局部麻醉药在神经阻滞疗法应用●疗程

◆传统的“三个疗程”存在争议

◆阻滞（注射）治疗的次数取决于

治疗效果及是否有不良反应●疗程

◆传统的“三个疗程”存在争议

◆阻滞（注Ⅲ、糖皮质激素在疼痛治疗的应用Ⅲ、糖皮质激素在疼痛治疗的应用●

糖皮质激素在疼痛治疗中的作用

◆

抗炎

◆

镇痛●糖皮质激素在疼痛治疗中的作用●适应症

◆肌肉韧带毁损

◆无菌性炎症及创伤后遗症

◆癌痛

◆神经根病变疼痛

◆风湿病疼痛

◆软组织、骨关节无菌性炎症疼痛

◆神经病理性疼痛

◆复杂性区域疼痛综合征——————————中华医学会麻醉学分会．专家共识．临床麻醉学杂志，2009，25（3）：●