胎儿发育异常课件

第十五章胎儿发育异常

及死胎

第十五章胎儿发育异常

及1第一节胎儿宫内发育迟缓

第一节胎儿宫内发育迟缓

2胎儿宫内发育迟缓

(intrauterinegrowthretardation，IUGR):

孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

我国的发病率平均为6．39％。

IUGR围生儿死亡率为正常儿的4-6倍.

IUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。

胎儿宫内发育迟缓

(intrauterinegrowth3

[病因]

1．孕妇因素占50%-60%。

(1)胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征，Turner综合征(45，X0)，三倍体畸形等。

(2)营养不良、营养不均衡

(3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

(4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR。

(5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺锌，TORCH感染。

[病因]

1．孕妇因素占50%-60%。

(14[病因]

2.胎儿因素胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。

3．胎盘、脐带因素胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。

[病因]

2.胎儿因素胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱5[IUGR分类]

1．内因性均称型IUGR原发性，抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。

特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。

[IUGR分类]

1．内因性均称型IUGR原发性，抑制生6[IUGR分类]

2．外因性不均称型IUGR继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。

特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。[IUGR分类]

2．外因性不均称型IUGR继发性，孕早7[IUGR分类]

3．外因性均称型IUGR母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。

特点：身长、体重、头径相称，但均较小。60％病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。有营养不良表现。[IUGR分类]

3．外因性均称型IUGR母儿双方的影响8[诊断]

1．病史高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等），子宫增长较慢。

2．临床监测

宫高、腹围值连续3周无生长趋势，或均在第10百分位数以下者为筛选IUGR指标，预测准确率达85％以上；

胎儿发育指数=宫高(cm)—3×(月份+1)，指数在—3和十3之间为正常，＜-3提示有IUGR的可能；

孕晚期每周增加体重＜0．5kg，如小于此值，可能为IUGR。[诊断]

1．病史高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等）9

3．辅助检查

(1)B型超声诊断：胎头双顶径增长速度3周仅增加≤4mm，孕28周<70mm，孕30周<75mm，孕32周<80mm。羊水过少、胎盘老化，胎儿生物物理评分(BPS)。

(2)胎儿胎心电子监护

(3)化验检查：尿E3和E／C比值，血甲胎蛋白，胎盘生乳素，妊娠特异性p糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的检测。

初步诊断IUGR后应在1—2周后复查，不可以一次测量数值确诊。

3．辅助检查

(1)B型超声诊断：胎头双10[预防]

1加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重，

妊娠图

2注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁

烟酒

3注意IUGR的诱发因素，积极防治妊娠合并症

及并发症。

4在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线，以

此作为胎儿生长发育的基线。

5若发现外因性不均称型IUGR，可在胎儿期进

行治疗，效果较好，早诊断、早干预可以减少

后遗症的发生。

[预防]

1加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重，

11[治疗]

1．孕期治疗小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。

(1)一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。

[治疗]

1．孕期治疗小于孕32周开始治疗效佳，孕312[治疗]

(2)补充营养物质：

①口服多种氨基酸1片，每日1—2次；

②英特利匹特静脉滴注250-500ml，3日一次连用1-2周；

③10％葡萄糖液500mi加维生素C或能量合剂，每日一次，连用10日；

④叶酸5-10mg，每日3次，连用15—30日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸螯合钙胶囊(乐力)、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等；

⑤疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。阿司匹林50mg／d口服，从孕28-30周开始，持续6—8周。

[治疗]

(2)补充营养物质：

①口服多种氨基酸1片，每日113

[治疗]

2．继续妊娠指征①胎儿尚未足月；②宫内监护情况良好；③胎盘功能好转；④孕妇病情稳定。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

[治疗]

2．继续妊娠指征①胎儿尚未足月；②宫内监护143.终止妊娠指征

①治疗后IUGR未见好转，每周NST反复呈无反应型，缩宫素激惹试验阴性，胎JL生物物理评分4—6分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟应积极促胎肺成熟后终止妊娠；

②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上，孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；③妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠；

④若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。或经腹羊膜腔内注射肺表面活性物质。

3.终止妊娠指征

①治疗后IUGR未见好转，每周NST154．分娩方式

(1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

(2)剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。

4．分娩方式

(1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情16第二节胎儿先天畸形

原因:遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合等有关。

据我国卫生部出生缺陷监测机构1986年10月至1987年9月底的945所医院资料，全国出生缺陷总的发生率为13．07％0，男性为13．1％o，女性为12．5％。

缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。

在围生儿死亡中畸形占第一位。第二节胎儿先天畸形

原因:遗传、环境、食物、药物、病毒感17一、无脑儿

先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎比男胎多4倍，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极原始，不可能存活。伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常为过期产。

一、无脑儿

先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎18[诊断]

1腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。

2孕14周后B型超声探查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”，也可行X线摄片，无颅盖骨即可确诊。

3无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，孕妇尿E3值常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白值呈高值。

[处理]引产。

[诊断]

1腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道检查19二、脊柱裂

脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损大多在后

侧。

①脊椎管缺损

②脊髓脊膜膨出

③脊髓裂

B超检查出特殊声象，孕18周是发现的最佳时机，20周后表现明显。严重者应终止妊娠。

二、脊柱裂

脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损20第十五章胎儿发育异常课件21三、脑积水

胎头脑室内外有大量脑脊液(500—3000ml)潴积于颅腔内，致颅腔体积增大，颅缝明显变宽，囟门显著增大称脑积水。常伴脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等，对母亲有严重危害。

三、脑积水

胎头脑室内外有大量脑脊液(50022[诊断]

1．腹部检查头宽大、骨质薄软。胎头高浮，胎头跨耻征阳。

2．阴道检查胎先露部过高，颅缝宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有如乒乓球的感觉。

3．B型超声检查孕20周后，若脑室率：中线至侧脑室侧壁距离／中线至颅骨内缘距离>0．5，应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。

[处理]引产。宫口开大3cm时行颅内穿刺放液。

临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小颅体娩出胎儿。[诊断]

1．腹部检查头宽大、骨质薄软。胎头高浮，胎头跨23四、联体儿

联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，性别相同。

临床表现：

①相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式多见。

②不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。

B型超声诊断不困难。

处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠，以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产术。

四、联体儿

联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程24第三节死胎

妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎(fetaldeath)。

胎儿在分娩过程中死亡，称死产(stillbirth)，亦是死胎的一种。

第三节死胎

妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡，称死25[病因]宫内缺氧，遗传因素。

1．胎盘及脐带因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。·

2．胎儿因素如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合等。

3．孕妇因素妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。

[病因]宫内缺氧，遗传因素。

1．胎盘及脐带因素如前置26[临床表现]

1、孕妇自觉胎动停止，子宫不再继续增大，体重下降.乳房胀感消失。胎儿死亡后约80％在2—3周内自然娩出。

2、死亡后3周仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血(DIC)，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上DIC发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出血。

[临床表现]

1、孕妇自觉胎动停止，子宫不再继续增大，体重下27[诊断]自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，可考虑为死胎。

辅助检查有：B超发现胎心和胎动消失。死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，[诊断]自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，可考虑28[处理]

引产：

1、羊膜腔内注入依沙吖啶

2、阴道放置地诺前列酮

3、缩宫素静脉滴注

4、米非司酮加米索前列醇

胎儿死亡4周尚未排出者，应做有关凝血功能的检查。注意预防产后出血和感染。

产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生的原因。

[处理]

引产：

1、羊膜腔内注入依沙吖啶

2、阴道放置地29复习题

1IUGR的诊断标准及处理。

2何为死胎？何为死产？复习题

1IUGR的诊断标准及处理。

2何为死胎？30

第十五章胎儿发育异常

及死胎

第十五章胎儿发育异常

及31第一节胎儿宫内发育迟缓

第一节胎儿宫内发育迟缓

32胎儿宫内发育迟缓

(intrauterinegrowthretardation，IUGR):

孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

我国的发病率平均为6．39％。

IUGR围生儿死亡率为正常儿的4-6倍.

IUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。

胎儿宫内发育迟缓

(intrauterinegrowth33

[病因]

1．孕妇因素占50%-60%。

(1)胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征，Turner综合征(45，X0)，三倍体畸形等。

(2)营养不良、营养不均衡

(3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

(4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR。

(5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺锌，TORCH感染。

[病因]

1．孕妇因素占50%-60%。

(134[病因]

2.胎儿因素胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。

3．胎盘、脐带因素胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。

[病因]

2.胎儿因素胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱35[IUGR分类]

1．内因性均称型IUGR原发性，抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。

特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。

[IUGR分类]

1．内因性均称型IUGR原发性，抑制生36[IUGR分类]

2．外因性不均称型IUGR继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。

特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。[IUGR分类]

2．外因性不均称型IUGR继发性，孕早37[IUGR分类]

3．外因性均称型IUGR母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。

特点：身长、体重、头径相称，但均较小。60％病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。有营养不良表现。[IUGR分类]

3．外因性均称型IUGR母儿双方的影响38[诊断]

1．病史高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等），子宫增长较慢。

2．临床监测

宫高、腹围值连续3周无生长趋势，或均在第10百分位数以下者为筛选IUGR指标，预测准确率达85％以上；

胎儿发育指数=宫高(cm)—3×(月份+1)，指数在—3和十3之间为正常，＜-3提示有IUGR的可能；

孕晚期每周增加体重＜0．5kg，如小于此值，可能为IUGR。[诊断]

1．病史高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等）39

3．辅助检查

(1)B型超声诊断：胎头双顶径增长速度3周仅增加≤4mm，孕28周<70mm，孕30周<75mm，孕32周<80mm。羊水过少、胎盘老化，胎儿生物物理评分(BPS)。

(2)胎儿胎心电子监护

(3)化验检查：尿E3和E／C比值，血甲胎蛋白，胎盘生乳素，妊娠特异性p糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的检测。

初步诊断IUGR后应在1—2周后复查，不可以一次测量数值确诊。

3．辅助检查

(1)B型超声诊断：胎头双40[预防]

1加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重，

妊娠图

2注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁

烟酒

3注意IUGR的诱发因素，积极防治妊娠合并症

及并发症。

4在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线，以

此作为胎儿生长发育的基线。

5若发现外因性不均称型IUGR，可在胎儿期进

行治疗，效果较好，早诊断、早干预可以减少

后遗症的发生。

[预防]

1加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重，

41[治疗]

1．孕期治疗小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。

(1)一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。

[治疗]

1．孕期治疗小于孕32周开始治疗效佳，孕342[治疗]

(2)补充营养物质：

①口服多种氨基酸1片，每日1—2次；

②英特利匹特静脉滴注250-500ml，3日一次连用1-2周；

③10％葡萄糖液500mi加维生素C或能量合剂，每日一次，连用10日；

④叶酸5-10mg，每日3次，连用15—30日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸螯合钙胶囊(乐力)、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等；

⑤疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。阿司匹林50mg／d口服，从孕28-30周开始，持续6—8周。

[治疗]

(2)补充营养物质：

①口服多种氨基酸1片，每日143

[治疗]

2．继续妊娠指征①胎儿尚未足月；②宫内监护情况良好；③胎盘功能好转；④孕妇病情稳定。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

[治疗]

2．继续妊娠指征①胎儿尚未足月；②宫内监护443.终止妊娠指征

①治疗后IUGR未见好转，每周NST反复呈无反应型，缩宫素激惹试验阴性，胎JL生物物理评分4—6分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟应积极促胎肺成熟后终止妊娠；

②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上，孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；③妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠；

④若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。或经腹羊膜腔内注射肺表面活性物质。

3.终止妊娠指征

①治疗后IUGR未见好转，每周NST454．分娩方式

(1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

(2)剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。

4．分娩方式

(1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情46第二节胎儿先天畸形

原因:遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合等有关。

据我国卫生部出生缺陷监测机构1986年10月至1987年9月底的945所医院资料，全国出生缺陷总的发生率为13．07％0，男性为13．1％o，女性为12．5％。

缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。

在围生儿死亡中畸形占第一位。第二节胎儿先天畸形

原因:遗传、环境、食物、药物、病毒感47一、无脑儿

先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎比男胎多4倍，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极原始，不可能存活。伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常为过期产。

一、无脑儿

先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎48[诊断]

1腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。

2孕14周后B型超声探查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”，也可行X线摄片，无颅盖骨即可确诊。

3无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，孕妇尿E3值常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白值呈高值。

[处理]引产。

[诊断]

1腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道检查49二、脊柱裂

脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损大多在后

侧。

①脊椎管缺损

②脊髓脊膜膨出

③脊髓裂

B超检查出特殊声象，孕18周是发现的最佳时机，20周后表现明显。严重者应终止妊娠。

二、脊柱裂

脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损50第十五章胎儿发育异常课件51三、脑积水

胎头脑室内外有大量脑脊液(500—3000ml)潴积于颅腔内，致颅腔体积增大，颅缝明显变宽，囟门显著增大称脑积水。常伴脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等，对母亲有严重危害。

三、脑积水

胎头脑室内外有大量脑脊液(50052[诊断]

1．腹部检查头宽大、骨质薄软。胎头高浮，胎头跨耻征阳。

2．阴道检查胎先露部过高，颅缝宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有如乒乓球的感觉。

3．B型超声检查孕20周后，若脑室率：中线至侧脑室侧壁距离／中线至颅骨内缘距离>0．5，应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。

[处理]引产。宫口开大3cm时行颅内穿刺放液。

临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小颅体娩出胎儿。[诊断]

1．腹部检查头宽大、骨质薄软。胎头高浮，胎头跨53四、联体儿

联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，性别相同。

临床表现：

①相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式多见。

②不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。

B型超声诊断不困难。

处理原则：一旦发现为联体儿