病历质控方法与流程管理3

病历质控方法与流程管理河北医科大学第二医院医务处李锋一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）

病历的意义

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求（二）

病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量医生眼中的病历质量医保眼中的病历质量律师眼中的病历质量质量管理者眼中的病历质量

目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变

1保证医疗质量--保证核心制度的落实--保障医疗流程顺畅--体现医患双方权益

2保证医疗行为可追溯性--医疗、教学、科研、预防

3提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

（五））病历质质控理理念的的转变变（1））终末末质控控向环环节质质控转转变（2））事后后控制制向预预先控控制转转变（3））单一一病历历评价价向类类别/组病病例评评价转转变（4））由书书写、、格式式质量量向内内涵质质量转转变要求注注重及及时性性、完完整性性、合合法性性，防防止““木已已成舟舟，为为时已已晚””（六））病历质质控机机构职职能的的转变变1从从职职能管管理向向职能能服务务转变变2从从单单纯质质控向向综合合质控控转变变（1））病历历中存存在容容易造造成医医疗纠纠纷的的错误误A、及及时性性：未未按规规定时时限完完成B、病病历资资料不不完整整C、记记录不不规范范：有有医嘱嘱无记记录，，记录录不准准确D、知知情同同意书书缺失失或不不规范范（2））病案案质控控组织织进行行原因因分析析A、缺缺乏认认识B、病病历书书写能能力不不够C、犯犯错误误成本本低D、科科室重重视不不够E、质质控措措施不不到位位（3））解决决问题题的质质控关关键点点A、重重点监监控重重点科科室、、重点点人群群和重重点环环节，，如重重大手手术较较多科科室、、急诊诊科，，医疗疗服务务的链链接部部，如如科室室间会会诊、、跨科科室的的诊断断治疗疗等。。B、加加大培培训力力度，，针对对不同同科室室、不不同人人群制制度不不同的的培训训计划划，改改进培培训方方式，，建立立病历历书写写人员员、科科室的的相关关档案案。C、完完善院院科两两级病病历质质控管管理体体系D、改改变奖奖惩机机制（4））制定定实施施方案案A、检检查标标准化化：病病历表表格形形式统统一规规范，，减少少系统统误差差，培培训检检查人人员，，使检检查标标准统统一，，检查查结果果量化化，具具有可可比性性；B、检检查制制度化化：考考核方方式方方法形形成规规范的的制度度，包包括结结果公公示、、奖惩惩措施施、结结果反反馈、、持续续改进进措施施及病病历质质控工工作的的阶段段总结结和计计划等等；C、将将病案案质量量作为为评价价科室室、个个人医医疗工工作质质量的的指标标。（5））落实实方案案，加加强监监控A、征征求意意见和和建议议，现现场进进行调调查分分析；；B、进进行整整改阶阶段，，包括括质控控方案案的修修正、、科室室自我我纠正正；C、实实施和和持续续改进进。二病病历质质控的的流程程管理理（一））、建立立科学学合理理的组组织机机构（二））、明确确各级级质控控组织织的职职能（三））、明确确病历历质控控内容容及标标准（四））、建立立合理理的质质控流流程（五））、明确确评价价奖惩惩措施施（六））、建立立及时时的反反馈途途径（一））建立科科学合合理的的组织织机构构机构组组织建立四级病病历质量管管理体系。。第一级：科科室各治疗疗小组负责责本小组病病历质量全全面管管理。第二级：各各科室成立立病历质量量管理组，，科主任任任组长并任任命成员。。第三级：病病案室设病病历质量管管理办公室室，病案室室主任任主主任，由主主任指定相相关专业人人员为成员员。第四级：医医务处负责责对病历质质量管理各各环节的监监督执行及及公示奖惩惩。（二）明确各级质质控组织的的职能科室各质量量管理小组组对本小组组所有病历历进行考核核。科室病历质质量管理组组指定高年年资医师为为质检医师师，负责所所有出科病病历的质量量审查签字字。病案室病历历质量管理理办公室对对各科5%的运行病病历进行跟跟踪考核，，对全部死死亡病历及及出院病历历的20%进行系统统、完整的的考核，对对所有出院院病历的外外在质量进进行全面考考核，将考考核结果填填入住院病病历考核项项目确认表表，并对住住院处及科科室考核结结果做出汇汇总。医务处对所所有运行病病历与出院院病历进行行随机抽查查，在抽查查的同时，，也要对病病案室病历历质量管理理办公室的的考核结果果进行评价价。医务处处将各科室室存在的缺缺陷进行反反馈，同时时提出整改改建议。（三）明确病历质质控内容及及标准按照选定项项目、分配配分值、量量化内容、、确立标准准、制定方方法的原则则进行。明确检查标标准的法律律依据1、《病历历书写基本本规范》2、《河北北省住院病病历书写质质量评估标标准》3、《医疗疗机构病历历管理规定定》4、《中华华人民共和和国执业医医师法》5、《医疗疗机构管理理条例》6、《医疗疗事故处理理条例》把握检查的的重点和难难点1检查重重点是医疗疗核心制度度落实情况况，如三级级查房、会会诊、疑难难、死亡病病例讨论、、术前讨论论等制度2医疗人人员在诊疗疗过程中医医疗活动规规范情况3各种知知情同意书书签署等履履行医疗告告知义务的的文字记录录立足工作实实际、突出出医院特色色确定标准时时，要充分分理解相关关文件的精精神，结合合本医院的的实际情况况确定标准准。项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病历首页住院处3打印位置准确,内容属实打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾有空项临床科室7准确填写首页各项,不能有空项入院/出院诊断错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误(术后)出院情况未填写,有空项/漏项血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷项目分值基本要求缺陷内容扣分标准出院记录5内容完整真实,出院情况及用药具体详细。未在出院24小时内完成出院记录书写出院记录所诉内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程辅助检查及检验5检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录。住院48小时后无血/尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查结果缺在医嘱中有记录的某项检查报告单检查申请单填写不规范报告单、检验单粘贴不规范知情同意书5及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书使用200元以上的贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书（四）建立合理的的质控流程程合理的质控控流程要做做到科学、、合理、合合法、公平平的原则。。医务处、病历质控办公室制定实施病历质控标准实施方案制定当月检查计划运行病历出院病历病历书写质量病历完成及时性医疗制度落实情况病历首页填写情况病历书写质量医疗制度落实情况医疗指标完成情况病历质量管理办公室进行评比汇总医务处考核结果公示提出整改意见反馈科室提出整改建议改革办公室落实奖惩措施建立相关档案（五）明确评价奖奖惩措施1病历历分级标准准2病历历奖惩标准准3病历历评比结果果公示河北医科大学第二医院2009年6月病历质量考评情况汇总(非手术科室)名次科室病历份数甲级病历乙级病历丙级病历合计金额平均分份数甲级病历率份数扣分总数扣金额数份数扣分总数扣金额数123456789无合计（六）建立及时的的反馈途径径及时与科室室进行反馈馈是病历质质量持续改改进的保障障。（1）建立立科学合理理的反馈表表，内容包包括检查数数、科室排排名、平均均分、每份份病历缺陷陷内容，奖奖惩金额数数等。（2）每月月有整改报报告及措施施。河北医科大大学第二医医院**科科2009年6月病病历质量考考评情况科室名次17病历平均分数95.63甲级病历率75.00%乙级病历汇总病历号得分扣金额数扣分项