甲状腺结节的C诊断

甲状腺结节的CT鉴别诊断

甲状腺结节(thyroidnodule)定义：甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内

出现一个或多个组织结构异常的团块。流行病学：一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。病因及分类：依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节诊断：核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。临床表现：查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。病史：重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺髓样癌、MEN2型等体格检查：应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2(多发性内分泌腺瘤病2型)家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查：甲状腺功能检查：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲状腺功能正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。辅助检查：甲状腺超声检检查甲状腺核素显显像甲状腺CT和MRI检查甲状腺细针吸吸取细胞学活活检（FNAC）高清晰甲状腺腺超声检查：：是评价甲状腺腺结节最敏感感的检查方法法。不仅可用于判判别结节性质质，也可在超超声引导下对对甲状腺结节节进行定位、、穿刺、治疗疗和随诊。所有怀疑有甲甲状腺结节或或已有甲状腺腺结节患者都都需行此项检检查。检查内容包括括：结节的位位置、形态、、大小、数目目、结节边缘缘状态、内部部结构、回声声特征、血流流状况和颈部部淋巴结情况况。甲状腺核素显显像：惟一一种能评评价结节功能能状态的影像像学检查方法法。依结节对放射射性核素摄取取能力可将结结节分为““热结节”、、“温结节””和“冷冷结节”。。“热结节”占占10%，“冷结节””占80%。甲状腺细针吸吸取细胞学活活检（FNAC）是鉴别结节良良、恶性最可可靠、最有价价值的诊断方方法文献报道敏感感性83%，特异性92％，准确性95%怀疑恶性变者者均应进行FNACFNAC可用于术前明明确癌肿的细细胞学类型，，有助于确定定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡泡状癌和滤泡泡细胞腺瘤甲状腺CT和MRI检查：在甲状腺结节节发现和结节节性质的判断断方面，CT或MRI不如甲状腺超超声敏感，而而且价格昂贵贵。故不推荐荐常规使用。。在评估甲状腺腺结节与周围围组织的关系系，特别是用用于发现胸骨骨后甲状腺肿肿上有特殊诊诊断价值。注：摘自《中国甲状腺疾疾病诊治指南南》中华医学会内内分泌学分会会甲状腺是人体体最大的内分分泌腺体，呈“H”型,由两个侧叶和和峡部构成。。约半数可见见锥体叶。侧叶位于喉与与气管的两侧侧，下极多数数位于第４～～５气管软骨骨环之间，峡部多多数位于第２２～４气管软软骨环的前面面。甲状腺侧叶的的背面有4枚甲状旁腺。内内侧毗邻喉、、咽、食管。。在甲状腺后后面的下方，，喉返神经与与甲状腺下动动脉交叉通过过，喉上神经经的内、外支支经过甲状腺腺上动脉入喉喉内。甲状腺的解剖剖和正常CT表现：影像解剖：正常甲状腺的的前后径2~3cm，左叶或右叶叶的左右径2~3cm，上下径6~7cm。由于正常甲甲状腺含碘量量比周围软组组织高，故CT平扫呈高密度度，密度均匀匀，边缘清楚楚，CT值约值为128.6±±35HU，增强扫描后后甲状腺呈均均匀性显著强强化。峡部上上缘有时出现现一个锥状叶叶，其尖端向向上，是胚胎胎时期甲状舌舌管的遗迹，，不要误为病病变。正常表现：1、甲状腺边缘缘连线均完整整、与双侧颈颈鞘血管及食食管之间有低低密度脂肪间间隙相隔,与气管壁及颈颈前肌之间无无类似低密度度间隙存在；；2、部分正常甲甲状腺内平扫扫可见宽度≤≤2mm的裂隙状略低低密度区；；3、增强后3min内甲状腺强化化最明显。扫描方法：取仰卧位，颈颈部尽量仰伸伸，扫描范围围从口咽部至至锁骨上缘。。扫描螺距1.0，层厚/层距3~5mm，对比剂为80~100ml，高压注射器器经肘部静脉脉团注，速率率2.5～3.0ml/s，延迟50～60s进行扫描。观察甲状腺病病变宜采用窄窄窗宽、高窗窗位。甲状腺癌(ThyroidCarcinoma)甲状腺癌大约约占所有癌症症的1%，内分泌系统恶恶性肿瘤的首首位；甲状腺癌占甲甲状腺全部肿肿瘤的10%；甲状腺癌以女女性发病较多多，男女之比比1∶2~4；甲状腺癌较多多发生于青壮壮年，其平均均发病年龄为为40岁左右；甲状腺恶性肿肿瘤中，腺癌癌占绝大多数数，而源自间间质的仅占1%病因：确切的病因目目前尚难肯定定，甲状腺癌癌的发生可能能与下列因素素有关：1、遗传因素：约约5～10%甲状腺髓样癌癌有明显的家家族史；2、碘：碘和TSH摄碘过量或缺缺碘；3、良性甲状腺腺病变癌变：：甲状腺腺腺瘤、慢性甲甲状腺炎、结节性甲状腺腺肿或某些毒毒性甲状腺肿肿发生癌变；；4、放射性损伤伤：特别令令人注意的是是，在婴幼期期曾接受上纵纵隔或颈部放射射的儿童尤易易发生甲状腺腺癌1、乳头状腺癌癌：约占70%。发病年龄分布广，可发发生于10岁以下儿童至至百岁老人；；一般分化良好好，恶性程度度低。乳头状腺癌叶叶有完整的包包膜，到后期期可穿破包膜膜而侵及周围围组织，播用用途径主要是是淋巴道，一一般以颈淋巴巴结转移最为为常见，约在在80%的儿童和2%的成年患者可可扪及淋巴结结，其次是血血液转移到肺肺或骨。2、滤泡状腺癌：：约占20%。其患者的平平均年龄较乳乳头状癌者大大。虽可经淋淋巴转移，但但主要是通过过血液转移到到肺、骨和肝肝。其预后不不及乳头状腺腺癌好。3、髓样癌：占占甲状腺癌的的2～5%。发病年龄多多为中老年。。肿瘤具有分分泌甲状腺降降钙素以及伴伴发嗜铬细胞胞瘤和甲状腺腺增生（MENⅡ）的特点。4、未分化癌：：占甲状腺癌癌的5%，主要发生于于中年以上患患者，男性多多见。生长迅迅速，预后差差。甲状腺癌的CT表现：1、瘤体CT平扫多呈低密密度，增强后后不同程度强强化；2、瘤体多为不不规则形，瘤瘤体最大径多多位于甲状腺腺边缘；3、瘤体包膜不不完整，出现现甲状腺边缘缘中断征；；4、增强后瘤体体的轮廓较平平扫模糊，范范围缩小；；5、瘤体钙化：：约占半数数+，多位于病灶灶内，沙粒样样钙化为乳头状癌较具具特征性表现现；6、瘤体囊变：：囊变常不完完全，增强后后多见强化的的壁结节；；7、淋巴结转移移，乳头状状癌最常见，，早期即可出出现；8、周围结构浸浸润，多为为晚期表现；；9、微小甲状腺腺癌可表现为为，瘤体密度均均匀，无囊囊变、坏死死平扫：甲状状腺左叶后后缘中断（（箭）增强：甲状腺边缘缘中断征消消失（箭））病灶与甲状状腺交界区区清晰瘤瘤体与甲状状腺边缘较较平扫模糊左侧甲状腺腺乳头状癌癌甲状腺左叶叶乳头状癌癌内见细细颗粒状钙钙化（箭））增强后瘤体体内强化的的壁结节（（箭头）甲状腺乳头头状癌甲状腺右叶叶乳头状癌癌右侧颈部部淋巴结转转移，内见见细颗粒状状钙化（箭箭）甲状状腺左叶多多发微小乳乳头状癌（（箭）伴VI区淋巴结转转移（箭头头）左侧甲状腺腺低分化癌癌，向前浸浸润皮肤（（粗箭）、、向内浸润甲甲状腺峡部部（箭头））及气管（细细箭）甲状腺癌的的淋巴结转转移：甲状腺癌易易发生淋巴巴结转移，，转移部位位为颈静脉脉链周围淋淋巴结，其其中又以颈颈下深组(LevelⅣ)最多见，颈颈上(LevelⅡ)、中深组(LevelⅢ)次之，其他他依次为气气管食管沟沟、甲状腺腺周围淋巴巴结(LevelⅥ)，上纵隔(LevelVII)亦为淋巴结结转移的好好发部位，，少有咽后后组及颈后后三角区(LevelV)淋巴结转移移。与上呼吸道道、消化道道鳞癌相比比，甲状腺腺癌颈部转转移淋巴结结相对较小小，尤其以以气管食管管沟区更为为突出，如如果有甲状状腺癌病史史，颈静脉脉链周围有有≥5mm的淋巴结即即须警惕转转移的可能能。约85%的甲状腺癌癌转移淋巴巴结边缘规规则，无明明显外侵征征象，尤以以甲状腺乳乳头状癌更更为显著。。甲状腺癌转转移淋巴结结血供丰富富，且有甲甲状腺组织织的吸碘特特性，80%以上可有明明显强化，，略低于正正常甲状腺腺或与正常常甲状腺密密度一致。。淋巴结囊性性变、壁内内明显强化化的乳头状状结节为甲甲状腺乳头头状癌的特特征性密度度改变，25%～28%的甲状腺乳乳头状癌转转移淋巴结结有此特征征性征象，，淋巴结内内细颗粒状状或小结节节状钙化亦亦为甲状腺腺乳头状癌癌的特征性性密度改变变。图示：双侧侧甲状腺癌癌伴左颈下下深组淋巴巴结转移；；左侧颈动、、静脉后方方淋巴结有有明显囊性性变，内侧侧囊壁可见见明显强化化结节结节性甲状状腺肿(NodularGoiter)结节性甲状状腺肿是地地方性甲状状腺肿和散散发性甲状状腺肿晚期期所形成的的多发结节节。是单纯纯性甲状腺腺肿自然演演变的一种种晚期表现现。由于体内甲甲状腺激素素相对不足足致使垂体体TSH分泌增多，，导致甲状状腺反复增增生，伴有有各种退性性性变，最最终形成结结节。结节性甲状状腺肿是一一种常见甲甲状腺良性性疾病，多多见于中年年女性。发发病年龄一一般大于30岁。病程可可长达十几几年至数十十年，病变变累及双侧侧甲状腺，，甲状腺肿肿大程度不不一，多不不对称。结结节数目及及大小不等等，一般为为多发性结结节，早期期也可能只只有一个结结节。结节节表面光滑滑，可随吞吞咽上下移移动。病程程长者，可可有囊性变变。没有其其他自觉症症状。结节性甲状状腺肿患者者，部分结结节可出现现功能自主主性，称为为毒性结节节性甲状腺腺肿或称Plummer病。有些结节性性甲状腺肿肿，由于上上皮细胞的的过度增生生，可以形形成胚胎性性腺瘤或乳乳头状腺瘤瘤，也可形形成甲状腺腺癌。结节性甲状状腺肿的CT表现：为双侧弥漫漫性(有时为一侧侧性)增大的甲状状腺内，平平扫和增强强扫描都见见多个大小小不等的、、结节状、、类圆形低密度区，，边缘多较较清楚，结节多发生生在双侧甲甲状腺弥漫漫性肿大的的基础上。结节内如如有出血，，则平扫时时结节变为为高密度。。如有囊变变，则呈水水样密度，，有时囊变变区可见结结节，不要要误为囊变变区癌变。。常以实性结结节与囊变变或出血性性结节共存存为其特征征。毒性结节性性甲状腺肿肿的CT特征与结节节性甲状腺腺肿相同，，但临床表表现不同。。平扫:左侧甲状腺腺密度均匀匀，未见瘤瘤体增强:甲状腺后缘缘小结节影影，边界清清晰（箭））右侧甲状腺腺内数枚细细颗粒状钙钙化（箭））,钙化位于低低密度的瘤瘤体（箭头头）周围左侧甲状腺腺肿大，甲甲状腺外缘缘弧状钙化化（箭）CT平扫:左侧甲状腺腺囊变，囊囊外壁显示示欠清（箭箭头）甲状腺峡部部瘤体，边边缘较清晰晰（箭）CT增强:左侧囊变瘤瘤体内外壁壁显示清晰晰，囊壁光光滑（箭头头）甲状腺峡部部病灶较平平扫显示更更清晰(箭)甲状腺腺瘤瘤（ThyroidAdenoma）甲状腺腺瘤瘤起源于甲甲状腺滤泡泡组织，是是甲状腺最最常见的甲甲状腺良性性肿瘤。一般均为甲甲状腺体内内的单发结结节，多个个者少见。。瘤体呈园形形或卵园形形，局限于于一侧腺体体内，一般般有完整的的包膜。质地较周围围甲状腺组组织稍硬，，表面光滑滑，边界清清楚，无压压痛，生长缓慢，，大部分病病人无任何何症状。甲状腺腺瘤瘤可发生于于任何年龄龄，常发生生于40岁以下，20-30岁女性最常常见组织学特征征上可分为为三种类型型：乳头状状、滤泡性性和Hiirthle细胞性。滤泡性腺瘤瘤最多见，，滤泡性腺腺瘤组织分分化程度较较好，接近近正常腺组组织，甲状腺功能能测定大多多数正常，，但其功能能相对自主主，不受TSH调节。良性乳头状状腺瘤少见见，多呈囊囊性，故又又称乳头状状囊腺病。。甲状腺腺瘤瘤中，具有有乳头状结结构者有较较大的恶性性倾向。甲状腺腺瘤瘤CT表现：1、甲状腺滤滤泡性腺瘤瘤：最常见类型型，且多为为单个实性性结节，表表现为一侧侧甲状腺内内有单个低低密度结节节病灶，以以平扫及增增强扫描其其边缘都光光滑清楚为为特征。瘤瘤内密度均均匀，增强强后瘤体内内可见实体体部分强化化，强化程程度可高于于甲状腺。。可见瘤周周完整强化化环，腺体体包膜完整整，无颈淋淋巴结转移移。瘤体通通常无坏死死、囊变；；钙化少见见。2、甲状腺乳乳头状腺瘤瘤(又称乳头状状囊腺病)：乳头状腺瘤瘤为单个的的囊、实性性结节，囊囊性可占结结节的大部部分。囊壁壁较厚，但但边缘清楚楚，可见壁壁上结节。。增强扫描描后囊壁和和壁上结节节均可强化化。3、高功能甲状腺腺瘤瘤：(又称功能自自主性甲状状腺腺瘤或或毒性甲状状腺腺瘤)本病少见，，多见于女女性，以30～40岁多见。病病理上见甲甲状腺内有有单个的、、自主性高高分泌功能能的腺瘤结结节，产生生大量甲状状腺激素，，从而引起起甲亢的表表现，结节节周围的甲甲状腺组织织呈萎缩状状态。临床床上病人有有甲亢症状状，但无突突眼。CT表现腺腺瘤通通常是是单个个，瘤瘤实质质区可可见陈陈旧性性出血血、坏坏死、、囊性性变、、玻璃璃样变变、纤纤维化化、钙钙化。。但大大多数数为实实性结结节。。瘤组组织边边界清清楚，，周围围甲状状腺组组织常常萎缩缩。左侧叶叶腺瘤瘤：边边缘光光滑，，强化化均匀匀、明明显腺瘤囊囊变：：内壁壁光整整，瘤瘤周完完整强强化环环其他甲甲状腺腺结节节：甲状腺腺囊肿肿：根据内内容物物不同同可分分为胶胶性囊囊肿、、浆液液性囊囊肿、、坏死死性囊囊肿、、出血血性囊囊肿。。甲状状腺囊囊肿CT上表现现为:单个类类圆形形水样样密度度囊性性病变变，密密度均均匀，，边缘缘光滑滑清楚楚。增增强后后囊内内不强强化，，边缘缘更清清楚。。胶样样囊肿肿因含含蛋白白质物物质较较多，，CT值比非非胶样样囊肿肿高。。甲状腺腺转移移癌：：本病少少见，，原发发癌多多为黑黑色素素瘤、、乳腺腺癌、、肾癌癌和肺肺癌。。CT上表现现为双双侧甲甲状腺腺内多多个低低密度度小结结节，，实性性，少少有囊囊变。。结合合临床床上有有原发发肿瘤瘤史，，诊断断不难难。少见的的甲状状腺瘤瘤：良性的的血管管瘤、、纤维维瘤、、畸胎胎瘤、、平滑滑肌瘤瘤等。。恶性性的有有淋巴巴瘤、、平滑滑肌肉肉瘤等等。其其CT表现与与身体体其它它部位位的相相应肿肿瘤类类同。。注意：：任何引引起甲甲状腺腺贮碘碘功能能破坏坏的病病变，，CT均可表表现为为平扫扫密度度及增增强程程度减减低，，与结结节病病灶间间的密密度及及增强强程度度差异异缩小小，掩掩盖甲甲状腺腺结节节而导导致漏漏诊，，尤其其是甲甲状腺腺炎等等弥漫漫性病病变。。多种性性质的的甲状状腺结结节可可同时时发生生。左叶甲甲状腺腺癌、、右叶叶结节节性甲甲状腺腺肿平扫示示左叶叶甲状状腺不不规则则低密密度瘤瘤体，，界清清，相相应甲甲状腺腺边缘缘中断断（箭箭示））、呈呈“咬咬饼状状”缺缺损增强后后瘤体体边缘缘强化化明显显，与与周围围甲状状腺组组织分分界不不清，，甲状状腺边边缘中中断征征消失失（箭箭示））右侧甲甲状腺腺结节节未见见甲状状腺边边缘中中断征征（箭箭头示示）值得注注意的的几点点：结节的的良、、恶性性与结结节的的大小小无关关；（直径径小于于1.0cm的结节节中，，恶性性并不不少见见）结节的的良、、恶性性与结结节是是否可可触及及无关关；结节的的良、、恶性性与结结节单单发或或多发发无关关；结节的的良、、恶性性与结结节是是否合合并囊囊性变变无关关。谢谢谢！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。2022/12/252022/12/25Sunday,December25,202210、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。2022/12/252022/12/252022/12/2512/25/20221:16:03PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。2022/12/252022/12/252022/12/25Dec-2225-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。2022/12/252022/12/252022/12/25Sunday,December25,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。2022/12/252022/12/252022/12/252022/12/2512/25/202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。25十二二月20222022/12/252022/12/252022/12/2515、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月222022/12/252022/12/252022/12/2512/25/202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/252022/12/2525December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。2022/12/252022/12/252022/12/252022/12/259、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。2022/12/252022/12/25Sunday,December25,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。2022/12/252022/12/252022/12/2512/25/20221:16:05PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。2022/12/252022/12/252022/12/25Dec-2225-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。2022/12/252022/12/252022/12/25Sunday,December25,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。2022/12/252022/12/252022/12/252022/12/2512/25/202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。25十十二二月20222022/12/252022/12/252022/12/2515、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。。十二二月月222022/12/252022/12/252022/12/2512/25/202216、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡