裂痔首次病程记录

年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:男，年龄：32岁，农民。因〃肛门疼痛、出血、便秘1周。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“肛裂”收入住院。值班医师于X年乂月乂日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因感肛门反复疼痛、出血、便秘1周。曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以〃肛裂”收住院。入院症见：腹胀，大便干硬，便时肛门疼痛、滴血，患者神清语利，精神可，平素饮食差，夜寐可，小便调，大便秘结。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检fi:T:36°CP:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦数。4、专科情况：患者急性痛苦病容，可见肛管纵行裂口，位于6点和12点处，肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，肛乳头肥大，裂口色红。余未见特殊。5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“肛门疼痛、出血、便秘1周。”当属祖国医学“裂痔”辨病范畴，中医认为本病的病因病机多因饮食不节，劳累过度，伤及脾胃而导致脾气不足，脾不化湿，脾失健运故见腹胀，湿邪郁久化热，内热蒸灼，热结肠燥，故大便秘结，粪便粗硬，排便努则，肛门皮肤裂伤损伤经络脉道故致疼痛，出血。舌红，苔黄腻，脉弦数。均为血热肠燥证之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医裂痔、血热肠燥证辨病辨证范畴，病性属实，病位在肛门，患者发病，来诊及时，预后可。西医诊断依据：1、患者无明显诱因感肛门反复疼痛、出血、便秘1周。2、患者急性痛苦病容，可见肛管纵行裂口，位于6点和12点处，肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，肛乳头肥大，裂口色红。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。中医鉴别诊断：1、与肛门皲裂性湿疮鉴别：肛门皲裂性湿疮多由肛门瘙痒症、等继发引起，裂口表浅而短，不到肛管，疼痛轻而出血少，瘙痒较重，无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。2、与脱肛鉴别：与直肠脱垂相鉴别轻度的直肠脱垂，其澎出物有环形皱嫂，色谈红而松弛。全层脱垂有的可长达10cm，表面光滑，黏膜肿胀充血，摩擦后易出血。以此为鉴。西医鉴别诊断：1、与肛门结核鉴别：肛门结核溃疡形态不规则，边缘潜行，疼痛轻，无裂痔，在做病理检查时可见结核结节和干酪样坏死病灶，故可鉴别。2、与肛门皮肤癌鉴别：肛门皮肤癌溃疡形态不规则，表面凹凸不平，边缘隆起，质硬，并有奇臭味和持续疼痛，病理切片可见癌细胞，故可鉴别。入院诊断：中医诊断：裂痔血热肠燥证西医诊断：肛裂诊疗计划：1、夕卜科护理常规口级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3、西医予手术、抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清热润肠通便，拟凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。方药如下：生地20g当归12g地^15g槐角30g黄连10g升麻15g赤芍10g甘草10g枳壳30g黄苓10g荆芥10g厚朴10g麻子仁15g肉苁蓉20g枳实15g栀子15gx3剂煎服法：头煎加冷水500ml,浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统治疗，改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX手签：X年X月X日08:50:10首次主任查房今早X科主任查房，患者诉腹胀，大便干硬，便时肛门疼痛、滴血，患者神清语利，精神可，平素饮食差，夜寐可，小便调，大便秘结。查体：T:36.8°CP:72次/分R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出夕卜环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未弓I出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首