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XX市残疾人精准康复服务协议书（参考模板）甲方（基层卫生医疗机构或其他医疗机构名称）：地址:签约医生:联系电话:乙方（残疾人）：身份证号：残疾证号：残疾类别：联系电话：住址：一、服务期限：一年，自年月日起至年月日止。二、服务内容：按照《XX市残疾人精准康复服务实施办法》中“服务内容”进行个性化康复服务。具体：1、2、……三、收费标准及支付方式：收费标准：根据不同残疾类别、不同服务内容确定。支付方式：由残疾人户籍所在地残联依据服务人数和项目，按相关规定支付。四、甲乙双方的职责、权利和义务（一）甲方职责和义务1、利用区、街镇、社区三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。2、在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息。3、在签约时间内向乙方提供约定的服务内容，并采集乙方首次评估、中期评估和末期评估等能反映康复训练效果的图片及影像资料存档备查。4、严格按照《XX市残疾人精准康复服务实施办法》要求，提供服务。5、开展上门康复服务时，要充分告知乙方康复风险，并征得乙方同意后，方可提供上门康复服务。6、填写《残疾人精准康复服务手册》中康复需求评估与转介、康复服务记录。7、按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。（二）乙方权利和义务1、自愿申请甲方提供个性化精准康复服务。2、年度内只能与一个基层医疗卫生机构或其它医疗机构签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。姓名性别年龄残疾类别联系手机服务内容3、接受甲方服务宣传，并将健康状况、变化情况及与健康有关的信息，及时准确告知甲方。4、在签约时间内获得约定的服务内容。5、如出现健康问题应及时告知甲方，医疗机构医生上门服务需提前预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险和费用。6、除政府部门补贴的精准康复服务包的服务费用外，其他费用由乙方直接向甲方支付。7、残疾人家庭住址、发生变动或外出等不能接受服务的，应及时告知甲方。8、作为服务对象应该履行的其他义务。五、本协议是甲乙双方的真实意愿，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。六、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。七、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。甲方盖章：

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