公立医院收入结构调整能缓解看病贵吗

“公立医院收入结构调整”能缓解看病贵吗？——基于预算平衡下的医疗费用控制徐彪顾海2013-01-0811:20:22来源：《经济与管理研究》(京)2012年9期【内容提要】近年来，中国医疗费用持续上涨，理论界和实务界对医疗费用的控制提出了一系列改革措施，但这些并没有产生明显的效果。造成这一情况其中一个重要原因是现有财政对卫生事业投入不足，公立医院“补偿机制”不到位。本文基于预算平衡视角提供了一个有效缓解看病贵的分析框架。通过实证分析发现，在公立医院预算平衡下，相对于“以药养医”和“以检查养医”，“以服务养医”可以显著降低社会总体医疗费用，但同时增加人均医疗费用。因此，在财政投入不足的背景下，可以通过调整医院的收益结构，降低药品、检查收入，增加服务收入，从而降低社会整体医疗费用。

【关键词】医疗费用/公立医院/补偿机制

一、引言：问题的提出与文献回顾

改革开放以来，中国医疗卫生事业在快速发展过程中产生了一个突出的问题：医疗费用增长速度过快[1]。怎样解决“看病贵”难题，学术界、医疗卫生界从多个视角进行了探索。一些学者认为医疗费用增长过快的根源是“成本驱动”，药品销售过程中的高定价、高回扣[2,3]、医院医疗设备竞赛(张明明，2004)[4]、医疗耗材、麻醉等价格增长过快[5]等是医疗费用上涨的直接原因，并据此提出了相应的解决方案，包括对药品、卫生材料、医疗器械进行集中招标采购，价格控制；按照病种收费；加强政府监管等。但是，纵观全国各地的试点效果，通过上述策略并没有有效解决医疗费用上涨的趋势，看病贵没有得到有效缓解。此外，还有一些学者认为医疗费用增长过快的根源是“机制诱导”，在财政补偿不足、医疗服务价格过度抑制的前提下，医院为了维持营运，只能通过加大药品差价、不断提高医技检查收费标准来弥补医院运营成本，医疗机构形成了“以药养医”的机制，并激发医生诱导需求、开大处方等行为。2009年新医改试图通过“医药分开”来改变公立医院“以药养医、以药补医”的补偿机制，从而缓解看病贵。在改革的过程中，怎样保证公立医院的收益得到有效补偿是一系列解决看病贵思路得以有效实施的关键。因此，基于医院预算平衡视角下考察医疗费用的控制具有重要的现实意义。

在现实中，公立医院的补偿来源包括财政、医保和价格三大块，直观的逻辑是要控制医疗费用，必须降低医疗价格，由此导致的医院收益与运营成本之间的缺口需要由财政来补偿。但是，我们还需要注意医院价格补偿渠道包括：药品、检查和服务，医院从这三项获得同样补偿的情况下，对患者医疗费用的影响乘数是不一致的，这就使在保证医院总收益不变，通过收益结构调整来控制医疗费用成为可能。

二、医院预算平衡下的内部结构调整与医疗费用控制

(一)相关概念的界定

1.医院收入结构

医院的收入结构在理论上有不同的划分方式，目前大多数学者将医院的收入划分为门诊收入和住院收入。门诊收入包括药品收入、治疗收入、检查收入、手术收入、化验收入、挂号及诊察收入等；住院收入包括床位费、药品收入、治疗收入、检查收入、手术收入、化验收入、诊察费、护理费等[6]，但这种划分方式过于细致，增加了分析的复杂性。朱云峰(1996)[7]简化了医院的收入结构，将上述收入合并归类为三大类：药品收入、检查收入、其他医疗服务收入。这种分类有利于分析目前药价虚高、过度检查、医疗服务费用偏低等问题，因此，本研究使用朱云峰(1996)的分类，将医院收入划分为药品收入、检查收入、其他医疗服务收入三大类。

2.预算平衡

补偿机制是制约公立医院改革的重要因素，医疗费用的控制必须在公立医院收支平衡的前提下才能顺利进行，因此本研究引入预算平衡的思想。公立医院与私立医院的区别在于其公益性和非营利性，公立医院不允许对管理层或员工分配利润。因此，公立医院的一个重要特征是其收支平衡，如果收入大于支出，医院会把剩余收益上交给政府机关，如果收入小于支出，医院需要从财政、医保及日常经营性收入上获得补偿，从而实现收支平衡。尽管医院短期内可能会因为投资新项目，修建高档病房、购置设备等打破平衡，但长期来看医院会通过创造需求、获取政府补贴等方式使收入和支出保持平衡。

(二)理论分析：公立医院预算平衡下医疗费用控制

1.医院预算约束下，“以药养医”与医疗费用

如图1所示，在“以药养医”的背景下，财政、医保对医院的补偿为，而医院的运营成本为，医院为了维持持续运营，需要通过市场的手段来获取收入-，医院收益曲线的斜率代表药品销售中医院的利润率，斜率越陡，说明医院在药品销售过程中所获得的利润越多。具体表现为医院通过药品销售获取利润，而在药品销售过程中存在多个环节，医院和医生只是其中的两个环节，相应的也只取得了药品利润的一部分，还有药品生产企业、批发企业、零售企业、销售代表的利润，此外在药品从生产企业向患者传递的过程中还存在很多成本的消耗，如公关费用、广告费用等，这就导致医院和医生在药品销售过程中所获得的利润很少。表示医院由于补偿缺口(-)而导致的医疗价格的上升。

=M×(-)

M为医院补偿缺口导致医疗价格上升的乘数，其取值为ctgθ。在药品销售价值链中，医院所获得的收益越少，医院收益曲线越陡，θ越小，则医院补偿缺口的乘数效应越明显。

2.医院预算约束下，“医技检查”与医疗费用

如图2所示，在医院通过“医技诊察”补偿财政投入缺口的情形下，财政、医保对医院的补偿为C1，而医院的运营成本为C2，医院为了维持持续运营，需要通过增加“医技诊察”来获取收入C2-C1。为了增加“医技诊察”，医院需要在大型医疗设备上进行投入C3-C2，从而使医院运营成本提高至。医院通过“医技诊察”获得收入以弥补“财务经营缺口”。在图2中医院的经营收益曲线斜率为45°，意味着医院所获取的“医技诊察”收入全部归医院，不存在其他环节参与分配，医疗价格的增长导致医院收入的增加，从而抵消了医院的财务缺口。在医院财务平衡的条件下，医疗价格为P1。其不存在图1中的乘数效应，却存在加法效应。图1“药品价格”补偿下的医疗费用图2“医技诊察”补偿下的医疗费用图3“服务价格”补偿下医疗费用图4三种补偿方式下的医疗费用比较

C3-C2为医院投资所导致的医疗价格上升。在“医技诊察”条件下，患者需要为医院的投资买单，从而从宏观上增加了医疗价格。此外，从微观个体来看，当医院投资购买的大型设备在正常情况下没有足够的市场支撑时，医院会“过渡检查”，从而增加个体的医疗费用。

3.医院预算约束下，“医疗服务”与医疗费用

如图3所示，在医院通过增加“医疗服务费用”补偿财政投入缺口的情形下，财政、医保对医院的补偿为，增加医疗服务费用，如挂号费、床位费、护理费等没有增加医院的运营成本，其运营成本仍然为。在图3中医院的经营收益曲线斜率为45°，意味着医院所获取的“医疗服务费用”收入全部归医院，不存在其他环节参与分配，医疗服务价格的增长导致医院收入的增加，从而抵消了医院的财务缺口。在医院财务平衡的条件下，医疗价格为。其不存在图1中的乘数效应和图2中的加法效应。

在增加“医疗服务价格”条件下，患者只需要为其所享受到的医疗服务价格买单，虽然医疗价格有所上升，但所上升的空间是医护人员价值的体现。

4.医院预算平衡下的医疗费用控制：三种补偿方式的比较

我们把上述三种情况放在一张图中进行对比，如图4所示，可以发现，在三种医院补偿方式中，通过提高医疗服务价格的补偿方式，对医疗费用的影响最小，医疗费用增长，小于“以药养医”导致的医疗费用增长和通过“医技诊察”导致的医疗费用增长。

因此，在财政、医保对医院补偿机制不到位的条件下，为了缓解“看病贵”难题，有效控制医疗费用，可以通过降低药品价格、提高医疗服务价格的方式，这既能够有效处理医院的财务缺口，又能够有效地降低医疗费用。此外，按照地区、医院的级别、市场的情况，对于没有足够大市场支撑的大型医疗设备，要加强监管，控制投资，以减少在治疗上为了抵消设备折旧而引发的大量“过渡诊疗”所带来的成本。此外，对医院基础设施、硬件设备也要加大监控，避免盲目投资，从而导致把建设成本转嫁给医疗费用。

三、实证检验

(一)变量说明与模型的构建

本研究选取了两个变量作为被解释变量：医院年均医疗费用()、人均医疗费用()。医院年均医疗费用即各类医院平均每年向患者收取医疗费用的总额，其值等于各类医院每年的门诊收入与住院收入总和的均值；人均医疗费用是各类医院收治的患者人均医疗费用。数据来源于《中国卫生统计年鉴》。

本研究选取了医疗费用中的药占比、检查费用占比、服务费占比作为解释变量；药占比、检查费占比、服务费占比是医疗机构药品收入、检查收入、服务收入占医院经营收入的比例[8]。医院的经营性收入包括四大类：医疗收入(如手术费等)、检查收入、药品收入、其他服务(如护理等)收入，我们把护理和医疗收入合并为医疗服务收入，然后分别用三类收入指标除以医院经营收入，即可以得出药占比、检查费用占比、服务费占比。通过上文的理论分析，可以预测，药占比、检查占比与医疗费用呈显著正相关关系，服务占比与医疗费用呈显著负相关关系。与两个被解释变量相对应，我们选择了医院收入结构中的药占比：

我们还在模型中纳入了补偿缺口(K)、物价水平(CPI')、老幼人口比例(OY-P)、医院类型作为控制变量。K等于医院支出与财政补贴的差额。CPI'值基于2003CPI作为基数，计算出每年的相对价格水平。参考ClaudinedeMeijeretal.[9]的方法，OY-P用中国65岁以上、15岁以下的人群在总人口中所占的比例进行测量。此外，我们还设置了两个虚拟变量(Dummy-V)对医院的类型进行控制。

综合以上分析，构建了如下基本计量模型：

(二)数据来源

本文以中国央属、省属、地级市属、县级市属、县属5级医院作为研究对象，收集了2002-2009年这5级医院中各类医院的总医疗费用结构、人均医疗费用结构、财政补贴缺口等数据，数据依据《中国卫生统计年鉴》中的数据计算得出。此外，我们还从《中国统计年鉴》、《中国人口和就业统计年鉴》获取了老幼人口比例、居民消费价格指数等指标。

(三)多元回归结果

利用最小二乘法(OLS)对数据进行计量分析，首先必须注意可能存在的多重共线性和异方差问题。通过观察解释变量的Pearson相关系数矩阵，发现除药占比、检查占比、服务占比变量之外，其他变量之间相关系数的绝对值一般都在0.4以内。因此，我们将药占比、检查占比、服务占比依次纳入到模型中进行多次逐步回归，避免严重的多重共线性问题。为了减少模型中可能存在的异方差问题对估计结果稳健性的影响，我们采用White(1980)所推导出的异方差一致协方差矩阵，对模型回归结果的标准误差和t统计值进行了修正，这可使得OLS方法的结果更为稳健可靠，又可相当程度上消除模型的异方差问题。

我们将医院年医疗费用与人均医疗费用作为因变量进行回归。表1报告了回归结果。

从表1中模型1、模型2、模型3可以看出，医院收入结构中药占比、检查占比与医院年医疗总费用成正比，医院收入结构中的服务占比与医院年医疗总费用成反比，与上文理论分析结果一致。这说明，通过调整医院收入结构，降低药占比、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用。而从表1中模型4、模型5、模型6可以看出，个人医疗费用结构中的药占比、检查占比与人均医疗费用显著负相关，服务占比与人均医疗费用显著正相关，说明提高服务占比会增加患者的人均医疗费用。

把数据分析结果综合来看，提高药占比、检查占比，降低服务占比会增加患者的人均医疗费用，但却会降低社会总体的医疗费用。这主要是因为，药占比、检查占比高的情况下，医生有更大的动机诱导患者过度治疗，让更多的准健康人群产生治疗需求；而服务占比低，让真正的患者享受的是低于“市场价值”的医疗服务，从而实际支付的费用低于应该支付的费用。这就造成了中国出现了医疗费用的“逆向补贴”，即“健康/准健康人群向非健康人群补贴”的现象，通过诱导健康人群治疗来补贴真正患者的医疗费用。这种现象，降低了人均医疗成本，但创造了更多的治疗需求，增加了社会总医疗费用。增加服务费用，降低药品、检查费用会减弱“逆向补贴”效应，从而增加患者的人均医疗成本，却导致社会总医疗需求减少。

此外，从表1中还可以看出医院经费补偿缺口是导致医疗费用上涨的重要原因，其与医院年均总医疗费用、人均医疗费用均显著正相关。这说明，医院会根据医院的经营预算需要，来制定相应的考核、薪酬制度，激励医生诱导医疗消费，从而平衡经费缺口。

(四)结论稳定性检验

为了验证结论的稳定性，我们对门诊费用和住院费用分别进行检验。结果见表2和表3，分析显示药占比的减少有利于降低门诊、住院医疗总费用，同时增加人均门诊、住院医疗费用；服务占比的提高有利于降低门诊医疗总费用，增加人均门诊、住院医疗费用；检查占比的降低会减少门诊、住院的总费用、人均费用。结论与上述分析结论一致。

四、结论及政策启示

通过上文分析，可以得出如下结论：(1)医院收入结构中药占比、检查占比与医院年医疗总费用成正比，医院收入结构中的服务占比与医院年医疗总费用成反比，这说明，通过调整医院收入结构，降低药占比、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用；(2)个人医疗支出结构中的药占比、检查占比与人均医疗费用显著负相关，服务占比与人均医疗费用显著正相关，这说明提高服务占比会增加患者的人均医疗费用；(3)在提高医疗服务价格的过程中会出现“宏观的加总悖论”，即微观费用的增加，而宏观的总费用降低，这主要是因为，药占比、检查占比高的情况下，医生有更大的动机诱导患者过度治疗，让更多的准健康人群产生治疗需求；而服务占比低，让真正的患者享受的是低于“市场价值”的医疗服务，从而实际支付的费用低于应该支付的费用。这就造成了中国出现了医疗费用的“逆向补贴”，即“健康/准健康人群向非健康人群补贴”的现象，通过诱导健康人群治疗来补贴真正患者的医疗费用。这种现象，降低了人均医疗成本，但创造了更多的治疗需求，增加了社会总医疗费用。增加服务费用，降低药品、检查费用会减弱“逆向补贴”效应，从而增加患者的人均医疗成本，但会导致社会总医疗需求减少；(4)医疗费用与医院财务缺口显著正相关，医院负债所进行的基础设施、大型设备投资，都会推动医疗费用的提高。

目前，中国政府物价部门对医疗服务价格的定价有较强的规制，导致医疗服务价格与价值严重背离；在补偿机制不到位的情况下，诱导医院对有较大自主定价权的大型检查设备进行大规模投资；此外，虽然国家物价部门对基础药价进行了控制，但医生可以通过需求诱导，开高价药，获取更多的利益补偿。政府的这种规制行为，反而有可能推动社会整体医疗费用的高涨。因此(1)中国物价部门要合理提高医疗服务价格，逐渐增加技术劳务价值的成分，降低纯物质成分，让医疗收费回归到价值层面。可以根据卫生技术人员的业务职称、工资水平以及疾病的复杂程度和消耗的活劳动量等方面组织专家对各项目成本中隐性成本部分进行评估，以体现复杂程度的难易和技术水平的高低，拉开劳动收费差距，提高技术水平。(2)控制药占比，在增加医疗服务价格的前提下，帮助医院通过医疗服务增加筹资，弱化药品作为医院“平衡收支的调节器”的功能，让医院的补偿更多地转移到医疗服务中来，从而减少医院对医生盈利性的考核；此外，政府卫生监管机构要加大对大处方、需求诱导行为的检查监督和惩罚力度，从而降低诱导需求、过度医疗行为，降低社会、患者的用药水平。(3)调整医院评价机制，限制医院大型设备、固定资产投入。目前，对医院、院长的评价标准是医院的级别、收入量、技术水平和设备先进程度，这会诱导医院引进高端人才，购买大型昂贵医疗仪器、设备，大力发展基础建设；此外，在医院收入结构调整过程中，医院存在利用诊察创收的动机，从而导致医院大型设备投资过度，引发成本激增，并进而导致患者医疗费用的提高。因此，政府应严控医疗服务机构的过度投资，对大型诊疗设备、固定资产进行严格审批。对不同类型、等级的医院进行功能界定，在功能界定的基础上，明确其投资方向，限制部分医院大型设备、固定资产的投入。(4)在提高医疗服务价格过程中，会减少社会总体的医疗服务费用，节约医保机构的支出，而在政策实施过程中，会损害到真正的患者，在其就医的过程中，医疗费用提高，医保机构应提高医保报销比例，将其节约的医保支出，全部或部分用于补贴真正的患者。

【参考文献】

[1]潘云华.新形势下加强医德医风建设的探讨[J].中山大学学报论丛，2004(5)：233-236.

[2]曹秀玲.医疗费用过高的成因分析及对策[J].中华现代医院管理杂志，2005(3).

[3]钟剑萍.医疗卫生费用高涨的原因剖析及应对策略探讨[J].现代医院，2004(6)：93-94.

[4]张明明.某三级甲等医院住院者医疗费用影响因素的分析[J].上海预防医学杂志，2004(8)：400-401.

[5]程茂金,李颖,王红,周铌.综合性医院住院病例费用水平及结构分析[J].中国卫生事业管理,1999（11）:587-589.

[6]郭思敏，李润汉.医疗服务价格政策对医院收入结构的影响[J].现代医院，2009(2)：119-120.

[7]朱云峰.医院分级管理对提高医疗服务质量作用的评价与分析[J].中国医院统计，1996(2)：37-39.

[8]杨学文，邱波.片面强调“药占比”让看病更难[J].中外医疗，2010(23)：192.

[9]ClaudinedeMeijer,MarcKoopmanschapa,TeresaBago,Uva,EddyvanDoorslaer.DeterminantsofLong-termCareSpending:Age,TimetoDeathorDisability?[J].JournalofHealthEconomics,2011(30):425-438.^内容总结

（1）“公立医院收入结构调整”能缓解看病贵吗

（2）(3)在提高医疗服务价格的过程中会出现“宏观的加总悖论”，即微观费用的增加，而宏观的总费用降低，这主要是因为，药占比、检查占比高的情况下，医生有更大的动机诱导患者过度治疗，让更多的准健康人群产生治疗需求

附录资料:不需要的可以自行删除中西药养护技术与方法药品养护-药品养护的概念

药品养护是运用现代科学技术与方法，研究药品储存养护技术和储存药品质量变化规律，防止药品变质，保证药品质量，确保用药安全、有效的一门实用性技术科学。

药品养护-药品养护的基本要求

各种药品的功能是由药物本身性质所决定的，每种药物的内在成分与其他物质一样，时刻在不断运动和变化，这就构成了它在贮藏期间引起变化的内在因素，加上自然条件的影响，必然发生物理、化学以及生物学等变化。而这些相互影响又互为关联的变化，要求人们不仅要了解掌握药品内在质变的形式。同时还需要了解自然条件（如温度、湿度、空气等）变化的规律。

药品养护的各项工作内容都应围绕保证药品储存质量为目标。其主要工作内容有：检查控制在库药品的储存条件，对药品进行定期质量检查，对发现的问题及时采取有效的处理措施。

药品养护是一项涉及到质量管理、仓储保管、业务经营等方面的综合性工作，按照工作性质及岗位职责的不同，要求各相关岗位必须相互协调与配合，保证药品养护工作的有效开展。

质量管理人员负责对药品养护人员进行业务指导，审定药品养护工作计划，确定重点养护品种，对药品养护人员上报的质量问题进行分析并确定处理措施，对养护工作的开展情况实施监督考核。

养护人员负责指导保管人员对药品进行合理储存，定期检查在库药品储存条件及库存药品质量，针对药品的储存特性采取科学有效的养护方法，定期汇总、分析和上报药品养护质量信息，负责验收养护储存仪器设备的管理工作，建立药品养护档案。

药品的储存质量是受储存环境和药品性状的制约和影响。在实际工作中，应根据经营药品的品种结构、药品储存条件的要求、自然环境的变化、监督管理的要求，在确保日常养护工作有效开展的基础上，将部分药品确定为重点养护品种，采取有针对性的养护方法。

重点养护品种范围一般包括：主营品种、首营品种、质量性状不稳定的品种、有特殊储存要求的品种、储存时间较长的品种、近期内发生过质量问题的品种及药监部门重点监控的品种。

养护员按照“三三四”原则，每月对在库药品质量（药店陈列药品）进行巡回检查，并做好养护检查记录。

（三三四原则全称应该叫做：三三四药品质量循环检查法。方法是将在库药品分为A、B、C3类，每类分别占总库存的30%、30%、40%左右，然后每个月检查一类，3个月就可将在库药品检查完一遍，总计1年检查4遍。）

中药的采购与贮藏与养护

第一节中药饮片的采购和验收

验收药品应当做好验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果等内容。验收人员应当在验收记录上签署姓名和验收日期。

中药材验收记录应当包括品名、产地、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容。中药饮片验收记录应当包括品名、规格、批号、产地、生产日期、生产厂商、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应当记录批准文号。

第二节中药的质量变异现象

一、饮片贮存中常见的质量变异现象

1.虫蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白质

大黄、白芷、桑螵蛸、北沙参、娑罗子、前胡

虫蛀大白纸，桑蛸杀娑湖

2.泛油：含挥发油：当归、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麦冬、天冬、熟地、黄精

白（柏）杏归香桃，二冬赎（熟）精牛

3.霉变：陈皮、独活、前胡、佛手

4.变色

由浅变深：泽泻、白芷、山药、天花粉

由深变浅：黄芪、黄柏

由鲜艳变暗淡：红花、菊花、金银花、腊梅花

5.气味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.风化：胆矾、硼砂、芒硝

7.潮解：青盐、咸秋石、芒硝

8.粘连：芦荟、没药、乳香、阿魏、鹿角胶、龟甲胶

9.腐烂：鲜类药

二、中成药贮存中常见质量变异现象

虫蛀：蜜丸、水丸、散剂、茶曲剂

霉变：蜜丸、膏滋、片剂

酸败：合剂、酒剂、煎膏剂、糖浆剂、软膏剂

挥发：芳香水剂、酊剂

沉淀：药酒、口服液、针剂

第三节引起中药质量变异的因素

一、自身因素（6个）

1.水分---高：虫蛀、霉烂、潮解、软化、粘连

低：风化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---虫蛀、霉变

3.黏液质---发霉、生虫

4.油脂---产生异味：桃仁、杏仁

引起酸败现象：刺猬皮、狗肾

5.挥发油---气味散失：白芷、当归、荆芥、薄荷、肉桂、樟脑、姜黄、山奈

6.色素---发霉变色：月季花、玫瑰花

二、环境因素（8个）

1.温度---生虫、发霉；水分蒸发；气味散失；成分变化；酸败泛油；黏结成块

2.湿度---贮存仓库的相对湿度最好控制在70%以下

---高：吸潮变质；低：风化

3.日光---变色、气味散失、挥发、风化、泛油

4.空气---泛油、虫蛀、霉变

5.霉菌---霉变、腐烂变质

6.害虫---虫蛀

7.包装容器

8.贮存时间

第四节中药的贮存与养护

一、中药材和饮片的贮藏

■饮片库房室温控制在25℃以下，相对湿度75%以下

■阴凉干燥处：含挥发油类（薄荷、当归、川芎、荆芥）

■凉爽处：矿物类（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黄、人参

■易燃物品：硫黄、火硝、樟脑

■毒性药品：单独存放

■密封保存：动物类、矿物类

二、中药材和饮片的养护

1.传统养护技术（6个）

清洁养护法、除湿养护法、密封（密闭）养护法、低温养护法、对抗同贮法、高温养护法

■清洁养护法：清洁卫生是防止仓虫入侵的最基本和最有效的方法

■除湿养护法：

1.通风法

2.吸湿防潮法：生石灰块、无水氯化钙

■密封（密闭）养护法：是贮藏的基本方法

■低温养护法：2～10℃，具有防霉、防虫、防变色、防走油，主要用于贵重药材保存，如哈蟆油、银耳、人参、菊花、陈皮、山药、枸杞子（＜-4℃可使害虫致死）

■高温同贮法：可有效防治虫害的侵袭。高于40℃害虫停止发育，高于50℃，害虫将在短时间死亡。含挥发油的饮片烘烤温度不宜超过60℃

对抗同贮法

2.现代养护技术（8个）

干燥养护技术

气调养护技术

60Co-γ射线辐射杀虫灭菌养护技术

包装防霉养护法

气幕防潮养护技术

蒸气加热养护技术

气体灭菌养护技术

中药挥发油熏蒸防霉技术

三、中成药的养护

应密闭贮存：散剂、胶剂、膏药、软膏、鼻用制剂、栓剂、凝胶剂

应密封贮存：丸剂、片剂、煎膏剂、合剂、颗粒剂、胶囊剂、糖浆剂、注射剂、酒剂、露剂

温度低于30℃的剂型：胶囊剂、栓剂

遮光：软膏剂、注射剂、酊剂、流浸膏与浸膏剂、凝胶剂、眼用制剂

四、中国药典凡例

遮光：用不透光的容器包装

密闭：防止尘土及异物进入

密封：防止风化、吸潮、挥发或异物进入

熔封或严封：防止空气和水分侵入，防止污染

阴凉处：不超过20℃

凉暗处：避光并不超过20℃

冷处：2～10℃

常温：10～30℃

检查日期、药品名称、剂型、规格、单位、数量、生产厂家、批号、批准文号、有效期、质量状况、养护措施、处理结果。

养护员：

表格中除：检查日期、质量状况、养护措施、处理结果、养护员栏要手工填写外，其余电脑自动可生成。

检查日期：从打印时间开始填写至下月几号为止，看有多少页平均后连续填写时间也可，但不能填写一样的时间；

质量状况：填写“无异常”；

养护措施：可填写“效期催销”、“翻垛”、“通风”等，视具体需要养护情况而定；

处理结果：“继续销售”；

养护员：要签完整名字。

二）养护工作的具体实施

1、养护储存的合理性

药品养护员在日常管理过程中，应对在库药品的分类储存、货垛码放、垛位间距、色标管理等工作内容进行巡查，及时纠正发现的问题，确保药品按规定的要求合理储存。

2、仓储条件监测与控制

药品仓储条件的监测与控制内容主要包括：库内温湿度、药品储存设备的适宜性，药品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的运行状态。

为保证各类库房的温、湿度符合规定的要求，仓库保管人员要在养护员的指导下，有效地对库房温、湿度条件进行动态监测和管理，发现库房温湿度超出规定范围或接近临界值时，或接近临界值时，应及时采取通风、降温、除湿、保温等措施进行有效调控，并予以记录。对库房的温、湿度条件应定时进行观察记录，一般每日上、下午各一次。

为确保仓库温湿度条件的全天候监控，药品控制企业在节假日也应安排值班人员，对仓库的储存条件进行监控。

3、库存药品质量的循环检查

养护员应按照规定的方法和要求，定期对库存药品的质量状况进行循环检查，循环养护检查一般按季度进行。购进药品应在入库后三个月起进行第一次库存药品检查。养护时应做好养护记录，对养护中的药品质量状况进行准确的记录。

当气候条件出现异常变化，遇高温、严寒、雨季或发现药品有质量变化迹象时，应由质量管理部组织有关人员或全面检查；为避免漏查，应严格规定检查顺序，如：按每个货架、货垛顺时针检查等；主要检查内容包括包装情况、外观性状，对易变质药品、储存期较长、近效期不足一年的药品或其它应检查的药品，应按规定的程序和要求进行有效的管理。

4、养护中发现质量问题的处理

药品养护中发现的问题一般包括技术操作、设施设备、药品质量等方面的内容，养护员应对发现的问题进行认真的分析，及时上报质量管理部核实、处理，按照质量管理部的要求，采取措施对质量管理过程实施改进，从而有效地控制药品储存质量。

养护员对养护过程中发现的药品质量问题，应悬挂醒目的黄色标牌，并暂停发货，上报质量管理机构进行处理。

（三）药品养护档案与信息

为给药品养护工作提供系统、全面的管理依据，不断提高药品养护的技术水平，企业应针对重点养护品种建立药品养护档案，收集、分析、传递养护过程中的信息资料，从而保证药品养护质量系统的有效运行。

1、药品养护档案

企业应结合仓储管理的实际，本着"以保证药品质量为前提，以服务业务经营需要为目标"的原则，针对重点养护品种建立药品重点养护品种建立药品养护档案。药品养护档案是在一定的经营周期内，对药品储存质量的稳定性进行连续观察与监控，总结养护经验，改进养护方法，积累技术资料的管理手段。其内容包括药品的基本质量信息、观察周期内对药品储存质量的追踪记录、有关问题的处理情况等。药品养护档案的品种应根据业务经营活动的变化，及时调整，一般应按年度调整确定。

2、养护质量信息

按照GSP规定，药品养护人员应定期汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品的质量信息。以便质量管理部门和业务部门及时、全面地掌握储存药品质量信息，合理调节库存药品的数量，保证经营药品符合质量要求，其报告内容应汇总该经营周期内经营品种的结构、数量、批次等项目，统计并分析储存养护工程中发现的质量问题的相关指标，如质量问题产生的原因、比率，进而提出养护工作改进的措施及目标。

（四）、影响药品质量的因素

1、影响药品质量的内在因素

a、易水解的药品当药品的化学结构中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷键时，易发生水解反应。如青霉素的分子中含有β-内酰胺环，在酸性、中性或碱性溶液中易发生分解反应和分子重排反应，其分解产物与分子重排物均无抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，严封于容器中贮藏。

b、易被氧化的药品当药品的化学结构中含有酚羟基、巯基、香胺、不饱和碳键、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基团时，易发生氧化反应。如氯丙嗪属于吩噻嗪类化合物，在日光、空气、湿气的作用下易变质失效，故应遮光，密封保存。

2、药品的物理性质与质量的关系

a、挥发性系指液态药品能变为气态扩散到空气中的性质。具有挥发性的药品如果包装不严或贮存时的温度过高，可造成挥发减量，如乙醇、薄荷等在常温下即有强烈的挥发性，还可以引起燃烧和爆炸。

b、吸湿性系指药品自外界空气中不同程度地吸附水蒸气的性质。药品的吸湿性并不限于水溶性药品，某些高分子药品和水不溶性药品同样可以吸湿,但当含有少量的氯化镁等杂质时，则表现出显著的吸湿性。

c、吸附性药品能够吸收空气中的有害气体或特殊臭气的性质被称为药品的吸附性。例如淀粉、药用碳、滑石粉等因表面积大而具有显著的吸附作用从而使本身具有被吸附气体的气味，亦称"串味"。

d、冻结性以水或乙醇作溶剂的一些液体药品遇冷可凝结成固体，这种固体会导致药品的体积膨胀而引起容器破裂。

e、风化性有些含结晶水的药品在干燥空气中易失去全部或部分结晶水，变成白色不透明的晶体或粉末，称为"风化"。风化后的药品的药效虽然未变，但影响使用的准确性,尤其是一些毒性较大的药品可因此而超过剂量，造成医疗事故。

f、色、嗅、味药品色、嗅、味是药品重要的外观性状，也是药品的物理性质之一，当色、嗅、味发生变化时，经常意味着药品性质发生了变化，所以它们是保管人员实施感官检查的重要根据。如维生素C片由白变黄，是由于发生了氧化反应；阿司匹林片出现针状结晶或浓厚的醋酸味，是由于因吸湿而发生水解反应，产生了水杨酸和乙酸；某些药品的异臭、异味可能是微生物所引起发酵、腐败等。

此外，药品的熔化性、溶解性等均是影响药品质量的内在因素。

2、影响药品质量的外在因素

影响药品质量的外在因素很多，这些因素对药品的影响往往是几种因素同时进行或交叉进行，互相促进、互相作用而加速药品的变质和失效。因此，我们所采取的保管措施也应是综合性的。

（1）、空气

空气是不同气体的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氩、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空气中还含有水蒸气、二氧化碳和尘埃等。在被污染的空气中还混杂有二氧化硫、硫化氢、氨、氯化氢等有害气体。与药品的质量有关的主要是氧、二氧化碳。

a、氧

许多具有还原性药品，可被空气中的氧所氧化，发生分解、变色、变质，甚至产生毒性。如异丙肾上腺素被氧化后，可由白色变为粉红色，此时即不可供药用。

b、二氧化碳

空气中的二氧化碳可使某些药品因发生碳酸化而变质。如某些氢氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸盐；磺胺类钠盐与二氧化碳作用后，可生成难溶于水的游离磺胺而结晶析出。

（2）、温度

温度在药品的保管养护中是重要条件之一，它与湿度有密切的关系，干燥的固体药品受温度影响的程度远比吸潮或呈液体状态的药品小的多。

a、温度升高可加速药品的变质如生物制品、血液制品在室温下保管容易失效，需要低温冷藏（2~10℃）；可加速药品的挥发与风化如咖啡因可失去分子中的结晶水；可破坏药品的剂型如可使栓剂、胶囊剂软化变形，使糖衣片粘连，使软膏剂熔化分层等。

b、温度过低可使一些生物制品、含蛋白制剂、乳剂及胶体制剂析出沉淀或变性分层，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成为多聚甲醛而使溶液呈现混浊或析出白色沉淀；可使许多液体制剂析出结晶，其中一些药品因结晶而失效，如葡萄糖酸钙注射液等饱和溶液久置冷处易析出结晶不再溶解，而不能药用；可致容器因药液体积增加而破裂等。

（3）、湿度

湿度是药品养护的重要条件之一，湿度过高或过低均引起许多药品发生变性。

a、潮解

如钠盐吸湿性较大，最易发生潮解；一些不溶于水的药品如活性碳及干燥氢氧化铝等也可因物理吸附作用而潮解；胃蛋白酶、胰酶等易于吸湿结成团块。

b、稀释

一些具有吸水性的液体药品如甘油、乳酸等再潮湿环境汇总易吸收水分而被稀释，从而使浓度降低，影响药效。

c、水解

有些药品因吸潮而分解变质，如阿司匹林易吸湿而水解生成乙酸和水杨酸，不但毒性增加，而且对胃肠道的刺激也增加。

（4）、光线

紫外线是药品发生分解、氧化、还原、水解等化学反应的催化剂之一。如肾上腺素受到光照的影响可发生氧化反应逐渐变成红色至棕色，使疗效降低或失效；又如氧化氢溶液分解为氧和水等。在很多情况下，光线并不是孤立的发生作用，而是经常伴随空气中的氧、水分、温度等因素同时进行。所以，对光敏感的药品，应密闭于凉暗处保存。

（5）、微生物于昆虫

微生物（细菌、霉菌、酵母菌）和昆虫，很容易进入包装不严的药品内，它们的生长、繁殖是造成药品腐败、发酵、蛀蚀等变质现象的一个主要原因。尤其是一些含有营养物质（如淀粉、糖、蛋白质、脂肪等）的制剂，如糖浆剂、片剂几一些中草药制剂更易发生霉变和虫蛀。

（6）、时间

药品贮存一定时间以后就会变质。尤其是一些有效期药品，即使贮存条件适宜，久存也易降低效价，如抗生素、生物制品等；一些暂时没有制定有效期的药品，如乳剂、水剂、栓剂等一些性质不稳定的药品，时间长了也会变质。有的药品贮存一段时间后，外观上无变化，但含量或效价降低而不能药用。

除了上述因素以外，尚有药品的包装容器及材料等因素也可对药品的质量发生影响

中药重点养护品种目录

易生虫饮片如下：

党参，人参，南沙参，冬虫夏草，当归，独活，白芷，防风，板蓝根，甘遂，生地，泽泻，全瓜蒌，枸杞子，大皂角，桑椹，龙眼肉，核桃仁，莲子芯，苡米，杏仁，青风藤，桑白皮，鹿茸，蕲蛇，鸡内金，菊花，金银花，凌霄花，北沙参，防己，莪术，贝母，金果榄，佛手，陈皮，砂仁，酸枣仁，红花，闹羊花，蒲黄，芫花，蝉蜕，黄柏，狗肾，广地龙，甘草，黄芪，山药，天花粉，桔梗，灵芝，猪苓，茯苓，水蛭，僵蚕，蜈蚣，乌药，葛根，丹参，何首乌，赤芍，苦参，延胡索，升麻，大黄，肉豆蔻，淡豆豉，柴胡，地榆

易发霉饮片：

天门冬，怀牛膝，独活，玉竹，黄精，白果，橘络，全瓜蒌，山萸肉，莲子芯，枸杞子，大枣，马齿笕，大小蓟，大青叶，桑叶，蛤士蟆，鹿筋，狗肾，水獭肝，哈蚧，黄柏，白鲜皮，川槿皮，人参，党参，当归，毛知母，紫箢，菊花，红花，金银花，白及，云木香，五味子，洋金花，蝼蛄，地龙，蕲蛇，蜈蚣，甘草，葛根，山奈，青皮，芡实，薏苡仁，栀子

易泛油饮片：

独活，火麻仁，核桃仁，榧子，千金子，当归，怀牛膝，巴豆，狗肾，云木香，龙眼肉，桔核，杏仁，蝼蛄，紫河车，前胡，川芎，白术，苍术

易变色饮片：

月季花，梅花，玫瑰花，款冬花，红花，山茶花，金银花，扁豆花，橘络，佛手，通草，麻黄

易失去气味饮片：

藿香，香薷，紫苏，薄荷，佩兰，荆芥，细辛肉桂，花椒，月季花，玫瑰花，吴茱萸，八角茴香，丁香，檀香，沉香，厚扑，独活，当归。

易升华，软化融化类饮片：

（1）易升华类：樟脑，薄荷脑，冰片

（2）易软化融化类：松香，芦荟，阿魏，猪胆膏，安息香，乳香，没药

（3）苏合香。

易风化，潮解类饮片：

易风化类：硼砂，白矾，绿矾，芒硝，胆矾

易潮解类：芒硝，火青盐，绿矾，硼砂，咸秋石，盐附子，全蝎，海藻，昆布内容总结

（1）药品养护-药品养护的概念

药品养护是运用现代科学技术与方法，研究药品储存养护技术和储存药品质量变化规律，防止药品变质，保证药品质量，确保用药安全、有效的一门实用性技术科学

（2）中药材验收记录应当包括品名、产地、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容

附录资料:不需要的可以自行删除中西药养护技术与方法药品养护-药品养护的概念

药品养护是运用现代科学技术与方法，研究药品储存养护技术和储存药品质量变化规律，防止药品变质，保证药品质量，确保用药安全、有效的一门实用性技术科学。

药品养护-药品养护的基本要求

各种药品的功能是由药物本身性质所决定的，每种药物的内在成分与其他物质一样，时刻在不断运动和变化，这就构成了它在贮藏期间引起变化的内在因素，加上自然条件的影响，必然发生物理、化学以及生物学等变化。而这些相互影响又互为关联的变化，要求人们不仅要了解掌握药品内在质变的形式。同时还需要了解自然条件（如温度、湿度、空气等）变化的规律。

药品养护的各项工作内容都应围绕保证药品储存质量为目标。其主要工作内容有：检查控制在库药品的储存条件，对药品进行定期质量检查，对发现的问题及时采取有效的处理措施。

药品养护是一项涉及到质量管理、仓储保管、业务经营等方面的综合性工作，按照工作性质及岗位职责的不同，要求各相关岗位必须相互协调与配合，保证药品养护工作的有效开展。

质量管理人员负责对药品养护人员进行业务指导，审定药品养护工作计划，确定重点养护品种，对药品养护人员上报的质量问题进行分析并确定处理措施，对养护工作的开展情况实施监督考核。

养护人员负责指导保管人员对药品进行合理储存，定期检查在库药品储存条件及库存药品质量，针对药品的储存特性采取科学有效的养护方法，定期汇总、分析和上报药品养护质量信息，负责验收养护储存仪器设备的管理工作，建立药品养护档案。

药品的储存质量是受储存环境和药品性状的制约和影响。在实际工作中，应根据经营药品的品种结构、药品储存条件的要求、自然环境的变化、监督管理的要求，在确保日常养护工作有效开展的基础上，将部分药品确定为重点养护品种，采取有针对性的养护方法。

重点养护品种范围一般包括：主营品种、首营品种、质量性状不稳定的品种、有特殊储存要求的品种、储存时间较长的品种、近期内发生过质量问题的品种及药监部门重点监控的品种。

养护员按照“三三四”原则，每月对在库药品质量（药店陈列药品）进行巡回检查，并做好养护检查记录。

（三三四原则全称应该叫做：三三四药品质量循环检查法。方法是将在库药品分为A、B、C3类，每类分别占总库存的30%、30%、40%左右，然后每个月检查一类，3个月就可将在库药品检查完一遍，总计1年检查4遍。）

中药的采购与贮藏与养护

第一节中药饮片的采购和验收

验收药品应当做好验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果等内容。验收人员应当在验收记录上签署姓名和验收日期。

中药材验收记录应当包括品名、产地、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容。中药饮片验收记录应当包括品名、规格、批号、产地、生产日期、生产厂商、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应当记录批准文号。

第二节中药的质量变异现象

一、饮片贮存中常见的质量变异现象

1.虫蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白质

大黄、白芷、桑螵蛸、北沙参、娑罗子、前胡

虫蛀大白纸，桑蛸杀娑湖

2.泛油：含挥发油：当归、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麦冬、天冬、熟地、黄精

白（柏）杏归香桃，二冬赎（熟）精牛

3.霉变：陈皮、独活、前胡、佛手

4.变色

由浅变深：泽泻、白芷、山药、天花粉

由深变浅：黄芪、黄柏

由鲜艳变暗淡：红花、菊花、金银花、腊梅花

5.气味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.风化：胆矾、硼砂、芒硝

7.潮解：青盐、咸秋石、芒硝

8.粘连：芦荟、没药、乳香、阿魏、鹿角胶、龟甲胶

9.腐烂：鲜类药

二、中成药贮存中常见质量变异现象

虫蛀：蜜丸、水丸、散剂、茶曲剂

霉变：蜜丸、膏滋、片剂

酸败：合剂、酒剂、煎膏剂、糖浆剂、软膏剂

挥发：芳香水剂、酊剂

沉淀：药酒、口服液、针剂

第三节引起中药质量变异的因素

一、自身因素（6个）

1.水分---高：虫蛀、霉烂、潮解、软化、粘连

低：风化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---虫蛀、霉变

3.黏液质---发霉、生虫

4.油脂---产生异味：桃仁、杏仁

引起酸败现象：刺猬皮、狗肾

5.挥发油---气味散失：白芷、当归、荆芥、薄荷、肉桂、樟脑、姜黄、山奈

6.色素---发霉变色：月季花、玫瑰花

二、环境因素（8个）

1.温度---生虫、发霉；水分蒸发；气味散失；成分变化；酸败泛油；黏结成块

2.湿度---贮存仓库的相对湿度最好控制在70%以下

---高：吸潮变质；低：风化

3.日光---变色、气味散失、挥发、风化、泛油

4.空气---泛油、虫蛀、霉变

5.霉菌---霉变、腐烂变质

6.害虫---虫蛀

7.包装容器

8.贮存时间

第四节中药的贮存与养护

一、中药材和饮片的贮藏

■饮片库房室温控制在25℃以下，相对湿度75%以下

■阴凉干燥处：含挥发油类（薄荷、当归、川芎、荆芥）

■凉爽处：矿物类（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黄、人参

■易燃物品：硫黄、火硝、樟脑

■毒性药品：单独存放

■密封保存：动物类、矿物类

二、中药材和饮片的养护

1.传统养护技术（6个）

清洁养护法、除湿养护法、密封（密闭）养护法、低温养护法、对抗同贮法、高温养护法

■清洁养护法：清洁卫生是防止仓虫入侵的最基本和最有效的方法

■除湿养护法：

1.通风法

2.吸湿防潮法：生石灰块、无水氯化钙

■密封（密闭）养护法：是贮藏的基本方法

■低温养护法：2～10℃，具有防霉、防虫、防变色、防走油，主要用于贵重药材保存，如哈蟆油、银耳、人参、菊花、陈皮、山药、枸杞子（＜-4℃可使害虫致死）

■高温同贮法：可有效防治虫害的侵袭。高于40℃害虫停止发育，高于50℃，害虫将在短时间死亡。含挥发油的饮片烘烤温度不宜超过60℃

对抗同贮法

2.现代养护技术（8个）

干燥养护技术

气调养护技术

60Co-γ射线辐射杀虫灭菌养护技术

包装防霉养护法

气幕防潮养护技术

蒸气加热养护技术

气体灭菌养护技术

中药挥发油熏蒸防霉技术

三、中成药的养护

应密闭贮存：散剂、胶剂、膏药、软膏、鼻用制剂、栓剂、凝胶剂

应密封贮存：丸剂、片剂、煎膏剂、合剂、颗粒剂、胶囊剂、糖浆剂、注射剂、酒剂、露剂

温度低于30℃的剂型：胶囊剂、栓剂

遮光：软膏剂、注射剂、酊剂、流浸膏与浸膏剂、凝胶剂、眼用制剂

四、中国药典凡例

遮光：用不透光的容器包装

密闭：防止尘土及异物进入

密封：防止风化、吸潮、挥发或异物进入

熔封或严封：防止空气和水分侵入，防止污染

阴凉处：不超过20℃

凉暗处：避光并不超过20℃

冷处：2～10℃

常温：10～30℃

检查日期、药品名称、剂型、规格、单位、数量、生产厂家、批号、批准文号、有效期、质量状况、养护措施、处理结果。

养护员：

表格中除：检查日期、质量状况、养护措施、处理结果、养护员栏要手工填写外，其余电脑自动可生成。

检查日期：从打印时间开始填写至下月几号为止，看有多少页平均后连续填写时间也可，但不能填写一样的时间；

质量状况：填写“无异常”；

养护措施：可填写“效期催销”、“翻垛”、“通风”等，视具体需要养护情况而定；

处理结果：“继续销售”；

养护员：要签完整名字。

二）养护工作的具体实施

1、养护储存的合理性

药品养护员在日常管理过程中，应对在库药品的分类储存、货垛码放、垛位间距、色标管理等工作内容进行巡查，及时纠正发现的问题，确保药品按规定的要求合理储存。

2、仓储条件监测与控制

药品仓储条件的监测与控制内容主要包括：库内温湿度、药品储存设备的适宜性，药品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的运行状态。

为保证各类库房的温、湿度符合规定的要求，仓库保管人员要在养护员的指导下，有效地对库房温、湿度条件进行动态监测和管理，发现库房温湿度超出规定范围或接近临界值时，或接近临界值时，应及时采取通风、降温、除湿、保温等措施进行有效调控，并予以记录。对库房的温、湿度条件应定时进行观察记录，一般每日上、下午各一次。

为确保仓库温湿度条件的全天候监控，药品控制企业在节假日也应安排值班人员，对仓库的储存条件进行监控。

3、库存药品质量的循环检查

养护员应按照规定的方法和要求，定期对库存药品的质量状况进行循环检查，循环养护检查一般按季度进行。购进药品应在入库后三个月起进行第一次库存药品检查。养护时应做好养护记录，对养护中的药品质量状况进行准确的记录。

当气候条件出现异常变化，遇高温、严寒、雨季或发现药品有质量变化迹象时，应由质量管理部组织有关人员或全面检查；为避免漏查，应严格规定检查顺序，如：按每个货架、货垛顺时针检查等；主要检查内容包括包装情况、外观性状，对易变质药品、储存期较长、近效期不足一年的药品或其它应检查的药品，应按规定的程序和要求进行有效的管理。

4、养护中发现质量问题的处理

药品养护中发现的问题一般包括技术操作、设施设备、药品质量等方面的内容，养护员应对发现的问题进行认真的分析，及时上报质量管理部核实、处理，按照质量管理部的要求，采取措施对质量管理过程实施改进，从而有效地控制药品储存质量。

养护员对养护过程中发现的药品质量问题，应悬挂醒目的黄色标牌，并暂停发货，上报质量管理机构进行处理。

（三）药品养护档案与信息

为给药品养护工作提供系统、全面的管理依据，不断提高药品养护的技术水平，企业应针对重点养护品种建立药品养护档案，收集、分析、传递养护过程中的信息资料，从而保证药品养护质量系统的有效运行。

1、药品养护档案

企业应结合仓储管理的实际，本着"以保证药品质量为前提，以服务业务经营需要为目标"的原则，针对重点养护品种建立药品重点养护品种建立药品养护档案。药品养护档案是在一定的经营周期内，对药品储存质量的稳定性进行连续观察与监控，总结养护经验，改进养护方法，积累技术资料的管理手段。其内容包括药品的基本质量信息、观察周期内对药品储存质量的追踪记录、有关问题的处理情况等。药品养护档案的品种应根据业务经营活动的变化，及时调整，一般应按年度调整确定。

2、养护质量信息

按照GSP规定，药品养护人员应定期汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品的质量信息。以便质量管理部门和业务部门及时、全面地掌握储存药品质量信息，合理调节库存药品的数量，保证经营药品符合质量要求，其报告内容应汇总该经营周期内经营品种的结构、数量、批次等项目，统计并分析储存养护工程中发现的质量问题的相关指标，如质量问题产生的原因、比率，进而提出养护工作改进的措施及目标。

（四）、影响药品质量的因素

1、影响药品质量的内在因素

a、易水解的药品当药品的化学结构中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷键时，易发生水解反应。如青霉素的分子中含有β-内酰胺环，在酸性、中性或碱性溶液中易发生分解反应和分子重排反应，其分解产物与分子重排物均无抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，严封于容器中贮藏。

b、易被氧化的药品当药品的化学结构中含有酚羟基、巯基、香胺、不饱和碳键、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基团时，易发生氧化反应。如氯丙嗪属于吩噻嗪类化合物，在日光、空气、湿气的作用下易变质失效，故应遮光，密封保存。

2、药品的物理性质与质量的关系

a、挥发性系指液态药品能变为气态扩散到空气中的性质。具有挥发性的药品如果包装不严或贮存时的温度过高，可造成挥发减量，如乙醇、薄荷等在常温下即有强烈的挥发性，还可以引起燃烧和爆炸。

b、吸湿性系指药品自外界空气中不同程度地吸附水蒸气的性质。药品的吸湿性并不限于水溶性药品，某些高分子药品和水不溶性药品同样可以吸湿,但当含有少量的氯化镁等杂质时，则表现出显著的吸湿性。

c、吸附性药品能够吸收空气中的有害气体或特殊臭气的性质被称为药品的吸附性。例如淀粉、药用碳、滑石粉等因表面积大而具有显著的吸附作用从而使本身具有被吸附气体的气味，亦称"串味"。

d、冻结性以水或乙醇作溶剂的一些液体药品遇冷可凝结成固体，这种固体会导致药品的体积膨胀而引起容器破裂。

e、风化性有些含结晶水的药品在干燥空气中易失去全部或部分结晶水，变成白色不透明的晶体或粉末，称为"风化"。风化后的药品的药效虽然未变，但影响使用的准确性,尤其是一些毒性较大的药品可因此而超过剂量，造成医疗事故。

f、色、嗅、味药品色、嗅、味是药品重要的外观性状，也是药品的物理性质之一，当色、嗅、味发生变化时，经常意味着药品性质发生了变化，所以它们是保管人员实施感官检查的重要根据。如维生素C片由白变黄，是由于发生了氧化反应；阿司匹林片出现针状结晶或浓厚的醋酸味，是由于因吸湿而发生水解反应，产生了水杨酸和乙酸；某些药品的异臭、异味可能是微生物所引起发酵、腐败等。

此外，药品的熔